CC BY
32
гии /В. Г. Радченко, А. В. Шабров, Е. Н. Зиновьева. - СПб, 2005. - 857 с.
4. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации
и терапии //Международный бюллетень: Гастроэнтерология. - 2001. - №5. - С. 1 - 4.
Поступила 26.02.08
B. N. Kosherova, A. A. Kim, Ye. S. Zhunusov, R. Z. Baltynova, T. D. Yelshina ANTIVIRAL THERAPY OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS C
The authors concluded, that in treatment of chronic viral hepatitis C the genotype I is the most difficult for antiviral therapy, the stable virologic answer registered at the combine therapy by Pegasis+Ribaverin in 91% patients, which have the low risk of development of hepatocirrhosis and hepatocellular carcinoma.
Б. Н. Кошерова, А. А. Ким, Е. С. Жушсов, Р. З. Балтынова, Т. Д. Ельшина СОЗЫЛМАЛЫ ВИРУСТЫ С ГЕПАТИТ1НЩ ВИРУСЦА ЦАРСЫ ТЕРАПИЯСЫ
Макала авторлары созылмалы вирусты С гепатитш емдеуде вируска карсы терапияра генотип I барынша киын болып келетiнi туралы корытындыра келген, туракты вирусологиялык жауап пегасис+рибаверин курамалы терапиясы барысында 91% пациенттерде аныкталран, оларда бауыр циррозыныч жэне гепатоцеллюлярлы карциноманыч даму катерi темендеген.
И. С. Азизов, Е. А. Захарова, Т. И. Матвиенко, В. Г. Гладкова, С. Ш. Бекбосынова
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К БЕТА-ЛАКТАМНЫМ АНТИБИОТИКАМ БЕТА-ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ СТРЕПТОКОККОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ОТ БОЛЬНЫХ С ЛОР-ПАТОЛОГИЕЙ
Карагандинская государственная медицинская академия
Микроорганизмы рода Streptococcus привлекают внимание исследователей на протяжении многих десятилетий, начиная с описания первого вида Streptococcus pyogenes, сделанного Розенбахом в 1884 г. Формируя этиологическую структуру гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) на протяжении более чем 100 лет [13], бета-гемолитические стрептококки остаются клинически важным этиопатогеном и на современном этапе.
Современная классификация бета-гемолитических стрептококков включает в себя 16 видов (табл. 1) и объединяет как облигатно патогенные виды (S. pyogenes), так и условно-патогенные виды, а также виды со спорной ролью в патологии человека, такие как S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus [5].
Сохраняя высокую клиническую значимость в этиологии гнойных инфекций, бета-гемолитические стрептококки в последние годы в связи с широким применением инвазивных методов лечения и диагностики, применяемых нередко на фоне иммунодепрессивных состояний, все чаще рассматриваются как возбудители септических инфекций [9].
Учитывая нарастающую клиническую роль бета-гемолитических стрептококков в формировании структуры заболеваемости и летальности, рядом научных обществ были сформулированы рекомендации и стратегия по профилактике ин-
фекций, вызванных этой группой возбудителей [3, 6, 7]. При этом колонизация слизистых бета-гемолитическими стрептококками рассматривается как фактор риска для развития таких заболеваний, как инфекционный эндокардит, бактериальный менингит у взрослых и детей, хронические заболевания нижних дыхательных путей, ревматические поражения, септический артрит, тромбоз глубоких вен, нефрит, цервикальный лимфоаденит и т. д. [3, 6, 7].
Базовыми препаратами, применяющимися для лечения стрептококковых инфекций, являются бета-лактамные антибиотики. Однако за последнее десятилетие позиции этой группы препаратов существенно изменились. При этом описан целый ряд вспышек, вызванных бета-гемолитическими стрептококками, устойчивыми к пенициллину [8], что вынуждает вести непрерывный поиск альтернативных решений проблемы выбора препарата для этиотропной химиотерапии ГВЗ стрептококковой этиологии.
Учитывая высокую практическую актуальность проблемы выбора препарата для антимикробной химиотерапии стрептококковых инфекций, а также недостаточный уровень освещенности вопросов, связанных с антибиотикотерапией стрептококковых инфекций в Казахстане, целью исследования явилась оценка доли бета-гемолитических стрептококков в общей структуре высевов при ЛОР-патологии и микробиологическое обоснование выбора препаратов для этиотроп-ной терапии стрептококковых инфекций.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов чувствительности 117 штаммов бета-гемолитических стрептококков, выделенных от амбулаторных больных с ЛОР-патологией. Выделение чистых культур из клинического материала проводили по общепринятой схеме [10], идентификация осуществлялась с помощью программы Bergey 1.0. Штаммы хранили в микропробирках Eppendorf на среде Эймса в холодильнике при
Таблица 1.
