CC BY
16ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2013
Чувствительная к глютену целиакия, ассоциированная с рецидивирующим афтозным стоматитом и шизофренией
Е.А. САБЕЛЬНИКОВА, Л.М. КРУМС, А.И. ПАРФЕНОВ, И.Н. РУЧКИНА, Р.Б. ГУДКОВА, Н.Н., ВОРОБЬЕВА С.В. ЛЕВЧЕНКО
ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения Москвы
Gluten-sensitivity celiac disease associated with recurrent aphthous stomatitis and schizophrenia
E.A. SABELNIKOVA, L.M. KRUMS, A.I. PARFENOV, I.N. RUCHKINA, R.B. GUDKOVA, N.N. VOROBYEVA, S.V. LEVCHENKO Central Research Institute of Gastroenterology, Moscow Healthcare Department
Аннотация
Представлен клинический случай целиакии с синдромом нарушенного всасывания III степени тяжести, ассоциированной с рецидивирующим афтозным стоматитом и шизофренией. При повторной госпитализации через 8 мес строгого соблюдения аглютеновой диеты у больного наблюдались клиническая ремиссия, нормализация лабораторных показателей и иммунологических проб. Исчезли явления рецидивирующего стоматита. Однако сохранялись симптомы психического заболевания.
Ключевые слова: целиакия, синдром нарушенного всасывания, рецидивирующий афтозный стоматит, шизофрения. The paper describes a clinical case of celiac disease with grade 3 malabsorption, which is associated with recurrent aphthous stomatitis and schizophrenia. On readmission after 8 months of strict adherence to his gluten-free diet, the patient was observed to be in clinical remission and to have normalized laboratory indices and immunological tests. The signs of recurrent stomatitis disappeared. However, the symptoms of the mental disease remained.
Key words: celiac disease, malabsorption syndrome, recurrent aphthous stomatitis, schizophrenia.
АГА — антитела к глиадину
АГД — аглютеновая диета
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АС — афтозный стоматит
АтТГ — антитела к тканевой трансглутаминазе
ИМТ — индекс массы тела
КВР — косовертикальный размер МЭЛ — межэпителиальные лимфоциты CНВ — синдром нарушенного всасывания СОТК — слизистая оболочка тонкой кишки ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
Чувствительная к глютену целиакия ассоциируется с целым рядом аутоиммунных болезней: аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1-го типа, первичным билиарным циррозом печени, аутоиммунным гепатитом, синдромом Шегрена, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и многими другими. К генетически ассоциированным с целиакией заболеваниям относят дерматит Дюринга, рецидивирующий афтозный стоматит (АС), гипогаммаглобулинемию и некоторые психические заболевания, такие как шизофрения, синдром Дауна и др. По данным генетических исследований, причиной связи этих заболеваний может быть близкое расположение генетического маркера целиакии с локусами этих болезней. Например, на связь целиакии с рецидивирующим АС указывают ряд авторов [1, 2]. Некоторые исследователи, подчеркивая различные причины возникновения АС, отмечают его генетическую предрасположенность к различным системным заболеваниям [3—5].
Генетическая связь целиакии и шизофрении обнаружена еще в 90-е годы прошлого века [6, 7]. Имеются данные о высоком риске возникновения различных аутоиммунных заболеваний, в том числе целиакии, у больных шизофренией [8]. Однако до сих
Сведения об авторах:
Сабельникова Елена Анатольевна — д.м.н., с.н.с. отд. патологии кишечника
Крумс Лариса Михайловна — д.м.н., с.н.с. отд-ния патологии кишечника
Ручкина Ирина Николаевна — д.м.н., зав. отд-нием патологии кишечника
Гудкова Раиса Борисовна — д.м.н., с.н.с. лаб. иммунологии Воробьева Наталья Николаевна — к.м.н., с.н.с. отд-ния патомор-фологии
Левченко Светлана Владимировна — к.м.н., зав. отд-нием рентгенологии
пор нет единого мнения по поводу положительного влияния аглютеновой диеты (АГД) на психическое состояние больных шизофренией. В современной литературе имеются лишь несколько исследований, указывающих на положительный эффект АГД у больных шизофренией [9, 10].
В качестве примера целиакии с синдромом нарушенного всасывания (СНВ), ассоциированного с двумя генетическими заболеваниями, приводим наше наблюдение.
Больной П., 1988 года рождения, поступил в отделение патологии кишечника 17.12.10 с жалобами на частый (до 10 раз в сутки, в том числе в ночное время), жидкий водянистый обильный стул, без патологических примесей, вздутие и боли в животе, чаще в вечернее время, похудание за месяц на 10 кг, слабость, снижение аппетита, головокружение, частые афтозные высыпания на слизистой оболочке рта.
