CC BY
45
РЕВМАТОЛОГИЯ RHEUMATOLOGY
УДК 616.0:616.72-007.248
COVID-19 и кортикостероиды: плюсы и минусы с точки зрения ревматолога
Ч.Т. Баймухамедов, Г.Н. Досыбаева, Б.Н. Баймуратова, А.К. Ботабекова
Южно-Казахстанская медицинская академия, г. Шымкент
С декабря 2019 года в Китае началась пандемия новой болезни, которая получила название коронавирусная болезнь (coronavirus disease, COVID-19). Огромное количество инфицированных и умерших от COVID-19 во всем в мире, в том числе в Казахстане, заставляет искать новые эффективные пути борьбы с заболеванием. Есть серьезные теоретические предпосылки для использования некоторых, широко применяемых в ревматологии лекарственных препаратов в терапии COVID-19. Прежде всего это кортикостероиды, одни из самых эффективных на сегодня противовоспалительных средств. В обзоре обсуждаются данные, касающиеся возможности применения и места данной группы препаратов при лечении COVID-19 с позиции ревматолога. Ключевые слова: COVID-19; кортикостероиды; ревматические заболевания; обзор
20-е годы нашего столетия наверняка впоследствии назовут эпохой борьбы с коронавирусом, «ковидной эпохой»; за последние 20 лет человечество столкнулось с двумя эпидемиями и одной пандемией инфекции бета-коронавирусами. Коронавирусы (Coronaviridae - CoV) -семейство крупных РНК-содержащих вирусов, поражающих человека и животных [1]; название связано с картинкой вируса под электронным-микроскопом, он как бы окружен короной, «коронован». В 2002 году эпидемия тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС, severe acute respiratory syndrome, SARS) была связана с вирусом SARS-CoV. Другое название - атипичная пневмония. Вторая эпидемия была в 2015 году, виновник - вирус MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome - ближневосточный респираторный синдром). А с декабря 2019 года в Китае началась пандемия новой болезни, которой в феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала название коронавирусная болезнь (coronavirus disease, COVID-19) [2], а Международный комитет по таксономии вирусов назвал эту болезнь SARS-Cov-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2) [3]. При написании статей иногда используют и термин «2019 novel coronavirus» - «новый коронавирус 2019». Сегодня, когда число заболевших перевалило за 20 000 000, а количество умерших людей приближается к миллиону, становится понятно, что поиск новых эффективных методов лечения как никогда важен. К сожалению, сегодня у нас нет полных результатов серьезных крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), поэтому часто поиск действующих препаратов проходит интуитивно, основываясь на предположениях. И здесь принцип неотложной медицины «Periculum in mora» (промедление опасно, «смерти подобно») может вступать в противоречие с основным принципом медицины «Primum non nocere» ( «Не навреди»).
В Республике Казахстан (РК) ситуация с COVID-19 такая же серьезная, как и во всем мире, мы в антилидерах. Статистику заболеваемости и смертности в РК невозможно анализировать, так как только с августа начали учитывать пневмонию при отрицательном ПЦР, которая во время пандемии COVID-19 более чем в 90% случаев вызвана вирусом SARS-Cov-2. В стране низкий уровень ПЦР-диагностики COVID-19, что связано как с неправильным забором материала, так и проведением ПЦР лишь по 1-2
мишеням в геноме вируса COVID-19. Лишь единичные лаборатории проводят тестирование методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) на вирус COVID-19 по трем генам-мишеням, все четыре гена (N, E,S, RdRP) не смотрит никто. Вероятно в ближайшем будущем эта ситуация начнет исправляться. В связи с этим большинство случаев «ковидных» пневмоний при ПЦР-исследовании негативны, даже при летальных исходах. Количество умерших от COVID-19 в РК официально около 1500 [4], но реальные цифры на порядок выше.
