CC BY
694I (cc)]by-nc-sa 4.ofl ОБЗОР
COVID-19 и внебольничная пневмония
А.И.Синопальниковк
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия Аннотация
Статья посвящена диагностике и дифференциальной диагностике COVID-19 и внебольничной пневмонии. Представлен сравнительный анализ клинических, лабораторных и компьютер-томографических признаков заболеваний. Обсуждаются вопросы рациональной антибактериальной терапии при COVID-19 и внебольничной пневмонии.
Ключевые слова: COVID-19, внебольничная пневмония, антибактериальная терапия
Для цитирования: Синопальников А.И. COVID-19 и внебольничная пневмония. Consilium Medicum. 2021; 23 (3): 269-274. DOI: 10.26442/20751753.2021.3.200816
REVIEW
COVID-19 and community-acquired pneumonia
Alexander I. Sinopalnikov^
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia Abstract
The article is devoted to the diagnosis and differential diagnosis of COVID-19 and community-acquired pneumonia. It provides a comparative analysis of clinical, laboratory and computed tomographic signs of diseases. The issues of rational antibiotic therapy for COVID-19 and community-acquired pneumonia are discussed.
Keywords: COVID-19, community-acquired pneumonia, antibiotic therapy
For citation: Sinopalnikov AI. COVID-19 and community-acquired pneumonia. Consilium Medicum. 2021; 23 (3): 269-274. DOI: 10.26442/20751753.2021.3.200816
Введение
Пандемия СОУШ-19 привела к драматическому и продолжающемуся вот уже более 1 года увеличению числа пациентов, отвечающих пусть неспецифическим, но формализованным клиническим (остролихорадочное начало заболевания, кашель, одышка) и рентгенологическим/компьютер-томографическим (очагово-инфильтративные изменения в легочной ткани) диагностическим критериям внебольничной пневмонии (ВП). В этой связи едва ли возможно на амбулаторном этапе или на момент поступления в стационар однозначно провести надежную «демаркационную линию» между новой коронавирусной инфекцией и собственно ВП. Между тем это чрезвычайно важный вопрос, правильный ответ на который может и должен либо удержать нас от необоснованной антибиотической агрессии, либо, напротив, приблизить к назначению потенциально эффективной антимикробной терапии (АМТ).
Вопросы терминологии
Как будто предвидя, насколько сложным окажется «противостояние» между СОУШ-19 и собственно пневмонией (прежде всего ВП) и как это будет сопряжено с выбором стартовой лекарственной терапии, авторы уже первых российских клинических рекомендаций по ведению взрослых больных ВП подчеркивали: «Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации». И еще: «В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.) внебольничная пневмония четко обособлена от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения...»
Информация об авторе / Information about the author
нСинопальников Александр Игоревич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: aisyn@list.ru; ORCID: 0000-0002-1990-2042
Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики «Пневмония» [1, 2]. Сегодня, вне всяких сомнений, этот перечень должен быть дополнен новой коронавирусной инфекцией, для которой существует соответствующее кодирование [3].
Однако на практике любой случай СОУШ-19, сопровождающийся поражением легких, выявляемом при рентгенографии, а существенно чаще - при компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, описывался и продолжает описываться как ковидная пневмония. Ситуация усугублялась еще и тем обстоятельством, что на страницах уже упоминавшихся Временных методических рекомендаций [3], в разделе, освещающем правила формулировки диагноза СОУШ-19, вслед за указанием на подтвержденную или вероятную коронавирусную инфекцию (Ш7.1-Ш7.2) предлагается в качестве осложнения (?) указывать пневмонию/двустороннюю пневмонию, используя рубрики 112-118 (собственно пневмонии, а точнее -ВП) в качестве дополнительных кодов.
Отсюда, если следовать законам формальной логики, указанная трактовка обсуждаемого клинического сценария: поражение легких у больного СОУШ-19 — пневмония — осложнение СОУШ-19, - по существу, побуждает врача к практически неизбежному назначению антибактериальной терапии.
