CC BY
156
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Что скрывается за острой кишечной инфекцией неясной этиологии
Л.Ц. Митрикова1, 1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
А В Савина2 университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы
В статье приведен клинический случай холеры Эль-Тор у молодой женщины и ее 9-месячного ребенка.
Ключевые слова:
холера, холерный вибрион, холерный гастроэнтерит, обезвоживание
What's behind acute intestinal infection of unknown etiology
L.Ts. Mitrikova1, A.V. Savina2 1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named
after A.I. Evdokimov
2 Infectious Clinical Hospital N 2, Moscow
The paper considers the clinical case of Cholera El-Tor in a yung woman and her 9-month old child.
Keywords:
cholera, vibrio cholerae, cholera gastroenteritis, dehydration
В июне 2010 г. пациентка К., 29 лет, была доставлена бригадой скорой помощи в инфекционный стационар с жалобами на частый жидкий стул без счета, судороги, выраженную слабость.
Из анамнеза. 07.06.2010 во время перелета из Индии в Москву вместе с 9-месячным сыном у пациентки появилась следующая симптоматика: дискомфорт в животе, двукратный разжиженный стул (за время перелета; вылет из Дели - в 7 ч, прилет в Москву - в 12 ч). В Москве, по приезду в гости, в 18 ч вновь появился жидкий стул, позднее участившийся и быстро трансформировавшийся в бескаловый (обильный, водянистый, белесоватый и без счета). Затем отмечалась 4-кратная рвота без предшествующей тошноты. Акт дефекации перешел в непроизвольный, без потуг. Не отмечалось лихорадки, боли в животе. Появилась сухость во рту, нарастала жажда.
В связи с ухудшением состояния вызвали скорую помощь. 08.06.2010 в 00 ч 50 мин врачом скорой помощи поставлен диагноз: «Кишечная инфекция неясной этиологии. Острый гастроэнтерит, тяжелое течение». Температура тела - 36,7 оС, АД - 90/60 мм рт.ст. Фельдшером бригады скорой помощи проведена катетеризация правой кубиталь-ной вены и начата регидратационная терапия: внутривенно капельно введено 500 мл раствора «Трисоль» и 500 мл 5% раствора глюкозы. Больная госпитализирована в мельце-ровский бокс инфекционного стационара.
При поступлении: состояние тяжелое, температура тела - 37,4 оС. Сознание - в прострации. Голос осипший. Кожный покров бледный, сухой. Тургор кожи снижен (складки на кистях рук плохо расправляются). Цианоз губ. Тоны сердца глухие, тахикардия 110 в минуту. АД - 80/50 мм рт.ст. Дыхание через нос свободное. ЧДД - 24 в минуту. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой. Слизистая оболочка полости рта бледная, сухая, синюшная. Живот мягкий, втянут, в акте дыхания участвует, безболезненный. Выраженное урчание в околопупочной и в правой подвздошной областях. Стул самопроизвольный, бескаловый, обильный водянистый в виде рисового отвара. Диурез резко снижен. Судороги мышц нижних конечностей.
Эпидемиологический анамнез: в течение 3 лет проживала в Индии, штате Уттар-Прадеш, г. Вриндавана. Не работает. Вегетарианка, постоянно употребляла в пищу сырые фрукты, овощи, зелень. При выезде фрукты и овощи мыла водой из-под крана.
В день госпитализации больной у ее 9-месячного сына с 10 ч появился жидкий стул (5-6 раз в день), в связи с чем ребенок был госпитализирован в детское отделение инфекционной больницы, где ему на основании клинико-эпидемио-логических данных и лабораторного подтверждения высевом в кале Vibrio ^olerae 01, биовар Eltor, серовар Ogava, токсигенный, вирулентный, поставлен диагноз: холера Эль-Тор средней тяжести.
При поступлении больной врачи поставили предварительный диагноз «холера» на основании следующих данных: острое начало болезни с диареей и невыраженной интоксикацией; возникшая позже рвота; субнормальная температура в разгар болезни: отсутствие жалоб на боль в животе, незначительный дискомфорт; стул в виде рисового отвара; важные данные эпидемиологического анамнеза (больная прибыла из эндемичного по холере региона). Следует констатировать, несмотря на данные эпиданамнеза и характерную клиническую картину холеры, на догоспитальном этапе заболевание не было диагностировано.
Для бактериологического подтверждения диагноза дежурный персонал отделения взял нативный материал для исследования (1 мл в 50 мл 1% раствора пептона в стерильной посуде) с соблюдением правил, предусмотренных клиническими рекомендациями на случай выявления особо опасных инфекций.
Результат исследования кала: выделен Vibrio cholerae 01, биовар Eltor, серовар Ogava, токсигенный, вирулентный.
На основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных больной был поставлен диагноз: холера Эль-Тор, тяжелое течение. Обезвоживание III степени.
В стационаре пациентка получала этиотропную терапию (ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней), патогенетическую терапию [парентерально растворы хлосоль, трисоль, лактасоль и перорально регидрон; оральные регидратационные соли (ОРС)], энтеросорбенты, эубиотики.
Динамика показателей общего анализа крови и кислотно-основного состояния представлена в табл. 1 и 2. У больной наблюдались декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия, а также признаки гемоконцентрации (повышение гематокрита, количества гемоглобина, эритро-цитоз), что в совокупности с клиническими проявлениями позволило установить III степень обезвоживания.
После проведенного лечения в период реконвалесцен-ции контрольные посевы кала, сделанные с интервалами в 2 дня, и посев желчи роста вибриона не показали. Больная выписана с пометкой о выздоровлении в карте.
Особенность данного случая заключается в том, что заболевание протекало в тяжелой форме и на первом этапе бригада скорой помощи не заподозрила холеру, несмотря на неблагополучную эпидемиологическую ситуацию в мире.
Данный клинический пример иллюстрирует существующую опасность завоза холеры из эндемичных регионов, что требует повышенного внимания и уровня информированности врачей, амбулаторно-поликлинического звена и стационаров, в том числе врачей-педиатров (особенность данного случая - заболевание не только взрослого, но и 9-месячного ребенка) в отношении данной патологии. Также следует помнить о необходимости информировать выезжающих в эндемичные районы граждан о санитарно-эпидемиологической обстановке по особо опасным болезням и возможном риске заражения в странах, куда они направляются, мерах личной профилактики и действиях в случае заболевания.
Таблица 1. Результаты клинического анализа крови у больной в динамике болезни
Показатель Дата
08.06 09.06 10.06 I 11.06 I 12.06 15.06 18.06 21.06
День болезни 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 9-й 12-й 15-й
Эритроциты, 1012/л 4,93 4,18 3,94 4,09 4,00 4,32 4,28 4,34
Тромбоциты, 109/л 103 202 213 201 167 230 258 268
Гемоглобин, г/л 140 121 115 120 133 122 124 123
Гематокрит (Н), % 46,3 39,3 38,0 38,9 33,5 36,6 36,6 36,7
Эритроциты, 1012/л 5,6 5,8 5,4 5,2 5,0 5,0 4,9 4,8
Гемоглобин, г/л 160 162 164 156 160 156 145 140
Лейкоциты, 109/л 11,8 7,7 5,5 5,3 4,5 7,0 5,5 6,0
палочкоядерные, % 6 4 5 5 6 2 1 1
сегментоядерные, % 72 73 68 65 38 58 55 58
Эозинофилы, % 0 0 0 0 8 6 2 2
Лимфоциты, % 5 17 19 24 40 28 38 36
Моноциты, % 17 6 8 6 8 6 4 3
СОЭ, мм/ч 11 - - 10 - - 7 8
Таблица 2. Результаты кислотно-основного состояния крови у больной в динамике болезни
День Ht, pH, BE, SB, pCO2 pO2 Na+, K+,
болезни % единицы ммоль/л ммоль/л мм рт.ст. мм рт.ст. ммоль / л ммоль/л
2-й 46,3 7,17 -9,0 10 39 38,2 141 3,0
3-й 39,3 7,19 -9,8 12 40 52,9 139 3,1
4-й 38,0 7,20 -8,0 13 40 41,1 144 3,0
5-й 38,9 7,23 -4,1 15 43 40,2 141 3,1
6-й 33,5 7,24 -3,7 18 42 38,2 138 3,1
9-й 36,6 7,28 -2,8 20 44 28,5 142 3,2
21-й 46 7,30 -2,3 22 45 36,2 146 3,5
Норма 35-45 7,35-7,45 ±2,5 22-26 35-45 80-105 135 3,5
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Холера - острая антропонозная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся водянистой диареей, рвотой, развитием обезвоживания. Имеет летне-осеннюю сезонность. Относится к числу конвенционных (карантинных) болезней [1-4].
Холера остается актуальной проблемой здравоохранения многих стран, где продолжают регистрироваться вспышки болезни, вызванные вибрионом Эль-Тор. В Российской Федерации в настоящее время заболеваемость холерой представлена завозными случаями холеры Эль-Тор, в связи с чем повсеместно должна быть обеспечена готовность лечебной службы, особенно догоспитального ее звена, к распознаванию этой особо опасной инфекции [3, 5, 8].
