CC BY
176
УДК 616.132 РАДЧЕНКО АД
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
ЧТО ТАКОЕ РАЦИОНАЛЬНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ: ИНГИБИТОР АПФ + ДИУРЕТИК ИЛИ + АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ?
Резюме. Данная статья является обзором литературы о преимуществах комбинированной антигипер-тензивной терапии как стартовой. Разъясняется понятие рациональной комбинации. Детально рассматриваются вопросы о том, является ли комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с диуретиком или антагонистом кальция рациональной и какие диуретики, антагонисты кальция лучше использовать в комбинации с ингибиторами АПФ для длительной антигипертензивной терапии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, комбинированная терапия, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики.
ОГЛЯД
REVIEW
АРТЕРИАЛЬНАЯ
Р ГИПЕРТЕНЗИЯ
Почему комбинированная терапия?
Еще 10 лет назад на конференциях, посвященных проблемам лечения артериальной гипертензии (АГ), говорили о том, что частота достижения целевого артериального давления (АД) остается низкой во всем мире (от 2,5 % в Заире, 6 % в Англии, 7 % в Австралии до 27 % во Франции и США), несмотря на существование эффективных антигипертензивных препаратов [21, 22, 39]. Однако за 10 лет все изменилось. Так, в европейских странах, по данным исследования ЕИЫКА, АД контролируется у 36,3 % пациентов с гипертензией в Германии, у 41 % — в Испании, у 42,8 % — в Великобритании, у 45,5 % — во Франции [16]. В США 46,5 % больных достигают целевого уровня АД, а среди тех, кто не достигает, 39 % не знают, что у них АГ, 16 % знают, но не принимают препаратов, и только 45 % принимают препараты, но неэффективно [36]. В Украине же, по данным эпидемиологических исследований, контроль АД существенно не улучшился — в среднем (включая городскую и сельскую популяцию) 13,4 % в 2005 году и 14 % в 2010 году [3].
Как известно, причины плохого контроля АД бывают связанные с препаратом, с пациентом и врачом (табл. 1). Идеальный антигипертензивный препарат — это тот, который бы смог повлиять на все группы причин: эффективно снижал АД у всех больных, не вызывал побочных реакций, не зависел от факторов внешней среды, был удобен в назначении (не надо тратить время на подбор терапии, что позволило бы экономить время врача) и приеме, действовал на протяжении суток. Если посмотреть на те медикаменты, которые есть сейчас в нашем арсенале, то ни один из современных антигипертензивных препаратов не соответствует дан-
ным критериям. И выходом из данной ситуации может быть пока только использование рациональных комбинаций.
Согласно украинским рекомендациям, не менее 50—75 % больных АГ нуждаются в назначении комбинированного лечения [5]. Как стартовую комбинированную терапию следует назначать всем пациентам с уровнем АД > 160/100 мм рт.ст. или высокого/очень высокого сердечно-сосудистого риска. Если пациент не входит в данные категории, то можно начинать лечение как с монотерапии, так и с комбинации двух препаратов (предпочтительно в низких дозах и лучше с фиксированных). Многие страны, в которых за последние годы значительно улучшился контроль АД, пошли именно по пути более частого использования комбинированной терапии как стартовой. Так, во Франции, стране с наибольшей частотой достижения целевого АД в Европе, комбинированную антигипер-тензивную терапию (АГТ) получают 26,7 % пациентов [31]. В США более чем в 1,5 раза увеличилось количество назначений комбинированной АГТ пациентам с впервые диагностированной АГ в 2007 году по сравнению с 2005 [19].
Такая популярность комбинированной терапии обусловлена появлением результатов многочисленных исследований, продемонстрировавших ее преимущества перед монотерапией как стартовой. По данным итальянского исследования, которое включало более 200 тыс. пациентов с АГ, назначение стартовой комбинированной АГТ сопровождалось меньшей частотой возникновения (рис. 1) сердеч-
© Радченко А.Д., 2015 © «Артериальная гипертензия», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
Таблица 1. Причины плохого контроля артериального давления в популяции
Пациент-зависимые Препарат-зависимые Врач-зависимые
Мультифакториальность заболевания Относительная эффективность Интенсивность лечения
Генетические Контррегуляция Приверженность к лечению
Факторы внешней среды Приверженность к лечению
Приверженность к лечению
но-сосудистых осложнений, чем назначение стартовой монотерапии [23]. По данным американского исследования, контроль АД в группе стартовой комбинированной терапии составил 40,3 %, что было достоверно выше, чем в группе стартовой монотерапии — 30,6 %, и что, в свою очередь, обусловило достоверное снижение частоты кардиоваскулярных осложнений на 34 % [33]. В исследовании VALUE чем раньше снижалось артериальное давление (АД), тем лучше был прогноз у пациентов с АГ [72], а комбинированная терапия как раз и позволяет достичь снижения АД до целевого уровня с первой попытки у 2/3 пациентов, что сокращает время подбора эффективной терапии. Кроме того, уменьшается количество изменений назначений, что способствует улучшению приверженности больного к лечению. По данным метаанализа, эффективность комбинированной АГТ в 5 раз выше, чем монотерпии [71], за счет потенцирования действия одного препарата другим (увеличивается как степень снижения, так и длительность эффекта). Более того, уменьшается вероятность возникновения побочных реакций как за счет возможного применения меньших доз лекарства, так и за счет комбинирования препаратов с контррегуляторным действием: один уменьшает побочные эффекты другого [50]. И конечно же, если используются фиксированные комбинации, то это для пациента удобно, и вероятность того, что он продолжит принимать назначения, увеличивается.
Какие комбинации называются рациональными?
Согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии 2007 и 2013, при использовании двойных комбинаций классы АГП первой линии сочетаются следующим образом (рис. 2): диуретик + ингибитор АПФ, диуретик + блокатор рецепторов ангиотен-зина II, диуретик + антагонист кальция, антагонист кальция + ингибитор АПФ, антагонист кальция + блокатор рецепторов ангиотензина II [11, 12]. Украинские рекомендации допускают назначение комбинации бе-та-адреноблокатор + дигидропиридиновые антагонисты кальция. Для тройных комбинаций предпочтений не существует. Хотя, согласно Британским рекомендациям NICE (2011), оптимальной может считаться тройная комбинация блокатор РАС + диуретик + антагонист кальция [41].
Почему именно эти комбинации? Потому, что это рациональные комбинации. Под этим определением понимают комбинации препаратов, которые отвечают определенным требованиям:
1) действуют на различные механизмы повышения АД;
2) не дают долгосрочных побочных явлений;
3) доказали свою эффективность в снижении риска кардиоваскулярных событий в многоцентровых исследованиях;
4) назначаются в оптимальных дозах.
Рисунок 1. Относительный риск возникновения кардиоваскулярных событий в зависимости от назначенной терапии
Диуретик
Бета-блокатор
Альфа- ^ _ _ _
блокатор \
Ингибитор АПФ
Антагонист рецепторов ангиотензина (АРА)
Антагонист кальция
Рекомендовано---Не рекомендовано
Mancia G. et al. J. Hypertens. 2007; 25: 1105-87.
Рисунок 2. Рекомендованные Европейским обществом гипертензии двойные комбинации классов антигипертензивных препаратов
Если, например, мы будем комбинировать бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), то это будет считаться нерациональной комбинацией, так как они одинаково влияют на ренин-ангиотензиновую систему (РАС) и не было долгосрочных исследований, в которых бы изучалась эффективность данной комбинации у больных АГ. Хотя у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) применение такой комбинации возможно. Комбинация бета-блокатор + тиазидный диуретик показала свою эффективность в клинических исследованиях. Препараты по-разному действуют на звенья патогенеза АГ, но долгосрочное применение данной комбинации сопряжено с увеличением риска возникновения сахарного диабета, поэтому данная комбинация была признана нерациональной. Существует также фиксированная комбинация ингибитора АПФ каптоприла (25—50 мг) с гидрохлортиазидом (12,5—25 мг). Производитель утверждает, что продолжительность эффекта значительно превышает 6 часов (4—6 часов продолжительность действия каптоприла при монотерапии) и даже может достигать 24 часов. Но в клинических исследованиях эффективной дозой каптоприла были 100—150 мг. То есть, чтобы быть уверенным в положительном (органозащитном) действии каптоприла, надо его применять в этой дозе. Тогда необходимо рекомендовать как минимум две таблетки (100 мг каптоприла) этой фиксированной комбинации, что, в свою очередь, приведет также к увеличению дозы диуретика, а это нежелательно из-за возможного увеличения частоты побочных реакций. Поэтому, вероятнее всего, такая комбинация будет считаться нерациональной из-за дозировки ее компонентов. Кроме того, при увеличении количества таблеток теряется положительное свойство фиксированной комбинации — увеличение приверженности пациента к лечению.