Одним из путей преодоления этой семантической проблемы явилась попытка у больных СОУШ-19 вместо неоднозначного термина «ковидная пневмония» использовать термин «вирусное поражение легких», что, по мнению авторов, его предложивших [4], способно было бы до некоторой степени минимизировать необоснованное назначение
HAlexander I. Sinopalnikov - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: aisyn@list.ru; ORCID: 0000-0002-1990-2042
Таблица 1. Клиническая характеристика больных COVID-19 и ВП [12]
Переменные COVID-19 (n=120) ВП (n=134) Р
Возраст, лет 52,3±17,4 49,9±20,6 0,38
Мужчины, абс. (%) 60 (50) 70 (52) 0,72
Сопутствующие заболевания, абс. (%)
Артериальная гипертензия 23 (19) 23 (17) 0,67
Сахарный диабет 17 (14) 16 (12) 0,59
ХОБЛ 7 (6) 3 (2) 0,14
Хронические заболевания печени 5 (4) 7 (5) 0,69
Хроническая болезнь почек 5 (4) 4 (3) 0,61
Длительность госпитализации, дни (медиана) 4 (2-6) 5 (2-7) 0,17
Клинические симптомы, абс. (%)
Лихорадка 92 (77) 94 (70) 0,24
Кашель 65 (54) 83 (62) 0,21
Выделение мокроты 20 (17) 39 (29) 0,019
Одышка 17 (14) 16 (12) 0,59
Головная боль 10 (8) 7 (5) 0,32
Ознобы 14 (12) 9 (7) 0,17
Боли в груди 5 (4) 7 (5) 0,69
Мышечные боли, слабость 34 (28) 23 (17) 0,033
Нарушения сознания 5 (4) 11 (8) 0,18
Примечание. ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.
Таблица 2. Первоначальная оценка тяжести течения/прогноза заболевания в группах больных COVID-19 и ВП [12, 13]
Баллы по шкале CRB-65* COVID-19 (n=120), абс. (%) ВП (n=134), абс. (%) Р
0 56 (47) 59 (44) 0,67
1-2 58 (48) 66 (49) 0,88
3-4 6 (5) 9 (7) 0,56
*Шкала CRB-65 [13] предполагает при первоначальном обращении за медицинской помощью установление таких прогностически неблагоприятных факторов, как нарушения сознания (Confusion), частота дыхания (Respiratory rate) >30/мин, систолическое <90 или диастолическое артериальное давление (Blood pressure) <60 мм рт. ст., возраст >65 лет (65). Наличие каждого из указанных факторов риска оценивается в 1 балл.
антибиотиков у значительной части больных, переносящих новую коронавирусную инфекцию. Здесь же важно подчеркнуть, что поражения легких, выявляемые в остром периоде коронавирусной инфекции, не следует рассматривать в качестве осложнения заболевания, а, напротив, трактовать как один из вариантов течения СОУШ-19 [5, 6].
Дифференциальная диагностика
Общепринятый взгляд на ВП предполагает при ее диагностике учет таких симптомов, как лихорадка, кашель, выделение мокроты, боли в груди, одышка, наряду с рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-ин-фильтративных изменений в легких [7-9]. Достаточно часто при вовлечении в патологический процесс нижних дыхательных путей/респираторных отделов легких сходной симптоматикой характеризуется и СОУШ-19 [10, 11].
Сложности дифференциальной диагностики СОУШ-19 и ВП подтверждаются, в частности, в исследовании I. Пап и соавт. [12], свидетельствовавших об отсутствии существенных различий в возрасте, частоте и характере сопутствующих заболеваний. Минимальными представлялись и клинические различия: у больных, переносящих СОУШ-19, несколько чаще встречались сухой кашель, мышечные боли и слабость, тогда как у больных ВП кашель носил преимущественно продуктивный характер (табл. 1). Однако авторы статьи весьма сдержанно оценивали дифференциально-диагностическое значение этих различий.
Ситуация усугублялась еще и тем обстоятельством, что на момент госпитализации структура больных СОУШ-19 и ВП по степени тяжести/оценки прогноза заболевания также существенно не отличалась (табл. 2).
Несколько отличными от представленных оказались результаты еще одного подобного исследования (табл. 3), но и здесь сложно было полагаться исключительно на клинические характеристики больных при проведении надежной дифференциальной диагностики между СОУШ-19 и ВП [14].
По сравнению с больными ВП у пациентов с СОУШ-19 закономерно часто наблюдались лейкопения, нейтропения, лимфопения, низкая концентрация прокальцитонина, а также более умеренное ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) на момент поступления в стационар (табл. 4). Но и эти отличия не носили устойчивый характер, разнясь между собой в отдельных исследованиях.
