COVID-19 и инфаркт миокарда с миомаляцией. Клинический случай Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинический случай

62

Альпидовская О. В.

COVID-19 и инфаркт миокарда с миомаляцией. Клинический случай

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-62-67

COVID-19 и инфаркт миокарда

с миомаляцией. Клинический случай

Альпидовская О. В.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Альпидовская Ольга Васильевна, канд. мед. наук, доцент кафедры общей и клинической морфологии и су-

дебной медицины ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова», Чебоксары, Россия. ORCID: 0000-0003-3259-3691

В статье представлен случай развития инфаркта мио-

ткани). Несмотря на начатое лечение, наступил леталь-

карда, миомаляции, разрыва стенки в области вер-

ный исход. На аутопсии выявляются признаки вирусной

хушки сердца и гемоперикарда после инфицирования

пневмонии. В сердце —  кариолизис, скопление крови

SARS-CoV2.

между миоцитами. Миокард циркулярно дрябрый, отме-

Клинический случай. Больная Т.Е., 36 лет, 15.05.2023

чается щелевидный неправильной формы ход, с нару-

находилась на стационарном лечении с диагнозом: шением целостности миокарда в области нижней и пе-

Новая коронавирусная инфекция тяжелой степени.

редне-боковой стенки левого желудочка (ЛЖ).

Острый циркулярный инфаркт миокарда. Жалобы при

Заключение. В представленном случае циркулярный

поступлении не предъявляла. Из анамнеза заболева-

ИМ развился у молодой пациентки без сопутствующей

ния: заболела три недели назад до предшествующей

патологии после инфицирования SARS-CoV-2. Возникли

госпитализации, когда появилась слабость, повышение

тяжелые осложнения —  миомаляция, разрывы стенки

температуры тела до 37,3 °С, принимала нестероидные

нижней и передне-боковой стенки ЛЖ и гемоперикард.

противовоспалительные средства с временным улуч-

Ключевые слова: COVID-19, тромбоз, коронарные арте-

шением. В течение нескольких дней температура тела

рии, разрыв стенки миокарда, гемоперикард.

достигала —  38,40С. Вечером —  14.05.2023 г. пациентка

отметила преходящий дискомфорт за грудиной в покое, Конфликт интересов: не заявлен.

15.05.2023 г. —  состояние больной ухудшилось, появи-

лись давящие боли за грудиной, вызвала скорую ме-

Поступила: 26.07.2023

дицинскую помощь. По данным электрокардиограммы

Принята:

30.09.2023

(ЭКГ): увеличение зубца Q в отведениях II, III, aVF и V2-V6. В этих же отведениях имеется подъем сегмента SТ

и инверсия зубца Т. Артериальное давление (АД) —

105/76 мм рт.ст. Оценка состояния по шкале NEWS2

Для цитирования: Альпидовская О.В. COVID-19 и ин-

составляет —  9 баллов. ПЦР тест на коронавирус —

фаркт миокарда с миомаляцией. Клинический случай.

положительный. Компьютерная томография (КТ) орга-

Международный журнал сердца и сосудистых заболе-

нов грудной полости: КТ-признаки вирусной интерсти-

ваний. 2023. 11(40):62-67. DOI:10.24412/2311-1623-2023-

циальной пневмонии. КТ-3 (73 % поражения легочной

40-62-67

* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author. Тел./Tel. +7 (927) 858-05-18. E-mail: olavorobeva@mail.ru

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

63

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

COVID-19 and myocardial infarction with myomalation. A clinical case report.

Alpidovskaya O.V.

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary, Russia.

AUTHORS

Olga V. Alpidovskaya, MD, PhD, Associate Professor of the Department of General and Clinical Morphology and Forensic Medicine, Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary, Russia. ORCID: 0000-0003-3259-3691

Abstract

Despite the initiated treatment, the patient died. The This article presents a case of the development of anteroin-autopsy revealed signs of viral pneumonia. Karyolysis ferior myocardial infarction, myomalation, apex wall rup-and the accumulation of blood between myocytes were ture and hemopericardium following SARS-CoV2 infection.

found in the heart. The myocardium was circularly flac-The clinical case. Patient T.E., 36 years old, was admit-cid; there was a slit-shaped irregular defect with the ted to hospital on 15.05.2023 with the diagnosis: “New disruption of myocardial integrity in the area of the in-coronavirus infection of severe degree. Acute myocardial ferior and anterolateral wall of the left ventricle (LV).