Классическим примером рациональной комбинации может быть сочетание ингибитора АПФ с продолжительностью действия более 12 часов и диуретика в оптимальных дозах. Диуретики и ингибиторы АПФ по-разному влияют на системы, участвующие в регуляции АД. Так, диуретики повышают активность РАС, а ингибиторы АПФ, наоборот, уменьшают. В результате диуретики значительно потенцируют антигипертензивное действие ингибиторов АПФ, у которых в результате применения диуретиков появляется субстрат для подавления — РАС. Это особенно важно для пожилых пациентов, у которых, как правило, исходная активность РАС снижена и ингибиторы АПФ в этой ситуации менее эффективны. Назначение ингибиторов АПФ совместно с диуретиками приводит к хорошему и стойкому снижению АД. Кроме того, разнонаправленное действие на системы организма позволяет уменьшить частоту побочных эффектов на фоне
использования комбинации. Так, одним из побочных эффектов диуретиков является гипокалиемия, а ингибиторов АПФ, наоборот, гиперкалиемия. Совместное применение диуретика и ингибитора АПФ редко приводит к нарушению обмена калия.
Рациональной и очень популярной в последнее время является комбинация блокатора РАС и антагониста кальция (АК). Эти классы антигипертензивных препаратов, с одной стороны, обладают однонаправленным действием — периферической вазодилата-цией, с другой стороны — разнонаправленными эффектами: АК благодаря выраженной периферической вазодилатации рефлекторно активирует симпатоадре-наловую систему, вызывая тахикардию, а ингибиторы РАС, наоборот, обладают симпатолитической активностью. Кроме того, АК расширяет артериолы, увеличивая приток крови к тканям. Этим объясняют возникновение периферических отеков на фоне лечения АК. Блокаторы РАС расширяют и артериолы, и венулы. Сочетание АК и блокатора РАС уменьшает вероятность возникновения периферических отеков, так как улучшается и приток, и отток крови из тканей (рис. 3).
Ингибиторы АПФ — это блокаторы РАС, которые продемонстрировали свое положительное влияние на частоту возникновения кардиоваскулярных осложнений в различных клинических ситуациях. В кардиологии практически нет состояний, при которых бы не исследовался данный класс препаратов. Поэтому комбинация, в состав которой входит иАПФ, как правило, является выигрышной в плане органопротекции. В последнее время высказываются идеи, что необходимо забыть о так называемых старых ингибиторах АПФ и
Рисунок 3. Механизм действия дигидропиридиновых антагонистов кальция и блокаторов РАС на периферическое
русло
назначать только новые, которые являются универсальными и подходят пациентам с любой кардиова-скулярной патологией. Эти идеи являются неправильными хотя бы потому, что количество доказательств эффективности, полученных в рандомизированных исследованиях с так называемыми старыми препаратами, совсем не меньше, чем с новыми.
Какой иАПФ выбирать?
Конечно же, представители класса ингибиторов АПФ отличаются друг от друга по своим фармакоки-нетическим и фармакодинамическим свойствам, благодаря которым их можно применять при различных клинических ситуациях. Однако не существует каких-либо универсальных ингибиторов АПФ, которые были бы идеальными при всех клинических состояниях. Единственное, о чем можно говорить, так это о том, что короткодействующие ингибиторы АПФ не могут применяться в качестве долговременной терапии, т.к. большая кратность приема (каптоприл нужно назначать как минимум три раза в день) снижает приверженность пациента к лечению. При почечной или печеночной недостаточности следует отдавать предпочтение препаратам с альтернативным путем выведения. Гидрофильные ингибиторы АПФ (в Украине это только лизиноприл) не проникают через гематоэнце-фалический барьер (поэтому могут назначаться детям) и не конкурируют с другими препаратами за связывание с белками крови (поэтому могут безопасно на-
значаться с нестероидными противовоспалительными препаратами, сердечными гликозидами и др.).
По степени снижения АД достоверной разницы между различными ингибиторами АПФ нет, что подтверждают данные метаанализа Cochrane Collaboration-2009 [35]. В этот анализ вошли результаты 92 исследований, в которых изучали эффективность монотерапии различными ингибиторами АПФ. В этих исследованиях принимали участие 12 954 пациента, средний возраст которых составил 54,4 года, а средний уровень АД — 157,1/101,2 мм рт.ст. Длительность лечения различными ингибиторами АПФ в среднем равнялась 6,2 недели. Эффективность ингибиторов АПФ сравнивали с плацебо, поэтому степень снижения АД на препаратах рассчитывалась как снижение АД на фоне ингибитора АПФ — снижение АД на фоне плацебо. В среднем на фоне плацебо систолическое АД (САД) снизилось на 3,2 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) — на 3,7 мм рт.ст. На рис. 4 представлено сравнение различных ингибиторов АПФ в сопоставимых дозах. Как видно на рис. 4, в дозе > 1/2 от максимальной наиболее эффективными были лизиноприл, эналаприл, беназеприл и имидаприл, наименее эффективным — рамиприл. Однако разница была недостоверной, что говорит о приблизительно одинаковой антигипертензивной эффективности и старых, и новых ингибиторов АПФ.
Существует также разница между ингибиторами АПФ в их способности проникать внутрь клетки и
Рисунок 4. Степень снижения САД и ДАД на фоне различных ингибиторов АПФ в дозе 1/2 от максимальной и выше по сравнению с плацебо
влиять на внутриклеточную РАС. Некоторые исследователи и фармацевтические компании превозносят эти свойства, определяя их как нечто особенное, делающее уникальными некоторые препараты. Но большинство липофильных ингибиторов АПФ должны обладать способностью легко проникать в клетку. Так, известно, что активный метаболит фозиноприла имеет индекс липофильности 2,0 ЕД, в то время как у периндопри-лата он равен 0,872 ЕД, у эналаприлата — 0,108 ЕД [4]. Это значит, что он должен более легко проникать во все органы и ткани организма. В эксперименте показано, что фозиноприлат подавляет активность АПФ в сердечной мышце в большей степени, чем рамиприлат и эналаприлат [37], что, согласно утверждению исследователей, может лежать в основе более выраженного (по сравнению с другими препаратами группы) кар-диопротективного потенциала. Однако в клинических исследованиях оказалось, что нелипофильный лизи-ноприл достоверно снижает смертность и риск госпитализаций при сердечной недостаточности (СН) [68]. Не слишком липофильные каптоприл, эналаприл и рамиприл также вошли в руководства по лечению СН [67]. В настоящее время мы не можем говорить, что один ингибитор АПФ лучше по каким-то свойствам, чем другой, только на основании данных экспериментальных исследований.
Фактически не существует клинических доказательств того, что какие-либо особенности действия (плейотропные эффекты) тех или иных ингибиторов АПФ (установленные, как правило, в эксперименте), кроме их способности снижать АД, обеспечивают им первенство в назначении. Другое дело, что контроль АД не должен ограничиваться только измерением офисного АД. Как показали исследования LIFE, НОРЕ и ASCOT, при одинаковом снижении офисного АД возможно существование разницы по уровню пульсового, ночного и центрального АД [24, 35, 56, 66], а при существовании разницы по уровню АД нельзя говорить, что эти препараты улучшают прогноз вне зависимости от их влияния на уровень АД. Безусловно, «отсутствие доказательств — это не доказательство отсутствия», но на настоящий момент нам нужны прямые рандомизированные сравнительные исследования с сопоставлением по уровню АД, для того чтобы мы говорили о преимуществах каких-либо ингибиторов АПФ.
Особый интерес представляет применение ингибиторов АПФ у пациентов с ИБС. Именно при данной патологии больше исследовались так называемые новые ингибиторы АПФ [25, 29, 30]. ИБС часто сочетается с АГ, и на этом основывается активное продвижение новых ингибиторов АПФ. Мотивировка звучит так: при назначении новых ингибиторов АПФ убивается сразу два зайца — лечится и ИБС, и АГ. В Украине на 12 млн пациентов с АГ приходится 8 млн пациентов с ИБС. Такого соотношения ИБС и АГ нет ни в одной стране мира. Как правило, больных с ИБС значительно меньше, чем с АГ (в США это соотношение составляет 1 : 4). В нашей стране диагноз ИБС часто выставляется на всякий случай, из-за подходящего возраста, а не
клиники или данных нагрузочных тестов или корона-рографии. Поэтому мотивировка, что большее количество пациентов с АГ имеют ИБС и поэтому им нужно «на всякий случай» назначать только новые ингибиторы АПФ, не должна существовать. Кроме того, существует очень много ситуаций, в которых ИБС сочетается с другими заболеваниями, при которых возможно и рекомендовано руководствами [12] применение старых ингибиторов АПФ: сердечной недостаточностью, хронической ИБС, не требующей реваскуляризации, сахарным диабетом, поражением почек. Подробно эти ситуации разбирались нами в предыдущих статьях [7].
