Научная статья на тему 'Cоответствие результатов клинических исследований и реальной медицинской практики'

Cоответствие результатов клинических исследований и реальной медицинской практики Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
462
73
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ / ДЕЙСТВЕННОСТЬ / НЕСООТВЕТСТВИЕ ДЕЙСТВЕННОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ / EFFECTIVENESS / РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / RANDOMIZED CLINICAL TRIALS / РЕАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА / REAL WORLD MEDICAL PRACTICE / EFFICACY / EFFICACY-EFFECTIVENESS GAP

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Филиппова А. В., Колбин А. С.

Статья представляет собой систематический обзор литературы, посвященный современным представлениям о проблеме несоответствия результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ) и реальной практики.В обзор включено 18 статей и 1 публикация экспертного сообщества. 13 статей посвящено изучению данного вопроса на частных примерах и 5 статей – описывают проблему системно. Авторы 16-ти статей пришли к выводу о том, что по результатам их наблюдений указанное несоответствие действительно существует, и авторы 2-х статей заключили, что в их исследованиях указанного несоответствия не обнаружено.По результатам обзора заключено, что факторы, определяющие указанное несоответствие, можно условно разделить на следующие группы: субъективные факторы, определяющиеся организацией системы здравоохранения и принципами взаимодействия между врачом и пациентом; объективные факторы – которые определяются неотъемлемыми ограничениями РКИ как научного метода познания; и факторы, искусственно создаваемые в РКИ, занимающие промежуточное положение.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Филиппова А. В., Колбин А. С.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

CLINICAL TRIAL RESULS AND REAL WORLD MEDICAL EVIDENCE GAP

This is a systematic literature overview concerning contemporary approaches to the gap between randomized clinical trials (RCT) results and the evidence within real world medical practice («efficacy-effectiveness gap, EEG»). The overview includes 18 articles and 1 publication by regulatory expert community. 13 articles describe the EEG using particular evidence and 5 articles discuss the issue systematically. According to the results of the observations, the authors of 16 articles concluded that this discrepancy exists, and the authors of 2 articles concluded that in their studies this discrepancy was not found. Upon current review it was concluded that the factors providing EEG can be divided into the following groups: subjective factors coming from healthcare system organization processes and the caregiver-patient intercommunication principles; objective factors coming from essential RCT limitations as a scientific method; and the artificial limitations always made within RCT taking intermediate position.

Текст научной работы на тему «Cоответствие результатов клинических исследований и реальной медицинской практики»

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ им. акад. И. П. ПАВЛОВА The Scientific Notes of the I. P. Pavlov St. Petersburg State Medical University

journal homepage: www.sci-notes.ru

Обзоры и лекции I Reviews and lectures

© А. В. Филиппова, А. С. Колбин, 2018 УДК 616-071:616-08

А. В. Филиппова1*, А. С. Колбин1, 2

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия

СООТВЕТСТВИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ

Резюме

Статья представляет собой систематический обзор литературы, посвященный современным представлениям о проблеме несоответствия результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ) и реальной практики. В обзор включено 18 статей и 1 публикация экспертного сообщества. 13 статей посвящено изучению данного вопроса на частных примерах, и 5 статей описывают проблему системно. Авторы 16 статей пришли к выводу о том, что, по результатам их наблюдений, указанное несоответствие действительно существует, и авторы 2 статей заключили, что в их исследованиях указанного несоответствия не обнаружено. По результатам обзора сделан вывод о том, что факторы, определяющие указанное несоответствие, можно условно разделить на следующие группы: субъективные, определяющиеся организацией системы здравоохранения и принципами взаимодействия между врачом и пациентом; объективные — которые определяются неотъемлемыми ограничениями РКИ как научного метода познания; и факторы, искусственно создаваемые в РКИ, занимающие промежуточное положение.

Ключевые слова: действенность, эффективность, рандомизированные клинические иссле-дования, реальная медицинская практика, несоответствие действенности и эффективности

Филиппова А. В., Колбин А. С. Соответствие результатов клинических исследований и реальной медицинской практики. Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 2018; 25 (1): 7-14. DOI: 10.24884/1607-4181-2018-25-1-7-14.

* Автор для связи: Анастасия Владимировна Филиппова (Гурьянова), ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России, ул. Льва Толстого, д. 6-8, Санкт-Петербург, Россия, 197022. E-mail: [email protected].

