Чувствительность методов исследования в выявлении цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени и рак шейки матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

VOL. i, № 2 AUNNDDCALMNE|NCTALLMEDICINE ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ 3 СТЕПЕНИ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ

МАРОЧКО К.В.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

ORIGINAL ARTICLE

THE SENSITIVITY OF DISTINCT TECHNIQUES FOR IDENTIFICATION OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA GRADE 3 AND CERVICAL CANCER

KRISTINA V. MAROCHKO

Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Kemerovo, Russian Federation

Резюме

Цель. Оценить чувствительность методов исследования в диагностике CIN 3 и рака шейки матки.

Материалы и методы. Данное исследование было проведено с участием 150 женщин в возрасте 25-59 лет (средний возраст 37, 3±8,0). Все участники прошли гинекологическое обследование: цитология, жидкостная цитология, кольпоскопия, выявление ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) высокогоканцерогенного риска, используя устройство для самозабора и взятие материала врачом. При обнаружении патологических изменений женщинам предлагалось проведение прицельной биопсии шейки матки. Чувствительность методов оценивалась по стандартной формуле.

Результаты. Среди 150 женщин патологические изменения были обнаружены у 49,3% (74/150). Выявлено 36,7% ВПЧ-позитивных женщин. Прицельная биопсия была проведена у 50

женщин. Согласно гистологическому заключению CIN 1 и CIN 2 диагностированы в 16 случаях; CIN3 - 7 случаев; carcinoma in situ - 3 случая. Рак шейки матки диагностирован в 2 образцах. Чувствительность методов составила: цитология и жидкостная цитология - 41,7%; кольпоскопия - 66,7%; ВПЧ-тестирование (материал взят врачом) - 91,7%, при помощи устройства для самозабора материала - 83,3%.У 8 женщин с CIN 3+ изменениями выявлена коинфекция.

Заключение. Данное исследование показало, что в раннем выявлении CIN3 и рака шейки матки, обнаружение ДНК ВПЧ высокого риска является более чувствительным методом по сравнению с цитологией и жидкостной цитологией (91,7 и 41,7% соответственно). Таким образом, ВПЧ-тестирование может быть рекомендовано для включения в программу скрининга рака шейки матки.

Ключевые слова: рак шейки матки, CIN, выявление рака шейки матки, ВПЧ.

Abstract plasia grade 3 (CIN 3) and cervical cancer. A English

Aim: To evaluate the sensitivity of distinct tech- Materials and Methods: We recruited 150 con-niques for diagnosis of cervical intraepithelial neo- secutive patients (25-59 years, average age 37.3 ±

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ТОМ 1, № 2

8,0) and then performed conventional smear test, liquid-based cytology, colposcopy, and HPV testing. Cervicalbiopsy was also carried out if needed.

Results: Cervical alterations were detected in 49.3% (74/150) of women, with 36.7% (55/150) being HPV-positive, 10.7% (16/150) having CIN 1/2, 4.7% (7/150) having CIN3, 2.0% (3/150) with carcinoma in situ, and 1.33% (2/150) with cervical cancer.

Sensitivity of conventional and liquid-based cytology, colposcopy, and HPV testing was 41.7%, 66.7%, and 91.7%, respectively.

Conclusions: HPV testing is more sensitive for early detection of CIN3and cervical cancer compared to the conventional and liquid-based cytology. Thus, HPV testing should be used in cancer screening.

Keywords: cervical cancer, CIN, HPV

Введение

В России распространенность рака шейки матки (РШМ) увеличилась с 110,3 (на 100 000 населения) в 2005 году до 119,7 в 2015 году [1]. Предраковым поражением шейки матки, которое можно вовремя диагностировать и эффективно пролечить, является цервикальная интраэпители-альная неоплазия (CIN). На основании доказанной этиологической роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в канцерогенезе, начальные этапы развития рака шейки матки (РШМ) расцениваются как ВПЧ-ассоциированные заболевания: ДНК ВПЧ определяется в 25% случаев CIN 1, в 80% - CIN 2 и в 88-96% - CIN 3 [2]. РШМ является наиболее распространенной формой ВПЧ-ассо-циированного рака среди женщин. После инфицирования ВПЧ уже через 3 года у 27 % женщин развивается CIN высокой степени [3].

