CC BY
75DOI: 10.26442/2079-5696_19.3.12-22
Клинические результаты применения высокоочищенного человеческого менопаузального гонадотропина и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона для стимуляции яичников у пациенток, проходящих процедуру экстракорпорального оплодотворения (рандомизированное слепое контролируемое исследование)
Андерс Ныбое Андерсен^1- 2, Паул Деврое3, Еан-Царлес Арце4 для Merit Group* 1Rigshospitalet, Fertility Clinic, Copenhagen, Denmark; 2Rigshospitalet, Fertility Clinic, Blegdamsvej 9, 2100 Copenhagen, Denmark; 3Center for Reproductive Medicine of the Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium;
4Ferring Pharmaceuticals A/S, Obstetrics & Gynaecology, Clinical Research & Development, Copenhagen, Denmark
*Menotrophin versus Recombinant FSH in vitro Fertilisation Trial.
Введение. Активность лютеинизирующего гормона (ЛГ) может повлиять на ответ на проводимое лечение и результаты экстракорпорального оплодотворения. Методы. Осуществлено рандомизированное слепое международное исследование по сравнению частоты наступления беременности (основной критерий оценки) у 731 женщины, проходящей процедуру экстракорпорального оплодотворения после проведения стимуляции яичников высокоочищенным человеческим менотропином (высокоочищенным человеческим менопаузальным гонадотропином - ЧМГ; п=363) или рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном - рФСГ (п=368), которая проводилась после длительного введения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Всем пациенткам выполнены одинаковые процедуры до и после рандомизации. Пересадка одного или двух эмбрионов выполнялась на 3-й день.
Результаты. В группе женщин, которым назначен рФСГ (11,8), удалось получить большее количество ооцитов (р<0,001) по сравнению с группой пациенток, получающих высокоочищенный ЧМГ (10,0), но там же отмечена большая доля получения эмбрионов высокого качества (11,3%; ¿=0,044) по сравнению с группой женщин, получающих рФСГ (9,0%). К концу проведения стимуляции у пациенток, получающих рФСГ, после введения поправки на фолликулярный ответ обнаружены более низкие показатели уровня эстрадиола (р=0,031) и более высокий уровень прогестерона (р<0,001). В показателях распространенности гипо-, изо- и гиперэхогенного эндометрия отмечен статистически достоверный сдвиг (р=0,023) в сторону развития гиперэхогенного эндометрия в группе женщин, получающих рФСГ. Частота наступления беременности составила 27% в группе, получающей высокоочищенный чМг, и 22% в группе женщин, которым назначен рФСГ (отношение шансов 1,25; 95% доверительный интервал 0,89-1,75).
Выводы. На основании полученных результатов нельзя сделать вывод о преимуществе применения высокоочищенного ЧМГ или рФСГ с точки зрения частоты наступления беременности, установлено отсутствие превосходства какого-либо препарата. Обнаружены фармакодинамические различия применения высокоочищенного ЧМГ и рФСГ и их влияние на развитие фолликулов, качество полученных ооцитов/эмбрионов, эндокринный ответ и эхогенность эндометрия, что может оказаться значимым для результатов лечения.
Ключевые слова: качество эмбрионов, высокоочищенный менотропин, экстракорпоральное оплодотворение, беременность, рекомбинантный ФСГ. иanders.nyboe.andersen@rh.hosp.dk
Для цитирования: Андерс Ныбое Андерсен, Паул Деврое, Еан-Царлес Арце. Клинические результаты применения высокоочищенного человеческого менопаузального гонадотропина и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона для стимуляции яичников у пациенток, проходящих процедуру экстракорпорального оплодотворения (рандомизированное слепое контролируемое исследование). Гинекология. 2017; 19 (3): 12-22. DOI: 10.26442/2079-5696_193.12-22
Clinical outcome following stimulation with highly purified hMG or recombinant FSH in patients undergoing IVF: a randomized assessor-blind controlled trial
Anders Nyboe Andersen^1' 2, Paul Devroey3, Joan-Carles Arce4 for the Merit Group* 1Rigshospitalet, Fertility Clinic, Copenhagen, Denmark; 2Rigshospitalet, Fertility Clinic, Blegdamsvej 9, 2100 Copenhagen, Denmark; 3Center for Reproductive Medicine of the Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium;
4Ferring Pharmaceuticals A/S, Obstetrics & Gynaecology, Clinical Research & Development, Copenhagen, Denmark
*Menotrophin versus Recombinant FSH in vitro Fertilisation Trial.
Background: LH activity may influence treatment response and outcome in IVF cycles.
Methods. A randomized, assessor-blind, multinational trial compared ongoing pregnancy rates (primary end-point) in 731 women undergoing IVF after stimulation with highly purified menotrophin (HP-hMG) (n=363) or recombinant FSH (rFSH) (n=368) following a long GnRH agonist protocol. Patients received identical pre- and post-randomization interventions. One or two embryos were transferred on day 3.
Results. More oocytes were retrieved (¿<0.001) after rFSH treatment (11.8) compared with HP-hMG treatment (10.0), but a higher proportion developed into top quality embryos (£=0.044) with HP-hMG (11.3%) than with rFSH (9.0%). At the end of stimulation, lower estradiol (E2) (¿=0.031) and higher progesterone (¿<0.001) levels were found with rFSH, even after adjusting for follicular response. The distribution of hypo-, iso- and hyper-echogenic endometrium showed a significant (¿=0.023) shift towards the hyperechogenic pattern after rFSH treatment. The ongoing pregnancy rate per cycle was 27% with HPhMG and 22% with rFSH [odds ratio (95% confidence interval): 1.25 (0.89-1.75)].
Conclusions. Superiority of HP-hMG over rFSH in ongoing pregnancy rate could not be concluded from this study, but non-inferiority was established. Pharmacodynamic differences in follicular development, oocyte/embryo quality, endocrine response and endometrial echogenicity exist between HP-hMG and rFSH preparations, which may be relevant for treatment outcome.
Key words: embryo quality/highly purified menotrophin/IVF/pregnancy/recombinant FSH. Kanders.nyboe.andersen@rh.hosp.dk
For citation: Andersen AN, Devroey P, Arce JC. Clinical outcome following stimulation with highly purified hMG or recombinant FSH in patients undergoing IVF: a randomized assessor-blind controlled trial. Hum Reprod. 2006; 21 (12): 3217-27. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/del284
Введение
В настоящее время широко обсуждается влияние таких препаратов гонадотропинов, применяемых для стимуляции яичников, как менотропин и рекомбинантные препараты фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), на результаты терапии у женщин, проходящих контролируемую гиперстимуляцию яичников в рамках вспомогательных репродуктивных технологий. В последнем проведенном мета-анализе результатов рандомизированных контролируемых исследований [1] максимальное значение статистически значимых различий частоты наступления беременности у женщин при применении менотропина (27%) по сравнению с рекомбинантным ФСГ - рФСГ (22%) составило 5%. Отдельно результаты выполнения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматиче-ской инъекции сперматозоида в яйцеклетку (IntraCytoplas-mic Sperm Injection, ИКСИ) с этой точки зрения не анализировались, но различия в частоте наступления беременности у пациенток в основном наблюдались в исследованиях, касающихся процедуры ЭКО [2, 3]. Согласно результатам проведенного мета-анализа для точной оценки различий в применении менотропина и рФСГ требуется дополнительное проведение масштабных рандомизированных исследований [1].
Однако необходимо не только увеличить количество самих исследований, но и улучшить предъявляемые к их проведению требования. Это позволит устранить недостатки, отмеченные в уже проведенных работах, связанных со вспомогательными репродуктивными технологиями [4-6]. Так, в крупных сравнительных исследованиях по поводу назначения пациенткам менотропина и рФСГ изучались протоколы как ЭКО, так и ИКСИ [3, 7]. В какой-то степени результаты проведенных работ касаются двух различных популяций и, следовательно, такой подход к проведению исследований нельзя считать оптимальным ни с точки зрения методологии, ни с точки зрения клинических проявлений. Большинство проведенных работ до и после рандомизации между принимающими участие в исследовании клиниками не объясняет причины различий в протоколах проведения процедур. В исследованиях, сравнивающих применение менотропина и рФСГ, на результаты оценки проведенных вмешательств могут повлиять различия в типе выбранного агониста гонадотропин-рилизинг-гор-мона (ГнРГ) и препаратов хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в целях проведения стимуляции и в методах их регулирования, критериях и режимах приема препаратов ХГЧ, количестве подсаженных эмбрионов, времени и типе пересадки эмбрионов, длительности поддержания лютеиновой фазы [4].