Практически универсальными в этих клинических ситуациях являются старые ингибиторы АПФ: лизи-ноприл и эналаприл. Так, эналаприл в исследовании SCAT (рис. 5), назначаемый совместно с симвастати-ном пациентам с ангиографически подтвержденной ИБС и сахарным диабетом, которым не требовалось проведение реваскуляризации, снижал риск смерти на 47 % [65]. В post hoc анализе исследования САMELOT было показано, что у пациентов со стабильной стенокардией (60 % имели АГ, исходное АД 129/78 мм рт.ст.) и с ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом, не требующим реваскуля-ризации, которые были рандомизированы получать амлодипин, эналаприл или плацебо на протяжении 2 лет наряду с основной терапией (83 % получали стати-ны, 75 % — бета-адреноблокаторы, 95 % — аспирин), эналаприл, так же как и амлодипин, уменьшал вероятность возникновения комбинированной конечной точки (кардиоваскулярная смерть, или инсульт, или инфаркт миокарда) на 29 %. При этом существовала зависимость между прогрессированием атеросклеро-тической бляшки и снижением АД [52]. В исследовании АКВР-2 эналаприл, по сравнению с диуретиком,
35 30 25 20 15 10
30
Смерть, ОИМ, инсульт
абсолютные значения
р = 0,043
Снижение риска — 47 %
16
Плацебо Эналаприл
N = 231 N = 229
Teo K.K. et al. Circulation. 2000; 102: 1748.
Рисунок 5. Влияние длительного (48 мес.) приема симвастатина и эналаприла на атеросклероз коронарных артерий: результаты исследования SCAT
5
0
достоверно уменьшал вероятность развития комбинированной конечной точки, и особенно первого инфаркта миокарда, на 32 % (Р = 0,04) у пациентов пожилого возраста с АГ [74]. При сахарном диабете эналаприл, по сравнению с низолдипином, достоверно уменьшал вероятность возникновения инфаркта миокарда и кар-диоваскулярной смерти [60]. В исследовании SOLVD и CONSENSUS эналаприл успешно применялся пациентами с сердечной недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка, достоверно улучшая выживаемость и снижая вероятность развития коронарных событий [15, 70].
Лизиноприл, так же как и эналаприл, является одним из самых изученных старых ингибиторов АПФ. Так, в исследовании ALLHAT, в которое включались пациенты с АГ и одним из факторов риска развития ИБС, лизиноприл был таким же эффективным в предупреждении первичной конечной точки (инфаркт миокарда или смертность от ИБС), как и амлодипин и хлорталидон [14]. Эффективность лизиноприла при АГ была подтверждена и в других наблюдениях — TROPHY, PREVAIL, SAMPLE. Кроме того, существуют убедительные доказательства его положительного влияния при сердечной недостаточности (исследование ATLAS), остром инфаркте миокарда (исследование GISSI-3), сахарном диабете 1-го типа (исследование EUCLID), диабетической нефропатии (исследования IMSS, CALM). Препарат имеет дополнительные показания к назначению: мигрень, ретинопатия при сахарном диабете 1-го типа, изолированная систолическая АГ, рекомендован для детей, реже вызывает кашель у курильщиков, улучшает функцию эндотелия у курильщиков, имеет меньший риск взаимодействия с нестероидными противовоспалительными препаратами, не накапливается в жировой ткани. Лизиноприл не метаболизируется в печени, поэтому его эффекты не зависят от ее состояния, действует 24 часа, что позволяет назначать его один раз в сутки, увеличивая приверженность к лечению. Немаловажным является и тот факт, что существует много генерических препаратов, которые более доступны по цене для широкого круга пациентов. Эти преимущества лизиноприла сделали его одним из самых популярных препаратов во многих странах мира. По данным статистики, в США ежегодно выписывается 81,3 млн рецептов на лизиноприл, он занимает второе место среди всех лекарственных препаратов для лечения хронических состояний.
Среди многообразия различных генерических ли-зиноприлов на украинском рынке представлен и Ви-топрил (STADA, Германия). В отделении симптоматических гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» изучали антигипертензив-ную эффективность данного препарата у пациентов с мягкой и умеренной АГ [6]. Установлено, что лечение Витоприлом в виде моно- или комбинированной с ги-дрохлортиазидом терапии на протяжении 2 мес. приводило к достоверному снижению уровней офисного АД с (164,4 ± 1,2)/(100,5 ± 0,9) до (133,7 ± 1,1)/(82,3 ± ± 1,0) мм рт.ст. Целевое АД было достигнуто у 85,2 %
пациентов. На фоне лечения Витоприлом наблюдали достоверное снижение уровней среднесуточного, дневного, ночного САД/ДАД соответственно на 19,2/10,6; 18,8/14,8 и 19,9/5,8 мм рт.ст. Целевое среднесуточное АД (< 120/80 мм рт.ст.) было достигнуто у 63 % пациентов. Применение Витоприла также обеспечивало достоверное снижение величины и скорости утреннего подъема САД и частоты сокращений сердца, характеризовалось малой частотой возникновения побочных явлений (16,6 %) и случаев отмены (10 %). Витоприл не приводил к достоверным изменениям биохимических показателей.
Таким образом, не существует значимых преимуществ так называемых новых ингибиторов АПФ перед старыми в лечении АГ.
С какими диуретиками лучше сочетать ингибиторы АПФ?
Как уже говорилось выше, тиазидные и тиазидопо-добные диуретики хорошо сочетаются с ингибиторами АПФ, представляя собой рациональную комбинацию. Во многих исследованиях использовалась такая комбинация. При этом либо диуретик добавлялся вторым препаратом, либо к диуретику добавляли ингибитор АПФ. В 2011 году вышли рекомендации Британского национального института клинического мастерства (NICE) по лечению АГ. В них указывалось, что длительное использование тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) является более привлекательным, чем тиазидов (гидрохлортиазид, бендрофлу-метиозид) [41]. Аргументов для такого утверждения было несколько.
Во-первых, в большинстве исследований, где эффективными оказались диуретики, они использовались или в сочетании с калийсберегающими диуретиками (табл. 2), или это были тиазидоподобные диуретики [49]. Следовательно, нельзя говорить, что именно тиазиды эффективны.
Во-вторых, тиазидоподобные диуретики отличаются от тиазидных по своему антигипертензивному действию. Так, в исследовании M.E. Ernst с соавторами хлорталидон через 8 недель лечения обеспечивал равномерное снижение САД на протяжении всех суток
Таблица 2. Исследования, в которых были
эфф Ьективны диуретики
Исследование Диуретик, доза
EWPHBPE Гидрохлортиазид/триамтерен 25/50 мг
HYVET Индапамид 1,5 мг
HYVET Pilot Бендрофлуметиазид 2,5 мг
KURAMOTO Трихлорметиазид 1-4 мг
MRC-O Гидрохлортиазид 25 мг + амило-рид 2,5 мг
PATS Индапамид 2,5 мг
SHEP Хлорталидон 12,5-25 мг
SHEP-P Хлорталидон 25-50 мг
(рис. 6). В то же время при приеме гидрохлортиазида наблюдалось резкое снижение САД в первые часы после приема дозы (на рис. 6 показано стрелкой) и значимое по сравнению с хлорталидоном ослабление гипотензивного эффекта к моменту принятия следующей дозы препарата [27]. Как показывают наблюдения [18, 40, 58], такие большие колебания (вариабельность) АД могут в дальнейшем привести к увеличению риска развития кардиоваскулярных осложнений.
В-третьих, как известно, диуретики не слишком хорошо влияют на обменные процессы и, в частности, повышая уровень глюкозы, увеличивают риск возникновения сахарного диабета. Некоторые исследователи
считают, что сахарный диабет на фоне диуретиков — это не совсем тот сахарный диабет, который обусловлен генетическими механизмами, и риск возникновения осложнений невысок [34]. Другие, наоборот, демонстрируют, что частота кардиоваскулярных осложнений увеличивается при диабете, индуцированном диуретиками [69].
Механизм возникновения сахарного диабета на фоне диуретиков недостаточно ясен. Одна из версий такова: диуретики вызывают гипокалиемию, и в таких условиях мышцы, основные потребители глюкозы, становятся нечувствительными к инсулину и не усваивают глюкозу, уровень глюкозы в крови повышается.
Снижение САД через 8 нед., мм рт.ст.
Время суток
Рисунок 6. Снижение систолического артериального давления (САД) на протяжении суток на фоне 8-недельной терапии гидрохлортиазидом и хлорталидоном
Рисунок 7. Результаты перорального глюкозотолерантного теста на фоне 2- и 4-недельной терапии амилоридом (слева) и гидрохлортиазидом (справа) в низких и высоких дозах
Это наиболее часто наблюдается при употреблении высоких доз тиазидных диуретиков [13, 43, 55]. В исследовании A.J. Stears с соавторами было показано, что применение гидрохлортиазида на протяжении 4 недель и в низких, и в высоких дозах приводило к достоверному повышению уровня глюкозы на 60-й и 120-й минутах глюкозотолерантного теста (по сравнению с амилоридом), что свидетельствовало об ухудшении толерантности к глюкозе при использовании только не-калийсберегающего диуретика [64].