Одной из отличительных с позиции диагностики особенностей пандемии СОУШ-19 явился выход на авансцену КТ органов грудной клетки, превосходящей по чувствительности полимеразную цепную реакцию уже в первые дни с момента появления симптомов заболевания [15]. Данное обстоятельство, особенно на начальном этапе пандемии, предполагало использование КТ в рамках скрининга у пациентов с известными эпидемиологическими и клиническими аргументами в пользу диагноза СОУШ-19, но отрицательными результатами полимеразной цепной реакции. При этом в некоторых странах (Китай, Россия, Иран, Турция) КТ стала основным, а в ряде случаев и единственным методом лучевого обследования лиц с симптомами инфекции дыхательных путей [16]. Казалось бы, столь широкое использование данной технологии лучевого исследования, превосходящей в чувствительности традиционную рентгенографию органов грудной клетки, должно было бы спо-
Таблица 3. Клиническая характеристика больных COVID-19 и ВП [14]
Переменные COVID-19 (n=304) ВП (n=138) Р
Возраст, лет 61,5±13,3 61,6±16,1 0,921
Мужчины, абс. (%) 138 (45,4) 82 (59,4) <0,01
Сопутствующие заболевания, абс. (%)
Артериальная гипертензия 83 (27,3) 34 (24,6) 0,56
Ишемическая болезнь сердца 21 (6,9) 8 (5,8) 0,66
Сахарный диабет 40 (13,2) 25 (18,1) 0,17
ХОБЛ 7 (2,3) 27 (19,6) <0,01
Почечная недостаточность 27 (8,9) 18 (13,0) 0,18
Злокачественные новообразования 3 (0,9) 15 (10,9) <0,01
Клинические симптомы, абс. (%)
Лихорадка 172 (56,6) 42 (30,4) <0,01
Кашель 134 (44,1) 74 (53,6) 0,06
Одышка 29 (9,5) 3 (2,2) <0,01
Слабость 32 (10,5) 5 (3,6) 0,02
Выделение мокроты 10 (3,3) 53 (38,4) <0,01
Боли в горле 5 (1,6) 5 (0,7) 0,2
Диарея 5 (1,6) 1 (0,7) 0,4
Бессимптомное течение 39 (12,8) 6 (4,4) <0,01
Таблица 4. Результаты лабораторных исследований больных COVID-19 и ВП на момент поступления в стационар
Лабораторные параметры J. Tian и соавт. [12] Y. Zhou и соавт. [14]
COVID-19 (n=120) ВП (n=134) Р COVID-19 (n=304) ВП (n=138) Р
Лейкоциты, 109/л 4,8±1,6 9,0±4,8 <0,001 6,5±3,1 8,1±4,2 <0,01
Нейтрофилы, 109/л 3,1±1,3 7,0±4,1 <0,001 4,8±3,0 6,3±4,1 <0,01
Лимфоциты, 109/л 1,0±0,6 1,5±0,8 0,011 1,2±0,7 1,2±0,7 0,7
Прокальцитонин, нг/мл 0,13±0,1 1,1±0,8 <0,001 - -
СОЭ, мм/ч 24±16 48±23 <0,001 - -
СРБ, мг/л 30±21 90±66 <0,001 46±64 41±51 0,44
Таблица 5. Возможные КТ-изменения в легких при COVID-19, других вирусных и бактериальных инфекциях нижних дыхательных путей [18]
КТ-паттерны «COVID-19-пневмония»* «Не COVID-19-вирусная пневмония»* Бактериальная пневмония
«Матовое стекло» +++ ++ +
Консолидация ++ ++ +++
Центрилобулярные очаги --- ++ ++
«Булыжная мостовая» ++ ++ +
Локализация
• периферическая +++ ++ +
• нижнебазальные отделы +++ ++ +
Округлые образования +++ + +
Кавитация --- - +
Плевральный выпот -- + ++
Лимфаденопатия -- + ++
*Автор сознательно при упоминании термина «вирусная пневмония» использует кавычки, чтобы подчеркнуть его условность и отграничить от собственно пневмонии -группы заболеваний, вызываемых главным образом бактериальными возбудителями.
собствовать улучшению диагностики СОУШ-19 уже на ранних стадиях заболевания, включая и более надежную дифференциальную диагностику с ВП [17].