infarction”. She had no complaints on admission. From Conclusion. In the case presented, a young patient with-the medical history: she became ill three weeks before out comorbidities developed an anterior-inferior MI after the hospitalisation, when the weakness appeared, body SARS-CoV-2 infection. Severe complications occurred —

temperature increased to 37.3 °C. She took non-ste-myomalation, inferior and anterolateral LV wall ruptures roidal anti-inflammatory drugs with a temporary im-and hemopericardium.

provement. For several days the body temperature Keywords: COVID-19, thrombosis, coronary arteries, reached up to 38.4 °C. In the evening of 14.05.2023 the myocardial wall rupture, hemopericardium.

patient noted a transient substernal discomfort at rest.

15.05.2023 —  the patient’s condition worsened, pressing Conflict of interests: none declared.

substernal pain had appeared, that led to an ambulance call. Electrocardiogram (ECG) data: abnormal Q-wave Received: 26.07.2023

in leads II, III, aVF and V2-V6. In the same leads there is Accepted: 30.09.2023

ST segment elevation and inversion of the T-wave. Blood pressure (BP) —

105/76 mmHg. The NEWS2 score is

For citation: Alpidovskaya O.V. COVID-19 and myocar-9 points. PCR test for coronavirus is positive. Chest com-dial infarction with myomalation. A clinical case report.

puted tomography (CT) scan: CT evidence of viral inter-International Journal of Heart and Vascular Diseases. 2023.

stitial pneumonia —  CT-3 (73 % of lung tissue lesions).

11(40):62-67. DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-62-67

Список сокращений

ИМ  —  инфаркт миокарда

НПВС —  нестеройдные противоспалительные

КТ  —  компьютерная томография

средства

ЛЖ  —  левый желудочек

Введение

мируется генерализованный тромбоз с развитием

Наиболее ярким клиническим проявлением COVID19

ишемии тканей.

представлено лёгочное поражение. Однако после

Частота осложнений после инфицирования

инфицирования SARS-CoV-2, в первую очередь, SARS-CoV-2 со стороны сердечно-сосудистой си-

страдает система гемопоэза, возникает наруше-

стемы колеблется от 5 до 38 % среди госпитализи-

ние процесса коагуляции, играющее важную роль

рованных больных [3–5]. Осложнения проявляются

в патогенезе и клинических проявлениях болезни

в виде острой сердечной недостаточности —  ост-

[1-3]. Если возникающая при тяжёлом течении

рый коронарный синдром, инфаркт миокарда (ИМ),

инфекции вторичная активация свёртывающей

миокардит, аритмии [2, 3]. Инфекция COVID-19

системы крови выходит из-под контроля эндо-

затрагивает важные пути биохимической регу-

генных антикоагулянтных механизмов, а острая

ляции сердца, такие как: путь передачи сигналов

генерализованная воспалительная реакция при-

АСЕ2, пути фибриногена, окислительно-восстано-

водит к эндотелиальной дисфункции сосудов, фор-

вительный гомеостаз, приводит к деста билизации

Клинический случай

64

Альпидовская О. В.

COVID-19 и инфаркт миокарда с миомаляцией. Клинический случай

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-62-67

и разрыву атеросклеротических бляшек, усугуб-

число дыханий —

24 в мин. Дыхание жесткое,

ляет повреждение и дисфункцию миокарда [6, 7].

аускультативно-мелкопузырчатые хрипы в ниж-

Повреждение миокарда без прямого разрыва

них отделах легких. Мочеиспускание и выделение

бляшки также может возникать вследствие цито-

не нарушены. Оценка состояния по шкале NEWS2

кинового шторма, гипоксического состояния, спаз-

составляет —  9 баллов.