Подтверждает предположения о роли гипокалие-мии в повышении риска сахарного диабета и анализ данных исследования SHEP, в котором показано, что снижение уровня калия на 0,5 mEq/L через год лечения диуретиком ассоциировалось с 45% увеличением риска возникновения сахарного диабета [61]. В такой ситуации повышение уровня глюкозы можно рассматривать не как истинный сахарный диабет, а как побочное действие препарата. Для предотвращения этого побочного действия возможно совместно с диуретиком использовать калийсберегающий препарат. Таким препаратом может быть калийсберегающий диуретик (например, спиролактон) или ингибитор АПФ [39, 62].
Практически во всех исследованиях, в которых тиазидный диуретик использовался совместно с бло-каторами ренин-ангиотензиновой системы, повышения риска возникновения сахарного диабета не было. И даже при сравнении двух комбинаций: ингибитор АПФ + диуретик против ингибитор АПФ + антагонист кальция в исследовании ACCOMPLISH о повышении уровня глюкозы при каком-либо лечении не сообщалось [38]. В основном сообщения о продиабетическом действии диуретиков касались тех ситуаций, когда диуретик назначали совместно с бета-блокаторами. В исследовании Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) длительное лечение только тиазидным диуретиком 12 550 пациентов без исходного сахарного диабета на протяжении 3 и 6 лет не увеличивало риск нарушения метаболизма глюкозы по сравнению с лицами, которые не принимали какой-либо антигипертензивной терапии [34].
Однако, несмотря на то, что есть много оправданий для тиазидных диуретиков в отношении их отрицательного влияния на обмен глюкозы, следует помнить, что тиазидоподобные диуретики в этом плане более надежны. Они значительно реже вызывают гипокалие-мию и реже повышают уровень глюкозы. В исследовании G. Leonetti с соавторами двухлетнее применение индапамида не ухудшало толерантность к глюкозе [44]. В исследовании ALLHAT, хотя на фоне хлорталидо-на (часто использовался совместно с бета-блокатора-ми) и отмечалось повышение уровня глюкозы, это не было сопряжено с увеличением риска возникновения коронарных событий, инсульта, кардиоваскулярных заболеваний или поражения почек [17]. В то же время еще в 1994 г. было показано, что гипокалиемические изменения на фоне гидрохлортиазида могут приводить к увеличению риска остановки сердца [63]. Так, использование дозы 50 мг по сравнению с дозой 25 мг/сут
увеличивало риск кардиального ареста на 70 % (доверительный интервал 0,7—4,5), а дозы 100 мг/сут — в 3,6 раза (доверительный интервал 1,2—10,3), Р = 0,02 для тенденции. Поэтому если есть необходимость, то для длительной терапии нужно использовать гидрохлортиазид в дозах, не превышающих 25 мг. При этом если у пациента повышен риск возникновения сахарного диабета (например, при метаболическом синдроме) и ему необходимо назначать диуретики на длительный срок, то предпочтение следует отдавать тиазидоподобным диуретикам. Если же пациент уже длительное время до того принимал гидрохлортиазид и у него не отмечалось никаких побочных эффектов, то такого пациента можно не переводить на тиазидоподобный диуретик, но более тщательно следить за уровнем глюкозы и калия.
В-четвертых, есть данные, что тиазидные диуретики не так хороши в предупреждении кардиоваскулярных событий и поражения органов-мишеней, как тиазидоподобные. Так, в исследовании MRFIT, проведенном еще в 1990 году, было показано, что в шести клиниках, где для лечения АГ в основном использовали хлорталидон, смертность от коронарных причин была ниже, чем в клиниках, где чаще для стартового лечения АГ использовали гидрохлортиазид [51]. В группе пациентов интенсивного лечения, которое включало антиги-пертензивную терапию и модификацию образа жизни, смертность на гидрохлортиазиде была на 46 % выше, чем в группе обычного лечения, и наоборот, на 58 % ниже на хлорталидоне. При переходе пациента с хлор-талидона на гидрохлотиазид в группе интенсивного лечения на 28 % увеличивалась кардиоваскулярная смертность по сравнению с группой обычного лечения.
В дальнейшем был проведен ретроспективный анализ кардиоваскулярных событий у пациентов, которые принимали участие в исследовании MRFIT [26]. Оказалось, что продолжение лечения диуретиками (и хлорталидоном, и гидрохлортиазидом) (рис. 8) сопровождалось лучшей выживаемостью без событий по сравнению с группой пациентов, прекративших прием препаратов. Однако при сравнении группы хлортали-дона и группы гидрохлортиазида оказалось, что на 21 % лучшая выживаемость без событий в группе хлортали-дона (Р = 0,0016) была в основном за счет влияния на частоту развития инфаркта миокарда, аортокоронар-ного шунтирования и заболеваний периферических артерий. Исследователи сделали вывод, что для длительного приема предпочтение следует отдавать тиази-доподобным диуретикам.
Если говорить об индапамиде, то этот тиазидоподобный диуретик показал себя эффективным в предупреждении кардиоваскулярных осложнений во многих исследованиях (табл. 3). Фактически это диуретик, не проигравший ни одного исследования. При этом в одних наблюдениях он применялся как стартовый препарат (HYVET, PATS), в других — добавлялся к ранее назначенному лечению (PROGRESS), в третьих — сразу назначался в составе комбинации (ADVANCE). Примечательно, что в исследовании PROGRESS на фоне терапии периндоприлом частота снижения повторного
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
Выживаемость без событий
"Г
______
i i i---i
Г..............Г.............1
-I----1---
_____I____I___I____I____I___J____I________I__
1 0,85 -- —-T-
0,80 --
i 0,75 — -
0,70-----------------1 -
Хлорталидон
Гидрохлортиазид
Прекращение лечения
6,0
~=i 6,5
7,0
!---г--п
___i___
___i____
j____i____i___j__
i i i i
i i i i
i i i i
т----i----1---т---
i i i i
i i i i
" ~-¡ ОР 0,51; 95% ДИ0743-0~Ж; р <o7q001~ Гидрохлортиазид по Сравнению с прекращением лечения — ОР 0,64; 95% ДИ 0,55-0,75; р < 0,0001
— i----[---^----i----1-------
Хлорталидон по сравнению с прекращением лечения -
-ХлорталидоН по-срав^ению с |"-идрохле|ртиазидом-—ОР ¡в,79;-95%ДИ 0-,68-0,92^-р -< 0-,06í6¡
i i i i I i i i i I i i i i I i i i i I i i i i I i i i i I i
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
i i i I i i i i I i i i i I i i i i I i i i i I i i i i I i i i i I i i i i I i i i i
3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,
Рисунок 8. Выживаемость без событий на фоне лечения хлорталидоном, гидрохлортиазидом
и при прекращении лечения
нарушения мозгового кровообращения составила 7 %, а в комбинации с индапамидом — уже 44 % [57].
В исследовании NESTOR сравнивали влияние на альбуминурию индапамида и эналаприла у пациентов с сахарным диабетом [47, 48]. Оказалось, что диуретик не уступал ингибитору АПФ в уменьшении альбуминурии. В наблюдении же LIVE индапамид превосходил эналаприл в уменьшении гипертрофии левого желудочка [32]. При сравнении влияния индапамида и ги-дрохлортиазида на скорость клубочковой фильтрации у пациентов с исходно сниженной функцией оказалось, что при одинаковом контроле АД на протяжении 2 лет на фоне индапамида наблюдалось увеличение
скорости клубочковой фильтрации на 28,5 ± 4,4 %, в то время как на фоне гидрохлортиазида этот показатель, наоборот, уменьшился на 17,4 ± 3,0 %, что свидетельствовало о дополнительном нефропротекторном действии индапамида [45].
Применительно к почкам следует отметить, что ти-азидные диуретики теряют свою эффективность при скорости клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин, в то время как тиазидоподобные диуретики ее сохраняют при величине данного показателя в пределах 30— 60 мл/мин. Поэтому при сниженной функции почек предпочтительней использовать тиазидоподобные или петлевые диуретики.
Таблица 3. Исследования, в которых показано положительное влияние индапамида на частоту
развития событий
Исследование Препарат КТ Результат
HYVET Индапамид± периндоприл против плацебо Инсульт Смертность СС смертность Смерть от инсульта ^ 30 % инсульт ^ 39 % смерть от инсульта 1 64 % СН ^ 21 % смертность ^ 23 % СС смертность
ADVANCE Индапамид + периндоприл против плацебо СС смертность/ИМ/ инсульт Нефропатия (новая или ухудшение) + ретинопатия 1 9 % КТ ^ 18 % СС смертность ^ 14 % смертность 21 % почечные события
PROGRESS Индапамид + периндоприл против плацебо Инсульт ^ 43 % инсульт 1 40 % СС события
PATS Индапамид против плацебо Инсульт ^29 % инсульт
В-пятых, не все диуретики одинаково хорошо переносятся. Общепринято, что диуретики в низких дозах хорошо переносятся пациентами, и это записано в рекомендациях. Однако все же они значительно уступают в приверженности к лечению другим анти-гипертензивным препаратам [46]. Через год остаются на терапии диуретиками 20,8 % пациентов, через 4 года — 16,4 %, что в два раза ниже, чем на бета-бло-каторах. Эти данные подтверждаются и результатами метаанализа I. Kronish с соавторами, в котором было продемонстрировано, что наихудшая приверженность к лечению диуретиками и бета-блокаторами [42]. В то же время рандомизированные исследования говорят о том, что тиазидоподобные диуретики действительно имеют хорошую переносимость и высокую приверженность.