Более того, существует необходимость лучшего понимания особенностей воздействия разных препаратов гонадо-тропина и влияния препаратов лютеинизирующего гормона (ЛГ) во время проведения контролируемой гиперстимуляции яичников (при подавлении цикла) на динамику развития фолликулов, ответ эндокринной системы, пролиферацию эндометрия и качество эмбриона. Попытки оценить фармакодинамические различия, которые связаны со стимуляцией, проводимой при наличии или отсутствии активности ЛГ, до сих пор были только в небольших исследованиях [8]. Также до сих пор не осуществлено ни одного крупного исследования, где изучалась бы роль активности ЛГ при стимуляции яичников, его влияние на фармакоди-намику лекарственных веществ и результаты лечения. В настоящей статье приведены результаты комплексного слепого сравнительного исследования, направленного на оценку значимых различий частоты наступления беременностей (т.е. соответствующих абсолютной разнице в 10% между 22 и 32%) при сравнении назначения менотропина и рФСГ во время проведения цикла ЭКО. Фиксация изменений фармакодинамики препаратов гонадотропина в при-
сутствии или в отсутствие активности ЛГ может в дальнейшем способствовать оптимизации результатов лечения.
Материалы и методы
В исследовании участвовала 731 пациентка с показаниями для проведения ЭКО. Женщины проходили лечение в 37 клиниках 10 стран (8 в Бельгии, 3 во Франции, 3 в Финляндии, 3 в Чехии, 3 в Польше, 4 в Дании, 3 в Швеции, 5 в Израиле, 2 в Словении и 3 в Испании) и были распределены по двум группам: в 1-й контролируемая гиперстимуляция яичников проводилась высокоочищенным менотропином (человеческим менопаузальным гонадотропином - ЧМГ; п=363), во 2-й - рФСГ (п=368). Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, одобрение Этического комитета получено для всех центров, принявших участие в исследовании. Работа велась в период с февраля по декабрь 2004 г., затем следовал период наблюдения, продолжающийся до завершения беременности участниц. В ходе исследования поправки в протокол ЭКО не вносились.
Критериями включения в исследование являлись:
1) хорошее физическое и психическое здоровье женщины, возраст от 21 до 37 лет, наличие у пациентки регулярного менструального цикла, соответствующего 21-35 дням и считающегося овуляторным;
2) трубное бесплодие или бесплодие неясного генеза, в том числе эндометриоз 1/11 стадии и мужской фактор бесплодия, приемлемые для проведения ЭКО;
3) бесплодие в течение 1 года и более к моменту включения в исследование, за исключением доказанного двустороннего трубного бесплодия;
4) индекс массы тела 18-29 кг/м2 на момент включения в исследование;
5) нормальное функционирование матки (например, отсутствие влияющей на клиническую картину фибромиомы матки) в течение 3 лет до включения в исследование (согласно результатам гистеросальпингографии, гистероскопии или трансвагинального ультразвукового исследования - УЗИ);
6) результаты трансвагинального УЗИ, которые подтверждают наличие обоих яичников, отсутствие в них патологических изменений (например, эндометриомы) и нормальное строение придатков (например, отсутствие гидросальпинкса), выполненные в течение 6 мес до включения в исследование;
7) уровень ФСГ крови в ранней фолликулярной фазе, равный 1-12 МЕ/л;
8) желание женщины пересадить один или два эмбриона;
9) достаточное для использования в процедуре ЭКО качество спермы партнера (по результатам анализов, проведенных в течение 12 мес до включения в исследование) или наличие беременности в анамнезе;
10) подавление менструального цикла до включения в исследование либо при обнаружении толщины отторгающегося эндометрия менее 5 мм и отсутствии кист яичников (по результатам трансвагинального УЗИ) в период менструации, либо при уровне эстрадиола крови менее 50 пг/мл и отсутствии кист яичников (по результатам трансвагинального УЗИ);
11) подписанное информированное согласие на включение в исследование.
Критериями исключения стали:
1) синдром поликистозных яичников, эндометриоз ГГГ/ГУ стадии или мужской фактор бесплодия, требующий проведения ИКСИ;
2) более трех безуспешных последовательных попыток ЭКО;
3) плохой ответ на проводимую прежде стимуляцию при проведении ЭКО, определяющийся как необходимость
осуществления стимуляции гонадотропином более 20 дней, а также отмена проведения стимуляции по причине ограниченного ответа фолликулов или обнаружение менее четырех фолликулов диаметром 15 мм и более;
4) неуспешное оплодотворение при проведении предшествующих процедур ЭКО, определяющееся как оплодотворение 30% и менее полученных ооцитов;
5) привычное невынашивание в анамнезе;
6) синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) тяжелой степени, развившийся при прошлой попытке ЭКО;
7) любое значимое системное заболевание, эндокринные или метаболические нарушения (заболевания гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, печени или почек);
8) применение в течение последних 3 мес какого-либо незарегистрированного препарата, проходящего клинические испытания, или участие в клиническом исследовании, или применение любого препарата, действие которого может повлиять на оценку результатов настоящего исследования (гормональная терапия помимо гормонов щитовидной железы, антипсихотические средства, анк-сиолитики, снотворные, седативные или необходимость постоянного применения ингибиторов простагландина);
9) проведение лечения кломифена цитратом, метформи-ном, гонадотропином или аналогами ГнРГ в течение 1 мес до включения в исследование;
10) беременность, период лактации или противопоказания к беременности;
11) курение более 10 сигарет в день в течение последних 3 мес или в настоящее время;
12) злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами в течение последних 12 мес;
13) прохождение химио- (за исключением причин, обусловленных беременностью) или лучевой терапии;
14) недиагностированное вагинальное кровотечение;
15) опухоли яичников, молочной железы, надпочечников, гипофиза или гипоталамуса и нарушение развития половых органов, несовместимое с беременностью;
16) гиперчувствительность к какому-либо из исследуемых препаратов.
Дизайн исследования
Для сравнения действия препаратов высокоочищенного ЧМГ (Менопур [Menopur], Ferring Pharmaceuticals A/S, Копенгаген, Дания) и рФСГ (фоллитропин-a, Гонал-ф [Gonal-F], Serono, Женева, Швейцария) проведено рандомизированное открытое слепое мультицентровое многонациональное исследование среди параллельных групп. Выбранные для участия в исследовании пациенты при помощи компьютерной программы, созданной не участвующими в анализе специалистами, были рандомизированы в соотношении 1:1 в группы приема высокоочищенного ЧМГ или рФСГ. Во всех клинических центрах рандомизация была стратифицирована по возрасту (менее 35, 35-37 лет). Для маскировки распределения препаратов использовались последовательно пронумерованные запечатанные конверты. Для того чтобы предотвратить выход пациенток из исследования, рандомизация проводилась непосредственно перед началом лечения препаратами гонадотро-пина. В течение всей работы исследователи, эмбриологи, сотрудники лаборатории и прочий персонал, в том числе сотрудники клиник, проводящие статистический анализ, находились в неведении о тех препаратах, которые получали женщины. Вся работа с исследуемыми препаратами в отделениях и при их получении пациентами проводилась медсестрами. Для обеспечения недоступности информации о принимаемом участницами препарате были приняты соответствующие меры. Согласно инструкции (содержащейся в листе информации для пациентки и также проведенной устно медсестрой) женщинам не разрешалось обсуждать с исследователями принимаемый препарат. Все документы с информацией о распределении препаратов держались в закрытом шкафу и были недоступны для исследователей. Перед обнародованием информации о принадлежности пациенток к какой-либо группе все рандоми-зационные конверты, а также конверты с экстренной ин-
формацией, хранящиеся во всех клиниках и у Ferring Pharmaceuticals, были осмотрены и посчитаны.
Осуществление данной работы было инициировано после получения результатов исследования EISG [2], включающих новейшие методические рекомендации по эффективности исследований вспомогательных репродуктивных технологий [4, 5]. При проведении исследования все участницы получали идентичные препараты и их дозы, а именно: агонист ГнРГ для подавления менструального цикла, препараты ХГЧ для дозревания фолликулов и прогестерон для поддержания функции желтого тела. Все препараты закупались централизованно и затем доставлялись в страны-участники, что обеспечило применение полученных по стандартизованной технологии препаратов. Подавление функции гипофиза проводилось при помощи трипторелина ацетата в дозе 0,1 мг/сут подкожно (Декапептил [Decapeptyl] Ferring Pharmaceuticals A/S); терапию начинали за 5-7 дней до ожидаемого начала следующей менструации и продолжали до окончания приема препарата гонадотропина. Прием агониста ГнРГ начинали за 10-28 дней до начала приема гонадотропина. Препараты гонадотропина (высокоочищенный ЧМГ или рФСГ) вводились подкожно самими пациентками, их партнерами или медсестрами. Стартовая доза высокоочи-щенного ЧМГ или рФСГ составляла 225 МЕ подкожно в течение первых 5 дней, затем проводилась коррекция дозы в соответствии с ответом фолликулов. Все препараты гонадотропина поставлялись в дозировке 75 МЕ. Дозы более 225 МЕ вводились за две инъекции, каждый раз препарат разводили в 1 мл растворителя. Стартовая доза соответствовала существующим рекомендациям по применению высокоочищенного ЧМГ и рФСГ и соответствовала дозе, рекомендованной Европейской и Израильской рабочей группой [7]. Мониторирование развития фолликулов проводилось при помощи УЗИ каждые 2 дня в течение первых 5 дней. Изменение дозы препарата могло производиться не более чем на 75 МЕ и не чаще чем 1 раз в 4 дня. Целью проведения стимуляции яичников являлось получение 7-15 ооцитов, что должно было обеспечить достаточное количество эмбрионов хорошего качества для переноса, но не должно было привести к значительному повышению риска развития СГЯ [4]. Максимально допустимой дозой считалось введение 450 МЕ препарата в сутки, максимальная продолжительность терапии препаратами гонадотропинов составила 20 дней. Для индуцирования дозревания фолликулов применялся хорионго-надотропин-a 250 мкг подкожно (Овитрель [Ovitrelle], Serono), который вводился в течение 1-го дня после обнаружения трех и более фолликулов диаметром 17 мм и более. Забор ооцита проводился через 36 ч (±2 ч) после введения ХГЧ. При манипуляции забирали фолликулярную жидкость одного или двух фолликулов диаметром 17 мм и более. На 1 и 6-й дни и в дни проведения стимуляции и забора ооцита пациенткам проводили анализ крови на гормональный статус (ФСГ, ЛГ, ХГЧ, эстрадиол, прогестерон, андростендион, общий тестостерон и глобулин, связывающий половые гормоны - ГСПГ) и оценивали параметры эндометрия (толщина, слои и эхогенность).