ма коронарных сосудов, эндотелиальной или сосу-

дистой дисфункции [8–10]. Несмотря на наметив-

Лабораторно-инструментальные методы

шуюся тенденцию к снижению случаев COVID-19,

исследования

проблема продолжает оставаться, ИМ на фоне

Общий анализ крови: Лейкоциты: 25.3×109/л, Лим-

COVID-19 остается одним из обсуждаемых вопро-

фоциты: 2 %, Моноциты: 5 %. Коагулограмма: D-димер: сов в медицинском научном обществе. В связи

19,95 мкг/мл, АЧТВ: 64,1 сек, фибриноген: 17,9 г/л, с актуальностью проблемы, представляется случай

тропонин Т: 2.1 нг/мл. ПЦР тест на коронавирус —

развития циркулярного ИМ, миомаляции, разрыва

положительный.

стенки нижней, передне-боковой стенки левого

По данным ЭКГ: увеличение зубца Q в отведени-

желудочка (ЛЖ) и гемоперикарда после инфициро-

ях II, III, aVF и V2–V6. В этих же отведениях имеется

вания SARS-CoV2.

подъем сегмента SТ и инверсия зубца Т.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной

Клинический случай

полости: КТ-признаки вирусной интерстициальной

Больная Т. Е., 36 лет, 15.05.2023 находилась на ста-

пневмонии. КТ-3 (73 % поражения легочной ткани).

ционарном лечении в БУ «Республиканский кардио-

Несмотря на начатое лечение, (введение ни-

логический диспансер» Минздрава Чувашии в отде-

тратов внутривенно, антибактериальные, анти-

лении анестезиологии и реанимации. Поступила

агреганты, петлевые диуретики, ИВЛ), подготов-

с целью диагностики и лечения коронавирусной

ка к проведению КАГ и чрескожно-коронарному

инфекции COVID-19 и ее осложнений. Жалобы при

вмешательству. Внезапно наступил летальный

поступлении не предъявляла. Из анамнеза заболе-

исход. Непосредственная причина смерти —  ле-

вания: заболела три недели назад, до предшествую-

гочно-сердечная недостаточность вследствие

щей госпитализации, когда появилась слабость,

COVID-ассоциированного пневмонита, альвеолита

повышение температуры тела до 37,3 °С, принимала

и циркулярного ИМ. Выставлен заключительный

нестероидные противовоспалительные средства

клинический диагноз: Основные заболевания: (НПВС) и анальгетики с временным улучшением.

1. Новая коронавирусная инфекция, вирус иден-

В течение нескольких дней температура тела дости-

тифицирован, тяжелой степени. 2. Острый цирку-

гала 38,40С, применяла жаропонижающие средства

лярный ИМ с подъемом сегмента ST и с зубцом Q.

и было улучшение. Вечером (14.05.2023 г.) отметила

Осложнения основного заболевания: Вирусная

преходящий дискомфорт за грудиной в покое, утром

интерстициальная пневмония. Дыхательная недо-

(15.05.2023 г.) —  состояние больной ухудшилось, статочность 3 ст. Острая сердечно-сосудистая не-

появились давящие боли за грудиной, принима-

достаточность.

ла НПВС —  без эффекта. Вечером (15.05.2023 г.), При секционном исследовании органов дыхания

на фоне сохраняющейся клиники, вызвала ско-

выявлены следующие изменения: легкие с участ-

рую медицинскую помощь и была доставлена в БУ

ками неравномерного уплотнения, тяжелые, без-

«Республиканский кардиологический диспансер».

воздушные, на разрезах красные. При гистологи-

Перенесенные заболевания: по данным амбу-

ческом исследовании определяются расширенные

латорной карты —

хронических заболеваний со

полнокровные сосуды с явлениями периваскуляр-

стороны внутренних органов не отмечено. За ме-

ного склероза. Альвеолы неравномерно расправ-

дицинской помощью обращалась редко.

лены, просветы их выполнены серозным экссуда-

Объективный статус. Общее состояние тяже-

том, местами —  с примесью эритроцитов, слущен-

лое. Сознание ясное. Эмоциональная лабильность

ными альвеолоцитами и макрофагами, на стенках

не выражена. Нормостенического телосложения.

части из них наложения гомогенных розовых масс

Поверхностная и глубокая чувствительность сохра-

в виде «полулуний» по типу гиалиновых мембран

нена. Кожные покровы: цианотической окраски.

(рис. 1). В просвете части альвеол —  отечная жид-

Видимые слизистые оболочки —

бледно-розо-

кость. Межальвеолярные перегородки между ними

вые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

утолщены и склерозированы, неравномерно пол-

Сердечно-сосудистая система: АД —

105/76 мм

нокровные.