© A. V. Philippova, A. S. Kolbin, 20Ш UDC 616-071:616-0B

A. V. Philippova1*, A. S. Kolbin1, 2

1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Pavlov First Saint Petersburg State Medical University» St. Petersburg, Russia

2 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Saint-Petersburg State University», St. Petersburg, Russia

CLINICAL TRIAL RESULS AND REAL WORLD MEDICAL EVIDENCE GAP

Abstract

This is a systematic literature overview concerning contemporary approaches to the gap between randomized clinical trials (RCT) results and the evidence within real world medical practice («efficacy-effectiveness gap, EEG»). The overview includes 18 articles and 1 publication by regulatory expert community. 13 articles describe the EEG using particular evidence and 5 articles discuss the issue systematically. According to the results of the observations, the authors of 16 articles concluded that this discrepancy exists, and the authors of 2 articles concluded that in their studies this discrepancy was not found. Upon current review it was concluded that the factors providing EEG can be divided into the following groups: subjective factors coming from healthcare system organization processes and the caregiver-patient intercommunication principles; objective factors coming from essential RCT limitations as a scientific method; and the artificial limitations always made within RCT taking intermediate position.

Keywords: efficacy, effectiveness, randomized clinical trials, real world medical practice, efficacy-effectiveness gap

Philippova A. V., Kolbin A. S. Clinical Trial Resuls and Real World Medical Evidence Gap: Litera-ture Overview. The Scientific Notes of IPP-SPSMU. 2018;25(1):7—14. (In Russ.). DOI: 10.24884/1607-4181-2018-25-1-7-14.

* Corresponding author: Anastasia V. Philippova, FSBEI HE «I. P. Pavlov SPbSMU» MOH Russia, 6-8 L'va Tolstogo street, Saint-Petersburg, Russia, 197022. E-mail: [email protected].

ВВЦДЕНИЕ практики был поднят на заре доказательной меди-

Вопрос о соотношении результатов клиниче- цины ее основоположником А. Кокраном [1]. При-ских исследований (КИ) и реальной медицинской мерно в это же время были разграничены понятия

«действенность» («efficacy») и «эффективность» («effectiveness») [2]. Современное определение этих понятий сформулировано в рекомендациях Фармацевтического форума Высшего уровня (High Level Pharmaceutical Forum) и звучит так: «действенность» — величина оценки воздействия, при котором вмешательство приносит больше пользы, чем вреда, в идеальных условиях; «эффективность» — величина оценки воздействия, при котором вмешательство приносит больше пользы, чем вреда, при применении этого вмешательства в условиях реальной медицинской практики [3].

Под термином «идеальные условия» понимаются условия рандомизированных контролируемых КИ (РКИ), в то время как условия реальной медицинской практики отличаются от таковых. Потенциально возможные различия между действием лекарственного средства (ЛС) в условиях РКИ по сравнению с условиями реальной практики носят название «несоответствие между действенностью и эффективностью» («efficacy-effectiveness gap», EEG) и определяются как различия в соотношении «польза — риск», полученном на этапе КИ и на этапе применения лекарства в условиях реальной медицинской практики [4].

Цель — на основании опубликованных материалов открытого доступа охарактеризовать современные представления о EEG: составить представление о причинах существования данного явления и путях его преодоления.

Задачи исследования:

1) разработать критерии отбора материала, произвести поиск и отбор материала;

2) на основании отобранного материала охарактеризовать современные представления о причинах и путях решения проблемы EEG;

3) сделать выводы на основании полученных результатов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поиск проводился среди следующих категорий публикаций: 1) регуляторные руководства; 2) публикации экспертных сообществ; 3) материалы конференций; 4) статьи.

Для источников п. 1—3: поисковая система «Google» с использованием следующих поисковых запросов: «efficacy and effectiveness», «postmarketing monitoring effectiveness», «efficacy-effectiveness gap». Для источников п. 4: база научных публикаций PubMed (MEDLINE) с использованием поисковых запросов «efficacy and effectiveness in real world», «efficacy and effectiveness in clinical practice», «efficacy-effectiveness gap».

Критерии включения. Материалы, изданные на территориях, подконтрольных следующим ре-гуляторным агентствам: Европейскому агентству по лекарственным средствами (European Medicines Agency, EMA), Управлению по контролю за ле-

карственными средствами и продуктами питания Соединенных Штатов Америки (Food and Drug Administration, FDA USA), Евразийскому экономическому союзу (ЕАЭС), посвященные проблеме соотношения результатов РКИ и реальной практики при проведении исследований лекарств (синтетических или биологических) с участием человека как субъекта исследования.