Проводился учет каждого ооцита с момента его получения до подсадки/заморозки эмбриона или до признания его негодным к применению. Оценка состояния яйценосного бугорка проводилась при получении ооцитов. Через 3 ч (±1 ч) после получения ооцита производили оплодотворение по протоколу ЭКО. Эмбриологи проводили оценку качества эмбрионов с использованием инвертационного микроскопа через 20 (±1 ч), 28 (±1 ч), 44 (±1 ч) и 68 ч (±1 ч) после получения ооцита. Оценка качества эмбриона включала в себя подсчет количества клеток и определение пяти морфологических параметров: степени фрагментации, локализации фрагментов, однородности бластомера, наличия мультинуклеации и внешнего вида цитоплазмы. Через 28 (±1 ч), 44 (±1 ч) и 68 ч (±1 ч) эмбриологи проводили съемку эмбрионов для последующей оценки результатов рабочей группой экспертов. Высококачественным считался эмбрион, состоящий из четырех или пяти клеток на 2-й день, семи или более клеток на 3-й день, имеющий бла-
стомеры одинакового размера и фрагментацию 20% и менее на 3-й день при отсутствии мультинуклеации. Изложенные в настоящей статье данные основаны на оценке, проведенной местными эмбриологами. Перенос одного или двух эмбрионов низкого качества, состоящих из четырех и более клеток без сегментации (т.е. сегментация должна была произойти в течение последних 24 ч) и 20% и менее фрагментации, проводился на 3-й день после получения ооцита. Для поддержания функции желтого тела пациенткам интравагинально вводили гель с прогестероном (Край-нон [Crinone], Serono), начиная с дня пересадки эмбриона до клинического подтверждения наступления беременности (через 5-6 нед после пересадки эмбриона или до получения отрицательного анализа на р-ХГЧ (через 13-15 дней после пересадки эмбриона). Наступление беременности определялось через 10-11 нед после пересадки эмбриона. Наблюдение за всеми беременными осуществлялось до наступления родов. Помимо этого, наблюдение за криокон-сервированными в ходе исследования эмбрионами проводилось в течение 3 лет после завершения исследования.
Критерии оценки
Основным критерием оценки при проведении данного исследования являлась частота наступления беременности на каждое проведенное ЭКО (т.е. на каждого рандомизированного пациента). Всем женщинам, вошедшим в исследование, была проведена только одна попытка ЭКО. Наступление беременности определялось как наличие как минимум одного живого плода через 10-11 нед после пересадки эмбриона, зафиксированное при проведении трансвагинального УЗИ, а частота имплантации эмбриона - как отношение количества живых плодов к количеству пересаженных эмбрионов. Вторичные критерии оценки включали в себя клиническую частоту наступления беременности (по результатам трансвагинального УЗИ - как минимум одно живое плодное яйцо в полости матки через 5-6 нед после пересадки эмбриона), характеристики эндометрия, развитие фолликулов, количество полученных ооцитов, частоту успешных оплодотворений, качество эмбрионов, уровень гормонов крови и фолликулярной жидкости, а также эффективность проведенного лечения. Основными критериями оценки безопасности являлись частота развития связанных с лечением побочных эффектов (появление симптомов после начала проведения стимуляции), СГЯ средней/тяжелой степени тяжести и смерть плода во время беременности на ранних сроках. Все случаи развития СГЯ классифицировались в соответствии с классификацией Golan [9]. Ранним считалось развитие СГЯ при появлении симптомов в течение 9 дней после введения препаратов ХГЧ, поздним - позже 9 дней после введения препаратов ХГЧ. Смерть плода во время беременности на ранних сроках определялась положительным результатом анализа на р-ХГЧ при отсутствии сердцебиения эмбриона. Живорождением после проведения ЭКО считалось рождение по меньшей мере одного живого плода вне зависимости от рождения других, живых или мертвых детей.
Статистический анализ
Расчет величины выборки производился на основании сравнения двух биноминальных пропорций по шкале логарифма с использованием двустороннего уровня достоверности a 0,05 и мощности критерия 80%. Целью настоящего исследования стало определение отношения шансов (ОШ) возникновения беременности при применении двух различных видов лечения, составившего 1,67, при предполагаемой частоте возникновения беременности 32 и 22% соответственно в двух группах, получавших разную терапию, поэтому для проведения исследования требовалось включение не менее 304 пациенток в каждую группу. Расчет величины выборки производился на основании данных сравнительных исследований применения гонадотропи-нов в протоколах ЭКО [2].
Оценка преимуществ применения одного из препаратов проводилась с точки зрения частоты наступления беременности и была основана на критерии отношения правдоподобия при проведении логистического регрессион-
ного анализа. Основной эффект лечения оценивался с использованием модели с поправкой на возраст. Различия между видами терапии и влиянием возраста выражались в ОШ с 95% доверительным интервалом - ДИ (на основании коэффициента правдоподобия). Отсутствие превосходства применения высокоочищенного ЧМГ и рФСГ с точки зрения частоты наступления беременности оценивалось на основании заранее установленного предела не меньшей эффективности, составляющего 0,65 для ОШ при сравнении применения высокоочищенного ЧМГ и рФСГ (предельные границы от -6,5 до -7,8% различий на шкале пропорций при общей частоте наступления беременности в пределах 22-28%). Разработка дизайна и проведение исследования соответствовали рекомендациям официальных руководств [10-13].
Все проведенные расчеты основаны на данных пациенток, рандомизированных для анализа (Ш:еП:юп-Ш-й:еа^ ГТТ-популяция). Помимо этого, расчет частоты наступления беременности проводился для группы пациенток, завершивших участие в исследовании в соответствии с протоколом (рег-ргс^осо1, РР-популяция). Анализ вторичных критериев оценки для двоичных данных осуществлялся так же, как и анализ основных критериев, для аналоговых данных, - с использованием модели дисперсионного анализа ^N0^). Эффект действия прогестерона в конце проведения стимуляции оценивался по нескольким клиническим параметрам с использованием логистической регрессии и модели AN0'VA. Все полученные данные претерпевали поправку на возраст в соответствии с дизайном исследования. Поправки на множественность не проводилось. Данные представлены в формате среднее значение ± стандартное отклонение, за исключением особо указанных случаев.
Результаты
Основные данные
Был проведен скрининг 821 пациентки на соответствие критериям включения, 781 из них было начато проведение терапии трипторелином в дозе 0,1 мг/сут для подавления синтеза гонадотропинов (рис. 1).
По завершении проведения подавления синтеза гонадо-тропинов 731 пациентка была включена в рандомизацию: в группу терапии высокоочищенным ЧМГ вошли 363 женщины, рФСГ - 368. Основными причинами невключения в исследование являлись отсутствие ответа на проведение подавления синтеза гонадотропинов, спонтанное возникновение беременности и недостаточное для проведения ЭКО качество спермы. Демографические и основные характеристики, а также гормональный фон включенных в исследование пациенток были сопоставимыми в обеих группах при начале проведения стимуляции (табл. 1).
Контролируемая гиперстимуляция яичников
На 6-й день после начала проведения гиперстимуляции яичников в группе пациенток, принимающих рФСГ, отмечались достоверно большее количество фолликулов диаметром 10 мм и более (р=0,007) и более высокий уровень эстрадиола (р=0,004) по сравнению с пациентками из группы, принимающей высокоочищенный ЧМГ. У большинства пациенток (60% из группы, которой назначен вы-сокоочищенный ЧМГ, и 66% - рФСГ) через 6 дней суточная доза препарата поддерживалась на уровне 225 МЕ, в то время как у 33% пациенток группы высокоочищенного ЧМГ (1-й группы) и 25% группы рФСГ (2-й группы) суточная доза была повышена до 300 МЕ. Менее чем у 10% пациенток суточная доза препарата была снижена до 150 МЕ на 6-й день терапии (7,2% в 1-й группе и 9,2% - во 2-й).