Современная классификация бета-гемолитических стрептококков [2, 4, 12]
Название Lancefield group Автор J. Syst. Bacteriol. (Vol:Page)
S. canis G Devriese et al. 1986 36:422
S. agalactiae B Lehmann and Neumann 1896 30:367
S. dysgalactiae subsp. dysgalactiae C Garvie et al. 1983 33:404
S. dysgalactiae subsp. equisimilis C Vandamme et al. 1996 46:780
S. equi C Sand and Jensen 1888 30:367
S. equi subsp. equi C Sand and Jensen 1888 30:367
S. equi subsp. zooepidemicus C Farrow and Collins 1985 35:224
S. equines C Andrewes and Horder 1906 30:367
S. iniae P Pier and Madin 1976 30:367
S. intermedius F (C,G) Pier and Madin 1976 30:367
S. constellatus F (C,G) Whiley and Beighton 1991 30:36
S. anginosus F (C,G) Whiley and Beighton 1991 30:367
S. pyogenes A Rosenbach 1884 30:368
S. porcinus E Collins et al. 1985 35:224
S. phocae U Skaar et al. 1994 44:649
S. suis C Kilpper-Bolz and Schleifer 1987 37:160
0°+5°С. Перед использованием штаммы восстанавливали на глюкозном бульоне в течение 1224 ч. Для приготовления инокулюма использовали суточные культуры, из которых готовили взвеси по стандарту мутности 0,5 McFarland.
Определение чувствительности к антимикробным препаратам проводили диско-диффузионным методом в соответствии с рекомендациями NCCLS. Определялась чувствительность к следующим препаратам: бензилпенициллин (PEN -10), оксациллин (OXA-1), цефазолин (CZO-30), амоксициллин-клавуланат (АМС-20), стрептомицин (STR-10), цефоперазон (CFP-30), цефаман-дол (MAN-30), цефотаксим (CTX-30), цефепим (FEP-30) - диски производства фирмы HiMedia.
Контроль качества дисков с антибиотиками проводили с помощью рефференсного штамма S.aureus АТСС 25293.
Статистическую обработку и анализ профилей осуществляли с помощью программы WhoNet 5.4 (www.who.net) и Excel MS Office 2000 (Microsoft).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Длительное время вопросы выбора антимикробного препарата в лечении инфекций, вызванных бета-гемолитическими стрептококками, практически не поднимались. Высокая эффективность пенициллинотерапии практически исключала данный вопрос из разряда дискутабельных. Однако появление сообщений о выявлении пени-циллиноустойчивых штаммов [11] требует включения бета-гемолитических стрептококков в группу мониторируемых по проблеме устойчивости к антимикробным препаратам.
При анализе полученных данных в первую
очередь обращает на себя внимание высокий процент штаммов, нечувствительных к бензилпе-нициллину (рис. 1). Подобная картина формируется в первую очередь за счет большого количества штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину (31,6±8,5%).
PEN AMC CZO CFP MAN CTX FEP
И low R □ high R DSensivty
Рис. 1. Чувствительность in vitro бета-гемолитических стрептококков к бета-лактамным антибиотикам. Серым цветом выделен коридор нечувствительности (%R95% C.I.). Столбики обозначают долю чувствительных штаммов к антибиотику
Учитывая, что устойчивость к пенициллину у стрептококков формируется в большинстве случаев за счет продукции бета-лактамаз [11], применение ингибиторозащищенных пеницилли-нов позволяет обходить данную проблему, что наглядно демонстрируется результатами чувствительности к комбинации амокси-циллин/ клавуланат. Чувствительность к амоксициллину составила 93,5±0,1%. Это позволяет ожидать высокой клинической эффективности препарата в лечении инфекций, вызванных бета-гемолитическими стрептококками. В то же время необхо-
Медицина и экология, 2008, 2
39
димо отметить, что 6,8% штаммов были нечувствительны к амоксициллину/клавуланату, что, по всей вероятности, может быть связано с изменением структуры пенициллинсвязывающих белков.
Парадоксальный характер имела картина чувствительности к цефалоспорину IV поколения цефепиму. При том, что уровень чувствительности к цефалоспоринам превышал 90% порог, чувствительность к цефепиму не превышала 70%. При этом доля устойчивых штаммов составила 35,7%, что, по всей вероятности, связано со сниженной аффинностью ПСБ стрептококков к цефепиму.
В целом, характеризуя антистрептококковую активность цефалоспоринов (I-III поколений), можно констатировать высокий процент чувствительности, что также оставляет в силе рекомендации [1] по выбору этой группы препаратов в лечении стрептококковых инфекций.
Таким образом, учитывая высокую антистрептококковую активность, а также наличие пероральных лекарственных форм, удобных для амбулаторной практики, в качестве препарата априорного выбора в лечении внебольничной ЛОР-патологии, стрептококковой этиологии рекомендуется использовать амоксициллин/клаву-ланат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородова Н. В. Алгоритмы антибиотикоте-рапии: Рук. для врачей /Н. В. Белобородова, М. Б. Богданов, Т. В. Черненькая. - М., 1999. - 144 с.