Огромное количество как заболевших, так и умерших от COVID-19 заставляет искать новые эффективные пути борьбы с заболеванием, часто не совсем традиционные в терапии инфекционных болезней. Высокая летальность у пациентов с COVID-19 привлекла внимание к роли аутоиммунных механизмов в развитии осложнений коронавирусной инфекции (КВИ). Именно «гипериммунный» ответ и связанные с ним осложнения, а не только действие самого вируса лежит в основе поражения легких и летальности при COVID-19 [5]. В связи с этим возникли значительные теоретические предпосылки для «репозиционирования» (drug repurposing) [6,7] некоторых широко применяемых в ревматологии лекарственных препаратов для лечения КВИ и его осложнений. Это относится прежде всего к кортикостероидам (КС), одним из самых эффективных на сегодня противовоспалительных средств. В ревматологии накоплен огромный опыт применения КС, в том числе и для лечения «критических» состояний при ревматических заболеваниях (РЗ), прежде всего при системных поражениях соединительной ткани (СКВ, ССД, васкулиты и др.) [8,9]. В РК нет статей по КС в терапии COVID-19, практически нет серьезных обзоров и во всей русскоязычной литературе, вероятно точка зрения ревматолога по данной проблеме будет интересна врачам всех специальностей. Ни в коей мере не пытаясь «тянуть одеяло на себя» во время пандемии, все-таки именно ревматологи имеют наибольший как положительный, так и «не очень положительный» опыт при применении КС. Как отмечал академик Е. Л. Насонов [10]: «Гипервоспаление и гиперкоагуляция, представляющие собой независимые, но тесно связанные между собой и амплифицирующие друг друга патологические процессы (тромбовоспаление - thromboinflammation), составляют основу патогенеза широкого спектра иммуновоспалительных
заболеваний, нередко осложняющихся развитием потенциально смертельных системных повреждений жизненно важных внутренних органов». «Гипервоспаление и гиперкоагуляция» лежат в основе наиболее тяжелых осложнений COVID-19, являются основной причиной летальных исходов (об этом ниже). «Взгляд ревматолога» на проблему КВИ прекрасно изложен в вышеприведенной статье Евгения Львовича [6]. Возможность применения КС при КВИ остается не до конца ясной и существуют серьезные аргументы как за, так и против. Аргументы «ЗА»
Летальность при COVID-19 обусловлена прежде всего развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [11], гиперкоагуляцией и полиорганной недостаточности, в основе которых лежит «гипериммунная» патология, напоминающая синдром «цитокинового шторма» [12]. Поражение легких при COVID-19 вызвано не типичной пневмонией, а скорее всего «пневмонитом» в результате массивной инфильтрации «иммунными» клетками межуточной ткани легких [13, 55]. «Термин пневмония совершенно не отражает клинико-рентгенологические, морфологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин - вирусное поражение легких (пневмонит или интерстициопатия)» - согласен с этим главный пульмонолог Минобороны РФ профессор А. А. Зайцев. Потенциально ГК могут блокировать синтез широкого спектра «провоспалительных» медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках «цитокинового шторма» ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС [14]. Проблема возможности применения КС при септическом шоке и ОРДС активно изучалась в последние годы. Проведенные в «доковидные» годы метаанализы и систематические обзоры свидетельствуют о благоприятном влиянии короткого курса КС в низких или средних дозах на течение септического шока и ОРДС с рефрактерной гипоксемией. И если влияние на общую смертность не всегда значимо, то краткосрочная смертность [15,16,17], продолжительность шока,
искусственной вентиляции легких и пребывания в отделении интенсивной терапии достоверно сократились [15,16,17,18,19]. В одном из самых больших обзоров [20] американские авторы подчеркивают, что зачастую в критических ситуациях роль КС может быть драматичной и «жизнеспасающей» (dramatic and life-saving).
Неудивительно, что первыми о вероятной пользе КС непосредственно при COVID-19 заявили китайские ученые [21]. Изучив ретроспективно когорту из 200 пациентов за декабрь-январь 2019 года в марте 2020г они опубликовали результаты. Один из выводов был: «Лечение метилпреднизолоном (МП) может быть полезным для пациентов, у которых развивается ОРДС». Еще два китайских исследования [22,23] были выполнены после публикации предыдущего, авторы так же ретроспективно проанализировали свою когорту больных в 2 клиниках в г. Ухане. Интересно, что работы были опубликованы в виде письма к редактору, вероятно для быстроты публикации. Пациенты с тяжелым течением получали согласно пятой версии китайских протоколов лечения COVID-19 МП (1-2 мг\кг 5-7 дней в\в). В обоих исследованиях больные в группе МП были менее подвержены переводу на искусственную вентиляцию легких. У них так же отмечалось более быстрые снижение частоты С-реактивного белка и интерлейкина-6 [23]. Длительность госпитализации в реанимации была значительно короче у пациентов, получавших лечение МП (8 дней по сравнению с 15 днями). Благодаря мониторингу в данной группе не наблюдалось серьезных осложнений,