По окончании периода стимуляции общее число фолликулов оказалось достоверно больше во 2-й группе (р=0,013; табл. 2). По этой причине разрывов фолликулов, обусловленных их размером (>10, >12, >15 и >17 мм), в этой группе наблюдалось значительно больше. После проведения стимуляции во 2-й группе у женщин в крови фиксировались значительно меньшие уровни эстрадиола (р=0,031) и более высокие уровни прогестерона (р<0,001) по сравнению с 1-й группой. Достоверные различия сохранились и после коррекции уровней эстрадиола и прогестерона относи-
Рис. 1. Схема проведения исследования и распределения пациенток.
тельно количества обнаруженных фолликулов в подгруппе пациенток (135 в 1-й группе и 171 - во 2-й), которые в течение всего исследования получали дозу назначенного препарата в 225 МЕ. По окончании стимуляции уровень прогестерона, составивший более 4 нмоль/л (среднее значение 4,85 нмоль/л), обнаружен у 126 пациенток: 41 в 1-й группе и 85 - во 2-й. Уровень циркулирующего ФСГ к концу проведения стимуляции оказался достоверно выше в 1-й группе по сравнению со 2-й (p<0,001), в то время как уровень ЛГ в двух группах оказался сходным. По окончании проведения стимуляции средний уровень ХГЧ в 1-й группе составил 2,94 МЕ/л.
Значительных различий в толщине эндометрия и структуре его слоев у пациенток обнаружено не было. Однако к концу проведения стимуляции обнаружено достоверное изменение эхогенности эндометрия с тенденцией к гипер-эхогенности во 2-й группе по сравнению с 1-й группой (p=0,023). Сходные результаты были получены в подгруппе пациенток, которым проводилась терапия препаратами в дозе 225 МЕ. По окончании проведения стимуляции во 2-й группе гиперэхогенность эндометрия была обнаружена у достоверно большего числа пациенток (p<0,001) при уровне прогестерона более 4 нмоль/л по сравнению с пациентками с уровнем прогестерона 4 нмоль/л и менее (табл. 3). С точки зрения эффективности проводимой терапии лечение высокоочищенным ЧМГ в среднем продолжалось на 0,3 дня (8 ч) дольше, чем терапия рФСГ (p=0,017). В группе высокоочищенного ЧМГ суммарная дозировка гонадотропина оказалась достоверно выше (p=0,006), а сред-
няя суточная дозировка за период проведенного лечения -на 5 МЕ/сут (¿=0,013).
Забор ооцита и пересадка эмбриона
Забор ооцита был произведен у 95% пациенток 1-й группы и 94% - 2-й. В 1-й группе 19 женщин вышли из исследования до забора ооцита по следующим причинам: недостижение необходимого уровня ХГЧ (п=12), более 25 фолликулов диаметром 10 мм и более (п=3), гиперфункция яичников (п=1), повышенный уровень эстрадиола крови (п=1), беременность (п=1), изменение тактики лечения на проведение ИКСИ (п=1). Во 2-й группе 21 пациентка вышла из исследования до забора ооцита по следующим причинам: недостижение необходимого уровня ХГЧ (п=10), более 25 фолликулов диаметром 10 мм и более (п=8), гиперфункция яичников (п=1), развитие СГЯ (п=1) и воспалительное заболевание тазовых органов (п=1).
Целью проведения стимуляции яичников являлось получение 7-15 ооцитов, чего удалось достичь у 60% пациенток 1-й группы и 57% - 2-й (рис. 2), которым был выполнен забор ооцита. Количество полученных ооцитов оказалось достоверно (р<0,001) выше во 2-й группе по сравнению с 1-й (см. табл. 2, рис. 2). Успешность оплодотворения оказалась сходной в обеих группах. Количество полученных эмбрионов высокого качества в двух группах не отличалось, но соотношение числа полученных эмбрионов высокого качества и забранных ооциотов оказалось достоверно (р=0,044) выше в 1-й группе по сравнению со 2-й. Среднее количество криоконсервированных эмбрионов на каждую
пациентку, которой был выполнен забор ооцита, оказалось сходным в обеих группах (1,8±2,8 в 1-й группе и 1,9±2,9 - во 2-й;р=0,463).
Всего пересадка эмбрионов была выполнена 601 пациентке, что соответствует 82% рандомизированных участниц в обеих группах. Основной причиной отмены пересадки эмбриона являлась нехватка подходящих для этой процедуры эмбрионов на 3-й день, что чаще объяснялось неуспешным оплодотворением. Все пересадки эмбрионов, кроме одной, происходили на 3-й день после забора ооцита. Среднее количество пересаженных эмбрионов составило 1,7±0,5 в обеих группах. Пересадка только одного эмбриона проводилась в 32% случаев в 1-й группе и 31% - во 2-й. Пересадка эмбрионов выполнялась без контроля УЗИ у 66% пациенток
1-й группы и 63% - 2-й. Для проведения процедуры использовался мягкий катетер у 92 и 91% женщин в 1 и
2-й группах соответственно.
Течение беременности
Информация о течении беременности была получена у всех пациенток, кроме двух, у которых невозможно было провести наблюдение после подтверждения наступления беременности (по одной из каждой группы). Доля беременностей составила 27% в 1-й группе и 22% - во 2-й (табл. 4). ОШ наступления и продолжения беременности оказалось выше в 1-й группе и составило 1,25. Тем не менее 95% ДИ составил 0,89-1,75, следовательно, преимущество назначения высоко-очищенного ЧМГ с точки зрения продолжения беременности недостоверно (р=0,204). Отсутствие превосходства применения высокоочищен-ного ЧМГ по сравнению с рФСГ показано коэффициентом 0,89, что значительно выше установленного предела не меньшей эффективности 0,65. В РР-популяции (п=624) ОШ наступления продолжающейся беременности составило 1,2 с 95% ДИ 0,83-1,73. Наиболее часто встречающимися случаями нарушения протокола стали пересадка эмбрионов, не соответствующих установленным критериям (3,4%), изменение тактики лечения в процессе проведения ИКСИ (1,9%), позднее введение ХГЧ (1,9%) и введение ХГЧ пациенткам, не соответствующим установленным критериям (1,8%). Гетерогенности эффекта терапии в зависимости от возраста отмечено не было. Среди пациенток, которым была выполнена пересадка эмбриона, доля женщин с продолжающейся беременностью составила 33% в 1-й группе и 27% - во 2-й.
