CC BY
8
https://doi.org/10.21518/akh2022-001 ^
Письмо в редакцию / Letter to the editor
COVID-19-ассоциированная флебопатия -миф или реальность?
К.В. Лобастов, https://orcid.org/0000-0002-5358-7218, lobastov_kv@mail.ru
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
COVID-19-associated phlebopathy -myth or reality?
Kirill V. Lobastov, https://orcid.org/0000-0002-5358-7218, lobastov_kv@mail.ru
Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997, Russia
BY-NC-ND
Уважаемая редакция!
С огромным интересом я прочитал статью В.Ю. Бога-чева и соавт. «С0УЮ-19-ассоциированная флебопатия как актуальная проблема современной флебологии», опубликованную в журнале «Амбулаторная хирургия» в ноябре 2022 г. [1]. Эта работа натолкнула меня на определенные размышления, которыми я хотел бы поделиться с читателями.
Ни для кого не секрет, что пандемия новой коро-навирусной инфекции стала мощнейшим вызовом для мировой медицины XXI в. Высокая контагиозность, сложный патогенез с явлениями прямого поражения сосудистой интимы, тяжелое (в ряде случаев) течение инфекции наряду с длительным отсутствием эффективной этиотропной терапии породили множество мифов вокруг заболевания [2]. Мы до сих пор переживаем последствия нецелесообразного применения антикоагулянтов в амбулаторных и стационарных условиях, которые по данным завершенных рандомизированных клинических исследований вовсе не оказались панацеей [3, 4]. После выздоровления на протяжении многих месяцев пациенты могут отмечать плохое самочувствие и предъявлять жалобы, отсутствовавшие до момента инфицирования. По данным недавнего метаанализа наиболее часто сохраняющимися симптомами после С0УШ-19 являются слабость, одышка, боли в костях и суставах, депрессия, тревожность, снижение памяти, трудности с концентрацией внимания и проблемы со сном [5]. Несмотря на то что упомянутый анализ не содержит информации о распространенности симптомов, характерных для флебопатии, некоторые жалобы могут имитировать обсуждаемую проблему. Несистематический поиск источников по базе данных
РиЬте^ проведенный мною в декабре 2022 г., не обнаружил работ по С0УШ-19-ассоциированной флебопа-тии, что подчеркивает уникальность статьи В.Ю. Бога-чева и соавт., предполагающих наличие ранее неизученного патологического процесса.
Авторы сообщают о результатах обследования и лечения 178 пациентов (70% женщин), обратившихся за медицинской помощью с наличием ранее отсутствовавших веноспецифических жалоб (тяжесть в икроножных мышцах, снижение толерантности к статическим нагрузкам, гиперестезия, ощущение отека, ночные судороги, синдром беспокойных ног, вечерний отек голеней, появление новых телеангиоэктазий и ретикулярных вен), возникших в течение 6-12 мес. после лабораторно подтвержденного С0УЮ-19 легкой или средней степени тяжести. При ультразвуковом ангиосканировании не было выявлено патологии венозного оттока. Для подтверждения воспалительной природы вновь выявленных симптомов и возможной роли спровоцированной вирусом эндотелиальной дисфункции авторы определяли уровень маркеров воспаления (интерлейкин (И) 1, И-6, фактор роста эндотелия сосудов (УБСР), фактор некроза опухоли-альфа, С-реактивный белок, гистамин) в образцах крови из локтевой и большой подкожной вен. Отмечалось существенное повышение показателей в локальной крови нижних конечностей. При этом 90-дневная фле-ботропная терапия приводила к значительному снижению частоты встречаемости и интенсивности всех симптомов (кроме наличия телеангиоэктазий и ретикулярных вен), улучшению функциональных показателей венозного оттока по данным фотоплетизмографии и достоверному снижению концентрации биомаркеров
198
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИ' | 2023 | 20(1):198-200
© Лобастов К.В., 2022
LETTER TO THE EDITOR f
воспаления в образцах крови из большой подкожной, но не локтевой вены. Принимая во внимание известную тропность вируса БАКБ-СоУ-2 к эндотелию, авторы предполагают провокацию инфекционным заболеванием длительно персистирующей эндотелиальной дисфункции, которая лежит в основе появления венозных жалоб и симптомов (флебопатии). Таким образом, наряду с ранее описанной ортостатической, гормон-индуцированной, конституциональной и смешанной флебопатией авторы предлагают выделение новой разновидности - С0УЮ-19-ассоциированной [6]. На мой взгляд, такое утверждение является преждевременным по нескольким причинам.