2. Определитель бактерий Берджи /Под ред. Д. Хоулта, Н. Крига, П. Снита и др. - М: Мир, 1997. - Т. 2 - С. 541 - 554.
3. American College of Obstetrician and Gynecologist. ACOG Committee Opinion. Preventionof early-onset group B streptococcal disease in newborns // Obstet. Gynecol. - 2002. - V. 100. - P. 1405 - 1412.
4. Bergey's Mannual of Systematic Bacteriology 2nd Ed /D. R. Boone, R. W. Castenhdz, M. George, G. M. Carrity. - New-York: Springer-Verlag, 2001. - 643 р.
5. Bert F. Clinical significance of bacteriemia involving the «Streptococcus milleri» group: 51 cases and review /F. Bert, M. Bariou-Lancelin, N. Lambert-Zechovsky //Clin. Infect. Dis. - 1998. - V. 27. - P. 385 - 387.
6. Centers for Diseases Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal Disease: a public health perspective //MMVR Morb. Mortal. Wkly. Rep. - 1996. - V. 45. - P. 1 - 7.
7. Centers for Diseases Control and Prevention. Group A p-haemolytic streptococcal bacteriemia // MMVR Morb. Mortal. Wkly. Rep. - 1990. - V. 39. -P. 3 - 11.
8. Lloyd C. A. Antibiotic resistant beta-hemolytic streptococci /C. A. Lloyd, S. E. Jacob, T. Menon // Indian. J. Pediatr. - 2007. - V. 12, №74. - P. 1077 - 1157.
9. Risk factor for infective endocarditis in patients with streptococcal infection /D. J. Anderson, D. R. Murdoch, D. J. Sexton et al. //J. Med. Microbiol. -2004. - V. 32. - P. 72 - 77.
10. Speciment Processing /B. S. Reisner, G. L. Woods, R. B. Thompson et al. Manual of Clinical Microbiology. - Washington, 1999. - P. 64 - 104.
11. Stollerman G. H. Group A streptococcal pharyngitis and penicillin G //Clin. Infect. Dis. - 2007. - V. 44, №1. - Р. 763 - 767.
12. The Gram-positive cocci: part II: Streptococci, Enterococci, and the «streptococcus-like» bacteria / E. W. Koneman, S. D. Alien, W. M. Janda, P. C. et al. //Color Atlas and textbook of diagnostic microbiology. - Philadelphia: Lippincott, 1997. - Р. 577 - 651.
13. Yolken R. H. Manual of clinical microbiology. -Washington: ASM Press, 1999. - Р. 306 - 316.
Поступила 03.03.08
I. S. Azizov, Ye. A. Zakharova, T. I. Matvienko, V. G. Gladkova
SENSITIVENESS TO B-LACTAM ANTIBIOTICS OF B-HEMOLYTIC STREPTOCOCCUS FROM PATIENTS WITH OTORHINOLARYNGOLOGIC PATHOLOGY
The modern classification of p-hemolitic streptococcus and data of their sensitiveness to p-lactam preparation have been described in the article. It was revealed a low number of strains sensual to penicillin (more than 50%) and a big number of isolates sensual to amoxicillin/klavulanat, that the authors connect with production of extra cellular p-lactamases. It was registered a high activity of cephalosporins of III generation (more than 90%). The authors recommend use the combined preparation amoxicillin/klavulanat for a priori therapy of otorhinolaryngologic infection, stipulated by of p-hemolytic streptococcus.
И. С. Азизов, Е. А. Захарова, Т. И. Матвиенко, В. Г. Гладкова ЛОР-ПАТОЛОГИЯЛЫЦ НАУЦАСТАРДАН Б0Л1НГЕН БЕТА-ГЕМОЛИТИКАЛЫЦ СТРЕПТОКОКТАРДЬЩ БЕТА-ЛАКТАМДЫЦ АНТИБИОТИКТАРРА СЕЗ1МТАЛДЫРЫ
Макалада бета-гемолитикалык стрептококтардыч казiргi классификациясы жэне олардыч бета-лактамдык препараттарра сезiмталдыFы туралы деректер сипатталран. Пенициллинге сезiмтал штаммдардыч темен пайызы (50% аса) жэне амоксициллин/клавуланатка сезiмтал изоляттардыч жорары пайызы керсеттген, муны авторлар клеткадан тыс бета-лактамаз енiмiмен байланыстырады. III кезечдеп цефалоспориндардыч жорары белсендшИ байкалран (90% аса). Бета-гемолитикалык стрептококтардан туындаран ЛОР-инфекцияныч априорлы терапиясы Yшiн препараттар ретшде авторлар курандалы амоксициллин-клавуланат препаратын колданура кечес бередг