При сравнении пациенток, которым была выполнена трансплантация эмбриона, в 1 и 2-й группах ОШ развития беременности составило 1,26 (95% ДИ 0,89-1,80). Частота наступления беременности среди женщин моложе 35 лет - 30% в группе высокоочищен-ного ЧМГ и 24% в группе рФСГ, что не
позволяет говорить о достоверности различий (р=0,082). Достоверных различий частоты беременности среди женщин в возрасте 35-37 лет, которая составила 8% в 1-й группе и 16% - во 2-й, также не обнаружено (р=0,188). Среди женщин с низким ответом яичников, определенным как получение 0-3 ооцитов (36 пациенток в 1-й группе и 35 - во 2-й), частота беременности составила 8% в 1-й группе и 6% - во 2-й (р=0,667). Среди пациенток, у которых удалось получить четыре и более ооцитов, частота беременности составила 29 и 24% в 1 и 2-й группах соответственно (р=0,211). Достоверных различий частоты беременности среди пациенток с одним пересаженным эмбрионом в 1 и 2-й группах, который составил 24 и 26% (р=0,828), и пациенток с двумя пересаженными эмбрионами, где частота беременно-
сти составила 36 и 28% соответственно (р=0,097), не обнаружено. Пересадка трех эмбрионов была выполнена всего трем пациенткам (1 в 1-й группе и 2 - во 2-й), но ни у одной из них пролонгации беременности достичь не удалось. Распространенность одноплодных и многоплодных беременностей в 1 и 2-й группах оказалась сходной, одноплодные беременности встречались у 77 и 74% пациенток соответственно. В 1-й группе было две трехплодные беременности, причем у обеих женщин выполнялась пересадка двух эмбрионов. Согласно результатам предварительного анализа статистических данных было высказано предположение об уменьшении частоты наступления беременности при увеличении уровня прогестерона к концу проведения стимуляции (см. табл. 3). Во 2-й группе была
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. У ЖЕНЩИН: Ановуляция (включая синдром поликистозных яичников (СПКЯ) при неэффективности терапии кломифеном); Контролируемая гиперстимуляция яичников с целью индукции роста множественных фолликулов при проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). У МУЖНИН: стимуляция сперматогенеза при азооспермии или олигоастеноспермии, обусловленными первичным или вторичным гипогонадотропным гппогонадизмом (в сочетании с препаратами человеческого хорионического гонадотропина (чХП). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к менотропинам и другим компонентам препарата; опухоли гипофиза или гипоталамуса; некомпенсированные гипотиреоз, недостаточность коры надпочечников, гиперпролактинемия; детский возраст до 18 лет. У ЖЕНЩИН: переметирующее увеличение яичников, кисты яичников (не обусловленные синдромом поликистоз-ных яичников); аномалии развития половых органов, несовместимые с беременностью; фибромиома матки, несовместимая с беременностью; кровотечения из влагалища неясной этиологии; эстрогензависимые опухоли (рак яичников, рак матки или рак молочной железы); высокая концентрация ФСГ при первичной яичниковой недостаточности; беременность и период грудного вскармливания. У МУЖЧИН: андрогенозависимые опухоли (рак предстательной железы, опухоль яичка). Если у Вас одно из перечисленных заболеваний, перед приемом препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом. С осторожностью при наличии факторов риска тромбоэмболии, таких как индивидуальная или семейная предрасположенность, ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2) или тромбофилия. Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Препарат Менопур* Мультидоза противопоказан в период беременности и грудного вскармливания. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: Наиболее серьезные побочные реакции, выявленными при применении препарата Менопур* в клинических исследованиях с частотой до 10%, были СГЯ, боль в животе, головная боль, реакции в месте инъекции и боль в месте инъекции. Основные частые побочные реакции, выявленные в клинических исследованиях (>1/100 и < 1/10): со стороны желудочно-кишечного тракта: боль в животе, тошнота, метеоризм. Общие расстройства и нарушения в месте введения: боль, покраснение, отек или зуд в месте инъекции, артралгня. Со стороны нервной системы: головная боль. Со стороны эндокринной системы: увеличение экскреции эстрогенов с мочой, увеличение массы тела. Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: мастал гия, умеренное увел ичениеяичникови образование кист, многоплодная беремен ностъ, СГЯ, у мужч ин - га некомастая. Со сторон ы сосудов: снижение артсриал ьного давлен ия. Основные редкие побочные реакции, выявленные в клинических исследованиях (>1/1000 и < 1/100): общие расстройства и нарушения в месте введения (очень редко): при длительном применении препарата возможно образование антител. Со стороны сосудов: тромбоз глубоких вен. При применении препарата Менопур® в клинических исследованиях отмечались связанные с развитием СГЯ нарушения со сторон ы желудоч но-ки шеч ного тракта, та кие ка к метеоризм, дискомфорт в животе, тошнота, рвота и диа рея. В качестве редких осложнени й СГЯ отмечались тромбоэмбалические осложнения и пере крут яичника. Очень редко отмечались аллергические местные или генерализованные реакции, вплоть до анафилактических реакций. Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
Подробную инструкцию на препарат Менопур* Мультидоза можно найти на сайте www.feiring.ru. Регистрационный номер: ЛП-002518. |
"Приказ Минздрава РФ №556 н Стандарт медицинами помощи больным с бкплодием с использованием вспомогательных репродуктивных технологий -средняя курсовая доза менотропинов 2400 ME | 1. Andersen AN, et al. Hum Reprod 2006;21:3217-3227. 2. Smitz J, et al. Hum Reprod 2007;22:676-687. 3.ZiebeS,etal.Hum Reprod 2007;22:2404-2413.
FERRING
PHARMACEUTICALS
Применяется по назначению врача. Имеются противопоказания. Перед применением ознакомьтесь с инструкцией.
ООО'Ферринг Фармасетикалз" 115501, Москва, Космодамианская наб., д. 52, стр. 4 Тел. (495)287-03-43, факс (495)287-03-42 е-таН:тй)@<етпд.ш; www.ferring.ru
REPRODUCTIVE
UEAITLJ BUILDING TU FUTURE
П CHL I П ON PROVEN SCIENCE
F/24/08/2015v1 На г pa вах рекламы.
Таблица 1. Демографические и основные характеристики пациенток
Высокоочищенный ЧМГ (n=363) рФСГ (n=368)
Возраст, лет 30,8±3,2 30,9±3,3
Менее 35 313 (86%) 306 (83%)
35-37 50 (14%) 62 (17%)
Масса тела, кг 62,7±8,5 61,0±8,2
Индекс массы тела, кг/м2 22,6±2,7 22,1 ±2,6
Продолжительность менструального цикла, дни 28,3±1,8 28,3±1,6
Первичное бесплодие 228 (63%) 234 (64%)
Основная причина бесплодия
Необъяснимое бесплодие 151 (42%) 166 (45%)
Трубное бесплодие 131 (36%) 125 (34%)
Мужской фактор 46 (13%) 40 (11%)
Другое (в том числе эндометриоз 1/11) 35 (10%) 37 (9%)
Продолжительность бесплодия, годы 3,9±2,3 3,9±2,2
Первый цикл лечения 265 (73%) 246 (67%)
Продолжительность терапии агонистами ГнРГ до начала стимуляции, дни 14,8±4,1 14,8±3,9
Средний объем яичников в 1-й день, см3 5,2±3,1 5,1 ±3,4
Количество антральных фолликулов в 1-й день 10,9±6,4 10,8±6,9
ЛГ в 1-й день, МЕ/л 2,2±1,4 2,3±1,3
ФСГ в 1-й день, МЕ/л 3,9±1,4 4,0±1,5
Прогестерон в 1-й день, нмоль/л 1,3±0,6 1,3±0,6
Андростендион в 1-й день, нмоль/л 4,6±1,8 4,4±1,9
Общий тестостерон в 1-й день, нмоль/л 0,71 ±0,3 0,66±0,3
ГСПГ в 1-й день, нмоль/л 58±25 58±24
Индекс свободного тестостерона в 1-й день 1,51 ±1,1 1,36±1,0
Таблица 2. Клинические показатели при проведении стимуляции, характеристики ооцитов и эмбрионов при получении и пересадке/замораживании
Высокоочищенный ЧМГ (n=363) рФСГ (n=368) Р*
Эстрадиол, нмоль/л, на 6-й день 1,0±0,9 1,1±1,0 0,004
Общее число фолликулов, на 6-й день 12,0±5,7 12,4±6,7 0,187
Фолликулов 10 мм и более, на 6-й день 4,1 ±4,5 4,9±4,9 0,007
Эстрадиол, нмоль/л, день введения ХГЧ 7,2±4,3 6,6±4,0 0,031
Прогестерон, нмоль/л, день введения ХГЧ 2,6±1,3 3,4±1,7 <0,001
Пациенты с уровнем прогестерона более 4 нмоль/л к концу проведения стимуляции 41 (11%) 85 (23%) <0,001
Фолликулы, день введения ХГЧ, мм
Всего 14,8±6,9 15,9±7,6 0,013
>10 12,6±5,8 13,7±5,9 0,005
>12 11,2±5,2 12,3±5,4 0,003
>15 8,1 ±4,0 8,8±4,3 0,010
>17 5,3±2,7 5,8±3,5 0,050
Толщина эндометрия мм, день введения ХГЧ 10,7±1,9 10,8±2,0 0,780
Трехслойный эндометрий, день введения ХГЧ 347 (96%) 355 (97%) 0,532
Эхогенность эндометрия, день введения ХГЧ** 0,023
Гипоэхогенный 150 (42%) 129 (36%)
Изоэхогенный 173 (48%) 176 (49%)
Гиперэхогенный 35 (10%) 56 (16%)
Продолжительность терапии, дни 10,4±1,9 10,1±1,7 0,017
Общая доза, МЕ 2508±729 2385±622 0,006
Средняя суточная доза, МЕ 238±29 233±27 0,013
Получено ооцитов 10,0±5,4 11,8±5,7 <0,001
Успешность оплодотворения, % 51,6±29,2 52,5±28,2 0,650
Количество эмбрионов на 3-й день, всего 6,3±4,7 7,4±5,0 0,002
Количество криоконсервированных эмбрионов 1,8±2,8 1,9±2,9 0,463
Количество эмбрионов высокого качества (данные клиник) 1,1±1,6 1,1±1,6 0,937
Эмбрионы высокого качества/полученные ооциты, % (данные клиник) 11,3±16,1 9,0±13,0 0,044
Доля пациенток, у которых получены эмбрионы высокого качества, % (данные клиник) 50 47 0,508
Здесь и в табл. 3, 4: *с поправкой на возраст; "сравнение тенденции, критерий Уилкоксона-Манна-Уитни.