Из анамнеза известно, что в возрасте 1 года и 2 мес появились поносы и сильное вздутие живота. Лечился в больнице с положительным эффектом, установлен диагноз: лактазная недостаточность, спазмофилия. Отставал в развитии от своих сверстников (начал ходить в трехлетнем возрасте). В 4 года перенес сотрясение головного мозга. С 12 до 16 лет наблюдался в психоневрологическом диспансере с диагнозом шизофрении. Дедушка больного также страдал шизофренией. В связи с указанным диагнозом школьное обучение получал на дому. В настоящее время больной может писать только печатными буквами. По заключению учителей дальнейшее обучение больному не показано. До настоящего времени по ночам громко кричит (преследуют страшные сны). При последнем обследовании у невролога установлен диагноз: энцефалопатия смешанного генеза (посттравматическая, дисциркуляторный синдром I степени), последствия
Контактная информация:
Парфенов Асфольд Иванович — д.м.н., проф., зав. отд. патологии кишечника ЦНИИ гастроэнтерологии; e-mail: asfold@mail.ru
Чувствительная к глютену целиакия, ассоциированная с стоматитом и шизофрениеи
раннего органического поражения головного мозга с судорожным синдромом в анамнезе. В связи с психическим заболеванием имеет пожизненную инвалидность II группы.
В возрасте 19 лет в связи с появившейся слабостью в нижних конечностях проведены денситометрия и определение уровня кальция в крови. Выявлены остеопения костей бедра и таза, снижение уровня кальция в крови, уровень гормона паращитовидных желез в пределах нормы; отмечалось также снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа в крови. Систематически лечился амбулатор-но, принимал кальций^3 Никомед без заметного улучшения. Отмечена аллергия в виде крапивницы на сульфаниламиды, трихопол, цифран, кавинтон, новокаин, нистатин, кальцикс, креон.
После употребления в пищу гречневой каши с тыквой 10.11.10 появились боли в животе, кашицеобразный стул до 10— 12 раз в сутки, повысилась температура тела до 37,6 °С. Лечился амбулаторно эрцефурилом, креоном, лопедиумом и смектой. В связи с продолжающейся диареей 22.11.10 госпитализирован в клиническую инфекционную больницу №2 с подозрением на пищевую токсикоинфекцию. Инфекционные заболевания были исключены и 30.11.10 больной был переведен в ГКБ №33, а затем в ЦНИИГ.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Питание снижено (рост 190 см, масса тела 64 кг, индекс массы тела — ИМТ 17,7 кг/м2, соответствует гипотрофии I степени тяжести). На носогубной складке операционный рубец (операция по поводу «заячьей губы» в детстве). Кожа и видимые слизистые оболочки бледной окраски, щитовидная железа, периферические лимфатические узлы не увеличены. Границы сердца в норме, тоны ясные. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Границы легких в норме, дыхание везикулярное. Язык влажный. На языке и внутренней поверхности слизистой губ поверхностные мелкие язвы — афты (рис. 1). Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, отчетливо пальпируются неизмененные петли тонкой кишки. Желчно-пузырные симптомы Мерфи и Кера слабоположительные. Печень, селезенка и почки не увеличены.
Общий анализ крови: НЬ 124 г/л, эр. 4,2-1012/л, Ш 36,8%, тр. 73-109/л, л. 4,8-109/л. Лейкоцитарная формула: п. 4%, с. 53%, э. 5%, лимф. 34%, мон. 4%; СОЭ 6 мм/ч. В динамике отмечалось снижение уровня НЬ до 99 г/л, Ш до 29,8%. Биохимический анализ крови: общий белок 61,5 г/л, альбумин 41,2 г/л, общий билирубин 12,2 мкмоль/л, глюкоза 6,02 ммоль/л, холестерин 2,85 ммоль/л, мочевина 7,64 ммоль/л, железо 22,6 мкмоль/л, алани-наминотрансфераза (АлАТ) 33,5 ед/л, аспартатаминотрансфера-за 21,4 ед/л, амилаза 95,7 ед/л, калий 4,33 мкмоль/л, натрий 140,0 мкмоль/л, хлор 103,9 ммоль/л, кальций 2,08 ммоль/л, щелочная фосфатаза 68,7 ед/л. В динамике отмечалось повышение активности АлАТ до 81,8 ед/л, снижение уровня общего белка до 46,7 г/л, калия до 3 мкмоль/л, хлора до 101,7 мкмоль/л.
Иммуноглобулины: М 30 мг%, G 650 мг%, А 80 мг%. Антитела к тканевой трансглутаминазе (АтТГ) больше 200 ед/мл (норма 0—10 ед/мл), антитела к глиадину (АГА) больше 200 ед/мл (норма 0—10 ед/мл), антитела к ВИЧ не обнаружены.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1005, белка и глюкозы нет, лейкоциты 1—3 в поле зрения, эритроцитов нет.