рт.ст. Тоны сердца приглушены. Органы дыхания:

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

65

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

Рис. 1. Микроскопическая картина: а —  воспалительного экссудата в просвете альвеол, оголения базальных мембран; б —  отечной

жидкости в просветах альвеол, гиалиновых мембран по контуру альвеол. Окраска гематоксилином и эозином, х900

В сердечно-сосудистой системе отмечены сле-

деформация и кариолизис. По периферии некроза

дующие изменения: в области верхушки миокард

выявляются скопления полиморфно-ядерных лей-

циркулярно-дрябрый, со сливающимися участ-

коцитов, формируя демаркационную зону между

ками красного цвета, отмечается щелевидный не-

некротизированной и интактной тканью (рис. 2 а).

правильной формы ход, с нарушением целостности

Определялось скопление крови между миоцитами

миокарда в области нижней и передне-боковой

(рис. 2 б). Результат вирусологического исследова-

стенки ЛЖ, миокард по краям щели красного цве-

ния секционного материала (ткань легкого) (лабо-

та. В этой же области выявляется участок размяг-

ратория вирусологических исследований и диа-

чения размерами до 2,6×2,7×1,2 см. В просвете пе-

гностики ООИ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемио-

редней межжелудочковой артерии определяются

логии в Чувашской Республике): РНК коронавируса

тромботические массы с плотным прикреплением

SARS-CoV-2 обнаружена в легком, сердце.

к интиме сосуда. При гистологическом исследова-

Выставлен патологоанатомический диагноз

нии: эпикард с умеренным количеством жировой

(коморбидный): Основное заболевание (сочетан-

клетчатки под ним. Отмечается стаз крови в капил-

ные): 1. Новая коронавирусная инфекция COVID-19

лярах, отек интерстиция. Теряется поперечная ис-

(Результат вирусологического исследования сек-

черченность кардиомиоцитов, в них наблюдается

ционного материала (ткань легкого, сердца): РНК

Рис. 2. Микроскопическая картина: а —  участков некроза кардиомиоцитов; б —  скопление крови между миоцитами. Окраска

гематоксилином и эозином, х900

Клинический случай

66

Альпидовская О. В.

COVID-19 и инфаркт миокарда с миомаляцией. Клинический случай

DOI: 10.24412/2311-1623-2023-40-62-67

коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена). 2. Острый

зованный воспалительный процесс обуславливают

циркулярный инфаркт миокарда. Осложнения ос-

несоответствие между потреблением и доставкой

новного заболевания: Вирусная интерстициаль-

кислорода к тканям с развитием гипоксии, что при-

ная пневмония. Острый респираторный дистресс

водит к избыточному внутриклеточному накоплению

синдром. Отек легких. Разрывы наружной стенки

кальция, а затем к апоптозу клеток миокарда и его

в области верхушки. Миомаляция. Гемоперикард.

повреждению [6–8]. Непосредственное проникно-

вение SARS-COV-2 в клетки также может спрово-

Обсуждение

цировать некроз кардиомиоцитов и деструкцию

В основе повреждения сердца после инфицирования

миокарда [6–9].

SARS-COV-2 лежит вазоконстрикция (вследствие

В представленном случае циркулярный ИМ раз-

повышенной концентрации ангиотензина II после

вился у молодой пациентки без сопутствующей

блокировки вирусом рецепторов ангиотензин-пре-

коморбидной патологии после инфицирования

вращающего фермента II); гипоксическое состояние

SARS-CoV-2. Возникли тяжелые осложнения —

на фоне респираторной недостаточности; ИМ (1-го

миомаляция, разрывы нижней и передне-боковой

и 2-го типов —  на фоне ишемии из-за повышенной

стенки ЛЖ и гемоперикард.