вызванных лечением МП. Надо отметить, что группы вмешательства были небольшие (15 и 46 пациентов). Примерно такое же одноцентровое ретроспективное когортное исследование провели в университетской клинике Мадрида [24], оно так же показало уменьшение внутрибольничной летальности у пациентов, получавших стероиды на 41,8% по сравнению с лечением без стероидов. Изучались прием МП в дозе 1 мг/кг в день и пульс-терапия, летальность заметно не различалась между различными схемами введения, но была достоверно меньше, чем в группе без стероидов (всего 848 пациентов). Примерно такие же результаты терапии МП получили и австралийские ученые, опять же на небольшом числе пациентов [25]. Один из первых обзоров был выполнен в апреле итальянскими авторами [26]. В выводах отмечалось, что несмотря на неоднозначность результатов, МП вероятно может снизить уровень смертности при тяжелых формах этого состояния, таких как ОРДС. Основополагающим для обоснования применения КС при COVID-19 является предварительный отчет первого крупного РКИ, проведенного в Великобритании и опубликованного в июне - RECOVERY [27]. Более 6000 пациентов были рандомизированы в группы, получающих перорально или внутривенно дексаметазон (ДМ, 6 мг в день 10 дней - 2104 больных) и без ДМ (4321). Летальность за 28 дней в группе ДМ была достоверно ниже среди пациентов, получавших инвазивную ИВЛ (29,3% против 41,4%) и среди пациентов, получавших кислород без инвазивной механической вентиляции (23,3% против 26,2%). Интересно, что в менее тяжелой группе, не получавших респираторной поддержки летальность была немного выше в группе с ДМ, хотя не достоверно. Можно сделать заключение, о вероятной возможности применения ДМ при тяжелом течении заболевания, хотя это пока только предварительные результаты. Результаты, даже не окончательные, вызвали большие споры [28] и привели к тому, что в большинстве рекомендаций по лечению COVID-19 сегодня присутствуют КС. Есть много вопросов по исследованию, в частности обращает на себя внимание очень высокая смертность в обеих группах, очень ждем окончательные результаты. В мае опубликована еще одна работа американских авторов (213 пациентов), подтверждающая эффективность КС при COVID-19 [29]. Ранний короткий курс МП (0,5-1 мг на кг 3 дня) при тяжелом и среднем COVID-19 снизил потребность в реанимационной помощи и ИВЛ. Так же в мае был опубликован систематический обзор и мета-анализ применения КС при КВИ в период с января 2002 года по 15 марта 2020 года [30]. Выводы: КС могут снизить смертность пациентов с COVID-19 и ОРДС. Для пациентов с КВИ, но без ОРДС, доказательств недостаточно. Аргументы «Против»
Достаточно много возражений против возможного применения КС при COVID-19. Для большинства инфекционистов-практиков это аксиома: КС подавляют иммунитет и ведут к активации любой инфекции, в том числе вирусной. В 2006 г был выполнен наиболее значимый систематический обзор обсервационных исследований по применению КС при SARS, предшественнику COVID-19 [31]. Он показал отсутствие влияния на выживание пациентов и повышение риска возможного вреда (развитие аваскулярных некрозов, психозов, сахарного диабета и замедления вирусного клиренса). Замедление вирусного клиренса без влияния на выживаемость было отмечено и при MERS-CoV [32]. Интересно, но некоторые исследования при КВИ показывают, что нет никакой связи между вирусной нагрузкой и тяжестью заболевания [33]. Очень серьезным аргументом против возможного применения КС при вирусных инфекциях, в частности при вирусной гриппозной пневмонии является
результаты систематического обзора и мета-анализа китайских авторов, выполненного в 2019 году [34]. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с гриппозной пневмонией прием КС связан с более высокой смертностью. Было много обсуждений, возражений, практически все включенные в обзор исследования были ретроспективными, не было РКИ, так что возможно на результаты повлияли неконтролируемые искажающие факторы [35]. Для нас сегодня более важно, что непосредственно по COVID-19 данных о том, что КС увеличивают смертность нет. Еще одна статья в самом уважаемом медицинском журнале «Ланцет» так и называлась: «Клинические данные не подтверждают лечение кортикостероидами при поражении легких при COVID-19»
[36]. Однако анализ данных опять же основывался на применении КС при предыдущих эпидемиях и был не всегда корректен. Практически сразу же, в феврале, в Ланцете был опубликован отклик врачей из Китая, которые были не согласны с заключением о неприменении КС при COVID-19
[37]. В статье говорилось: «У нас, как у команды врачей из Китая, находящихся на передовой линии (front-line), есть другая точка зрения». Китайское торакальное общество разработало консенсусное заключение экспертов [38] по использованию кортикостероидов при пневмонии COVID-19 (о нем ниже).