В анализе кала непереваренные мышечные волокна +++, кристаллы жирных кислот +++.
При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) обращала внимание сглаженность складок слизистой оболочки тонкой (двенадцатиперстной) кишки (СОТК). При гистологическом изучении трех биоптатов обнаружено отсутствие ворсинок. Поверхностный эпителий на некоторых участках десквамирован, уплощен, со сниженным количеством бокаловидных клеток. Количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) увеличено до 110 на 100 эпителиоцитов (в норме число МЭЛ не более 40 на 100 эпителио-цитов). Крипты глубокие. В собственно пластинке отек, выраженная лимфо- плазмоцитарная инфильтрация с примесью эо-зинофилов. Заключение: морфологическая картина хронического тотального атрофического дуоденита (стадия 111С по Маршу), которая может соответствовать целиакии (рис. 2, а).
Рентгенологическое исследование тонкой кишки: заполнение петель тонкой кишки после приема 400 мл бариевой взвеси
Рис. 1. Язвенные поражения языка и слизистой оболочки губ.
равномерное, своевременное. Значительное количество жидкости и слизи в просвете тонкой кишки. Петли тонкой кишки гипото-ничны, перистальтика вялая. Керкринговы складки сохранены, межскладчатые промежутки не расширены. Через 2 ч 30 мин от начала исследования контрастное вещество в слепой кишке. Заключение: признаки выраженной энтеропатии с гипотонией, СНВ.
При УЗИ органов брюшной полости отмечены умеренное увеличение до 172 мм косовертикального размера (КВР) правой доли печени, деформация желчного пузыря в нижней трети тела и увеличение его размеров до 81x41x54 мм (объем 93 мл); увеличение поджелудочной железы до 37,3x22,2x26,8 мм.
Установлен диагноз: глютенчувствительная целиакия, впервые выявленная; типичная форма, СНВ III степени тяжести с нарушением белкового, минерального, витаминного обменов; же-лезодефицитная анемия; остеопения, рецидивирующий АС.
Больному назначена АГД, модулен №1 (2 упаковки), внутривенно капельно витамины группы В, аскорбиновая кислота, аминостерил, панангин, 4% раствор хлористого калия, 10% раствор глюконата кальция (по 20 мл ежедневно), феррум-лек внутримышечно, преднизолон 60 мг/сут, затем внутрь 10 мг/сут, сорбифер, фолиевая кислота, фосфоглив, обработка полости рта.
Самочувствие больного улучшилось, поносы и вздутия живота прекратились, стул 1—2 раза в сутки, оформленный, исчезли афты, появился аппетит, масса тела увеличилась на 5 кг, улучшились лабораторные показатели: повысились до нормы уровни гемоглобина, белка, калия и кальция, нормализовалась активность АлАТ.
Больной выписан под наблюдение гастроэнтеролога поликлиники. Рекомендовано строго соблюдать АГД в течение всей жизни, при поносах принимать ферментные препараты, отвары трав (ромашка, зверобой, кора дуба, ольховые шишки, плоды черемухи или черники, валериана или пустырник), пробиотики, продолжить прием сорбифера до нормализации уровня железа в сыворотке крови, кальция D3 Никомед, поливитаминов.
После выписки из стационара чувствовал себя удовлетворительно, сохранялся однократный оформленный стул, боли, масса тела увеличилась на 9 кг.
23.08.11 поступил в ЦНИИГ повторно в связи с жалобами на вздутие живота, боли в верхней половине живота и неустойчивый
Е.А. Сабельникова и соавт.
стул с преобладанием запоров. При осмотре отмечено улучшение трофологического статуса: ИМТ повысился на 2,5 кг/м2 (до 20,2 кг/м2), кожа и видимые слизистые оболочки приобрели нормальную окраску, исчезли афты на языке и слизистой рта. Уровень гемоглобина повысился до 162 г/л. Нормализовались и остальные показатели клинического и биохимического анализа крови: эр. 5,7 2-1012/л, Ht 49,6%, общий белок 76 г/л, холестерин 4,04 ммоль/л, железо 22,0 мкмоль/л, АлАТ 10,0 ед/л, калий 4,17 мкмоль/л, натрий 140,1 мкмоль/л, хлор 101,7 ммоль/л, кальций 2, 41 ммоль/л.
Снизились до нормы специфические аутоантитела: АтТГ IgA 8,8 ед/мл и АтТГ IgG — 0,1 ед/мл. Значительно снизились АГА IgA до 13,7 ед/мл и АГА IgG до 35,7 ед/мл (норма 0—10 ед/мл).
