CC BY
41
© Козлов М.Ю., 2023 doi.org/ 10.32878/suiciderus.23-14-03(52)-96-106
УДК 364.27
ЧТО ГОВОРИТ ТЕОРИЯ ПРИВЯЗАННОСТИ О СУИЦИДАЛЬНОМ ПОВЕДЕНИИ? КРАТКИЙ ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
М.Ю. Козлов
ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 4 им. П.Б. Ганнушкина ДЗМ», г. Москва, Россия ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», г. Москва, Россия
WHAT DOES ATTACHMENT THEORY SAY ABOUT SUICIDAL BEHAVIOR? BRIEF OVERVIEW OF PRESENT RESEARCH
Psychiatric Clinical Hospital № 4 named after P.B. Gannushkin, Moscow, Russia M.Y. Kozlov Russian Academy of National Economy and Public Administration under the
President of the Russian Federation, Moscow, Russia
Сведения об авторе:
Козлов Михаил Юрьевич - медицинский психолог (SPIN-код: 2138-5449; ORCID iD: 0000-0002-3957-1535; Scopus Author ID: 58461). Место работы и должность: медицинский психолог Центра медико-психологической помощи ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 4 им. П.Б. Ганнушкина ДЗМ», г. Москва. Адрес: Россия, г. Москва, ул. Потешная, 3; аспирант ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации». Адрес: Россия, г. Москва, Проспект Вернадского, 82. Телефон: +7 (964) 639-16-95, электронный адрес: [email protected]
Information about the author:
Kozlov Mikhail Yurievich - medical psychologist (SPIN-code: 2138-5449; ORCID iD: 0000-0002-3957-1535; Scopus Author ID: 58461). Place of work and position: medical psychologist of the Center for Medico-Psychological Care of Psychiatric Clinical Hospital №4 named after P.B. Gannushkin. Adress: 3 Poteshnaya st., Moscow, Russia; Postgraduate student "Russian Academy of National Economy and Public Administration under the President of the Russian Federation". Address: 82 Vernadsky Avenue, Moscow, Russia. Phone: +7 (964) 639-16-95, email: [email protected]
В настоящем нарративном обзоре представлены данные, преимущественно зарубежных исследований последних лет, посвящённых роли небезопасных типов привязанности в развитии суицидальных мыслей и поведения. Сформулированы и сведены воедино факторы, влияющие на развитие так называемых «небезопасных внутренних рабочих моделей» (по Дж. Боулби), увеличивающих риск совершения суицидальной попытки. Перечислены известные на данный момент медиаторные факторы, а именно когнитивные, поведенческие и личностные особенности, опосредующие связь между ненадёжными типами привязанности и суицидальными интенциями. Представленные данные взяты с крупных международных научных репозиториев (ScienceDirect, ResearchGate, CORE), преимущественно за период с 2000 по 2023 г. Данные о роли паттернов привязанности хорошо согласуются с межличностной моделью суицида, нейробиологическими исследованиями и могут быть использованы как мишени при психотерапии суицидального поведения.