В соответствии с этим, имея положительные результаты исследований с участием эналаприла и индапа-мида, компания «Hemofarm» (Сербия), которая сейчас представлена в Украине компанией «STADA» (Германия), создала комбинированный препарат Энзикс дуо и Энзикс дуо форте. Это не фиксированная комбинация, однако таблетки упакованы в один блистер, имеющий маркировку «утро» и «вечер». Утром пациент принимает две таблетки эналаприл 10 мг + индапамид 2,5 мг (Энзикс дуо) или эналаприл 20 мг + индапамид 2,5 мг (Энзикс дуо форте), а вечером одну — эналаприл 10 мг (Энзикс дуо) или 20 мг (Энзикс дуо форте). Если сравнить рекомендуемые дозы для лечения АГ энала-прилом (20—40 мг) или индапамидом (1,5—2,5 мг) с дозами, которые используются в препарате Энзикс, то можно сказать, что по дозовому составу и по влиянию на механизмы повышения АД это рациональная комбинация.
Для данного препарата существуют результаты двух многоцентровых исследований: ЭПИГРАФ-1 и ЭПИГРАФ-2 [1, 2]. Исследование ЭПИГРАФ-2 проводилось и в России, и в Украине. В Украине в нем принимало участие 7 центров [9]. Пациенты с эссенциаль-ной АГ были рандомизированы в соотношении 2 : 1 получать или препарат группы Энзикс (в зависимости от исходного АД назначали или Энзикс — эналаприл 10 мг + индапамид 2,5 мг, или Энзикс дуо — эналаприл 10 мг + индапамид 2,5 мг утром и эналаприл 10 мг вечером), или любую антигипертензивную терапию, которая не включала ингибиторы АПФ (рис. 9). Увеличение дозы проводили с интервалом 4 недели. Основным условием лечения группы контроля было достижение целевого АД. Исходно группы достоверно не отличались по основным характеристикам.
На фоне назначенной терапии снижение АД наблюдалось в обеих группах (рис. 10). Однако в группе Энзикса САД достоверно снизилось уже на 4-й неделе лечения, и в конце наблюдения достоверная разница по степени снижения САД была в пользу Энзикса. Иными словами, Энзикс обеспечивал более раннее и более сильное антигипертензивное действие. Это подтверждалось и данными суточного мониторирова-ния АД: достоверное снижение дневного САД/ДАД на 20,1/10,6 мм рт.ст. в группе Энзикса и 15,3/6,8 мм рт.ст. в группе контроля (Р = 0,041/0,016).
Обе схемы лечения переносились хорошо, но частота побочных явлений была почти в два раза менше в группе Энзикса — 3,1 против 6,8 %, чего и следовало ожидать от использования рациональной комбинации. Приверженность к препарату Энзикс была очень высокая. И это при том, что Энзикс — не фиксированная комбинация, но удачный маркетинговый ход компа-
Рисунок 9. Схема назначения лечения в исследовании ЭПИГРАФ-2 в Украине Примечание: * — в качестве препаратов сравнения рекомендуются: 1. БАБ. 2. Диуретик. 3. БМКК и их комбинации.
нии, когда все таблетки находятся в одном блистере и воспринимаются пациентом как одно лекарство, позволил обеспечить значительную приверженность к лечению.
Важным дополнительным анализом в исследовании ЭПИГРАФ-2 было изучение фармакоэкономи-ческих показателей (затраты на лечение, количество дополнительных визитов к врачу, вызовов скорой помощи, госпитализаций и др.). Особенно существенная разница получена между двумя группами по затратам пациента на антигипертензивное лечение (рис. 11). Оказалось, что исходно группы достоверно не отличались по сумме денег, которые пациент тратил на свое лечение за 3 месяца. Через 12 недель терапии в группе Энзикса затраты пациента остались практически на том же уровне, а в группе контроля выросли почти в два раза. Иными словами, лучший антигипертензив-ный эффект был достигнут на фоне Энзикса при меньших затратах пациента.
Таким образом, препарат Энзикс — это комбинация ингибитора АПФ и тиазидоподобного диуретика в оптимальных дозах, компоненты которой действуют на различные звенья патогенеза. Его антигипертензив-ная эффективность доказана в многоцентровых исследованиях, не выявивших долгосрочных побочных явлений. Иными словами, Энзикс — это рациональная комбинация.
Какой антагонист кальция сочетать с ингибитором АПФ?
В последнее время стала вызывать интерес комбинация АК + ингибитор АПФ. Как указывалось выше, современные руководства относят эту комбинацию к
рациональным. Этому способствовали результаты двух исследований, ASCOT и ACCOMPLISH [38, 66]. В этих исследованиях такая комбинация оказалась более эффективной в снижении частоты сердечно-сосудистых событий, чем комбинации бета-адреноблокатор + диуретик и иАПФ + диуретик соответственно. В исследовании ASCOT параллельно с основным проводилось много дополнительных подысследований, благодаря которым было продемонстрировано, что комбинация амлодипин + периндоприл обеспечивала лучший контроль ночного и центрального АД, значительно уменьшала колебания (вариабельность) АД как на протяжении одного визита, так и от визита к визиту и имела значительно лучший метаболический профиль. Частота побочных явлений была меньше при использовании указанной комбинации, чем при монотерапии АК. Особенно это касалось периферических отеков, частота которых, как указывалось выше, снижается при использовании артериолярных вазодилататоров АК совместно с венозными вазодилататорами ингибиторами АПФ.
АК являются эффективными антигипертензивны-ми препаратами, которые соответствуют современным требованиям: снижают офисное, среднесуточное и центральное АД, уменьшают вариабельность АД. Длительно действующим АК присуще постепенное и гладкое развитие эффекта, позволяющее контролировать АД на протяжении суток и обеспечивающее сохранение достаточного антигипертензивного эффекта на момент приема следующей дозы препарата.
Существует достаточно много комбинаций ингибиторов АПФ с различными АК (амлодипин, ни-трендипин, лерканидипин, верапамил, фелодипин).
-5-
Энзикс САД ДАД
Контроль САД ДАД
Ш1Л
14 нед. 12 нед.
НД
* #
J ▼ 26,4 мм рт
1 ' 32 мм рт.ст.
ст.
Рисунок 10. Снижение САД и ДАД на фоне назначенной терапии Примечания: * — достоверно по сравнению с исходом; # — достоверно по сравнению с контролем; р = 0,001.
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Грн
89,9
До участия в исследовании
Энзикс
158,5
На фоне участия в исследовании
Контроль
Рисунок 11. Затраты пациента на лечение за период 3 месяца в обследованных группах Примечание: * — достоверно по сравнению с группой контроля.
Однако самыми популярными уже долгое время остаются комбинации, в состав которых входит ам-лодипин. Популярность амлодипина обусловлена несколькими причинами. Во-первых, данный препарат имеет широкую доказательную базу эффективности в предупреждении кардиоваскулярных событий. Фактически данный препарат не проиграл ни одного клинического исследования (результаты были или лучше, или такими же, как в группе сравнения). В исследовании ALLHAT амлодипин был таким же эффективным в предупреждении осложнений у пациентов высокого риска с АГ и без ИБС, как и хлор-талидон или лизиноприл [14]. Однако по влиянию на частоту развития инсульта и функцию почек амло-дипин превосходил два других препарата сравнения. Лишь сердечная недостаточность чаще встречалась на фоне приема амлодипина, что, возможно, было связано с тем, что диагноз устанавливался на основании появления периферических отеков, а, как известно, отеки являются частым побочным эффектом АК. В исследовании VALUE амлодипин сравнивался
с валсартаном у пациентов высокого риска с АГ, и он, при лучшем контроле АД, оказался более эффективным в предупреждении инсульта [72]. Исследование PRAISE подтвердило, что при необходимости (снижение повышенного АД или лечение стенокардии) больным с сердечной недостаточностью может быть дополнительно назначен амлодипин без каких-либо отрицательных последствий [54]. Результаты некоторых исследований, в которых изучалась эффективность амлодипина, представлены в табл. 4.