Критерии невключения:

1) материалы закрытого доступа;

2) материалы, изданные вне указанных территорий;

3) материалы, посвященные иным видам вмешательств (кроме лекарственных средств);

4) материалы, описывающие исследования с участием альтернативного субъекта (не человека).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате поиска материалов общего доступа для включения в обзор была отобрана 1 публикация экспертного сообщества. При проведении поиска статей суммарно было отобрано 4003 статьи. После прочтения заголовка — 45 статей. После прочтения абстракта — 18 статей. Указанные статьи были изучены полностью, и их материалы составляют основу обзора (рис. 1).

Авторы 16 из 18 отобранных статей пришли к выводу о том, что, по результатам их исследований, EEG имеет существенное значение. Авторы 2 статей, которые посвящены оценке работы различных групп гипогликемических средств, пришли к выводу, что в их случаях различий между действием лекарства в условиях РКИ и в условиях реальной медицинской практики не обнаружено. 13 статей посвящено изучению EEG на частных примерах в узких областях, и 5 статей выполнено в виде обзоров.

Первая публикация, посвященная EEG, относится к 1994 г. и описывает проблему возникновения EEG у препаратов лития, использовавшихся для профилактики перепадов настроения при биполярных расстройствах: результаты профилактики в реальной практике оценены ниже, чем в предшествующих РКИ. Авторы объясняют это недостаточной приверженностью лечению психиатрических пациентов [5].

Вслед за указанной исходной публикацией следует череда статей, содержащих различные предложения по преодолению EEG у больных с биполярными расстройствами.

M. S. Bayer et al. описывали положительный опыт работы программы по улучшению приверженности лечению больных с биполярными расстройствами, суть которой заключалась в повышении доступности для пациентов услуг первичного звена медицинской помощи. Цель данной программы сводилась не только к быстрому решению возникающих у пациентов проблем, но и к обеспечению для них образовательной и психологической

поддержки [6]. Тот же автор через несколько лет предлагает более основательный подход к вопросу повышения эффективности лечения в реальной практике. На примере тех же больных он выводит следующие принципы успешной практики в условиях реальной жизни: 1) четкий алгоритм лечения заболеваний; 2) стандартизированный подход к образованию пациентов; 3) простая и быстрая доступность первичного звена психиатрической помощи [7]. Далее M. S. Bayer дает пояснения рекомендуемой организации здравоохранения для больных с биполярными расстройствами. По его мнению, система здравоохранения, способная претворить результаты КИ в жизнь, должна сводиться к развитию у пациента самостоятельных навыков управления болезнью, что возможно при параллельном развитии у медицинских работников соответствующих обучающих навыков [8].

Позже появляются публикации об опыте применения различных психологических моделей повышения приверженности лечению у больных с различными видами аффективных расстройств. Авторы изучали факторы, способствующие поддержанию у пациента веры в эффективность проводимой терапии и, соответственно, сохранению должной комплаентности. Обнаружено, что собственные представления пациентов о своем заболевании определяют приверженность лечению

больше, чем риск возникновения нежелательных явлений [9]. F. Colom подчеркивает важность образовательных пациент-ориентированных программ, сфокусированных на формировании у пациента осознания и понимания своего психологического заболевания, коморбидного состояния и правильного применения лекарственной терапии [10].

Следующая группа публикаций, изданных около 2010 г., выходит за рамки некомплаентности, исходящей от пациентов, появляются статьи, рассматривающие иные пути преодоления EEG. A. Weiss et al. в 2009 г. выделяют несовершенства системы здравоохранения, которые способствуют формированию EEG. Они отмечают, что медицинские работники тоже индивидуальны и их работа нуждается в приведении к единым стандартам, которые не всегда возможно прописать в соответствующих руководствах. Врачи по-разному оценивают те или иные клинические симптомы (даже при применении стандартизированных шкал), разнятся в степени вовлечения пациентов в процесс принятия решений. Авторы рекомендуют «менеджмент пациентов», при котором врач должен систематически оценивать состояние пациента, включая удовлетворенность лечением, и не сосредотачиваться исключительно на узко специфичных показателях заболевания. Также авторы рекомендуют в большей мере вовлекать пациентов в процесс принятия решений,

Рис. 1. Процесс отбора материала для включения в обзор Fig. 1. Literature search processes

что может служить залогом удовлетворенности лечебной тактикой [11].

Некоторые факторы, способствующие развитию EEG, могут быть следствием ограничений, свойственных КИ. Ряд авторов отмечают важность постмаркетинговых КИ, несущих в себе больше наблюдательных компонентов [12].