При ЭГДС: слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки бледно-розовая, складки тонкой кишки по сравнению с предыдущим исследованием приобрели нормальную высоту и форму; уреазный тест на Helicobacter pylori отрицательный.
При гистологическом исследовании трех биоптатов отмечены появление ворсинок, высота которых снижена, уменьшение глубины крипт, уменьшение числа МЭЛ до 60 на 100 эпителио-цитов и уменьшение лимфо- плазмоцитарной инфильтрации СОТК (рис. 2, б).
При УЗИ органов брюшной полости отмечено уменьшение гепатомегалии (КВР 163 мм), деформация желчного пузыря за счет фиксированного перегиба в шейке, размер 71x37 мм, поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, четкий, эхоген-ность не изменена.
Денситометрия: плотность бедренной кости приблизительно на 15% ниже нормы; риск перелома кости в 2,6 раза выше; плотность костной ткани позвоночника приблизительно на 20 % ниже нормы, риск переломов позвоночника в 3 раза выше.
Таким образом, в результате строгого соблюдения АГД наступило выздоровление. Постепенно стала восстанавливаться структура СОТК: появились ворсинки, уменьшилась лимфо-плазмоцитарная инфильтрация эпителия и собственно пластинки. Восстановилась до нормы концентрация белка, железа, калия и кальция в сыворотке крови. Исчезли явления АС. Есть основания полагать, что по мере восстановления всасывания кальция восстановится и состав костного скелета.
Диагноз целиакии впервые установлен больному в специализированной клинике ЦНИИГ, и не представлял трудностей, поскольку заболевание протекало в типичной форме, с раннего детства, подтверждалось высокими титрами АтТГ и АГА, результатами гистологического исследования СОТК. При первом поступлении у больного наряду с хронической диареей отмечались метаболические расстройства, соответствующие СНВ III степени тяжести. На слизистой оболочке языка и поверхности губ определялись афтозные высыпания. При повторной госпитализации через 8 мес строгого соблюдения АГД стул нормализовался, масса тела в общей сложности увеличилась на 14 кг, нормализовались иммунологические пробы, отмечено улучшение морфологической картины СОТК, полностью исчезли явления АС. Однако психическое состояние больного, несмотря на соблюдение АГД, осталось прежним.
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов А.И. Энтерология. М: МИА 2009; 886.
2. FieldE.A, AllanR.B. Review article oral ulceration- aetiopathogenesis clinical diagnosis and management in the gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 (10): 949—962.
3. Scully C., Porter S. Oral mucosal disease recurrent aphthous stomatitis. Br J Oral Maxillotac Surg 2008; 46 (3): 198—206.
4. Femiano F., Lanza A., Buonaiuto C. et al. Guidelines for diagnosis and management of aphthous stomatitis. Pediatr Infect Dis J 2007; 26 (8): 728—732.
5. Barrons R.W. Treatment strategias for recurrent oral aphthous ulcers. Am J Helth Syst Pharm 2001; 58 (1): 41—50.
6. Straub R.E., MacLean C.J., O'Neill F.A. et al. A potential vulnerability locus for schizophrenia on chromosome 6p24—22: evidence for genetic heterogeneity. Nature Genet 1995; 11: 287—293
Рис. 2. Гистологическая картина СОТК. Окраска гематоксилином и эозином.
а — до лечения. х120; б — после лечения. х250.
Таким образом, на фоне этиотропного лечения целиакии у больного отмечены исчезновение АС и сохранение симптомов шизофрении. Это лишь подтверждает сложный механизм взаимоотношений данных болезней не только на генетическом и иммунологическом уровне, но и на клеточно-молекулярном, а также постулат о целиакии как междисциплинарной патологии. Дальнейшее изучение целиакии, возможно, приведет к пониманию этих процессов и позволит бороться со многими генетическими и аутоиммунными заболеваниями.
7. Zhong F., McCombs C.C., Olson J.M. et al. An autosomal screen for genes that predispose to celiac disease in the western counties of Ireland. Nature Genet 1996; 14: 329—333.
8. Eaton W., Byrne M, Ewald H. et al. Association ofschizophrenia and autoimmune diseases: linkage of Danish national registers. Am J Psychiatr 2006; 163 (3): 521—528.
9. Kalaydjian A.E., Eaton W., Cascella N., Fasano A. The gluten connection: the association between schizophrenia and celiac disease. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 82—90.
10. Eaton W., Mortensen P., Agerbo E. et al. Coeliac disease and schizophrenia: population based case control study with linkage of Danish national registers. Br Med J 2004; 328 (7437): 438—439.
Поступила 09.07.2012