Во-первых, несмотря на задокументированное подтверждение присутствия генетического материала вируса в стенке большой подкожной вены у скончавшихся пациентов [7], данных о его длительной персистенции в венозном эндотелии с провокацией эндотелиальной дисфункции у реконвалесцентов мне неизвестно.
Во-вторых, оцененные венозные симптомы, как известно, носят неспецифический характер [8] и могут быть имитированы признаками поражения опорно-двигательного аппарата, более характерного для лиц, перенесших С0УШ-19 [5]. Более того, подобным пациентам присуща повышенная тревожность и акцентуация на наличии слабовыраженных симптомов с их возможной аггравацией, что обусловлено избыточным напряжением информационного поля вокруг коро-навирусной инфекции и боязнью тромботических осложнений.
В-третьих, приведенные уровни биомаркеров могут быть следствием не специфического вирусного поражения эндотелия, а банальной гиподинамии на фоне
длительного пребывания в изоляции, перехода на дистанционную работу и глобального изменения образа жизни в период пандемии. Предыдущие исследования показали, что даже у здоровых добровольцев без признаков патологии венозной системы возможно обнаружить локальное увеличение концентрации IL-6 в образцах крови из вен нижних конечностей [9], а ортостатическая нагрузка в течение 30-60 мин может спровоцировать повышение уровня таких маркеров эндотелиальной дисфункции, как ELAM-1 (E-селек-тин), ICAM-1, VCAM-1 (молекулы клеточной адгезии), аннексин V и микрочастицы [10, 11]. Таким образом, предполагаемая вирус-индуцированная флебопатия на деле может оказаться хорошо известной ортостати-ческой (гипостатической) функциональной венозной недостаточностью.
Как бы то ни было, не возникает сомнений в том, что терапия микронизированной очищенной флаво-ноидной фракцией позволяет эффективно купировать веноспецифические симптомы и восстанавливать функцию эндотелия вне зависимости от патогенетических особенностей заболевания [12].
Подводя итог, следует отметить, что для подтверждения вирусной природы изучаемой флебопатии требуются сравнительные исследования с участием здоровых добровольцев и лиц с наличием более известных форм функциональной венозной недостаточности, желательно с идентификацией генетического материала вируса в венозной стенке в отдаленном периоде наблюдения.
Поступила / Received 03.12.2022 Поступила после рецензирования / Revised 12.12.2022 Принята в печать / Accepted 13.12.2022
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / REFERENCES
1. Богачев В.Ю., Болдин Б.В., Туркин П.Ю., Дженина О.В. COVID-19-ассоциированная флебопатия как актуальная проблема современной флебологии. Амбулаторная хирургия. 2022;19(2):13-20. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2022-19-2. Bogachev V.Yu., BoLdin B.V., Türkin P.Yu., Dzhenina O.V. COVID-19-associated phLebopathy as a current problem of modern phLeboLogy. Ambulatornaya Khirurgiya. 2022;19(2):13-20. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/1995-1477-2022-19-2.
2. Лобастов К.В., Счастливцев И.В., Порембская О.Я., Дженина О.В., Барганджия А.Б., Цаплин С.Н. COVID-19-ассоциированная коагулопатия: обзор современных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике. Амбулаторная хирургия. 2020;(3-4):36-51. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2020-3-4-36-51.
Lobastov K.V., SchastLivtsev I.V., Porembskaya O.Y., Dzenina O.V., Bargandzhiya A.B., TsapLin S.N. COVID-19-associated coagulopathy: review of current recommendations for diagnosis, treatment and prevention. Ambulatornaya Khirurgiya. 2020;(3-4):36-51. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/1995-1477-2020-3-4-36-51.
3. Лобастов К.В., Порембская О.Я., Счастливцев И.В. Эффективность и безопасность применения антитромботической терапии при COVID-19. Амбулаторная хирургия. 2021;18(2):17-30. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2021-18-2.