В 2011 г. H. G. Eichler et al. охарактеризовали EEG с регуляторной позиции: EEG объясняется двумя типами факторов — биологическими и поведенческими. Основу биологических причин составляют генетические факторы, определяющие фармакокинетические и фармакодинамические особенности поведения ЛС в организме, а также иные приобретенные внутренние и внешние факторы. Вторую составляющую EEG формируют поведенческие факторы: то, как ЛС выписывается пациенту с его индивидуальными особенностями и приверженностью лечению. Авторы приводят примеры искусственно созданного EEG, когда результаты КИ, проведенного на жестко отобранной популяции, в реальной практике переносятся на всех пациентов, создавая дисбаланс пользы — риска ЛС за счет проблем, создаваемых особыми популяциями. Искусственное увеличение риска применения ЛС возникает из-за применения его вне инструкции (off-label) или отступлений от режима. Пути решения авторы видят в проведении более прицельных КИ (таргетные популяции) и создании электронных медицинских баз данных для постмаркетингового мониторинга сигналов [4].

Вслед за первыми попытками систематизации проблемы EEG появляются публикации, характеризующие проблему EEG в частных случаях. Одна из статей описывает проблему практического применения антипсихотиков 1-го и 2-го поколений для индивидуального подбора терапии шизофрении. Данные, полученные в ходе КИ, могут оказаться неприменимы в индивидуальном случае. Автор рекомендует использование инструментов индивидуальной оценки терапии на ежедневной основе, что поможет сформировать представление об эффективности выбранной терапии у каждого пациента индивидуально и будет более целесообразно с практической точки зрения [13].

A. Srikanthan et al. отмечают, что проблема EEG остро стоит в онкологии, так как онкологические пациенты часто исключаются из РКИ неонкологических лекарств, в то время как эта группа имеет наибольшее количество относительных противопоказаний для назначения ЛС, что определяет индивидуальную эффективность [14].

A. Thortzen et al. приводят результаты личного наблюдения эффективности ЛС Абиратирона ацетата, использующегося для лечения кастрат-резистентного рака простаты. Приведены результаты собственного наблюдения за 73 пациентами, получавшими ЛС более 2 лет. Эффективность в реальной

практике по стандартным критериям оценки указанного вида рака уступает результатам III фазы РКИ. Авторы объясняли это жесткими критериями отбора популяции в предрегистрационное КИ и малой презентабельностью полученной выборки [15].

Y. Shuller et al. приводят результаты изучения EEG для лекарств, предназначенных для лечения орфанных метаболических заболеваний. Авторы провели наблюдательное исследование, сравнивающее результаты РКИ, представленные на сайте ЕМА в виде характеристик лекарственных продуктов, и данные из реальной практики, анализируемые на основании информации с сайта Института здоровья Дании и из интервью с пациентами и врачами. Авторы заключили, что эффективность после выхода на рынок подтверждают менее половины ЛС для лечения орфанных заболеваний [16].

Тем не менее не все авторы, исследующие проблему EEG, пришли к выводу, что в их областях сохраняется несоответствие между данными пред-регистрационных РКИ и результатами применения препарата в медицинской практике. Имеются 2 статьи, обе посвященные изучению гипоглике-мических средств, авторы которых заключили, что для их областей проблема EEG не подтверждена.

Одна из статей посвящена оценке EEG Метфор-мина и представляет собой систематический обзор данных 21 РКИ и 6 неинтервенционных исследований, проведенных за последние 20 лет, с последующим проведением метаанализа и сопоставления действенности и эффективности Метформина по показателю уровня снижения гликозилированно-го гемоглобина (HbAlC). Авторы заключили, что данные РКИ Метформина отражают результаты, полученные в реальной практике [17].

Во второй публикации приведены результаты литературного обзора, посвященного EEG у гипо-гликемических лекарств. В обзор включены сравнительные исследования, посвященные сравнению либо аналогов GLP-1 с инсулином, либо ингибиторов DPP-4 со средствами сульфонилмочевины по показателю снижения уровня HbA1C. Авторы не обнаружили различий между действенностью и эффективностью данной группы ЛС [18].