Индивидуальный подход
Точку зрения авторов настоящей статьи можно обозначить цитатой из дискуссионной статьи в Ланцете 2016 года [39] по поводу возможности применения КС при ОРДС инфекционной этиологии («доковидная эпоха»): «Индивидуальный подход к применению стероидов может быть более подходящим». Там же говорилось: «Стероиды могут быть полезны, а могут и не быть полезными при ОРДС» (Steroids might or might not be beneficial). КС - одно из величайших изобретений человечества, недаром в 1950 году Нобелевскую премию по медицине вручили американским ученым Хенчу, Кендалу и Рейхстену. Ревматологи как никто из врачей имеют огромный опыт по применению КС, как положительный, так и отрицательный. ГК спасли миллионы больных, страдающих тяжелыми системными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, дерматополимиозит, васкулиты и другие. Вместе с тем миллионы наших пациентов пострадали от побочных эффектов КС. В своей статье о пользе и вреде стероидов [40] академик Е. Л. Насонов приводит выражение Т. Пинкуса: «Немного глюкокортикоидов, как стакан вина, могут быть полезными многим (пациентам), много глюкокортикоидов, как бутылка вина, вредны всем». Можно поспорить насчет дозы (бутылка вина), это индивидуально, но, без сомнения, к назначению КС необходимо подходить очень ответственно: «для ревматологов стало аксиомой, что назначение высоких доз КС оправдано только по очень строгим показаниям». Большинство серьезных исследователей и экспертов придерживается именно этой точки зрения. Один из последних июльских обзоров исследователей из Бразилии [41], очень серьезно пострадавшей от КВИ страны, подробно разбирает «За и против» КС (в названии так и звучит - «Pros and cons»). Основные выводы взвешены и рекомендуют стероиды при рефрактерном септическом шоке и ОРДС. Подчеркивается- стероиды не рекомендуется использовать при вирусных инфекциях легких, включая COVID-19, за исключением вышеперечисленных тяжелых осложнений. В переходный период, когда РКИ еще никак не могут быть полностью закончены и проанализированы, мнения групп экспертов становятся главным руководством к действию. Ниже мы рассмотрим некоторые национальные клинические протоколы, рекомендации (GUIDELINES).
Надо понимать, что создать качественные клинические рекомендации в условиях пандемии и острого дефицита времени - практически нереальная задача. Каждый день все меняется, но каждый день гибнут тысячи людей; без установления каких-то единых правил, единой тактики диагностики и лечения невозможно. Во время пандемии рекомендации ВОЗ могли бы быть главным источником указаний для врачей во всем мире с небольшой адаптацией к местным условиям. К сожалению, часто рекомендации ВОЗ не соответствуют даже собственным внутренним стандартам, как отмечается в интересном «быстром обзоре рекомендаций» (guidelines: rapid review) [42]. Созданы сотни рекомендаций, в условиях очень серьезного дефицита времени они не могут быть совершенными и часто меняются. В итогах «быстрого обзора» отмечается: «Руководства, доступные на раннем этапе пандемии covid-19, имели методологические недостатки и игнорировали уязвимые группы, такие как пожилые люди». Тем не менее, надо поклониться нашим коллегам, которые не побоялись создавать все эти рекомендации, хотя через год или два большинство пунктов этих guidelines могут оказаться неверными. Рекомендации достаточно часто обновляются, обновленную информацию можно увидеть на сайтах по КВИ [43], полистаем основные документы.
Об одной из первых и достаточно актуальных через полгода рекомендаций мы уже говорили [37]. Согласно консенсусу китайских экспертов, при использовании КС следует придерживаться следующих основных принципов:
1) перед применением КС следует тщательно взвесить пользу и вред.
2)КС можно с осторожностью назначать тяжелобольным пациентам с «ковидной» пневмонией
3) доза должна быть низкой или умеренной (0,5-1 мг / кг в день МП или его эквивалента), а продолжительность должна быть короткой (<7 дней).
В марте 2020 были опубликованы рекомендации специалистов по интенсивной терапии, интересно название: «Кампания Выживания при Сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign) [44]. 36 экспертов из 12 стран дали 53 рекомендации, относящихся к ведению пациентов с COVID - 19 в отделении интенсивной терапии. Рекомендации понятны, взвешены, КС касаются 22, 41 и 42пункты. 22. Для взрослых с COVID - 19 и рефрактерным шоком мы предлагаем использовать терапию кортикостероидами в низких дозах.
41. Взрослым на ИВЛ с COVID - 19 и респираторной недостаточностью (без ОРДС) мы не рекомендуем рутинное использование системных КС
42. Взрослым на ИВЛ с COVID - 19 и ОРДС мы предлагаем использовать системные кортикостероиды
Понятно, что уровень этих рекомендаций слабый, нет законченных РКИ. И все же большинство экспертов рекомендуют использовать стероиды у самых тяжелых пациентов с COVID - 19 и ОРДС. Однако из-за низкого качества доказательств часть экспертов в группе предпочли не давать рекомендации до тех пор, пока не будут получены прямые доказательства более высокого качества. В седьмой версии российских рекомендаций от 03.06.2020 [45] ДМ упоминается при описании патогенетической терапии цитокинового шторма. Рекомендуется МП 0,5-1,0 мг/кг/с в/в каждые 12 ч или ДМ 20 мг/сутки в/в за 1 или 2 введения в течение 2-3 сут с постепенным снижением дозы на 20-25% на введение каждые 1-2 сут.. Неясно, дает ли использование других КС (например, преднизолон, гидрокортизон) для лечения COVID-19 ту же пользу, что и ДМ. Скорее всего это эффект всей группы КС. В условиях пандемии очень часто бывает острый дефицит тех или иных лекарственных средств, часто обусловленный
ажиотажным спросом. На сайте [46] есть указания по пересчету дозы различных КС: общая суточная доза, эквивалентная ДМ 6 мг (перорально или внутривенно) равна для МП 32 мг, для преднизона 40 мг, для гидрокортизона 160 мг.