Во-вторых, препарат имеет широкие показания к назначению: и АГ, и ИБС, и СН, и поражение почек. Известны данные ряда исследований, в которых амлодипин демонстрировал не только способность снижать АД, но и антиатеросклеротические эффекты (PREVENT и CAMELOT). В-третьих, препарат имеет наибольший (среди всех антигипертензивных препаратов) период выведения — 35—50 часов (при АГ он достигает 64 часов), поэтому пропуск времени приема дозы существенно не сказывается на антигипертензив-ной эффективности. В-четвертых, препарат не метабо-
Таблица 4. Ключевые исследования, в которых изучалась эффективность амлодипина
Исследование Препарат сравнения Пациенты Кол-во пациентов Исходное АД Общая смертность (ОР) ИМ (ОР) Инсульт (ОР)
Амлодипин против плацебо
CAMELOT Плацебо ИБС 1318 129,2/77,6 1,14, НД 0,73, НД 0,50, НД
IDNT Плацебо АГ и диабетическая нефропатия 1136 143/79 0,90, НД — —
PRAISE Плацебо СН 1153 0,84,НД 0,71, НД 0,25, НД
PREVENT Плацебо ИБС 825 129,4/78,8 0,73, НД — 0,69, Д
Амлодипин против препарата
ALLHAT Лизиноприл АГ 18 102 146/84 0,95, НД — 0,81,Д
ALLHAT Хлортали-дон АГ 24 303 146/84 0,96, НД — 0,93, НД
ASCOT Атенолол АГ 19 257 164/94,6 0,89, Д 0,87, Д 0,77, Д
CAMELOT Эналаприл ИБС 1336 129,2/77,4 0,92, НД 1,32, НД 0,76, НД
FACET Фозино-прил АГ и СД 380 170/95 1,24, НД 1,51, НД 2,56, НД
IDNT Ирбесартан АГ и диабетическая нефропатия 1146 141/77 0,95, НД — —
VALUE Валсартан АГ 15 245 154,6/87,5 0,96, НД 0,84, Д 0,87, НД
Примечания: ALLHAT — Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial; ASCOT — Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; BP — blood pressure; CAMELOT — Comparison of Amlodipine vs enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis; FACET — Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular events Randomized Trial; HR — hazard ratio; IDNT — irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial;
PRAISe — Prospective Randomized Amlodipine Survival evaluation; PREVENT — Prospective Randomised evaluation of the Vascular effects of Norvase Trial; VALUE — Valsartan Antihypertensive Long-term Use evaluation; НД — недостоверно; Д — достоверно; АГ — артериальная гипертензия; СД — сахарный диабет; СН — сердечная недостаточность; ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОР — относительный
риск.
лизируется в печени и имеет высокую биодоступность, выводится через ЖКТ, что позволяет не корригировать его дозу при почечной недостаточности. В-пятых, данный препарат имеет много генериков, что значительно удешевляет его использование.
В Украине амлодипин комбинируется с такими ингибиторами АПФ, как лизиноприл, периндоприл и рамиприл, в том числе в составе фиксированных комбинаций. Если посмотреть на вышеуказанные особенности действия лизиноприла и сравнить их с амлодипи-ном, то можно увидеть много общего: широкие показания к назначению, большая продолжительность действия, отсутствие метаболизации в печени, наличие многих ге-нериков. В исследовании HAMLET было показано, что использование комбинации амлодипин + лизиноприл в значительно большей степени снижает АД и вызывает меньше побочных эффектов, чем монотерапия лизиноприлом и амлодипином [28]. После исследования HAMLET была создана фиксированная комбинация лизиноприла с амлодипином. В дальнейшем был проведен ряд исследований, подтвердивших высокую антигипертензивную эффективность и безопасность назначения такой стартовой комбинации для терапии пациентов с АГ [8, 20].
В этом году на украинском рынке появился новый генерический амлодипин Вазотал компании STADA, который представлен в дозах 5 и 10 мг.
Какую комбинацию (ингибитор АПФ + диуретики или ингибитор АПФ + АК) и когда выбрать?
Как указывалось выше, одной из причин высокой популярности комбинации ингибитор АПФ + АК стали положительные результаты исследований ASCOT и ACCOMPLISH. И если в исследовании ASCOT комбинация амлодипин + периндоприл имела преимущества перед комбинацией бета-блокатор + диуретик, то в исследовании ACCOMPLISH было показано, что по влиянию на частоту кардиоваскулярных осложнений у пациентов с АГ комбинация ингибитор АПФ + диуретик несколько уступает комбинации ингибитор АПФ + дигидропиридиновый АК. Поэтому стали много говорить о том, что, возможно, надо забыть о комбинации ингибитор АПФ + диуретик. Появились Британские рекомендации NICE-2011, в которых прописали, что пациентов с АГ в возрасте до 55 лет необходимо начинать лечить ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, а пациентов старше 55 лет — АК. Затем, при неэффективности монотерапии, рекомендованной была комбинация блокатор РАС + АК для всех возрастных групп, а диуретик появлялся только в составе тройной комбинации. При этом в Европейских рекомендациях 2013 комбинация блокатор РАС + диуретик осталась рациональной и было подчеркнуто, что для отказа от такой комбинации необходимо больше доказательств ее меньшей кардиопро-тективной роли [12] и что результаты исследования ACCOMPLISH являются пока единственными. Кроме того, в состав первичной конечной точки исследова-
ния ACCOMPLISH входили госпитализация по поводу стенокардии и реваскуляризационные процедуры, при которых, вероятнее всего, и наблюдалось преимущество АК перед диуретиком (АК относятся к антиан-гинальным препаратам). По влиянию на частоту возникновения инсульта и смерти достоверной разницы между группами получено не было.
Еще одним важным моментом в испытании ACCOMPLISH было то, что в данное исследование включались лица пожилого возраста с АГ (средний возраст 68 лет), и поэтому говорить, что такая комбинация будет более эффективна, чем комбинация ингибитор АПФ + диуретик, у всех пациентов, не представляется возможным, это справедливо только для лиц пожилого возраста. Именно поэтому в рекомендациях Американской ассоциации сердца по лечению АГ у пожилых 2011 года [10] комбинация блокатор РАС + амлодипин (указывается именно амлодипин) позиционируется для лечения лиц пожилого возраста с уровнем АД > 160/100 мм рт.ст. при отсутствии сопутствующих состояний. При наличии сопутствующих состояний комбинация должна базироваться на препаратах, показанных при данных ситуациях. В подтверждение этому в 2012 году вышел дополнительный анализ исследования ACCOMPLISH, в котором ученые проанализировали влияние на конечные точки комбинаций ингибитор АПФ + диуретик и ингибитор АПФ + АК в зависимости от исходной массы тела [73]. Оказалось, что достоверная разница между комбинациями в пользу ингибитор АПФ + АК была только у пациентов с нормальной и избыточной массой тела. При наличии ожирения достоверной разницы между группами не было.
Рекомендованными препаратами при отдельных клинических ситуациях, по данным Американской ассоциации сердца (2011) и рекомендациям Европейского общества кардиологов/гипертензии (2013), являются:
— сердечная недостаточность — диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, АК, антагонисты альдо-стерона;
— постинфарктный кардиосклероз — бета-адрено-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона;
— атеросклеротическое поражение или высокий кардиоваскулярный риск — диуретики, бета-адрено-блокаторы, ингибиторы АПФ, АК;
— стенокардия — бета-адреноблокаторы, АК;
— поражение аорты (в т.ч. аневризма) — бета-адре-ноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ, диуретики, АК;
— сахарный диабет — ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, АК, диуретики, бета-адреноблокаторы;
— хроническое поражение почек — ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II;
— метаболический синдром — ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, АК;
Таблица 5. Вероятные показания к назначению комбинаций ингибитор АПФ + диуретик
и ингибитор АПФ + АК
Ингибитор АПФ + диуретик Ингибитор АПФ + АК
Наличие сердечной недостаточности Отечный синдром Сахарный диабет Относительно молодой возраст (< 60 лет) Инсульт в анамнезе Диабетическая нефропатия без макроальбуминурии Недиабетическая нефропатия Склонность ктахиаритмиям Пожилой возраст Ишемическая болезнь сердца Изолированная систолическая АГ Склонность к брадикардии Отсутствие ожирения Подагра Диабетическая нефропатия с макроальбуминурией Атеросклеротическое поражение периферических артерий
— инсульт в анамнезе — диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, АК;
— ранняя деменция — любой препарат, контролирующий АД.
В 2015 году опубликованы результаты работы японских исследователей, в которой попытались повторить результаты исследования ACCOMPLISH [53, 59]. В этом исследовании сравнивали влияние на конечные точки комбинации олмесартана с диуретиками и олмесартана с АК у пожилых. Оказалось, что достоверных различий по влиянию на события между группами не было. Однако у очень пожилых (старше 75 лет) с АГ комбинация блокатор РАС + АК достоверно, по сравнению с комбинацией блокатор РАС + диуретик, снижала частоту возникновения комбинированной конечной точки на 30 %. У пациентов с сахарным диабетом, кардиоваскуляр-ными осложнениями, сниженной функцией почек достоверных различий не отмечалось. Комбинация блокатора РАС с АК несколько лучше переносилась пожилыми пациентами, и частота ее отмены была меньше. Таким образом, основным выводом данного исследования стало то, что пожилым пациентам (особенно старше 75 лет) без сахарного диабета и кардиоваскулярных осложнений лучше назначать комбинацию блокатор РАС + АК.