Несмотря на доказанную роль ВПЧ в канцерогенезе основным методом скрининга РШМ в России остается цитологическое исследование мазков, в то время как в США и в ряде европейских стран сегодня предпочтение отдается выявлению ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВР). Во многих исследованиях продемонстрировано, что выявление ВПЧ-ВР является более чувствительным методом по сравнению со стандартным цитологическим исследованием мазков в выявлении CIN 2+ [4-7].

Помимо обычной цитологии изучалась чувствительность метода жидкостной цитологии (ЖЦ). В популяционном исследовании 2013 года показано, что чувствительность ЖЦ ниже, чем ВПЧ-тестирования (81,0% и 85,2% соответственно), но специфичность ЖЦ составила 95,4% [8].

Одним из эффективных методов выявления предраковых изменений ШМ является кольпо-скопия. По данным систематического обзора R.A. Mustafa, чувствительность данного метода, согласно исследованиям, колеблется от 29% до 100%, а специфичность - от 12 до 88%. При

обобщении данных чувствительность составила 95%, специфичность - 42% [9].

Эффективность программ скрининга зависит не только от высокой прогностической ценности методов исследования, но и от широты охвата женского населения. Женщинам, не прошедшим организованный скрининг, предлагается проводить самозабор вагинального отделяемого на дому с дальнейшим выявлением ВПЧ-ВР в лаборатории. Чувствительность данного метода сопоставима с проведением процедуры врачом [10].

Цель исследования

Оценить чувствительность методов исследования в диагностике CIN3 и рака шейки матки.

Материалы и методы

Было проведено гинекологическое обследование 150 женщин в возрасте 25-59 лет (средний возраст 37,3±8,0 лет). Всем обследуемым были проведены за один прием следующие диагностические процедуры: цитологическое исследование (взятие мазка шпателем Эйра с последующим нанесением на предметное стекло); взятие мазка для исследования методом жидкостной цитологии; забор материала из цервикального канала для выявления ДНК ВПЧ-ВР самостоятельно женщиной (при помощи устройства Qvintip) и взятие мазка исследователем. Также всем женщинам проведено расширенное кольпоскопическое исследование.

В лаборатории при помощи ПЦР real-time проводилось выявление 12 генотипов ВПЧ-ВР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59).

При наличии CIN хотя бы по одному из результатов исследования или при выявлении ДНК ВПЧ-ВР женщины были направлены на проведение прицельной биопсии при помощи радиоволновой петли.

Эффективность метода исследования определялась путем подсчета чувствительности каждого из методов в выявлении CIN 3 и РШМ.

Чувствительно сть=

Больные, выявленные с помощью теста (истинно положительные) истинно положительные+ложно отрицательные

VOL. 1, № 2

FUNDAMENTAL

AND CLINICAL MEDICINE

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Результаты

После проведенных обследований предраковые изменения шейки матки и ВПЧ-ВР были выявлены у 49,3% женщин. Были инфицированы ВПЧ 36,7% (55/150) пациенток. Только у 5 женщин (3,3%) все методы исследования продемонстрировали патологические изменения.

12 10 8 6 4 2 0

Методом цитологии и жидкостной цитологии CIN выявлены в 16 и 10 случаях соответственно. По заключению кольпоскопии, аномальная кольпоскопическая картина (АКК) была выявлена у 32 женщин (из них у 17 имела место АКК 2 степени - подозрение на CIN 2+). Данные представлены на рисунке 1.

Цитология

Жидкостная цитология Кольпоскопия

Рисунок 1. Выявление CIN среди женщин, прошедших биопсию*

Figure 1. The

detection of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) among women who underwent biopsy*

CIN 1

CIN 2+

Примечание:

*При заборе материала врачом ДНК ВПЧ-ВР выявлено в 32 случаях, при помощи устройства для самостоятельного взятия - в 34 случаях.

*High risk HPV DNA was detected in 32 cases of physician-collected samples but in 34 cases if using self-sampling device.