Национальный институт здоровья США рекомендует применение ДМ в дозе 6 мг/день до 10 дней у пациентов с COVID-19 на механической вентиляции легких и у пациентов, требующих кислородной поддержки [47]. В мае сингапурские авторы проанализировали 7 ведущих национальных и профессиональных клинических рекомендаций [48]. По КС основной посыл - «против рутинного применения», решение о назначении следует принимать индивидуально.
В обновленной 10-й версии казахстанских клинических протоколов [49] даются достаточно взвешенные рекомендации, очень схожие с мировыми:
- КС не рекомендуются для рутинного применения пациентам с легкой и среднетяжелой формой заболевания в амбулаторных условиях
- КС рекомендуются в стационарных условиях с целью лечения выраженного иммуновоспалительного синдрома пациентам с тяжелым течением с угрозой развития и манифестацией цитокинового шторма для подавления гипериммунного ответа
- ДМ может быть рассмотрен для применения у пациентов с тяжелыми формами COVID-19 с целью снижения смертности. Далее приводится 5 возможных схем дозирования КС при КВИ, в том числе метилпреднизолон по 0,5-1 мг на кг веса 3-7 дней.
С нашей точки зрения казахстанские протоколы достаточно хороши, проблема состоит в том, что эти протоколы очень часто не соблюдаются. Консультируя тяжелых больных с COVID-19, в том числе с ОРДС, иногда бывает очень тяжело убедить практических инфекционистов назначить оговоренные в протоколе дозы КС. Конечно, здесь очень важны и крайне необходимы курсы обучения диагностики и лечения COVID-19 для врачей всех специальностей. Ревматологи РК, как и СНГ готовы помочь в организации и проведении таких курсов (циклов усовершенствования), возможно в рамках Лиги евразийских ревматологов (LEAR, президент академик РАН Е.Л. Насонов). Создание полноценных отдельных клинических рекомендаций для небольших стран затруднено, в том числе по экономическим причинам [50]. LEAR может скоординировать работу национальных ассоциаций и способствовать выработке единых рекомендаций, в том числе по применению КС при COVID-19 на евразийском пространстве. Было бы интересно обсудить это на планируемом 24-26 сентября 2020 года Пятом Евразийском конгрессе ревматологов в Москве. Заключение и перспективы
Главная проблема применения КС - это многочисленные осложнения стероидной терапии, учитывая, что основная проблема COVID-19 это все-таки пожилые люди с мультиморбидностью. И именно мультиморбидность (коморбидность, более подробно [51]), создает основные проблемы при применении ГК (сахарный диабет, АГ, ИБС). Интересная идея - ингаляционные КС рассматривается в
редакционной статье «Европейского респираторного журнала» [52]. И хотя понятно, что этот метод не сможет сильно помочь в решении проблемы ОРДС, но он может быть полезен у больных КВИ в сочетании с ХОБЛ. Точка зрения практически всех экспертов по поводу больных с РЗ во время пандемии COVID-19 едина: «Не рекомендуется прерывание лечение КС, но следует по возможности максимально снизить дозу препарата» [53,54].
Несмотря на ежедневные сводки, очень напоминающие фронтовые по числу умерших, все-таки есть ощущение, что Казахстан уже прошел пик пандемии. По нашему мнению, вторая волна не будет такой страшной, мы сделали все возможное, чтобы максимально пострадать в первую. Основные перспективы стероидной терапии при КВИ вероятно будут более или менее понятны после полного завершения нескольких РКИ, скорее всего в конце года или в 2021 году. М ы о ч ен ь жде м око н ч а н и я эт их и ссл едо в а н и й , тем более в настоящее время не существует эффективной противовирусной терапии инфекции SARS-CoV-2. И конечно необходимы тщательно планируемые РКИ, которые должны включать идентификацию генотипов и / или фенотипов пациентов, фенотипа заболевания, дозу / продолжительность / форму препарата КС, а также любое дополнительное лечение. Очень интересно, сможет ли лечение КС у тяжелых больных облегчить проявления будущего фиброза легких, это без сомнений очень серьезная проблема. Но уже сегодня практически понятно, что стероиды могут и должны применяться для терапии тяжелых состояний при COVID-19, прежде всего при ОРДС. Основные принципы терапии КС при КВИ ( см.схему).