Таблица 3. Характеристики эндометрия, частота наступления беременности и их связь с уровнем прогестерона к концу проведения стимуляции
Высокоочищенный ЧМГ рФСГ
Уровень прогестерона к концу проведения стимуляции 4 нмоль/л и менее (п=305) Уровень прогестерона к концу проведения стимуляции более 4 нмоль/л (п=41) Р* Уровень прогестерона к концу проведения стимуляции 4 нмоль/л и менее(п=268) Уровень прогестерона к концу проведения стимуляции более 4 нмоль/л (п=85) Р*
Толщина эндометрия, мм 10,8±1,9 10,6±2,2 0,514 10,7±1,9 11,2±2,2 0,069
Трехслойный эндометрий 97% 95% 0,446 98% 98% 0,937
Эхогенность эндометрия** 0,092 0,001
Гипоэхогенный 43% 35% 38% 31%
Изоэхогенный 49% 48% 51% 42%
Гиперэхогенный 9% 18% 11% 27%
Прогестерон, нмоль/л, день введения ХГЧ (среднее значение) 2,30 4,80 2,70 4,90 -
Получено ооцитов 9,7±5,0 12,9±7,3 <0,001 11,0±5,3 14,1 ±6,4 <0,001
Количество эмбрионов высокого качества 0,9±1,3 1,7±3,0 0,007 1,0±1,7 1, 1 ±1,5 0,696
Эмбрионы высокого качества/полученные ооциты 10,9% 11,3% 0,973 9,4% 8,1% 0,446
Частота продолжающейся беременности/количество начатых ЭКО 28% 22% 0,522 26% 15% 0,035
Частота продолжающейся беременности/количество пересаженных эмбрионов 33% 26% 0,526 30% 18% 0,034
Коэффициент имплантации 24% 19% 0,506 23% 11% 0,025
Рис. 2. График, показывающий процентную долю пациенток и количество полученных ооцитов после проведения стимуляции яичников высокоочищенным ЧМГ или рФСГ.
Пациентки,%
Высокоочищенный ЧМГ рФСГ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 >25 Количество полученных ооцитов
обнаружена достоверно меньшая частота наступления беременности: среди пациенток с уровнем прогестерона более 4 нмоль/л она составила 15% по сравнению с 26% среди пациенток с уровнем прогестерона 4 нмоль/л и менее (р=0,035). Причем эти результаты не обусловлены качеством эмбрионов.
Безопасность
Клинически значимых различий безопасности применения исследуемых препаратов между двумя группами пациенток не обнаружено. Частота встречаемости нежелательных явлений составила 51 и 49% в 1 и 2-й группах соответственно. Помимо кровотечения чаще всего пациентки сообщали о следующих нежелательных явлениях: преждевременном прерывании беременности (в том числе самопроизвольный аборт, неразвивающаяся беременность, полный и неполный аборт) - 9 и 10%, тазовых болях (6 и 6%), головных болях (5 и 5%), болях после проведения процедуры (3 и 4%), СГЯ (4 и 3%), тошноте (2 и 4%) и вздутии живота (2 и 3%) в 1 и 2-й группах соответственно.
В ходе исследования СГЯ развился у 23 пациенток: 13 (4%) в 1-й группе и 10 (3%) - во 2-й. Развитие раннего СГЯ средней/тяжелой степени тяжести отмечено у 5 пациенток в 1-й группе и 6 - во 2-й, позднего - у 3 и 2 пациенток данных групп соответственно (см. табл. 4). Во всех случаях поздний СГЯ средней/тяжелой степени тяжести развился у пациенток с пролонгированной беременностью, причем в 3 из них - у пациенток с двуплодной беременностью (2 в
1-й группе и 1 - во 2-й). Общее число пациенток с потерей беременности на ранних сроках (эктопическая беременность, неразвивающаяся беременность, полный и неполный аборт) составило 33 (26%) в 1-й группе и 39 (32%) -во 2-й. Сюда включены 2 пациентки 1-й группы, которые потеряли один плод, но беременность другим плодом продолжилась.
Наблюдение после завершения исследования
После завершения исследования наблюдали за всеми 179 пациентками с продолжающейся беременностью и всеми 224 живыми новорожденными. Никто из пациенток или новорожденных не выбыл из наблюдения. Из всех рандомизированных участниц живые дети родились у 26% в
1-й группе и 22% - во 2-й. У одной пациентки в 1-й группе произошла антенатальная гибель плода. Изначально при определении беременности у нее определялись три живых плода, затем было произведено добровольное прерывание беременности двумя из трех плодов, оставшийся плод погиб в результате выкидыша. Во 2-й группе произошел один случай мертворождения, но, поскольку эта беременность была двуплодной, а второй ребенок родился живым, считается, что этот случай относится к живорождению. Пациентками 1-й группы за период наблюдения было потеряно четыре плода: одной пациентке произведено плановое прерывание беременности двумя из трех плодов, оставшийся плод погиб в результате выкидыша, и одной женщине произведено плановое прерывание беременности одним из двух плодов по причине трисомии по хромосоме 21. Во
2-й группе у одной пациентки случился выкидыш одного плода и у одной пациентки один ребенок был мертворожденным, у обеих пациенток были двуплодные беременности. Доля начатых циклов ЭКО, результатом проведения которых стало рождение одного ребенка, составила 21% в
1-й группе и 17% - во 2-й. Всего у женщин в обеих группах родились 19 пар близнецов. Значимых различий состояния здоровья живорожденных детей в 1 и 2-й группах не обнаружено. В 1-й группе среди родившихся детей мальчиков -51%, во 2-й - 56%. Средняя продолжительность беременности к моменту родов составила 264 и 265 дней в 1 и
2-й группах соответственно. Частота ранних родов (срок гестации меньше 37 нед) составила 32 и 30% в двух группах соответственно. Масса тела новорожденных в среднем -2918 г в 1-й группе и 2877 г - во 2-й. Масса тела при рождении более 2500 г наблюдалась у 74 и 72% новорожденных в 1 и 2-й группах соответственно. Среди одноплодных беременностей ранние роды произошли у 5% женщин в 1 -й группе и 13% - во 2-й, средняя масса тела при рождении менее 2500 г встречалась в 5 и 8% случаев соответственно.
Таблица 4. Безопасность течения беременности
Высокоочищенный ЧМГ (n=363) рФСГ (n=368) p*
Количество пересаженных эмбрионов 1,7±0,5 1,7±0,5 0,710
Подтвержденное наступление беременности/число вошедших в рандомизацию пациенток 100/363 (28%) 87/368 (24%) 0,263
Частота продолжающейся беременности/число вошедших в рандомизацию пациенток 97/363 (27%) 82/368 (22%) 0,204
Менее 35 лет 93/313 (30%) 72/306 (24%) 0,082
35-37 лет 4/50 (8%) 10/62 (16%) 0,188
Частота продолжающейся беременности/количество пересаженных эмбрионов 97/298 (33%) 82/303 (27%) 0,193
Пересажен 1 эмбрион 23/94 (24%) 24/93 (26%) 0,828
Пересажено 2 эмбриона 74/203 (36%) 58/208 (28%) 0,097
Рождение живого ребенка/число вошедших в рандомизацию пациенток 96/363 (26%) 82/368 (22%) 0,236
Рождение одного живого ребенка/число вошедших в рандомизацию пациенток 76/363 (21%) 63/368 (17%) 0,231
Коэффициент имплантации 119/503 (24%) 102/515 (20%) 0,247
Ранний СГЯ средней/тяжелой степени тяжести 5/363 (1,4%) 6/368 (1,6%) 1,000
Поздний СГЯ средней/тяжелой степени тяжести 3/363 (0,8%) 2/368 (0,5%) 0,773
Потеря беременности на ранних сроках 33/129 (26%) 39/122 (32%) 0,296
Среди двуплодных беременностей средняя продолжительность беременности в среднем составила 246 и 251 день в 1 и 2-й группах, а средняя масса тела при рождении - 2230 и 2274 г соответственно.
Обсуждение
В настоящем исследовании частота наступления беременности составила 27% в 1-й группе и 22% - во 2-й, что говорит о статистически незначимом результате относительно разницы в 25%, из чего нельзя сделать вывод о превосходстве назначения одного из препаратов. Такие данные имеют место, поскольку нижний предел 95% ДИ оказался значительно выше заранее определенного предела как в ITT-, так и в PP-популяции. Частота наступления беременности во 2-й группе, которая составила 22%, соответствовала ожидаемой и оказалась сходной с полученной при проведении последнего мета-анализа (касающегося применения рФСГ) частотой, которая составила 23% [1]. Данные, полученные в настоящем исследовании, соответствуют результатам новейшего систематического обзора всех рандомизированных контролируемых исследований (n=1214), в которых участвовали женщины, проходящие контролируемую гиперстимуляцию яичников в рамках протоколов ЭКО/ИКСИ [1]. Согласно результатам проведенного мета-анализа крайнее значение статистически значимых различий частоты наступления беременности составило 5%, а статистически незначимое различие частоты наступления продолжающейся беременности/частоты живорождения, говорящее о превосходстве применения менотропина (27%) над препаратами ФСГ (23%), -4% [1]. Несмотря на то, что в систематических обзорах можно заметить нехватку размера выборки в некоторых исследованиях, их результаты могут быть вариабельны, поскольку они включают в себя исследования с разным дизайном и различными клиническими подходами. В настоящем исследовании эффективности применения разных препаратов производилась минимизация возможного разнообразия параметров, а частота наступления беременности и живорождения соответствовала результатам представленных в литературе сравнительных исследований [1]. Поскольку в настоящей работе не удалось получить статистически достоверных различий среди результатов лечения, требуется проведение дальнейших исследований применения разных препаратов гонадотропина в различных схемах оплодотворения. Учитывая значимость этих эффектов и ограничение возможности проведения крупных клинических исследований эффективности, данный вопрос следует рассмотреть при проведении более крупных исследований или, что более вероятно, мета-анализа.