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Из приведенного материала видно, как происходила эволюция представлений о EEG, но систематизированное современное представление о EEG описано лишь в одной статье, изданной в 2016 г. Ее авторы приводят результаты литературного обзора публикаций и представляют исторический обзор (рис. 2). Согласно их представлению, внедрение основных принципов контролируемых рандомизированных КИ произошло в 1950-х гг., однако для понимания необходимости оценивать достижения терапии на основании результатов РКИ, а не на основании авторитетных мнений, потребовалось еще

Рис. 2. Концепция Efficacy-effectiveness gap Fig. 2. Conception of Efficacy-effectiveness gap

20 лет. В это время формируется представление о фазах КИ, формируется дифференцированное понимание «действенности» и «эффективности» как самостоятельных понятий. Происходит стандартизация методов метаанализа, что делает возможным получение информации не только путем эксперимента, но и путем ее синтеза по результатам нескольких КИ. В 1985 г. Американский институт медицины представляет «Оценку медицинских технологий», которая заложила основу принципов доказательной медицины. Это послужило толчком для появления примерно в то же время множества

публикаций, основывающихся на принципах доказательной медицины и сформировавших так называемую «иерархию доказательств». Практическое применение материалов этих публикаций привело к формированию в 1995 г. современного представления о концепции EEG как характеристике применимости данных РКИ в реальной жизни [19].

Те же авторы подразделяют причины EEG на 3 группы (таблица): 1) вызванные организацией здравоохранения в реальной медицинской практике; 2) обусловленные ограничениями самих РКИ как любого метода научного познания; 3) явля-

Факторы, определяющие EEG Factors determining EEG

Группа

Описание

Ключевые факторы

Организация здравоохранения в реальной медицинской практике

На действие ЛС оказывают влияние характеристики реальной жизни, исходящие от врача, пациента, и доступа к медицинской помощи

Отношение врача к руководствам по оказанию медицинской помощи и распространение медицинских знаний. Приверженность пациентов лечению в реальной жизни. Барьеры на пути получения медицинской помощи

Ограничения РКИ

EEG возникает из-за необходимости использования различного дизайна для исследований действенности и эффективности

Концепция доказательной медицины и иерархии доказательств: в РКИ ввиду использования стандартизованных критериев возможно оценить только действенность ЛС. Концепция прагматизма: невозможность обобщения и прямого переноса информации, полученной в РКИ, в рутинную клиническую практику

Воздействие на систему «пациент — ЛС» множества не поддающихся контролю обстоятельств «реальной жизни»

Действие ЛС является результатом взаимодействия множества факторов: биологической системы и не поддающихся контролю обстоятельств «реальной жизни», вследствие чего возникает EEG

Некоторые неконтролируемые обстоятельства «реальной жизни» оказывают выраженное воздействие на биологический эффект ЛС. Отсутствие учета этих факторов в рамках исследований действенности и эффективности может стать причиной EEG

1

2

ющиеся следствием воздействия на систему «пациент — ЛС» в реальной жизни большого количества модифицирующих факторов, которые невозможно предугадать в КИ.

К первой группе относятся поведенческие факторы, которые могут исходить как от врачей — например, выбор терапии и соблюдение стандартов лечения, так и от пациентов — главным образом, их приверженность лечению. К этой же группе относится фактор доступности первичного звена медицинской помощи. Ко второй группе факторов, вытекающих их неизбежных ограничений РКИ как научного метода, авторы относят концепцию доказательной медицины и иерархии доказательств — в рамках КИ возможно оценить лишь потенциальную возможность ЛС оказывать лечебное воздействие, измеренное в рамках стандартизированных условий. Из этого вытекают проблемы, связанные с обобщением результатов РКИ и применением их в реальной практике путем простого переноса результатов («концепция прагматизма»). К третьей группе отнесены факторы, которые невозможно учесть в рамках РКИ ввиду их непредсказуемости и множественности. К ним относятся индивидуальные характеристики пациента (генетические, физиологические, комбинация сопутствующих заболеваний и др.), внешние факторы (диета, окружающая среда, система здравоохранения и др.) и, наконец, факторы, определяющиеся отношением к терапии (применение ЛС вне инструкции, соблюдение назначенного режима и др.) [19].

На основании приведенного обзора видно, что проблема EEG была обозначена практически сразу после внедрения принципов доказательной медицины. Исходно наиболее широко проблема обсуждалась в среде психиатров, которые винили в недостаточной эффективности пациентов, систематически нарушающих режим. Затем врачебное сообщество сошлось во мнении, что у пациентов зачастую нет иного выбора, кроме как нарушать режим, так как они недостаточно информированы о своем заболевании и о преимуществах лечения, а также им не с кем проконсультироваться из-за недоступности первичного звена медицинской помощи. Для повышения приверженности лечению врач и пациент должны быть партнерами и совместно принимать решения о выборе режима терапии. Для преодоления поведенческих факторов рекомендовано использовать стандартизированные методы оценки состояния пациента индивидуально и мониторировать его состояние и удовлетворенность лечением чаще.