С 2003 г. в мире отмечается тенденция к росту заболеваемости холерой. За последние 6 лет в ВОЗ ежегодно поступала информация о заболеваемости холерой от 45-56 стран, общее количество больных варьировало от 101 случая до 236 тыс. Основной удельный вес больных холерой (82%) приходится на Африку с ее выявлением более чем в 50 странах этого континента [6, 7]. Начиная с октября 2010 г. крупная эпидемия холеры затронула Гаити, где, по данным на январь 2012 г., число заболевших составило более 526 тыс. человек, в том числе 7025 - с летальным исходом. В Доминиканской Республике зарегистрировано более 21 тыс. случаев заболевания, в Венесуэле - более 450 случаев. Завозные случаи холеры из Гаити отмечены в США, Мексике, Чили, Испании и Канаде. В 2010 г. эпиде-
мические очаги этой опасной инфекции регистрировались в Зимбабве, Сомали, Мозамбике, Камеруне, Замбии, Вьетнаме, Индии, Пакистане. Крайне неблагоприятная эпидемическая обстановка традиционно сохраняется в Центральной Африке (Камерун, Нигер, Нигерия и Чад), а также в странах Карибского бассейна [6, 7].
Неблагополучная эпидемическая ситуация в мире по холере усугубляется межконтинентальными, меж- и внутригосударственными заносами инфекции. Так, с 2000 г. зарегистрировано около 1000 импортированных случаев холеры, в том числе более 200 случаев в страны Европы [5-8].
Последняя крупная вспышка холеры в Российской Федерации произошла в 1994 г. в Дагестане в результате завоза заболевания из Саудовской Аравии российскими паломниками, совершавшими хадж. Зарегистрировано 2359 случаев болезни. В последующие годы и до настоящего времени в Российской Федерации регистрируются единичные случаи завоза холеры [1, 3, 5, 6, 8].
За последние 10 лет на территории России практически ежегодно отмечали завозные случаи холеры (кроме 2007, 2011 и 2013 гг.). Из Индии в Россию завозы холеры зарегистрированы в 2004 и 2008 гг. в Белорецк (Республика Башкортостан), в 2006 г. - в Мурманск, в 2010, 2012 и 2014 гг. -в Москву [5, 8].
Учитывая вышеизложенное, раннее выявление холеры остается актуальной проблемой для практического здравоохранения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Митрикова Любовь Цырендондоковна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
E-mail: lucimit@mail.ru
Савина Алла Вячеславовна - врач-инфекционист 3-го боксового отделения ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы
ЛИТЕРАТУРА
1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни : национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 341-351.
2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 137-147.
3. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В., Гришина Ю.Ю. Эпидемиология инфекционных болезней. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 440455.
4. Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тропические болезни : руководство для врачей. М. : Бином, 2015. С. 39-55.
5. Москвитина Э.А., Адаменко О.Л., Дворцова И.В., Кругликов В.Д. и др. Эпидемиологическая обстановка по холере в мире в 2013 г., прогноз на 2014 г. // Проблемы особо опасных инфекций. 2014. № 2. С. 19-26.
6. Ali M., Lopes A.L., You Y.A., Kim Y.E. et al. The global burden of cholera // Bull. World Health Ogan. 2012. Vol. 90. P. 209A-218A.
7. Cholera, 2013 // Wkly Epidemiol. Rec. 2014. Vol. 89, N 31. P. 345-356.
8. Paper of Federal agency of consumer protection and human prosperity by February, 6, 2014 N 01/1262-14-32 «About epidemiologic situation of Cholera in the world and prognosis for 2014». March, 26. 2014.
REFERENCES
1. Yushchuk N.D., Vengerov Y.Y. Infectious diseases: national volume. 2. Yushchuk N.D., Vengerov Y.Y. Infectious diseases. Moscow: GEOTAR-
Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 341-51. (in Russian) Media, 2011: 137-47. (in Russian)
3. Yushchuk N.D., Martynov Y.V., Kuhtevich E.V., Grishina Y.Y. Epidemiology of infectious diseases. Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 440-55. (in Russian)
4. Sergiev V.P., Yushuk N.D., Vengerov Y.Y., Zavoykin V.D. Tropical diseases. Moscow: BINOM, 2015: 39-55. (in Russian)
5. Moskvitina E.A., Adamenko O.L., Dvorcova I.V., Kruglikov V.D., et al. Epidemiologic situation of Cholera in the world in 2013, prognosis for 2014. Problemy osobo opasnykh infektsiy [Problems of Extremely Dangerous Infection]. 2014; Vol. 2: 19-26. (in Russian)
6. Ali M., Lopes A.L., You Y.A., Kim Y.E., et al. The global burden of cholera. Bull World Health Ogan. 2012; Vol. 90: 209A-218A.
7. Cholera, 2013. Wkly Epidemiol Rec. 2014; Vol. 89 (31): 345-56.
8. Paper of Federal agency of consumer protection and human prosperity by February, 6, 2014 N 01/1262-14-32 «About epidemiologic situation of Cholera in the world and prognosis for 2014». March, 26. 2014.