Таким образом, в настоящее время нет оснований отказываться от какой-либо из комбинаций. Обе имеют свои плюсы и минусы и могут использоваться при определенных клинических ситуациях (табл. 5). Это не означает, что при указанных состояниях используются только данные комбинации. Так, у пожилых пациентов возможно наличие симптомов сердечной недостаточности, что делает более предпочтительным назначение комбинации ингибитор АПФ + диуретик, тем более что диуретики во многих исследованиях показали снижение возникновения кардиоваскулярных событий у пожилых пациентов. При наличии инсульта в анамнезе, согласно результатам исследования PROGRESS, было бы правильно назначить комбинацию ингибитор АПФ + диуретик, но если пациент без признаков задержки жидкости, имеет склонность к брадикардии и/или признаки периферического атеросклеротического поражения, то вполне обоснованным было бы применение комбинации ингибитор АПФ + АК. Иными словами,
выбор той или иной комбинации происходит индивидуально — каждому конкретно взятому пациенту.
Список литературы
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., от имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ. Эналаприл плюс индапамид в лечении стабильной артериальной гипертонии: оценка эффективности и безопасности Рациональной комбинированной Фармакотерапии (Эпиграф). Первые результаты Российского многоцентрового исследования // Сердце. — 2005. — Т. 2, № 4. — С. 3-10.
2. Беленков Ю.Н. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности рациональной фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГ-РАФ-2// Сердце. — 2005. — Т. 4, № 5. — С. 277-286.
3. Горбась 1.М. Програма профыактики i лжування арте-рiальноi гтертензи в Украт: тдсумки виконання // Здоров'я Украгни. Тематичний номер. — 2011. — № 3. — С. 32-34
4. Корзун А.И., Кириллова М.В. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ. — СПб. : ВМедА, 2003. — 24 с.
5. Настанова та клшчний протокол надання медичногдопо-моги «Артерiальна гiпертензiя». Наказ МОЗ Украгни № 384 вiд 24.05.2012. — К., 2012. — 107с.
6. Радченко Г.Д., Оренко Ю.М. Досвiд застосування лiзино-прилу (Втоприл) у пацieнтiв з м'якою та помiрною артерiаль-ною гiпертензieю// Укр. мед. часопис. — № 2. — С. 31-36.
7. Радченко А.Д. Что такое рациональная комбинированная антигипертензивная терапия и остается ли таковой комбинация ингибитора АПФ и дуретика //Артериальная гипертензия. — 2014. — № 2. — С. 97-111.
8. Савенков М.П., Иванов С.Н., Иванова С.В., Соломонова Л.А. и др. Варианты применения фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертонии // РМЖ. — 2010. — Т. 18, № 3. — С. 106-108.
9. аренко Ю.М, Радченко Г.Д., Полщук С.А. вiд iменiучас-нитв багатоцентрового дослiдження Еналаприл плюс iндапамiд при лжувант артерiальног гтертензи: оцшка ефективностi та безпеки ращональног фармакотерапи застосування нефжсова-ног комбiнацiг еналаприлу i iндапамiду (ЕНЗИКС) (результати багатоцентрового дослiдження ЕП1ГРАФ-2 в Украгт) // Укр. мед. часопис. — 2007. — № 3. — С. 61-70.
10. Aronow W., Flag J, Pepine C., Barkis G. et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly // JACC. — 2011. — Vol. 57. — P. 2037-2114.
APTEPHAJIbHAH
a rHnEPTEH3HH
11. 2007European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.
12. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management ofarterial hypertension TheTask Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. — 2013. — Vol. 31. — P. 1281-1357.
13. Amery A., Berthaux P., Bulpitt C. et al. Glucose intolerance during diuretic therapy: results of trial by the European Working Party on Hypertension in the Elderly // Lancet. — 1978. — Vol. 1. — P. 681-683.
14. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — P. 29812997.
15. Ball S., Hall A., Murray G. Angiotensin-converting enzyme inhibitors after myocardial infarction: indications and timing// J. Am. Coll. Cardiol. — 1995. — Vol. 25. — S42-S46.
16. Banegas J., Esther Lopez-Garcia E., Dallongeville J. et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study // European Heart Journal. — 2011. — Vol. 32. — P. 2143-2152.
17. Barzilay J.I., Davis B.R., Cutler J.A. et al. Fasting glucose levels and incident di abetesmellitus in older nondiabetic adults randomized to receive 3 different classes of antihypertensive treatment: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // Arch Intern Med. — 2006. — Vol. 166. — P. 2191-2201.
18. Bjorklund K., Lind L., Zethelius B, Berglund L., Lithell H. Prognostic significance of 24-h ambulatory blood pressure characteristics for cardiovascular morbidity in a population of elderly men // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 22. — P. 1691-1697.
19. Byrd J.B., Zeng C., TavelH.M. et al. Combination therapy as initial treatment for newly diagnosed hypertension // Am. Heart J. — 2011. — Vol. 162(2). — P. 340-346.
20. Csaba F., Gyorgy A., Peter K. et al. AmlodipinLisinopril Fix-combination in patients with essential hypertension (ALFESSstudy)// Hypertension and Neurology. — 2009. — Vol. 13, № 2. — P. 81-88.
21. Chockalingham A., Fodor J.G. Treatment of raised blood pressure in the population. The Canadian experience //Am. J. Hypertens. — 1998. — Vol. 11. — P. 747-749.
22. Colhoun H.M, Dong W., Poulter N.R.. Blood pressure screening, management and control in England: results from the health survey for England 1994// J. Hypertens. — 1998. — Vol. 16. — P. 747-752.
23. Corrao G., Nicotra F., Parodi A. et al. Cardiovascular Protection by Initial and Subsequent Combination of Antihypertensive Drugs in Daily Life Practice // Hypertension. — 2011. — Vol. 58. — P. 566-572.
24. Dahloef B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E., Julius S., Be-evers G., de Faire U et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 995-1003.
25. Daly C., Fox K., Remme W. et al. The effect of perindopril on cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the
EUROPA study: results from the PERSUADE substudy // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26. — P. 1369-1378
26. Dorsh M, Gillespie B., Erikson S. et al. Chlorthalidone reduces cardiovascular events compared with Hydrochlorthiazide: a retrospective cohort analysis // Hypertension. — 2011. — Vol. 57. — P. 689-694.
27. Ernst M.E., Carter B.L., Goerdt C.J. et al. Comparative an-tihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure // Hypertension. — 2006. — Vol. 47. — P. 352-358.
28. Farsang C. A HAMLET Vizsgalok neveben // Hypertonia es nephrologia. — 2004. — Vol. 8(2). — P. 72-78.
29. Fox K.M.; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy ofperindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. — 2003. — Vol. 362. — P. 782-788.
30. Guidelines on the management of stable angina pectoris. The Task Force on the management of stable angina pectoris of the European Society ofCardiology // Eur. Heart J. — 2013. — Doi: 10.1093/ eurheartj/eht296.
31. Girerd X. et al. Analysis of the use of antihypertensive drugs in five European countries in 2010. — ESH London, 29th April.
32. Gosse P., Sheridan D.J, Zannad F. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patiens treated with inda-pamide SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study // J. Hy-pertens. — 2000. — Vol. 18(10). — P. 1465-1475.
33. Gradman A.H., Parisé H., Lefebvre P. et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study // Hypertension. — 2013. — Vol. 61(2). — P. 309-318.
34. Gress T.W, Nieto F.J, Shahar E., Wofford M.R., Branca-ti F.L. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus: Atherosclerosis Risk in Communities Study // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. — P. 905-912.
35. Hirata K., Vlachopoulos C, Adji A., O'Rourke M.F. Benefits from angiotensin-converting enzyme inhibitor «beyond blood pressure lowering»: beyond blood pressure or beyond the brachial artery? [published correction appears in J. Hypertens. 2005; 23: 903-904]// J. Hypertens. — 2005. — Vol. 23. — P. 551-556.
36. http://www.theheart.org/article/1443111.do
37. Huang K., Dai G. The effect and mechanism of forsinopril on ventricular hypertrophy of SHR and left ventricular pressure overloading rat // J. Huazriong Univ Sci Technolog Med Sci. — 2002. — Vol. 22. — P. 17-20.
38. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in highrisk patients // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 359. — P. 2417-2428.
39. Jeunemaitre X., Charru A., Chatellier G. et al. Long-term metabolic effects of spironolactone and thiazides combined with potassium-sparing agents for treatment of essential hypertension // Am. J. Cardiol. — 1988. — Vol. 62. — P. 1072-1077.
40. Kikuya M, Hoz,ava A., Ohokubo T. et al. Prognostic Significance of Blood Pressure and Heart Rate Variabilities // Hypertension. — 2000. — Vol. 36. — P. 901-906.
41. Krause T., Lovibond K., Caulfield M. et al. Management of hypertension: summary of NICE guildance // BMJ. — 2011. — Vol. 343. — P. 48-91.