потребности миокарда в кислороде или уменьшением

коронарного кровотока, например на фоне спазма

Заключение

коронарных артерий, эмболии, гипотонии); вслед-

На основании проведенного патологоанатомического

ствие острого вирусного миокардита и «цитокинового

исследования выявлено, что смерть пациентки

шторма»; тромбоза из-за ковид-ассоциированой

наступила от бикаузальной патологии, представлен-

коагулопатии [9]. Таким образом, под влиянием

ной основными нозологиями —  COVID-ассоци-

SARS-COV-2 повышается концентрация ангиотен-

ированным пневмонитом, альвеолитом с развитием

зина II и снижается ангиотензин 1–7, обладающий

острого респираторного дистресс синдрома и острого

кардиопротективными свойствами [8]. Ангиотензин

циркулярного ИМ. Возникли тяжелые осложнения —

II, в свою очередь, оказывает вазоконстрикторное

мио маля ция, разрывы стенки нижней и передне-

и проатеросклеротическое влияние [7–9]. Кроме

боковой стенки ЛЖ и гемоперикард.

того, увеличивается экспрессия TNF-α, усиливается

локальный и системный воспалительный процесс,

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии

приводя к дальнейшему повреждению миокарда

потенциального конфликта интересов, требующего

[6–9]. Респираторная недостаточность и генерали-

раскрытия в данной статье.

Литература / References

1. Goshua G., Pine A.B., Meizlish M.L. Endotheliopathy певтической практики. 2021;2(2):6–15). DOI: 10.21886/2712-in COVID-19-associated coagulopathy: evidence from a 8156-2021-2-2-6-15

single-centre, cross-sectional study. Lancet Haematol. 2020.

4. Guo T., Fan Y., Chen M. et al. Cardiovascular implications 7(8): 575–582. DOI: 10.1016/S2352-3026 (20)30216-7. PMID: of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 32619411.

2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar.

2. Babaev M.A., Petrushin M.A., Dubrovin I.A., Kostritsa N.S., 5. Shi S. et al. Association of cardiac injury with mortality in Eremenko A.A. et al. Acute myocardial injury in coronavirus hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA disease 2019 (COVID-19) (case report). Clinical and Cardiol. 2020; 5(7):802–810.

experimental surgery. Journal named after Academician 6. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes B.V. Petrovsky. 2020. 8(3): 87–94. Russian (Бабаев М.А., Metab Syndr. 2020; 14(3): 247–250. DOI: 10.1016/j.dsx.

Петрушин М.А., Дубровин И.А., Кострица Н.С., Еременко А.А.

2020.03.013

и др. Острое повреждение миокарда при коронавирус-

7. Tajbakhsh A., Hayat S.M. G., Taghizadeh H., et al. COVID-19

ной болезни 2019 (COVID-19) (разбор клинического слу-

and cardiac injury: clinical manifestations, biomarkers, чая). Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал

mechanisms, diagnosis, treatment, and follow up.

имени академика Б.В. Петровского. 2020. 8(3): 87–94).

Expert Rev Anti Infect Ther. 2021; 19(3): 345–357. DOI: DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-3-87-94

10.1080/14787210.2020.1822737

3. Shatohin Yu.V., Snezhko I.V., Ryabikina E.V. Violation of 8. Tavazzi G., Pellegrini C., Maurelli M. Myocardial localization of hemostasis in coronavirus infection. South Russian Journal of coronavirus in COVID-19 cardiogenic shock. Eur J Heart Fail.

Therapeutic Practice. 2021;2(2):6–15. Russian (Шатохин Ю.В., 2020; 22(5): 911–915. DOI: 10.1002/ejhf.1828

Снежко И.В., Рябикина Е.В. Нарушение гемостаза при ко-

9. Guzik T.J., Mohiddin S.A., Dimarco A. COVID-19 and the ронавирусной инфекции. Южно-Российский журнал тера-

cardiovascular system: implications for risk assessment,

Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. Т. 11, № 40, декабрь 2023

ISSN: 2311-1623 (Print)

67

ISSN: 2311-1631 (OnLine)

http://www.heart-vdj.com

diagnosis, and treatment options. Cardiovasc Res. 2020; Medicine. 2021. 24(4): 41–44. Russian (Воробьева О.В., 116(10): 1666–1687. DOI: 10.1093/cvr/cvaa106

Ласточкин А.В. Изменения в органах при COVID-19 на фоне

10. Vorobeva O.V., Lastochkin A.V. Organ changes in COVID-19

гипертонической болезни и аневризмы аорты: клинический

patients with essential hypertension and aortic aneurysm: случай. Профилактическая медицина. 2021; 24(4): 41–44).

clinical observation. The Russian Journal of Preventive DOI: 10.17116/profmed20212404141