В настоящее исследование вошли только пациентки, соответствующие критериям для проведения ЭКО, а женщины, которым требовалось проведение ИКСИ, не приняли участие как по методологическим, так и по клиническим причинам. Большой размер выборки и сопостави-
мость критериев как до, так и после проведения рандомизации подтверждают возможность интерпретации полученных результатов. Пациенток, которым не была выполнена пересадка эмбрионов, следует рассматривать с точки зрения ограничений, наложенных протоколом исследования. К ним относятся такие причины отмены процедуры, как образование слишком большого количества крупных фолликулов или отсутствие адекватного ответа на терапию, несоответствие критериям качества эмбрионов, допускающим проведение их пересадки, и исключение из исследования при недостаточном для проведения ИКСИ качестве спермы. В обеих группах доля пациенток, которым была выполнена пересадка эмбрионов, составила 82%, что соответствует ожидаемому при проведении ЭКО (без ИКСИ) результату в соответствии с данными Европейского реестра (ESHRE, 2006). Среднее количество пересаженных эмбрионов в настоящем исследовании оказалось значительно меньше, чем в предшествующих сравнительных исследованиях применения менотропина и рФСГ [3, 9]. В настоящем исследовании почти 1/3 всех пересадок составили пересадки одного эмбриона, однако получение данных о целесообразности проведения такой процедуры не являлось целью настоящего исследования. На возможность пересадки одного эмбриона влияют ограничения, установленные нормативными актами (в том числе государственной политикой), клиническая оценка врачей и предпочтения пациенток, что ограничивает проведение корректного сравнения результатов этой процедуры. В настоящем исследовании в крупных подгруппах пациенток, которым была выполнена пересадка двух эмбрионов (68% исследуемой популяции), или пациенток моложе 35 лет (85% исследуемой популяции), отмечаются тенденции к различию частоты наступления беременности.
В исследовании также представлена подробная информация о фармакодинамике препаратов, содержащих только ФСГ или комбинацию ФСГ и ЛГ, назначаемых при проведении стимуляции овуляции. Несмотря на то, что достоверных различий частоты наступления беременности в группах обнаружить не удалось, полученные результаты позволяют говорить о значительной роли активности ЛГ при проведении стимуляции яичников и показывают существенные различия фармакодинамики этих препаратов и их влияния на развитие фолликулов, ответ эндокринной системы, качество эмбрионов и свойства эндометрия. После введения обеим группам пациенток установленной дозы препаратов в 225 МЕ в течение 5 дней фолликулярный ответ оказался более выражен в группе женщин, получавших рФСГ, он также сопровождался значительно более высоким уровнем эстрадиола на 6-й день проведения стимуляции в этой группе. На 6-й день проведения стимуляции в группе, получавшей высокоочищеный ЧМГ, в крови пациенток наблюдался достоверно более высокий уровень ФСГ, что может объясняться различной скоростью выведения изоформ ФСГ разных препаратов с более продолжитель-
ным периодом полувыведения ФСГ препарата менотро-пина или маскировкой антигенной детерминанты, объясняющейся различиями строения углеводных цепей различных изоформ. Достоверных различий концентрации ЛГ на 6-й день проведения стимуляции в крови пациенток двух групп не обнаружено. Известно, что при применении высокоочищенного ЧМГ большая доля активности ЛГ обеспечивается ХГЧ-компонентом препарата [14].
Исходя из числа пациенток, которым через 5 дней проведения стимуляции была скорректирована доза назначаемого препарата, на ранней стадии отмечаются клинические различия ответа яичников на применение разных препаратов. Хотя у большинства пациенток обеих групп на 6-й день лечения доза лекарственного средства была сохранена, дальнейшее увеличение дозировки отмечено у большего числа участниц 1-й группы по сравнению со 2-й. Общее количество фолликулов к концу проведения стимуляции оказалось значительно выше у женщин 2-й группы по сравнению с 1-й. Среднее различие в количестве полученных фолликулов в двух группах - один фолликул. К концу стимуляции среднее содержание ФСГ и эстрадиола оказалось достоверно выше в крови женщин 1-й группы по сравнению со 2-й, в то время как уровни ЛГ были сходными. Увеличение дозы препаратов гонадотропина у большего числа пациенток 1-й группы не повлияло на возрастание уровней гормонов крови, поскольку похожие значения были обнаружены и у пациенток этой группы, которым не проводилось увеличения дозы. Более высокий уровень эстрадиола пациенток данной группы нельзя объяснить более активным фолликулярным ответом. Следует отметить, что уровень прогестерона к концу проведения стимуляции оказался значительно выше у пациенток во 2-й группе по сравнению с 1-й группой даже после внесения поправки на ответ яичников. Ранее считалось, что преждевременное увеличение уровня прогестерона связано с активностью ЛГ при преждевременном резком увеличении его уровня. Между тем в ранее проведенных исследованиях сообщалось о большей вероятности связи увеличения уровня прогестерона к концу проведения стимуляции до введения ХГЧ с активностью ФСГ, а не ЛГ [15]. Таким образом, различия уровня прогестерона в группах высокоочищенного ЧМГ и рФСГ можно объяснить активностью ФСГ зернистых клеток, которые через паракринные сигналы вызывают модификацию ферментов, участвующих в синтезе прогестерона и андрогенов. При относительном отсутствии активности ЛГ функциональные возможности этих гормонов могут значительно измениться, что и приводит к увеличению уровня прогестерона, которое негативно сказывается на состоянии эндометрия и частоте возникновения беременности, о чем будет сказано далее.
Результатом стимуляции препаратами гонадотропина стал различный ответ яичников, что отразилось на состоянии эндометрия, наблюдаемом в конце проведения стимуляции. В настоящем исследовании отмечено статистически достоверное изменение эхогенности эндометрия с тенденцией к развитию его гиперэхогенности у большого числа пациенток 2-й группы. Причиной развития гиперэхогенно-сти эндометрия является воздействие прогестерона во время фолликулярной фазы [16]. Выраженная гиперэхоген-ность эндометрия приводит к неблагоприятному исходу ЭКО [17]. Доказано, что частота имплантации эмбриона и возникновения беременности значительно ниже у женщин с более высокой эхогенностью эндометрия по сравнению с женщинами с низкой эхогенностью к концу проведения стимуляции [17]. В настоящем исследовании частота возникновения беременности среди пациенток с уровнем прогестерона до овуляции более 4 нмоль/л оказалась ниже, чем у пациенток с уровнем прогестерона 4 нмоль/л и менее (см. табл. 3). Полученные при проведении предварительного анализа данные позволяют предположить, что даже небольшое увеличение уровня прогестерона к концу стимуляции может негативно повлиять на имплантацию эмбриона и частоту наступления беременности. Это может объясняться отрицательным воздействием прогестерона на качество ооцита/эмбриона или эндометрий. Среди пациенток с небольшим увеличением уровня прогестерона отмечался луч-
ший ответ на стимуляцию яичников, а на качество эмбрионов влияния отмечено не было, но у таких пациенток чаще наблюдалась гиперэхогенность эндометрия (см. табл. 3). Похоже, что на результат лечения женщин с небольшим повышением уровня прогестерона к концу стимуляции по большей части повлияло неблагоприятное изменение структуры эндометрия.
Влияние активности ЛГ на повышение уровня ответа на стимуляцию яичников ФСГ остается поводом для обсуждения. Значимость получения максимального количества ооцитов объясняется необходимостью получения как можно большего количества эмбрионов, подходящих для пересадки и криоконсервирования. Тем не менее до сих пор мало известно о возможности оценки качества полученных ооцитов и их дифференцировочном потенциале. В настоящем исследовании у пациенток 2-й группы удалось получить больше ооцитов по сравнению с пациентками 1-й группы, что соответствует результатам предшествующих исследований ЭКО [2]. Несмотря на значительные различия количества полученных ооцитов, доля пациенток с низким ответом на стимуляцию (менее 4 ооцитов) оказалась одинаковой в обеих группах (10%), но доля пациенток с высоким ответом на стимуляцию (более 20 ооци-тов) во 2-й группе (10%) оказалась в 2 раза больше, чем в 1-й (5%). При этом значительно большее количество полученных ооцитов не привело к увеличению количества криоконсервированных эмбрионов. Следует отметить, что большее количество полученных во 2-й группе ооцитов также не привело к получению большего количества эмбрионов высокого качества. В действительности количество эмбрионов высокого качества, полученных к моменту проведения пересадки, оказалось значительно выше в 1 -й группе. Эти результаты могут означать, что активность ЛГ играет основную роль в оптимизации процессов развития ооцитов вместе с некоторыми другими неклиническими данными [18]. По вопросу, касающемуся влияния активности ЛГ на качество эмбрионов, существует довольно небольшое количество полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях данных. Однако в недавно проведенном исследовании [19] сообщалось о более высокой частоте получения эмбрионов 1 и 2-го классов при дополнительном к проведению стимуляции ФСГ введении ЛГ женщинам, проходящим длительное лечение. На настоящий момент отсутствует понимание механизмов влияния ЛГ, способствующих улучшению качества ооцитов/эм-брионов, полученных при проведении ЭКО, но существует теория, говорящая о том, что он оказывает влияние на клетки яйценосного бугорка [2]. Данные, полученные в последних исследованиях экспрессии генов, подтверждают эту теорию и доказывают некоторое влияние клеток яйценосного бугорка на процесс развития эмбриона [20]. С клинической точки зрения необходимо проведение дальнейших исследований, направленных не на увеличение количества полученных ооцитов, а на улучшение их качества.