Однако в дальнейшем выяснилось, что «специфические» КТ-паттерны у больных с СОУШ-19 могут с различной частотой встречаться и при других вирусных и бактериальных инфекциях нижних дыхательных путей (табл. 5), а распространенность поражения легочной ткани в ряде случаев не корреспондирует с тяжестью течения и исходом коронавирус-ной инфекции [19]. В частности, для иллюстрации этого положения можно вновь сослаться на исследование I. Пап и соавт.
(табл. 6) [12]. В этой связи уже позднее большинством профессиональных организаций и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (США) КТ органов грудной клетки для диагностики или исключения СОУШ-19 в рамках рутинного скринингового обследования более не рекомендовалось [20].
Антибактериальная терапия
Как уже говорилось, надежное, насколько это возможно, разграничение СОУШ-19 и ВП приближает нас к решению очень важной тактической задачи в эпоху текущей пандемии: «БЫТЬ или НЕ БЫТЬ» антибактериальной терапии в
Таблица 6. Данные КТ органов грудной клетки при обследовании больных COVID-19 и ВП [12]
Результаты визуализации COVID-19 (n=120), абс. (%) ВП (n=134), абс. (%) Р
Вовлечение обоих легких 101 (84) 78 (58) <0,001
«Матовое стекло» 118 (98) 43 (32) <0,001
Консолидация 24 (20) 91 (68) <0,001
Плевральный выпот 4 (3) 20 (15) 0,002
Рис. 1. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии взрослых больных ВП в амбулаторных условиях*.
Примечание. ИЗП - амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампи-циллин/сульбактам. Здесь и далее на рис. 2: *хронический бронхит/ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания; **недавняя госпитализация, пребывание в домах престарелых, лечение ран в домашних условиях и др.
#В регионах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (по эритромицну) следует рассмотреть возможность применения «респираторного» фторхинолона.
каждом конкретном случае зачастую трудно дифференцируемой инфекции нижних дыхательных путей? Имеющиеся в настоящее время эпидемиологические данные указывают на относительно невысокое сочетание новой коронавирус-ной и бактериальных инфекций (в противоположность пандемиям гриппа), что является контраргументом рутинному использованию антибиотиков, тем не менее назначаемых в 93-100% случаев СОУШ-19 [21]. Здесь же следует указать и тот факт, что медиана от момента появления первых симптомов коронавирусной инфекции до выделения культуры бактериального возбудителя (в тех немногочисленных случаях, когда это удается) составляет 17 дней [22].
Согласно позиции авторов Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (СОУШ-19)» антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции: повышении прокальцитонина >0,5 нг/мл, появлении гнойной мокроты, лейкоцитозе >12х109/л (при отсутствии предше-
Рис. 2. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии взрослых больных ВП в условиях стационара*.
Примечание: в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно. ^Предпочтителен при высокой распространенности пенициллин-резистентных пневмококков или факторов риска инфицирования ими; +пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст больного с множественной сопутствующей патологией.
ствующего применения глюкокортикоидов), повышении числа палочкоядерных нейтрофилов >10% [3].
Хотя данные о видовом представительстве потенциально патогенных бактерий в рамках коинфекции у больных COVID-19 ограничены, вполне вероятно, они схожи с возбудителями ВП - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Staphylococcus aureus [23]. Отсюда представляется логичным при принятии решения о назначении антибиотиков больному, переносящему новую коронавирусную инфекцию (в случае предполагаемой бактериальной коинфекции!), использовать известные рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии собственно ВП (рис. 1, 2)*.
Заключение
К сожалению, создававшиеся в разных странах временные рекомендации по ведению больных с новой коронавирусной инфекцией, представлявшие универсальные рецепты лекарственной терапии, невольно привели к резкому увеличению использования антибиотиков во время пандемии, что, в свою очередь, способствовало умножению числа известных нежелательных лекарственных реакций и потенциальному
*Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации (проект). 2018. Режим доступа: www.antibiotic.ru
АМОКСИКЛАВ
Лицо на изображении не является реальным пациентом.
—100% активность против основных возбудителей респираторных инфекций в условиях роста резистентности1-7*
О Широкий выбор форм для удобства каждого пациента8 О Амоксикпав® доступен для пациентов9
ТОРГОВОЕ НАИМЕНОВАНИЕ: Амоксиклав®; Амоксикпав® Квикгаб. РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: ЛСР-005243/08; П N012124/01.
МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: амоксициллин + клавулановая кислота. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: Амоксикпав®-табпетки, покрытые пленочной оболочкой 250мг+125мг 500мг+125мг; 875мг+125мг; Амоксиклав® Квиктаб - таблетки диспергируемые 500 мг+125 мг; 875 мг+125 мг. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к амоксициллину/клавулановой кислоте микроорганизмами: инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (в том числе, острый и хронический синусит, острый и хронический средний отит, тонзиллит, в том числе рецидивирующий (для Квикгаб); заглоточный абсцесс, фарингит (для таблеток, покрытых пленочной оболочкой); инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит с бактериальной суперинфекцией, обострение хронического бронхита, пневмония); инфекции мочевыводящих путей; инфекции в гинекологии; инфекции кожи и мягких тканей; укусы человека и животных (для таблеток, покрытых пленочной оболочкой); инфекции костной и соединительной тканей; инфекции желчных путей (холецистит, холангит)-для таблеток, покрытых пленочной оболочкой, одонтогенные инфекции, другие смешанные инфекции (для Квиктаб). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к амоксициллину, клавулановой кислоте, другим пенициллинам, другим компонентам препарата; тяжелые реакции гиперчувствительности (например, анафилактические реакции) в анамнезе к другим бета-лактамным антибиотикам (цефалоспорины, карбапенемы или монобактамы); холестатическая желтуха и/или другие нарушения функции печени, вызванные приемом амоксициллина/клавулановой кислоты, в анамнезе; детский возраст до 12 лет или массой тела меньше 40 кг; фенилкетонурия (для Квиктаб); дополнительно для формы Амоксикпав® Квиктаб 875 мг+125 мг - почечная недостаточность (КК <30 мл/мин). С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: при псевдомембранозном колите в анамнезе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печеночной недостаточности, беременности, в период лактации, при одновременном применении с антикоагулянтами; для форм Амоксиклав® 250 мг+125 мг, 500 мг+125 мг, 875 мг+125 мг и Амоксикпав® Квиктаб 500+125 - при тяжелых нарушениях функции почек. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Перед началом лечения необходимо опросить пациента для выявления в анамнезе реакций гиперчувствительности на пенициллины, цефалоспорины или другие р-лактамные антибиотики. У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пенициллинам, возможны перекрестные аллергические реакции с цефалоспориновыми антибиотиками. При курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения, печени, почек. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек требуется адекватная коррекция дозы или увеличение интервалов между приемом дозы.
1. PC. Кошен и соавт., Клин микртбиол аитимикроб хнмиотер, 2010, той 12, №4, с. 329 — 341. По результатам исследования: доля нечувствительных штаммов не превышала 0,4% 2. Согласно дэнн
в) ПеГАСШ (2006-2009 гг. 9
|м пркюпективного мнсхоцентркясхо микробиолскичесхсхо не
в 8 иродах), включавшею 891 штамм Н. xriluenzae, была пежазана активность амсиссмцилгмна/клавуланата в отношемгн 100% штаммев Н. influenzae. Сивая О.В. и др. Антибиотикоркзистентность Haemophilus influenzae в России: результаты мнехоцентрквехо преотективнехо исследования ПеГАС II Клин. мжрк£иол. б. хмиотер. 2014. Т. 18. № 1. С. 87-69.3. М. catartiafls — акгпнектъ не менее 99%. Jacobs MR, FekningiiaiTi D, Appdbaum PC, et at The Alexander Project 1998-21X0: susceptibility of pathogen» isolated flom axnmixiity-acquired resfKiatcxy bad infection to commwrly used antsnioobial agents //J АлШтвсхЫ} Cherrother 6.4. S. Pneumoniae (в 30-50% случаев причина тфекцитных рюелгфагорных забсигеваний), Н. influenzae (в 10-20% евгучаев ф*>мна инфекционных рюссмраторвгых заболевамгй). Яксялев С.В. Внебсвгьничные инфекции нижних дыхатешвих путей: выбор оптимальнско антнбакгериашкхо препарата I С.В. Яковлев II Рус. мед журхг. 