Важно отметить, что в существование EEG вносят вклад неизбежные факторы, обусловленные особенностями РКИ. Цель РКИ — определение потенциальной возможности ЛС оказывать действие, однако у них нет цели дополнительно

учитывать условия реальной практики. В РКИ не берутся в расчет коморбидный статус больных, сопутствующая терапия и индивидуальные особенности пациентов, определяющие особенности фармакокинетического и фармакодинамическо-го профилей ЛС в организме пациентов. РКИ направлены на доказательство превосходства пользы применения лекарства по сравнению с риском его применения для проведения регистрации — без учета иных условий. Это создает ограничения для экстраполяции данных РКИ на всю популяцию, получающую лечение за пределами «идеальных» условий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, факторы, определяющие наличие и выраженность EEG, можно разделить на следующие группы: субъективные факторы, на которые можно влиять при работе с ЛС, и объективные, трудно преодолеваемые, факторы, а также искусственно создаваемые ограничения в РКИ, занимающие промежуточное положение. К первым относятся, прежде всего, вопросы информированности врачей и пациентов о режимах терапии, вопросы их внутреннего взаимодействия, а также особенности организации системы здравоохранения в целом, и практическое применение методов оценки и профилактики EEG в рутинной медицинской практике в частности.

К объективным факторам относятся ограничения, присущие любой программе клинической разработки ЛС, такие как лимитированные сроки наблюдения, ограничения, характеризующие выбранные методы оценки действенности ЛС, и невозможность учета множественных индивидуальных особенностей каждого субъекта.

Промежуточное положение занимают искусственные ограничения РКИ. Это, в первую очередь, излишне жесткие критерии отбора, не позволяющие в дальнейшем экстраполировать результаты РКИ на всю популяцию в целом, а также излишне жесткий контроль за приемом ЛС, который не может присутствовать в реальной жизни.

Таким образом, в настоящий момент EEG является многофакторной проблемой, пути решения которой, с учетом предшествующего опыта, на сегодняшний день уже намечены. Тем не менее четких практических рекомендаций ни для организаторов РКИ, ни для представителей практикующего звена в литературе не представлено. Все это открывает широкие перспективы для разработки вопроса EEG в ближайшие годы.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Conflicts of interest

Authors declare no conflict of interest.

ЛИТЕРАТУРА

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Cochrane A. L. Effectiveness and efficiency: random reflection on health services. - London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. URL: https://www.nuffieldtrust.org. uk/files/2017-01/effectiveness-and-efficiency-web-final. pdf (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1016/S0033-3506(73)80082-4.

2. Haynes B. Can it work? Does it work? Is it worth it?: The testing of healthcare interventions is evolving // BMJ: Br. Med. Journ. - 1999. - № 319 (7211). - Р. 652-653. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1116525/ pdf/652.pdf (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1136/ bmj.319.7211.652.

3. High Level Pharmaceutical Forum 2005-2008. Final Conclusions and Recommendations of the Pharmaceutical Forum. URL: http://www.bgpharma.bg/bulletin/read/edi-tion/8/file/final_conclusions_en.pdf (дата обращения 23.09. 2017).

4. EichlerH. G., Abadie E., Breckenridge A. et al. Bridging the efficacy-effectiveness gap: a regula-tor's perspective on addressing variability of drug response // Nat. Rev. Drug. Discov. - 2011. - № 10 (7). - Р. 495-506. URL: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21720406 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.2147/CLEP.S121991.

5. GuscottR., TaylorL. Lithium prophylaxis in recurrent affective illness. Efficacy, effectiveness and efficiency // Br. J. Psychiatry. - 1994. - № 164 (6). - Р. 741-746. URL: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7952980 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1192/bjp.164.6.741.

6. Bauer M. S., McBride L., Shea N. et al. Impact of an easy-access VA clinic-based program for patients with bipolar disorder // Psychiatr. Serv. - 1997. - № 48 (4). - Р. 491496. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9090732 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1016/0006-3223(96) 84045-5.

7. BauerM. S., Williford W. O., Dawson E. E. et al. Principles of effectiveness trials and their im-plementation in VA Cooperative Study #430: 'Reducing the efficacy-effectiveness gap in bipolar disorder' // J. Affect Disord. - 2001. - № 67 (1-3). - Р. 61-78. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11869753 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1016/s0165-0327(01)00440-2.