Lobastov K.V., Porembskay O.Y., SchastLivtsev I.V. The effectiveness and safety of the use of antithrombotic therapy in COVID-19. Ambulatornaya Khirurgiya. 2021;18(2):17-30. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/1995-1477-2021-18-2.
4. Stepanov E., Lobastov K., TsapLin S., SchastLivtsev I., Bargandzhiya A., Laberko L., Rodoman G. Efficacy and safety of increased doses of anticoaguLants in COVID-19 patients: A systematic review and meta-anaLysis. VascInvest Ther. 2022;5(3):59 -67. AvaiLabLe at: https://www.vitonLine.org/textasp72022/5Z3/59/360870.
5. Han Q., Zheng B., Daines L., Sheikh A. Long-Term SequeLae of COVID-19: A Systematic Review and Meta-AnaLysis of One-Year FoLLow-Up Studies on Post-COVID Symptoms. Pathogens. 2022;11(2):269. https://doi.org/10.3390/pathogens11020269.
20(1):198-200 | 2023 | MBULATORY SURGERY (RUSSIA)
199
6. Золотухин И.А., Кириенко А.И. Функциональная венозная недостаточность (флебопатия) нижних конечностей: клиника, диагностика, лечение. Флебология. 2009;3(3):3-9. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=15235416.
Zolotukhin I.A., Kirienko A.I. Functional venous insufficiency (phlebopathy) of thelower extremities: clinic^ diagnosis, treatment. Flebologiya. 2009;3(3):3-9. (In Russ.) Available at: https://elibrary.ru/item.asp?id=15235416.
7. Peiris S., Mesa H., Aysola A., Manivel J., Toledo J., Borges-Sa M. et al. Pathological findings in organs and tissues of patients with COVID-19: A systematic review. PLoS ONE. 2021;16(4):e0250708. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0250708.
8. Perrin M., Eklof B., van Rij A., Labropoulos N., Vasquez M., Nicolaides A. et al. Venous symptoms: the SYM Vein Consensus statement developed under the auspices of the European Venous Forum. IntAngiol. 2016;35(4):374-398. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/27081866/.
9. Lattimer C.R., Kalodiki E., Geroulakos G., Hoppensteadt D., Fareed J. Are Inflammatory Biomarkers Increased in Varicose Vein Blood? Clin Appl Thromb Hemost. 2016;22(7):656-664. https://doi.org/10.1177/1076029616645330.
10. Turner B.R.H., Machin M., Jasionowska S., Salim S., Onida S., Shalhoub J., Davies A.H. Systematic Review and meta-analysis
of the Additional Benefit of Pharmacological Thromboprophylaxis for Endovenous Varicose Vein Interventions. Ann Surg. 2022. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000005709.
11. Lattimer C.R., Fareed J., Hoppensteadt D., Maia P., Ligi D., Mannello F., Kalodiki E. Validation of a Gravitational Model to Study Local Endogenous Biomarkers in Chronic Venous Insufficiency. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;56(6):865-873. https://doi.org/10.1016/j. ejvs.2018.08.004.
12. Kakkos S.K., Nicolaides A.N. Efficacy of micronized purified flavonoid fraction (Daflon®) on improving individual symptoms, signs and quality oflife in patients with chronic venous disease: a systematic review and meta-analysis of randomized double-blind placebo-controlled trials. Int Angiol. 2018;37(2):143-154. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03975-5.
Информация об авторе:
Лобастов Кирилл Викторович, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии лечебного факультета, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1; lobastov_kv@mail.ru
Information about the author:
Kirill V. Lobastov, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of General Surgery of the Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997, Russia; lobastov_kv@mail.ru
Для цитирования: Лобастов К.В. С0УЮ-19-ассоциированная флебопатия - миф или реальность? Амбулаторная хирургия. 2023;20(1):198-200. https://doi.org/10.21518/akh2022-001.
Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
For citation: Lobastov K.V. COVID-19-associated phlebopathy - myth or reality? Ambulatornaya Khirurgiya. 2023;20(1):198-200. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/akh2022-001.
Conflict of interest: the author declares no conflict of interest.
200
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИ' | 2023 | 20(1):198-200