Схема- Основные принципы кортикостероидной терапии при COVID-19
КС не рекомендуется использовать для рутинного применения при COVID-19
Перед каждым случаем назначения КС необходимо тщательно взвесить возможный риск и пользу, оценив мультиморбидные заболевания
КС могут быть показаны взрослым пациентам с тяжелым течением COVID-19 в случае рефрактерного септического шока и ОРДС при отсутствии противопоказаний Для принятия решения о начале КС терапии нужны доказательства развития «гипервоспаления»: значительное увеличение СРБ (выше 50 мг/л) и ферритина (>500 мкг/мл), а так же при возможности ИЛ-6
Противопоказания: онкологические заболевания, сахарный диабет, сердечная недостаточность (3-4 класс по NYHA), многососудистое поражение коронарных артерий, некомпенсированная артериальная гипертензия, гипотиреоз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, язвенный колите, цирроз печени, катаракте и глаукоме, психических заболеваниях
Необходимо исключение других форм инфекционной патологии (концентрация прокальцитонина выше 0,5 нг/мл, нет лейкоцитоза)
Больные с РЗ, принимающие КС не должны прекращать прием препаратов, но надо обсудить с ревматологом возможность снижения дозы
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Richman DD, Whitley RJ, Hayden FG. Clinical Virology. 4th ed. Washington: ASM Press; 2016.
2 WHO Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation report -52. Available at: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/20200312-sitrep-52-covid-19.pdf?sfvrsn = e2bfc9c0_2
3 Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronaviruses: the species and its virus -a statement of the Coronavirus Study Group. bioRvxiv. 2020 Feb 11. doi: 10.1101/2020.02.07.93786
4 COVID-19 cases worldwide; https://www.worldomete rs.info/coronavirus
5 Li G, Fan Y, Lai Y, et al. Coronavirus infections and immune responses. J Med Virol. 2020;92(4):424-32. doi: 10.1002/jmv.25685
6 Насонов ЕЛ. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): размышления ревматолога. Научно-практическая ревматология. 2020;58(2):123-132
7 Kingsmore KM, Grammer AC, Lipsky PE. Drug repurposing to improve treatment of rheumatic autoimmune inflammatory diseases. Nat Rev Rheumatol. 2020;16(1):32-52. doi: 10.1038/s41584-019-0337-0
8 Strehl C, Ehlers L, Gaber T, Buttgereit F. Glucocorticoids-allrounders tackling the versatile players of the immune system. Front Immunol. 2019 Jul 24;10:1744. doi: 10.3389/fimmu.2019.01744. eCollection 2019.
9 Hardy RS, Raza K, Cooper MS. Therapeutic glucocorticoids: mechanisms of actions in rheumatic disease. Nat Rev Rheumatol. 2020. doi: 10.1038/s415840020-0371-y
10 Насонов ЕЛ. Иммунопатология и иммунофармакотерапия коронавирусной болезни 2019 (COVID-19): фокус на интерлейкин 6. Научно-практическая ревматология. 2020;58(3):245-261.
11 Nasonov EL. Immunopathology and immunopharmacotherapy of coronavirus disease 2019 (COVID-19): focus on interleukin-6. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2020;58(3):245-261 (In Russ.). doi: 10.14412/19954484-2020-245-261
12 Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):18. doi: 10.1038/s41572-019-0069-0
13 Behrens EM, Koretzky GA. Review: Cytokine storm syndrome: looking toward the precision medicine era. Arthritis Rheum. 2017;69(6):1135-43. doi: 10.1002/art.40071
14 Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological finding of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020. (Pub. Feb 18, 2020). doi: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X
15 Cain DW, Cidlowski JA. Immune regulation by glucocorticoids.Nat Rev Immunol. 2017. doi: 10.1038/nri2017.1
16 Heming N, Sivanandamoorthy S, Meng P, et al. Immune effects of corticosteroids in sepsis. Front Immunol. 2018;9:1736. doi: 10.3389/fimmu.2018.01736
17 Rygard SL, Butler E, Granholm A, et al. Low-dose corticosteroids for adult patients with septic shock: a systematic review with metaanalysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med. 2018 Jul;44(7):1003-16. doi: 10.1007/s00134-018-5197-6
18 Li, H., Yang, S., Gu, L., Zhang, Y., Yan, X., ... Liang, Z. (2017). Effect of low-to-moderate-dose corticosteroids on mortality of hospitalized adolescents and adults with influenza A(H1N1)pdm09 viral pneumonia. Influenza and Other Respiratory Viruses, 11(4), 345-354. doi:10.1111/irv.12456
19 Meduri GU, Bridges L, Shih MC, et al. Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: analysis of individual patients' data from four randomized trials and triallevel meta-analysis of the updated literature. Intensive Care Med. 2016;42(5):829-40. doi: 10.1007/s00134-015-4095-4
20 Annane, D., Bellissant, E., Bollaert, P.-E., Briegel, J., Confalonieri, M., De Gaudio, R., Meduri, G. U. (2009). Corticosteroids in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock in Adults. JAMA, 301(22), 2362. doi:10.1001/jama.2009.815
21 Chan, E. D., Chan, M. M., Chan, M. M., & Marik, P. E. (2019). Use of glucocorticoids in the critical care setting: science and clinical evidence. Pharmacology & Therapeutics, 107428. doi:10.1016/j.pharmthera.2019.