Ключевые: слова: теория привязанности, суицидальные мысли, суицидальное поведение, детская психологическая травма, интерперсональная теория суицида
Проблема суицидального поведения, традиционно привлекает внимание исследователей, не только в силу большого социального ущерба, наносимого суицидальным поведением и насущной необходимостью разработки эффективных мер по превенции и лечению, но и в силу особого эмоционального отклика, затрагивающего самые глубокие, инстинктивные слои нашей психики - императивного стремления к самосохранению. Исследования суицидального поведения в последние десятилетия приняли по
The problem of suicidal behavior has traditionally attracted the attention of researchers, not only due to the great social damage caused by suicidal behavior and the urgent need to develop effective measures for prevention and treatment, but also due to a special emotional response that affects the deepest, instinctive layers of our psyche - an imperative desire to self-preservation. Research on suicidal behavior in recent decades has become truly interdisciplinary,
настоящему междисциплинарный характер, объединив генетику [1, 2], показавшую наличие генетических маркеров предрасположенности к суицидальному поведению, социологию, обратившую внимание не только на роль макросоциальных но и этно-национальных, возрастных и экологических факторов [3], этологии и эволюционной психологии изучающей коммуникативную роль демонстрации суицидального поведения как фиксированного паттерна приобретённого в процессе эволюции [4]. Не будет преувеличением сказать, что почти все науки о человеке сделали свой вклад в раскрытие причин суицидального поведения. Психологические исследования в последние годы также характеризуются значительной разнонаправленностью и многоплановостью, поскольку психические феномены отличаются полидетерминированностью, многокомпонентностью и нелинейностью развития, что требует синтеза множества данных из самых различных измерений жизни индивида. В нашем обзоре мы решили сосредоточиться на исследованиях посвящённых связи типов привязанности и суицидального поведения, поскольку в последние годы накопился большой массив данных посвящённых этой теме, а также значимую, если не ведущую роль межличностных факторов, что отображено в концепции «межличностной теории самоубийства» [5]. Вероятно, структура и динамика интерперсональных феноменов, напрямую и косвенно повышающих суицидальный риск, хорошо описывается теорией привязанности, в последние годы приобретшей значительное влияние не только как панкультуральный феномен [6], что видно на основе исследований из Ирана [7] или Турции [8]. Но и некоторая биологическая универсалия, обладающая своим нейрофизиологическим, структурно - анатомическим и эндокринным базисом [9].
Под привязанностью принято понимать биологический инстинкт, под влиянием которого ребёнок начинает искать близости к значимому взрослому, когда чувствует угрозу или дискомфорт. При адекватной реализации этой базовой потребности, формируется надёжный тип привязанности, ребёнок получает необходимую обратную связь от родительской фигуры, эмоциональную поддержку, валида-цию чувств, объяснение происходящего, что помогает ему более эффективно исследовать внешний мир, обучает эмоциональной саморегуляции и распознаванию внутренних сигналов. Обратная ситуация приводит к формированию небезопасных типов привязанности (тревожного и избегающего), которые
combining genetics [1, 2], which has shown the presence of genetic markers of predisposition to suicidal behavior, sociology, which has paid attention not only to the role of macrosocial but also ethnonational, age-related and environmental factors [3], ethology and evolutionary psychology, which studies the communicative role of demonstrating suicidal behavior as a fixed pattern acquired in the process of evolution [4]. It is not an exaggeration to say that almost all human sciences have made their contribution to uncovering the causes of suicidal behavior. Psychological research in recent years has also been characterized by significant multidirectionality and versatility, since mental phenomena are polydetermin-istic, multicomponent and nonlinear in development, which requires the synthesis of a variety of data from the most diverse dimensions of an individual's life. In our review, we decided to focus on research on the connection between attachment types and suicidal behavior, since in recent years a large amount of data on this topic has accumulated, as well as the significant, if not leading role of interpersonal factors, which is reflected in the concept of "interpersonal theory of suicide" [5]. Probably, the structure and dynamics of interpersonal phenomena that directly and indirectly increase suicidal risk are well described by attachment theory, which in recent years has gained significant influence not only as a pancultural phenomenon [6], as can be seen from studies from Iran [7] or Turkey
[8]. But, also some biological universal, which has its own neurophysiological, structural-anatomical and endocrine basis
[9].
Attachment is usually understood as a biological instinct, under the influence of which a child begins to seek closeness to a significant adult when he feels threatened or uncomfortable. With adequate implementation of this basic need, a reliable type of attachment is formed, the child receives the necessary feedback from the parental figure, emotional support, validation of feelings, an explanation of what is happening, which helps him more effectively explore the outside world, teaches emotional self-regulation and recognition of internal signals. The opposite situation leads to the formation of insecure attachment types
характеризуются противоположными констелляциями черт. При формировании тревожного типа, ребёнок демонстрирует черты зависимого типа, привязчив, беспокоен, опаслив, мнителен. Избегающий тип характеризуется противоположными тенденциями в поведении - дистанцированность, склонность к отвержению, независимость, эгоцентризм, индивидуализм. Позднее был выделен амбивалентный или дезорганизованный тип, соединяющий в себе черты обоих небезопасных типов внутренних рабочих моделей. Под «рабочими моделями» (working model) автор теории Дж. Боулби понимал представления человека об окружающем мире и самом себе, сконструированные для взаимодействия с окружающими. Таким образом, тип привязанности является некоторой когнитивной рамкой, в которую вписываются все межличностные взаимодействия. Поскольку человек живёт в социально сконструированной реальности, то и представления о мире, в широком смысле, следуют за представлением о базовых фигурах, их стабильности, предсказуемости, безопасности, надёжности и т.д.