8. Bauer M. S. The collaborative practice model for bipolar disorder: design and implementation in a multi-site randomized controlled trial // Bipolar. Disord. - 2001. -№ 3 (5). Р. 233-244. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11903206 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1034/j.1399-5618.2001.30502.x.

9. Scott J. Using Health Belief Models to understand the efficacy-effectiveness gap for mood stabi-lizer treatments // Neuropsychobiology. - 2002. - № 46. - Suppl. 1. - Р. 13-15. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12571427 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1159/000068022.

10. Colom F. Achieving remission and recovery in bipolar disorder // J. Clin. Psychiatry. - 2010. - № 71 (11). - Р. e32. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21114945 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.4088/jcp.9075tx2c.

11. Weiss A. P., Guidi J., Fava M. Closing the efficacy-effectiveness gap: translating both the what and the how from randomized controlled trials to clinical practice // J. Clin. Psychiatry. - 2009. - № 70 (4). - Р. 446-449. URL: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19403096 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.4088/jcp.08com04901.

12. MacDonald K. M., Vancayzeele S., Deblander A. et al. Longitudinal observational studies to study the efficacy-effectiveness gap in drug therapy: application to mild and moderate dementia // Nurs. Clin. North Am. - 2006. -№ 41 (1). - Р. 105-117. URL: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/16492457 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1016/j.cnur.2005.10.002.

13. Tandon R. Bridging the efficacy-effectiveness gap in the antipsychotic treatment of schizophre-nia: back to the basics // J. Clin. Psychiatry. - 2014. - № 75 (11). - Р. e1321-2. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25470099 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.4088/jcp.14com09595.

14. Srikanthan A., Amir E. Efficacy-effectiveness gap as an obstacle to translating clinical trials to clinical practice // Eur. J. Cancer. - 2015. - № 51 (8). - Р. 905-906. URL: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25857548 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.1016/j.ejca.2015.03.017.

15. Thortzen A., Thim S., Roder M. A. et al. A singlecenter experience with abiraterone as treatment for metastatic castration-resistant prostate cancer // Urol. Oncol. - 2016. -№ 34 (7). - Р. 291.e1-7. URL: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/26971191 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.1016/j.urolonc.2016.02.013.

16. Schuller Y., Hollak C. E. M., Gispen-de Wied C. C. et al. Factors Contributing to the Efficacy-Effectiveness Gap in the Case of Orphan Drugs for Metabolic Diseases // Drugs. -2017. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28752290 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.1007/s40265-017-0788-z.

17. Jäger A., Amler N., Bierbaum M. et al. Quantifying The Efficacy-Effectiveness-Gap Using The Example of Metformin // Value Health. - 2015. - № 18 (7). - Р. A618-9. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26533470 (дата обращения 24.09.2017). 10.1016/j.jval.2015.09.2161.

18. AnkarfeldtM. Z., Adalsteinsson E., GroenwoldR. H. et al. A systematic literature review on the efficacy-effectiveness gap: comparison of randomized controlled trials and observational studies of glucose-lowering drugs // Clin. Epidemiol. - 2017. - № 9. - Р. 41-51. URL: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28176959 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.2147/clep.s121991.

19. Nordon C., Karcher H., Groenwold R. H. et al. The «Efficacy-Effectiveness Gap»: Historical Background and Current Conceptualization // Value Health. - 2016. -№ 19 (1). - Р. 75-81. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ 26797239 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.1016/j.jval.2015.09.2938.

REFERENCES

1. Cochrane A.L. Effectiveness and efficiency: random reflection on health services. London: Nuf-field Provincial Hospitals Trust, 1972 [online]. URL: https://www.nuffieldtrust. org.uk/files/2017-01/effectiveness-and-efficiency-web-final. pdf (Дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1016/S0033-3506(73)80082-4.

2. Haynes B. Can it work? Does it work? Is it worth it?: The testing of healthcare interventions is evolving. BMJ : British Medical Journal. 1999; 319 (7211): 652-653 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1116525/ pdf/652.pdf (Дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1136/ bmj.319.7211.652.

3. High Level Pharmaceutical Forum 2005-2008. Final Conclusions and Recommendations of the Pharmaceutical Forum [online]. URL: http://www.bgpharma.bg/bulletin/ read/edition/8/file/final_conclusions_en.pdf (Дата обращения 23.09.2017);

4. Eichler H.G., Abadie E., Breckenridge A., et al. Bridging the efficacy-effectiveness gap: a regu-lator's perspective on addressing variability of drug response. Nat Rev Drug Discov. 2011; 10(7):495-506 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/21720406 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.2147/CLEP.S121991.