22 Wu, C., Chen, X., Cai, Y., Xia, J., Zhou, X., Xu, S., ... Song, Y. (2020). Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal Medicine. doi:10.1001/jamainternmed.2020
23 Zhou, W., Liu, Y., Tian, D., Wang, C., Wang, S., Cheng, J., ... Gao, Y. (2020). Potential benefits of precise corticosteroids therapy for severe 2019-nCoV pneumonia. Signal Transduction and Targeted Therapy, 5(1). doi:10.1038/s41392-020-0127-9
24 Wang Y, Jiang W, He Q, Wang C, Wang B, Zhou P, Dong N, Tong Q. A retrospective cohort study of methylprednisolone therapy in severe patients with COVID-19 pneumonia. Signal Transduct Target Ther. 2020 Apr 28;5(1):57. doi: 10.1038/s41392-020-0158-2
25 Fernandez-Cruz A. et al. IMPACT OF GLUCOCORTICOID TREATMENT IN SARS-COV-2 INFECTION MORTALITY: A RETROSPECTIVE CONTROLLED COHORT STUDY Antimicrob Agents Chemother . 2020 Jun 22;AAC.01168-20. doi: 10.1128/AAC.01168-20
26 Zha, L., Li, S., Pan, L., Tefsen, B., Li, Y., French, N., ... Villanueva, E. V. (2020). Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Medical Journal of Australia. doi:10.5694/mja2.50577
27 Veronese, N., Demurtas, J., Yang, L., Tonelli, R., Barbagallo, M., Lopalco, P., ... Smith, L. (2020). Use of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Pneumonia: A Systematic Review of the Literature. Frontiers in Medicine, 7. doi:10.3389/fmed.2020.00170
28 RECOVERY Collaborative Group; Peter Horby et al (2020). Effect of Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19: Preliminary Report. N Engl J Med . 2020 Jul 17. doi: 10.1056/NEJMoa2021436
29 Mahase, E. (2020). Covid-19: Demand for dexamethasone surges as RECOVERY trial publishes preprint. BMJ, m2512. doi:10.1136/bmj.m2512
30 Fadel, R., Morrison, A. R., Vahia, A., Smith, Z. R., Chaudhry, Z., . Bhargava, P. (2020). Early Short Course Corticosteroids in Hospitalized Patients with COVID-19. Clinical Infectious Diseases. doi:10.1093/cid/ciaa
31 Ye, Z., Wang, Y., Colunga-Lozano, L. E., Prasad, M., Tangamornsuksan, W., Rochwerg, B.Guyatt, G. H. (2020). Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, doi:10.1503/cmaj.200645
32 Stockman, L. J., Bellamy, R., & Garner, P. (2006). SARS: Systematic Review of Treatment Effects. PLoS Medicine, 3(9) doi:10.1371/journal.pmed.0030343
33 Arabi, Y. M., Mandourah, Y., Al-Hameed, F., Sindi, A. A., Almekhlafi, G. A., Hussein, M. A.(2018). Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 197(6), 757-767. doi:10.1164/rccm.201706-1172oc
34 Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z et al (2020) SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. https ://doi.org/10.1056/NEJMc 20017 37
35 Ni, Y.-N., Chen, G., Sun, J., Liang, B.-M., & Liang, Z.-A. (2019). The effect of corticosteroids on mortality of patients with influenza pneumonia: a systematic review and meta-analysis.Critical Care,23(1). doi:10.1186/s13054-019-2395-8
36 Gottlieb, M., Seagraves, T., & Gore, S. R. (2019). Do Corticosteroids Benefit Patients With Influenza Pneumonia? Annals of Emergency Medicine. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.06.021
37 Russell, C. D., Millar, J. E., & Baillie, J. K. (2020). Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. doi:10.1016/s0140-6736(20)30317-2
38 Shang L, Zhao J, Hu Y, Du R, Cao B. On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. Lancet. 2020 Feb 29;395(10225):683-684. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30361-5.
39 Expert consensus on the use of corticosteroid in patients with 2019-nCoV pneumonia J P Zhao, Y Hu, R H Du, Z S Chen, Y Jin, M
Zhou, J Zhang, J M Qu, B Cao DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.008
40 Sweeney, R. M., & McAuley, D. F. (2017). Prolonged glucocorticoid treatment in acute respiratory distress syndrome -Authors' reply. The Lancet, 389(10078), 1516-1517. doi:10.1016/s0140-6736(17)30953-4
41 Насонов Е.Л. , Чичасова Н.В., Супоницкая Е.В. Глюкокортикоиды при ревматоидном артрите: за и против. «РМЖ» №6 от 26.03.2004 стр. 408
42 Mattos-Silva, P., Felix, N. S., Silva, P. L., Robba, C., Battaglini, D., Pelosi, Cruz, F. F. (2020). Pros and cons of corticosteroid therapy for COVID-19 patients. Respiratory Physiology & Neurobiology, 103492. doi:10.1016/j.resp.2020.