Нарушенные типы привязанности формируются в раннем возрасте. Уже в промежутке от 3,5 до 5,5 лет привязанность обозначается как «умеренная», но её динамика все ещё сильно зависит от отношений с матерью, хотя уже приобретает относительно стойкий характер [10]. Что касается быстроты возникновения паттернов поведения привязанности - данные из нейробиологических исследований на лабораторных животных показывают, что у крыс для обеспечения привязанности, по всей видимости, существует специализированный нейронный паттерн активации, включающий гиперфункцию голубого пятна, поддерживающего приближение и изучение объекта и гипофункцию амигдалярного комплекса, вовлечённого в избегающее поведение. Данные указывают на важность раннего опыта способного привести к «грубым модификациям» этой системы, за счёт повышенной выработки кортизола, что, как уже давно известно (стресс усиливает консолидацию памяти) может привести к быстрому и стойкому изменению поведения привязанности по отношению к сородичам [11]. Безусловно, исследования, проведённые на животных, нельзя прямо переносить на человеческую психику, однако факт специализации отдельных нейрональных и медиаторных систем, в том числе и у человека - хорошо установлен [12]. Далее стоит сказать несколько слов о том какие факторы воспитания влекут за собой развитие небезопасных
(anxious and avoidant), which are characterized by opposite constellations of traits. When an anxious type is formed, the child demonstrates traits of the dependent type: affectionate, restless, fearful, and suspicious. The avoidant type is characterized by opposite tendencies in behavior - distance, tendency to rejection, independence, ego-centrism, individualism. Later, an ambivalent or disorganized type was identified, combining features of both insecure types of internal working models. By "working model," the author of the theory, J. Bowlby, understood a person's ideas about the world around him and himself, designed for interaction with others. Thus, the type of attachment is a certain cognitive frame into which all interpersonal interactions fit. Since a person lives in a socially constructed reality, then ideas about the world, in a broad sense, follow the idea of basic figures, their stability, predictability, safety, reliability, etc.
Disturbed types of attachment are formed at an early age. Already in the period from 3.5 to 5.5 years, attachment is designated as "moderate", but its dynamics still strongly depend on the relationship with the mother, although it is already acquiring a relatively stable character [10]. Regarding the rapidity of emergence of attachment behavior patterns, evidence from neurobio-logical studies in laboratory animals suggests that in rats, attachment appears to have a specialized neural activation pattern involving hyperfunction of the locus coerule-us, which supports approach and exploration of an object, and hypofunction of the amygdala complex involved into avoidant behavior. Evidence points at the importance of early experience that can lead to "gross modifications" of this system, due to increased production of cortisol, which, as has long been known (stress enhances memory consolidation) can lead to rapid and persistent changes in attachment behavior towards conspecifics [11]. Of course, studies conducted on animals cannot be directly transferred to the human psyche, but the fact of specialization of individual neuronal and transmitter systems, including in humans, is well established [12]. Next, it's worth saying a few words about which upbringing factors lead to the development of insecure attachment types in children and what role
типов привязанности у детей и какую роль они играют в развитии суицидальных мыслей.
Забегая вперед - детская психологическая травма имеет прямой эффект на выраженность суицидальных мыслей чаще всего, через посредство избегающего типа привязанности. Однако и само эмоциональное насилие напрямую влияет на риск суицидального поведения без непрямого эффекта от тревожного или избегающего типа привязанности [13]. У жертв сексуального насилия до 18 лет выраженность суицидальных мыслей напрямую зависит от преобладания небезопасных типов привязанности [14]. Ощущение небезопасной привязанности к матери коррелирует с чувством нарушенной принадлежности, депрессией и суицидальными мыслями. Описана и медиаторная роль нарушенной принадлежности [15].