2003. Т. 11. № 18. С. 12-14. б. М. cateirtialis (в 10% случаев пржчта ннфекцноншх респираторных заболеваний) Murptry TF, BiauerAL, Grant BJ, Sethi S. Mcxaxella catanhaiis bi dronic cfcsbudive pxilmonary disease: burden of disease and immune гезркктве II Am J Respxr Crit Care Med. 2005: 172(2):196-9.8. Сочетание S. pneumoniae и H. xrfluenzae (в 50-80% случаев, пригона тфекцитных рюслгфагорныхзабсигевангй)—ЗаллатниковАЛ., Короид Н.В., Гирина АА., Неткан И.В. Принципы антибактериальной терапт внебошнчных инфекций ркспираторнско тракта у детей II Вопросы современной педиатрии. __ Выпуск № 2. Т. 11. 2012. 7. Эайцеа АА., Синсхгальников А.И. Загцищегшые аминопенмцнплты: эпоха ркнессанса ^-пактамся IIИ4Ж (Болезни дыхательных путей. Антибиотики). 2007. Т. 15. № 7. С. 572.8. На оснсяании заретнетрирювэншх в России форм препарата: порсвисждля приготовлегня с^шензии для приема ч; внутрь, таблетки днеперинрп/емые, таблетки, погретые пленехиой оболочкскЯ, перошокдля приготовления ряствсра для в/в введения. Реп номера П N012124/03, ЛГМ04109, J1CM05243/08, П N012124/01, П N012124/02.9. Исгочнис данные ООО «АЙКЬЮВИАСопюшн», полученные из базы дашых: к№зни>ный аудит ШС (ц и БАД в РФ», фювраль 2021 геда. Средняя рюзнтная цена для лекарственнскопр
с для лекарственнсхо препарата Амситсиклав* та№етки, птрнлые ппеночнснЯ стопочкой 375 w 1*15 «хлавила 257 рублей 08 ксктеек; для лекарственнсхо пр g покрытые гшенемной стопочкой 1000 мг №14 составила 482 рубля 90 ксктеек. CL * s. pneumoniae и К inlluenzee.
le 5(Ю мг/125 мг №14 еххяавила 414 рублей 88 ко
| лекарственнсхо г^юпаратаАмсиссиклав* Квиктаб та&геткидютерпфуемые 878 мгЛ28мг№14 составила 481 рублей 21 Kcxreifca; и, пежрытые ппеночней сболочкой 825 мг №15 составила 418 рублей 53 кители; для лекарственнсхо препарата Амоксикпав' та№етки,
перед назначением препарата ознакомь'
^НАЗНАЧЕН Р МЕДИЦИНСКИХ (ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ) РАБО
МАТЕРИАЛ ПР
RU2104058341
АО «Сандоз», 125315, Москва, Ленинградский пр-т, д. 70. Теп.: +7 (495) 660-75-09. www.sandoz.ru
есь, пожалуйста, с инструкцией по прим
El
иков
SANDOZ
Division
росту устойчивости к противомикробным препаратам. В настоящее время приходит осознание необходимости строгой дифференциации между COVID-19 и ВП, что способно удержать нас от необоснованной антибиотической агрессии у большого числа пациентов с неспецифическими симптомами инфекции нижних дыхательных путей. И одним из примеров такого рационального подхода явились опубликованные в 2021 г. рекомендации по антибактериальной терапии взрослых больных COVID-19, отдельные положения которых имеет смысл процитировать [24]:
«I. Бактериальные коинфекции при поступлении в стационар устанавливаются у 3,5% пациентов с COVID-19, а частота вторичных бактериальных инфекций во время госпитализации составляет 15%.
II. Следует максимально ограничивать назначение антибиотиков при поступлении больных с COVID-19 в стационар.
III. Следует прекратить прием антибиотиков больным с COVID-19, если при исследовании репрезентативных образцов/антигенов в моче не подтверждается присутствие бактериальной инфекции в ближайшие 48 ч с момента поступления в стационар».
Показателен в этом плане и тот факт, что на страницах очередной 10-й версии Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коро-навирусной инфекции (COVID-19)» [3] азитромицин исключен из числа препаратов, обладающих потенциальной активностью в отношении SARS-CoV-2, что в немалой степени продиктовано и пониманием тех последствий, к которым может привести его необоснованное применение.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.
Литература/References
1. Синопальников A-И. Определение, классификация и эпидемиология внебольничной пневмонии. В кн.: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. Под ред. A.r. Чучалина, АИ. Синопальникова. М.: Aтмосфера; 2005; с. 7-14 [Sinopalnikov AI. Definition, classification and epidemiology of community-acquired pneumonia. In the book: Clinical guidelines. Community-acquired pneumonia in adults. Ed. A.G. Chuchalin, A.I. Sinopalnikova. Moscow: Atmosfera, 2005; p. 7-14 (in Russian)].