43 Dagens, A., Sigfrid, L., Cai, E., Lipworth, S., Cheung, V., Harris, E., ... Horby, P. (2020). Scope, quality, and inclusivity of clinical guidelines produced early in the covid-19 pandemic: rapid review. BMJ, m1936. doi:10.1136/bmj.m1936
44 www.coronavirus.gov,www.nih.gov/coronavirus
45 Alhazzani, W., M0ller, M. H., Arabi, Y. M., Loeb, M., Gong, M. N., Fan, E., (2020). Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Medicine. doi:10.1007/s00134-020-06022-5
46 Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 7 от 03.06.2020 [Electronic resource]. 2020. URL: https://static-
0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/COVID-19_v7.pdf (accessed: 04.06.2020).
47 www.covid19treatmentguidelines.nih.gov
48 Judith A. et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines (NIH) // NIH. 2020. Vol. 2019. P. 124.
49 Xu Х. et al. Military Medical Research (2020) 7:22 https://doi.org/10.1186/s40779-020-00251-x
50 www.rcrz.kz,www.diseases.medelement.com
51 Гаспарян А. Ю, Баймухамедов ЧТ, Тогизбаев ГА. Налаживание профессионального сотрудничества ревматологов на евразийском пространстве. Научно-практическая ревматология. 2017;55(1):110-111.
52 Насонов ЕЛ, Гордеев АВ, Галушко ЕА. Ревматические заболевания и мультиморбидность. Терапевтический архив. 2015;(5):4-9
53 Halpin, D. M. G., Singh, D., & Hadfield, R. M. (2020). Inhaled corticosteroids and COVID-19: a systematic review and clinical perspective. European Respiratory Journal, 2001009. doi:10.1183/13993003.01009-2020
54 Насонов Е.Л, Лила А.М, Мазуров В.и др. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания. Проект рекомендаций Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
55 Sarzi-Puttini, P., Marotto, D., Antivalle, M., Salaffi, F., Atzeni, F., Maconi, G., (2020). How to handle patients with autoimmune rheumatic and inflammatory bowel diseases in the COVID-19 era: An expert opinion. Autoimmunity Reviews, 102574. doi:10.1016/j.autrev.2020.102574
56 Зайцев А. А. Алгоритмы ведения пациентов с COVID-19 в стационаре (Методические рекомендации). http://www.coug h-conf.ru/uploads/20200512/vremennye_r-i_COVID.pdf
Ч.Т. Баймухамедов, Г.Н. Досыбаева, Б.Н. Баймуратов, А.К. Ботабекова ОцтYстiк ^азацстан медициналыц академиясы, Шымкент цаласы
COVID-19 ЖЭНЕ КОРТИКОСТЕРОИДТАР: РЕВМАТОЛОГТЫН Т¥РРЫСЫНАН ОНЫН АРТЫК,ШЫЛЫРЫ МЕН КЕМШ1Л1КТЕР1
ТYЙiн: 2019 жылдын желтоксан айынан бастап К,ытайда коронавирус пандемиясы басталды (COVID-19). БYкiл элемде, сонын iшiнде К,азакстанда COVID-19-дан жукть^андар мен кез жумFандардын кеп болуы аурумен куресудщ жаца тиiмдi жолдарын iздеуге мэжбYP етедi. Ревматологияда кен,Ыен колданылатын кейбiр дэрi-дэрмектердi COVID-19 терапиясында колданудын мацызды теориялык алFышарттары бар. Ен алдымен, бул кортикостероидтар, бYгiнгi кYнi ен тиiмдi кабынуFа карсы дэрiлердiн бiрi. Шолуда ревматолог турFысынан COVID-19 емдеу кезiнде препараттардын осы тобын колдану мYмкiндiгi мен орны туралы мэлiметтер талкыланады. ТYЙiндi сездер: COVID-19; кортикостероидтар; ревматикалык аурулар; шолу
Ch.T. Baimukhamedov, G.N. Dosybayeva, B.N. Baimuratova, A.K. Botabekova
COVID-19 AND CORTICOSTEROIDS: PROS AND CONS (RHEUMATOLOGIST'S VIEW)
Resume: The Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pandemic has began in China since December 2019. The huge number of cases and deaths from COVID-19 around the world, including in Kazakhstan, forces us to look for new effective ways to combat the disease. There are serious theoretical prerequisites for the use of some drugs widely used in rheumatology in the therapy of
COVID-19. First of all, these are corticosteroids, one of the most effective anti-inflammatory drugs today. The review discusses data regarding the possibility of using this group of drugs in the treatment of severe complications of COVID-19 from the perspective of a rheumatologist.
Keywords: COVID-19; corticosteroids; rheumatic diseases; review