5. Guscott R., Taylor L. Lithium prophylaxis in recurrent affective illness. Efficacy, effectiveness and efficiency. Br J Psychiatry. 1994;164(6):741-6 [online]. URL: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7952980 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1192/bjp.164.6.741.

6. Bauer M.S., McBride L., Shea N., et al. Impact of an easy-access VA clinic-based program for patients with bipolar disorder. Psychiatr Serv. 1997;48(4):491-6 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9090732 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1016/0006-3223(96)84045-5.

7. Bauer M.S., Williford W.O., Dawson E.E., et al. Principles of effectiveness trials and their im-plementation in VA Cooperative Study #430: 'Reducing the efficacy-effectiveness gap in bipolar disorder'. J Affect Disord. 2001;67(1-3):61-78 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/11869753 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1016/s0165-0327(01)00440-2.

8. Bauer M.S. The collaborative practice model for bipolar disorder: design and implementation in a multisite randomized controlled trial. Bipolar Disord. 2001; Oct;3(5):233-44 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/11903206 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1034/j.1399-5618.2001.30502.x.

9. Scott J. Using Health Belief Models to understand the efficacy-effectiveness gap for mood stabi-lizer treatments. Neuropsychobiology. 2002; 46 Suppl 1:13-5 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12571427 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1159/000068022.

10. Colom F. Achieving remission and recovery in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2010;71(11):e32 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21114945 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.4088/jcp.9075tx2c.

11. Weiss A.P., Guidi J., Fava M. Closing the efficacy-effectiveness gap: translating both the what and the how from randomized controlled trials to clinical practice. J Clin Psychiatry. 2009;70(4):446-9 [online]. URL: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19403096 (дата обращения 23.09. 2017). DOI: 10.4088/jcp.08com04901.

12. MacDonald K.M., Vancayzeele S., Deblander A., et al. Longitudinal observational studies to study the efficacy-effectiveness gap in drug therapy: application to mild and moderate dementia. Nurs Clin North Am. 2006;41(1):105-17, vii [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16492457 (дата обращения 23.09.2017). DOI: 10.1016/j.cnur.2005.10.002.

13. Tandon R. Bridging the efficacy-effectiveness gap in the antipsychotic treatment of schizophre-nia: back to the

basics. J Clin Psychiatry.. 2014;75(11):e1321-2 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25470099 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.4088/jcp.14com09595.

14. Srikanthan A., Amir E. Efficacy-effectiveness gap as an obstacle to translating clinical trials to clinical practice. Eur J Cancer. 2015;51(8):905-6 [online]. URL: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25857548 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.1016/j.ejca.2015.03.017.

15. Thortzen A., Thim S., R0der M.A., et al. A single-center experience with abiraterone as treat-ment for metastatic castration-resistant prostate cancer. Urol Oncol. 2016; 34(7):291.e1-7 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/26971191 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.1016/j.urolonc.2016.02.013.

16. Schuller Y., Hollak C.E.M., Gispen-de Wied C.C., et al. Factors Contributing to the Efficacy-Effectiveness Gap in the Case of Orphan Drugs for Metabolic Diseases. Drugs. 2017 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/28752290 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.1007/s40265-017-0788-z.

17. Jäger A., Amler N., Bierbaum M., et al. Quantifying The Efficacy-Effectiveness-Gap Using The Example of Met-formin. Value Health. 2015;18(7):A618-9 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26533470 (дата обращения 24.09.2017). 10.1016/j.jval.2015.09.2161.

18. Ankarfeldt M.Z., Adalsteinsson E., Groenwold R.H., et al. A systematic literature review on the efficacy-effectiveness gap: comparison of randomized controlled trials and observational studies of glucose-lowering drugs. Clin Epidemiol. 2017;9:41-51 [online]. URL: https://www.ncbi. nlm. nih.gov/pubmed/28176959 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.2147/clep.s121991.

19. Nordon C., Karcher H., Groenwold R.H., et al. The «Efficacy-Effectiveness Gap»: Historical Background and Current Conceptualization. Value Health. 2016;19(1):75-81 [online]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26797239 (дата обращения 24.09.2017). DOI: 10.1016/ j.jval.2015.09.2938.

Дата поступления статьи 15.10.2017 г.

Дата публикации статьи 02.04.2018 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.