Согласно полученным данным, достоверных различий в критериях оценки безопасности применения препаратов между двумя группами не получено. Введение экзогенного ЛГ при проведении стимуляции яичников не повлияло на риск развития СГЯ. Достоверных различий частоты развития СГЯ в двух группах не обнаружено, как и различий частоты раннего или позднего его развития. Данных, говорящих об увеличении риска развития СГЯ при применении высокоочищенного ЧМГ по сравнению с рФСГ, не получено ни в настоящем исследовании, ни в проведенных другими авторами исследованиях [7, 21]. Подтверждена безопасность применения препаратов с точки зрения влияния на здоровье новорожденных: различий в этих показателях у пациенток обеих групп не обнаружено. Как и в исследовании EISG [22], частота преждевременных родов и низкой массы новорожденных оказалась связана с числом плодов в беременности, а не с применяемым препаратом гонадотропина.
В заключение следует отметить, что в настоящем исследовании продемонстрировано отсутствие превосходства применения высокоочищенного ЧМГ по сравнению с рФСГ при проведении контролируемой гиперстимуляции
яичников, следующей за подавлением активности ГнРГ при проведении ЭКО. Обнаружены фармакодинамические различия применения высокоочищенного ЧМГ и рФСГ в их влиянии на развитие фолликулов и эндокринный ответ яичников, что, вероятно, может повлиять на качество полученных эмбрионов и морфологию эндометрия. Достоверных различий безопасности применения этих препаратов в настоящем исследовании не обнаружено.
Благодарность
Авторы выражают признательность Per S0rensen, MSc, Biometrics, Ferring Pharmaceuticals A/S за проведение статистического анализа. Спонсор исследования - Ferring Pharmaceuticals A/S. Мы также благодарим все клиники, принявшие участие в исследовании: 1) Belgium - AZ-VUB, Jette; Private Practice, Aalter; Centre Hospitalier Notre Dame, Charleroi; Universitair Ziekenhuis, Antwerpen; Virga Jesse Ziekenhuis, Hasselt; Universitair Ziekenhuis, Gent; Hôpital Erasme, Brussels; UZ Gasthuisberg, Leuven; 2) Czech Republic - Veobecnâ Fakultni Nemocnice, Prague; ISCARE IVF a.s., Prague; Sanatorium Protnatal, Prague; 3) Denmark - Rigshospitalet, Copenhagen; Herlev Amtssygehus, Herlev; Odense Universitetshospital, Odense; Hvidovre Hospital, Hvidovre; 4) Finland - Vaestolitto Lapsettomuusklinikka, Helsinki; Felicitas-Klinikka, Helsinki; Vaestolitto, Oulu; 5) France - Hobital Mère Enfant, Nantes; Clinique Saint Antoine, Bois Guillaume; Hobital Edoard Herriot, Lyon; 6) Israel - Lis Maternity Hospital, Tel-Aviv; Bnai-Zion Medical Centre, Haifa; Rabin Medical Centre, Petach-Tikva; Assaf Harofe Medical Centre, Beer Yaacov; Sherba MC, Tel-Hashomer; 7) Poland - Centrum Leczenia Nieplodnosci, Bialystok; Akade-mia Medyczna, Poznan; Klinika Ginekologii Akademii, Bialy-stok; 8) Slovenia - General Hospital, Maribor; University Medical Centre, Ljubljana; 9) Spain-IVI, Madrid; Institut Universitary Dexeus, Barcelona; Hospital Maternal, Valencia; 10) Sweden -Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg; Carl von Linné Kliniken, Uppsala; Karolinska University Hospital, Stockholm.
Конфликт интересов
Спонсором исследования Anders Nyboe Andersen является Ferring Pharmaceuticals, Serono, Organon, Novo Nor-disk and Medicult. Спонсор исследования Paul Devroey - Ferring Pharmaceuticals, Organon and Serono. Joan-Carles Arce -сотрудник Ferring Pharmaceuticals.
Литература/References
1. Van Wely M, WestergaardLG, BossuytPMM, Van der Veen F. Human menopausal gonadotropin versus recombinant follicle stimulation hormone for ovarian stimulation in assisted reproductive cycles (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 1. Update Software, Oxford, 2003.
2. Platteau P, SmitzJ, Albano C et al. Exogenous luteinizing hormone activity may influence the treatment outcome in in vitro fertilization but not in intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertil Steril 2004; 81: 1401-4.
3. Westergaard LG, Erb K, Laursen SB et al. Human menopausal gonadotropin versus recombinant follicle-stimulating hormone in normogo-
nadotrophic women down-regulated with a gonadotropinreleasing hormone agonist who were undergoing in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a prospective randomized study. Fertil Steril 2001; 76:543-94. Arce J-C, Nyboe Andersen A, Collins J. Resolving methodological and clinical issues in the design of efficacy trials in assisted reproductive technologies: a mini-review.HumReprod2005;20:1757-71-
5- Daya S. Pitfalls in the design and analysis of efficacy trials in subfertility.
Hum Reprod 2003; 18: 1005-96. Vail A, GardenerE. Common statistical errors in the design and analysis of subfertility trials. Hum Reprod 2003; 18:1000-4.
7. The European and Israeli Study Group on highly purified hMG versus rFSH. Efficacy and safety of highly purified menotropin versus recombinant follicle-stimulating hormone in in vitro fertilization/intracyto-plasmic sperm injection cycles: a randomized, comparative trial. Fertil Steril 2002; 78:520-8.
8. Filicori M, Cognigni GE. Roles and novel regimens of luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone in ovulation induction. J Clin EndocrinolMetab 2001; 86:1437-41.
9. Golan A, Ron-El R, Herman A et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review. Obstet Gynecol Surv 1989; 44:430-40.
10. European Medicines Agency. Guideline on the choice of the noninferio-rity margin. EMEA/CPMP/EWP/2158/99,2005.
11. European Medicines Agency. Points to consider on switching between superiority and non-inferiority. CPMP/EWP/482/99,2000.
12. European Medicines Agency. ICH Topic E9. Notefor guidance on statistical principlesfor clinical trials. CPMP/ICH/363/96,1998.
13. European Medicines Agency. ICH Topic E10. Note for guidance on choice of control group in clinical trials. CPMP/ICH/364/96,2001.
14. Wolfenson C, Groisman J, Couto AS et al. Batch-to-batch consistency of human-derived gonadotrophin preparations ompared with recombi-nantpreparations. ReprodBiomed Online 2005; 10:442-54.
15-FilicoriM, Cognigni GE, PocognoliP et al.Modulation offolliculogenesis and steroidogenesis in women by graded menotropin administration. Hum Reprod 2002; 17:2009-1516. Fanchin R, Righini C, Olivennes F et al. Computerized assessment of en-dometrial echogenicity: clues to the endometrial effects of premature progesterone elevation. Fertil Steril 1999; 71:174-81.
17. Fanchin R, Righini C, Ayoubi J-M et al. New look at endometrial echogenicity: objective computer-assisted measurements predict endometrial receptivity in in vitrofertilizationembryo transfer. Fertil Steril 2000; 74: 274-81.
18. Weston AM, Zelinski-Wooten MB, Hutchinson JS et al. Evelopmental potential of embryos produced by in-vitro fertilization from gonadotrop-hin-releasing hormone antagonist-treated macaques stimulated with recombinant human follicle stimulating hormone alone or in combination with luteinising hormone. Hum Reprod 1996; 11: 608-13.
19.Lisi F, Rinaldi L, Fishel S et al. Evaluation of two doses of recombinant luteinising hormone supplementation in an unselected group of women undergoing follicular stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril 2005; 83:309-1520. Assou S, Anahory T, Pantesco V et al. The human cumulus-oocyte complex gene-expression profile. Hum Reprod 2006; 21 (7): 1705-1921. Platteau P, Nyboe Andersen A, Balen A et al. Similar ovulation rates, but
differentfollicular development with highly purified menotrophin compared with recombinant FSH in WHO group II anovulatory infertility: a randomized controlled study. Hum Reprod2006; 21 (7): 1798-804-
22.Helmgaard L, S0rensen P, Arce J-C. Children born after controlled ovarian stimulation with HP-hMG or recombinant FSH: results of the EISG pregnancy outcomefollow-up. Fertil Steril 2004; 82 (Suppl. 2): S232.
23. ESHRE. The European IVF-monitoringprogramme (EIM) for the European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, 2002. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2006; 21 (7): 1680-97-
ЕЮ
CC BY 4.0.
Статья и ее перевод публикуются в соответствии с международной лицензией Creative Commons 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