2. Чучалин A.r., Синопальников A-И., Страчунский Л.С., и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин. микроб. антимикроб. химиотер. 2006; 8 (1): 54-86 [Chuchalin AG, Sinopal'nikov AI, Strachunskii LS, et al. Vnebol'nichnaia pnevmoniia u vzroslykh: prakticheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike. Klin. mikrob. antimikrob. khimioter. 2006; 8 (1): 54-86 (in Russian)].
3. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10. Режим доступа: www.minzdrav.gov.ru. Ссылка активна на 08.02.2021 [Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19). Versiia 10. Available at: www.minzdrav.gov.ru. Accessed: 08.02.2021 (in Russian)].
4. Зайцев А.А., Чернов С.А., Стец В.В., и др. Алгоритмы ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре. Методические рекомендации. Consilium Medicum. 2020; 22 (11): 91-7 [Zaitsev AA, Chernov SA, Stets VV, et al. Algorithms for the management of patients with a new Coronavirus COVID-19 infection in a hospital. Guidelines. Consilium Medicum. 2020; 22 (11): 91-7 (in Russian)]. DOI: 10.26442/20751753.2020.11.200520
5. Gao Z, Xu Y, Sun C, et al. A systematic review of asymptomatic infections with COVID-19. J Microbiol Immunol Infect. 2021; 54 (1): 12-6. DOI: 10.1016/ j.jmii.2020.05.001
6. Lai CC, Liu YH, Wang CY, et al. Asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Facts and myths. J Microbiol Immunol Infect. 2020; 53: 404-12. DOI: 10.1016/j.jmii.2020.02.012
7. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2015; 386 (9998): 1097-108. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60733-4
8. Wunderink RG, Waterer G. Advances in the causes and management of community acquired pneumonia in adults. Br Med J. 2017; 358: 2471.
9. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2014; 371: 1619-28.
10. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497-506. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
11. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395(10223): 507-13. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
12. Tian J, Xu Q, Liu S, et al. Comparison of clinical characteristics between coronavirus disease 2019 pneumonia and community-acquired pneumonia. Curr Med Res Opin. 2020; 36 (11): 1747-52. DOI: 10.1080/03007995.2020.1830050
13. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults - update 2009. Thorax. 2009; 64 (Suppl. 3): iii1 —55. DOI: 10.1136/thx.2009.121434
14. Zhou Y, Guo S, He Y, et al. COVID-19 is distinct from SARS-CoV-2-negative community-acquired pneumonia. Front Cell Infect Microbiol. 2020. DOI: 10.3389/fcimb.2020.00322
15. Fang Y, Zhang H, Xie J, et al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR. Radiology. 2020; 296: E115-E117. DOI: 10.1148/radiol.2020200432
16. Blazic I, Brkljacic B, Frija G. The use of imaging in COVID-19-results of a global survey by the International Society of Radiology. Eur Radiol. 2021; 31: 1185-93.
17. Thoracic Imaging in COVID-19 infection. Guidance for the reporting radiologist British Society Thoracic Imaging. Version 1. 2020. Available at: www.bsti.org.uk. Accessed: 08.02.2021
18. Duzgun SA, Durhan G, Demirkazik FB, et al. COVID-19 pneumonia: the great radiological mimicker. Insights Imaging. 2020; 11: 118. DOI: 10.1186/s13244-020-00933-z
19. Caruso D, Zerunian M, Polici M, et al. Chest CT Features of COVID-19 in Rome, Italy.Radiology. 2020; 296: E79-E85. DOI: 10.1148/radiol.2020201237
20. Simpson S, Kay FU, Abbara S, et al. Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society ofThoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA. Published Online: Mar 25 2020. DOI: 10.1148/ryct.2020200152
21. Lansbury L, Lim B, Baskaran V, Lim WS. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Infect. 2020; 81: 266-75.
22. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395 (10229): 1054-62.
23. Metlay JP, Waterer GW. Treatment of community-acquired pneumonia during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Ann Intern Med. 2020; 173 (4): 304-5. DOI: 10.7326/M20-2189
24. Sieswerda E, de Boer MGJ, Bonten MMJ, et al. Recommendations for antibacterial therapy in adults with COVID-19 - an evidence-based guideline. Clin Microbiol Infect. 2021; 27: 61-6.
Статья поступила в редакцию / The article received: 02.04.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 23.04.2021
omnidoctor.ru