Ввиду отказа от прицельной биопсии гистологическое исследование биоптата было проведено только у 67,6% женщин (50/74).

По заключению гистологического исследования предраковые изменения были диагностированы у 28 женщин. CIN 1 выявлены у 14 обследуемых, CIN 2 - 2 случая, CIN

3 диагностирован у 7 женщин, carcinoma in situ - в 3 случаях, у 2 женщин был подтвержден плоскоклеточный рак шейки матки. Таким образом, CIN 3+ подтвержден у 12 обследуемых. В 91,7% (11/12) случаев был выявлен ДНК ВПЧ-ВР при заборе материала врачом (таблица 1).

Методы исследования Норма CIN I CIN II/III

Цитология 7 0 5

Жидкостная цитология 7 4 1

Кольпоскопия 4 2 6

ВПЧ-ВР ВПЧ «-» ВПЧ «+»

Материал взят врачом 1 11

Самостоятельное взятие мазка 2 10

Таблица 1. Данные методов исследования среди женщин с CIN 3+ изменениями (n=12)

Table 1. Results detected by different techniques among women with CIN3+ lesions (n=12)

Из 11 ВПЧ-инфицированных женщин моноинфекция присутствовала только у 3 (27,3%). Генотипы при коинфекции (присутствие 2 и более типов ВПЧ-ВР) сочетались в различных комбинациях. В 3 случаях присутствовали одновременно 6 генотипов ВПЧ-ВР. У 50 % (6/12) присутствовал 16-й тип ВПЧ (из них у 2 жен-

щин был диагностирован плоскоклеточный рак шейки матки).

Так как «золотым стандартом» диагностики предрака и рака шейки матки является гистологический метод, чувствительность методов исследования оценена в сравнении с данными гистологии (таблица 2).

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ ТОМ л № 2 И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1 um '> í

Таблица 2. Чувствительность методов исследования в выявлении CIN 3+

Table 2. The sensitivity of distinct techniques in the identification of CIN 3+

Методы исследования Чувствительность, %

Цитология 41,7

Жидкостная цитология 41,7

Кольпоскопия 66,7

Выявление ВПЧ-ВР

Материал взят врачом 91,7

Самостоятельное взятие мазка 83,3

Согласно полученным данным, наибольшей чувствительностью обладает выявление ДНК ВПЧ-ВР при взятии материала исследователем (91,7%). Цитология и жидкостная цитология обладают меньшей чувствительностью в выявлении CIN 3+ изменений (41,7% обоими методами). В случае комбинации выявления ВПЧ-ВР и проведения кольпоскопии чувствительность возрастет до 100%.

Обсуждение

Согласно полученным данным, обнаружение ДНК ВПЧ-ВР является более чувствительным методом в выявлении CIN 3 и рака шейки матки. Чувствительность при взятии материала врачом составила 91,7%, при самостоятельном заборе материала - 83,3 %. Цитология и жидкостная цитология продемонстрировали одинаково низкую чувствительность, которая составила 41,7%.

Сведения о низкой чувствительности цитологического исследования в сравнении с ВПЧ-тестированием представлены во многих научных статьях [4-7]. В исследовании Ronco G. продемонстрировано, что у женщин моложе

35 лет чувствительность жидкостной цитологии не выше, чем обычной [11].

По данным Mustafa R., чувствительность коль-поскопического исследования в среднем (данные обобщены в систематическом обзоре) составила 95% [9]. В нашей работе чувствительность составила 66,7%.

Заключение

Данное исследование показало, что в выявлении CIN 3 и рака шейки матки наибольшей чувствительностью обладает выявление ВПЧ-ВР. В случае комбинации с проведением кольпоскопии чувствительность может достигнуть 100%. Среди всех методов более низкую чувствительность продемонстрировало применение цитологии и жидкостной цитологии. Выявление ДНК ВПЧ-ВР может быть рекомендовано для использования в программах скрининга рака шейки матки. Учитывая, что чувствительность при самостоятельном взятии материала для ВПЧ-тестирова-ния сопоставима со взятием материала врачом, данный метод следует рекомендовать женщинам, не прошедшим организованный скрининг.