APTEPHAJIbHAH
rHIIEPTEH3Hfl a
42. Kronish I., Woodward M., Sergie Z. et al. Meta-Analysis Impact of Drug Class on Adherence to Antihypertensives // Circulation. — 2011. — Vol. 123. — P. 1611-1621.
43. Langford H.G., Cutter G., Oberman A., Kansal P., Russell G. The effect of thiazide therapy on glucose, insulin and cholesterol metabolism and of glucose on potassium: results of a cross-sectional study in patients from the Hypertension Detection and Follow-up Program // J. Hum. Hypertens. — 1990. — Vol. 4. — P. 491-500.
44. Leonetti G., Rappelli A., Salvetti A., Scapellato L. Long-term effects of indapamide: final re-sults of a two-year Italianmulti-center study in systemic hypertension // Am. J. Cardiol. — 1990. — Vol. 65. — P. 67H-71H.
45. Madkour H, Gadallah M, Riveline B. et al. Indapamide is superior to thiazide in the preservation of renal function in patients with renal insufficiency and systemic hypertension // Am. J. Cardiol. — 1996. — Vol. 77. — P. 23-25B.
46. Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists //Am. J. Hypertens. — 2003. — Vol. 16. — P. 1066-1073.
47. Marre M, Garcia Puig J., Kokot F. et al. Effect of indapamide SR on microalbuminuria — the NESTOR study (Natrilix SR versus Enalapril Study in Type 2 diabetic hypertensives with micrOalbu-minuRia) — rationale and protocol for the main trial// J. Hypertens. Suppl. — 2003. — Vol. 21(1). — P. 19-24S.
48. Marre M, Garcia-Puig J., Kokot F. et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction hypertensive patients with type 2 diabetic: the NESTOR study // J. Hyper-tens. — 2004. — Vol. 22. — P. 1613-1622.
49. Messerli F., Bangalore S. Half a Century of Hydrochlorothiazide: Facts, Fads, Fiction, and Follies//Am. J. Med. — 2011. — Vol. 124. — P. 896-899.
50. Mourad J.J., Waeber B, Zannad F. et al. Investigators of the STRATHE trial. Comparison of different therapeutic strategies in hypertension: a low-dose combination of perindopril/indapamide versus a sequential monotherapy or a stepped-care approach // J. Hypertens. — 2004. — № 22. — P. 2379-2386.
51. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Mortality After 101/2 Years for Hypertensive Participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Circulation. — 1990. — Vol. 82. — P. 1616-1628.
52. Nissen S., Tuzcu E., Libby P. et al. Effect of antihyperten-sive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trail// JAMA. — 2004. — Vol. 292. — P. 2217-2225.
53. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H.et al. Combination therapy of hypertension in the elderly: a subgroup analysis of the Combination of OLMesartan and a calcium channel blocker or diuretic in Japanese elderly hypertensive patients trial // Hypertension Research. — 2015. — Vol. 38. — P. 89-96.
54. Packer M., O'Connor C.M., Ghali J.K. et al. Effect of amlo-dipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group // N. Engl. J. — 1996. — Vol. 335. — P. 1107-1114.
55. PlavinikF.L., Rodrigues C.I,ZanellaM.T., RibeiroA.B. Hypokalemia, glucose intolerance, and hyperinsulinemia during diuretic therapy//Hypertension. — 1992. — Vol. 19 (suppl.). — P. II26-II29.
56. Poulter N., Wedel H., Dahlof B. et al. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event
rates noted in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trail-Blood Pressure Lowering Arm // Lancet. — 2005. — Vol. 366. — P. 907-913.
57. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or trancient ischaemic attack//Lancet. — 2001. — Vol. 358. — P. 1033-1041.
58. Rothwell P. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension // The Lancet. — 2010. — Vol. 375. — P. 938-948.
59. Saruta T., Ogihara T., Saito I. et al. Comparison of olmesar-tan combined with a calcium channel blocker or a diuretic in elderly hypertensive patients (COLM Study): safety and tolerability // Hypertens. Res. — 2015. — Vol. 38(2). — P. 132-136.
60. Schrier R., Estacio R., Mehler P., Hiatt W. Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mel-litus: a summary of the ABCD trial // Nature Clinical Practice Nephrology. — 2007. — Vol. 3. — P. 428-438.
61. Shafi T, Appel L.J, Miller E.R. 3rd, Klag M.J, Parekh R.S. Changes in serum potassium mediate thiazide-induced diabetes // Hypertension. — 2008. — Vol. 52. — P. 1022-1029.
62. Sharabi Y., Adler E., Shamis A., Nussinovitch N., Marko-vitz A., Grossman E. Efficacy ofaddon aldosterone receptor blocker in uncontrolled hypertension//Am. J. Hypertens. — 2006. — Vol. 19. — P. 750-755.
63. Siscovick D., Raghunathan T., Psaty B. et al. Diuretic Therapy for Hypertension and the Risk of Primary Cardiac Arrest // N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 330. — P. 1852-1857.
64. Stears A.J., Woods S.H., Watts M.M. et al. A double-blind, placebo-controlled, crossover trial comparing the effects of amiloride and hydrochlorothiazide on glucose tolerance in patients with essential hypertension // Hypertens. — 2012. — Vol. 59. — P. 934-942.
65. Teo K.K., Burton J., Buller C. et al. Long-term effects of cholesterol lowering and angiotensin-converting enzyme inhibition on coronary atherosclerosis: The Simvastatin/Enalapril Coronary Atherosclerosis Trial (SCAT) // Circulation. — 2000. — Vol. 102. — P. 1748.
66. The CAFE Investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trail (ASCOT) Investigators, CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential Impact of Blood Pressure-Lowering Drugs on Cantral aortic Pressure and Clinical Outcomes: Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 1213-1225.
67. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease// European Heart Journal. — 2004. — Vol. 25. — P. 1454-1470.
68. The Task force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society ofCardiology. Guildelines on the management of stable angina pectoris//European Heart Journal. — Doi: 10.1093/ eurheartj/ehj001.
69. Verdecchia P., Reboldi G, Angeli F. et al. Adverse prognostic significance of new diabetes in treated hypertensive subjects // Hypertension. — 2004. — Vol. 43. — P. 963-969.
70. Vermes E., Ducharme A., Bourassa M.G. et al. Enalapril reduces the incidence of diabetes in patients with chronic heart failure. Insight from the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) // Circulation. — 2003. — Vol. 107. — P. 1291-1296.
71. Wald D., Law M., Morris J. et al. Combination Therapy Versus Monotherapy in Reducing Blood Pressure: Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials // Am. J. Med. — 2009. — Vol. 122. — P. 290-300.
72. Weber M.A., Julius S., Kjeldsen S.E. et al. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical values in the VALUE trial//Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P. 2047-2049.
73. Weber M.A., Jamerson K., Bakris G.L. et al. Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: sub-analysis of the ACCOMPLISH randomized controlled trial// Lancet. - 2012. - Doi: 10.1016/S0140-6736(12)61343-9.
74. Wing L.M., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly// N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 583-592.
Получено 22.05.15 ■
Радченко А.Д.
ДУ «ННЦ «1нститут кардюлог'И iменi академика М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. Кив ЩО ТАКЕ РАЦЮНАЛЬНА КОМБШОВАНА АНТИППЕРТЕНЗИВНА ТЕРА^Я: ШПБ^ОР АПФ + ^УРЕТИК АБО + АНТАГОНЮТ КАЛЬЦЮ Резюме. Дана стаття е оглядом литератури про переваги комбшовано'1 антигшертензивно! терапй як стартово!. Роз'яснюеться поняття рацюнально'1 комбшаци. Детально розглядаються питання, чи е комбшац1я шпбнора анпотен-зинперетворюючого ферменту (АПФ) та дiуретика або анта-гошста кальцш рацюнальною i яю дiуретки або антагошс-ти кальцш краще застосовувати у комбшаци з шпбиторами АПФ для тривало! антигшертензивно! терапй.
Ключов1 слова: артерiальна гшертенз1я, комбiнована тератя, шлбитори ангютензинперетворюючого ферменту, дiуретики.
Radchenko A.D.
SI «NSC «Institute of Cardiology named after N.D. Strazhesko» of NAMS of Ukraine, Kyiv
WHAT IS RATIONAL COMBINED ANTIHYPERTENSIVE THERAPY: ACE INHIBITOR + DIURETIC OR CALCIUM CHANNEL BLOCKER?
Summary. This article is a literature review of data about advantages of start combination antihypertensive therapy. There was explained the definition of rational combination. There were dwelt the items whether the combination of angiotensin converting enzyme inhibitors and diuretic or calcium antagonist are still rational and which diuretics or calcium antagonists are better in combination with angiotensin converting enzyme inhibitors for long antihy-pertensive therapy.
Key words: arterial hypertension, combined therapy, angiotensin converting enzyme inhibitors, diuretics.