Литература / References:

1. Kaprin AD, Starinsky VV, Petrova GV. State of cancer care in Russia in 2015. Moscow. 2016. 236 p. Russian (Ка-прин А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. 236 с.).

2. Trushina OI, Novikova EG. Photodynamic therapy in the prevention of HPV-associated recurrence of cervical cancer. Oncogynecology. 2015; (2): 25-31.Russian (Новикова Е.Г., Трушина О.И. Фотодинамическая терапия в профилактике ВПЧ-ассоциированных рецидивов рака шейки матки // Онкогинекология. 2015. № 2. С. 25-31).

3. Zardiashvili MD, Nazarova NM, Starodubtseva NL, Bugrova AE, Frankevich VE, Prilepskaya VN. Molecular markers of cervicovaginal fluid: novelty in the diagnosis and prediction of human papillomavirus-associated diseases. Obstetrics and gynecology. 2016; (1): 16-21. Russian (Зардиашвили М.Д., Назарова Н.М., Стародубцева Н.Л., Бугрова А.Е., Франкевич В.Е., Прилепская В.Н. Молекулярные маркеры цервиковагинальной жидкости: новое в диагностике и прогнозировании заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека // Акушерство и гинекология. 2016. №1. С. 16-21).

4. Mayrand MH, Duarte-Franco E., Rodrigues I., Walter SD, Hanley J., Ferenczy A. et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med. 2007; 357: 1579-1588.

5. Leinonen M., Nieminen P., Kotaniemi-Talonen L., Malila N., Tarkkanen J., Laurila P. et al. ge-specific evaluation of primary human papillomavirus screening vs conventional cytology in a randomized setting. Natl Cancer Inst. 2009; 101: 1612-1623.

VOL. 1, № 2

FUNDAMENTAL

AND CLINICAL MEDICINE

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

6. Cuzick J., Clavel C., Petry KU, Meijer CJ, Hoyer H., Ratnam S. et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer. 2006; 119: 1095-1101.

7. Girianelli VR, Thuler LC, Azevedo e Silva G. Predictive Capability of HPV and Pap Tests in Screening for Cervical Cancer over a Three-Year Follow-up. Rev Bras Ginecol Obstet. 2016; 38 (03): 147-153.

8. Pan QJ, Hu SY, Zhang X, Ci PW, Zhang WH, Guo HQ, Cao J, Zhao FH, Lytwyn A, Qiao YL. Pooled Analysis of Performance of Liquid Based Cytology in Population-Based Cervical Cancer Screening Studies in China. Cancer Cytopathol. 2013; 121 (9): 473-82.

9. Mustafa RA, Santesso N., Khatib R., Mustafa AA, Wiercioch W., Kehar R. et al. Systematic reviews and metaanalyses of the accuracy of HPV tests, visual inspection with acetic acid, cytology, and colposcopy. Int J Gynaecol Obstet. 2016; 132 (3):259-265.

10. Balasubramanian A., Kulasingam SL, Baer A., Hughes JP, Myers ER, Mao C. et al. Accuracy and cost-effectiveness of cervical cancer creening by high-risk human papillomavirus DNA testing of self-collected vaginal samples. J Lower Genit. Tract Dis. 2010; 14 (3): 185-195.

11. Ronco G., Giorgi-Rossi P., Carozzi F., Palma DP, Mistro AD, Marco LD et al. Human papillomavirus testing and liquid-based cytology in primary screening of women younger than 35 years: results at recruitment for a randomized controlled trial. Lancet Oncol. 2006; 7: 547-555.

Сведения об авторах

Марочко Кристина Владимировна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Кемерово, Российская Федерация

Корреспонденцию адресовать:

Марочко Кристина Владимировна,

650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

Тел.: 8-923-612-48-92

E-mail: [email protected]

Author

Dr. Kristina V. Marochko, MD, PhD Student, Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation

Contribution: conceived and designed the study; collected and processed the data; wrote the manuscript.

Corresponding author

Dr. Kristina V. Marochko,

Voroshilova Street 22a, Kemerovo, 650056, Russian Federation

E-mail: [email protected]

Acknowledgements: There was no funding for this article.