Ещё одним важным фактором оказался холодный контроль (affectionless control) и отсутствие заботы, сильно коррелирующие с суицидальностью в подростковом возрасте [16]. Качество эмоциональной связи с родителями определяется, прежде всего, стилем воспитания. Наиболее адаптивным оказался авторитетный стиль, в то время как авторитарный и пермиссивный - менее эффективны. Авторитарный стиль показывает положительные корреляции с суи-цидальностью у подростков. Наибольшей опасностью, с точки зрения суицидогенности, являются два фактора - подавление исследовательской активности и индивидуальности, оба отрицательно коррелировали с авторитетным стилем и положительно с суицидальными мыслями [17]. Изучая семейные факторы, исследователями было показано, что в семьях подростков, попавших под психиатрическое наблюдение в связи с суицидальным поведением, одним из предикторов является оценённый в самоотчёте самими подростками уровень сплочённости и адаптивности семьи, часто отличающийся от самоотчёта родителей. Вероятно, подростки видят свои семьи менее сплочёнными и адаптивными, чем это представляется родителям [18]. Трехуровневый мета-анализ (по методу PRISMA) также показал, что некоторые особенности играют значительную медиаторную роль между типами привязанности и суицидальной настроенностью. Помимо этих факторов авторы добавляют негативное влияние родительского отчуждения [19].
При столкновении с неблагоприятными факторами воспитания и психотравмирующими событиями, на почве развития небезопасных типов привязанности формируются и определённые аффективно-
they play in the development of suicidal thoughts.
Looking ahead, childhood psychological trauma has a direct effect on the severity of suicidal thoughts, most often through the avoidant attachment type. However, emotional abuse itself directly affects the risk of suicidal behavior without the indirect effect of an anxious or avoidant attachment type [13]. In underaged victims of sexual violence, the severity of suicidal thoughts directly depends on the prevalence of insecure attachment types [14]. Feelings of insecure attachment to the mother correlate with feelings of impaired belonging, depression, and suicidal ideation. The mediator role of impaired belongingness has also been described [15].
Another important factor was affect-less control and neglect, which strongly correlated with suicidality in adolescence [16]. The quality of the emotional connection with parents is determined, first of all, by the parenting style. The authoritative style turned out to be the most adaptive, while the authoritarian and permissive styles were less effective. Authoritarian style shows positive correlations with sui-cidality in adolescents. The greatest danger, from the point of view of suicidogenicity, are two factors - suppression of exploratory activity and individuality, both negatively correlated with an authoritative style and positively with suicidal thoughts [17]. Studying family factors, researchers have shown that in families of adolescents who have come under psychiatric observation due to suicidal behavior, one of the predictors is the level of family cohesion and adaptability assessed in self-report by adolescents, which often differs from the self-report of parents. Adolescents probably see their families as less cohesive and adaptive than their parents imagine [18]. A three-level meta-analysis (using the PRISMA method) also showed that certain characteristics play a significant mediating role between attachment types and suicidality. In addition to these factors, the authors add the negative impact of parental alienation [19].
When faced with unfavorable upbringing factors and traumatic events, due to the development of insecure attachment types, certain affective and personal characteristics are formed, which can subsequently lead to
личностные особенности, впоследствии способные привести к развитию суицидальных мыслей и поведения.
Обзор исследований
Объём работ, проведённых учёными за два последних десятилетия, позволил провести мета-аналитические, обзорные исследования, с которых стоит начать освещение роли небезопасной привязанности в развитии суицидального поведения. Под небезопасной привязанностью понимаются несколько типов внутренних рабочих моделей (тревожный, избегающий, амбивалентный) развивающихся как способ реагирования в ситуации стресса и дискомфорта в раннем возрасте. Чаще всего причиной развития небезопасных типов являются различные формы жестокого обращения [20, 21], неглект, дефицит педагогических навыков у заботящейся фигуры, чаще всего матери [22], хотя в последние годы, кросс-культурные исследования показывают, что этой фигурой может являться отец или несколько индивидов, если речь идёт о воспитании сообществом [23]. Главный тезис, сформулированный авторами недавнего обзорного исследования, заключается в том, что небезопасная привязанность общепризнана фактором риска развития суицидальных мыслей и поведения. Любопытно, что психические расстройства не вошли в список медиаторных факторов, объясняющих как нарушение привязанности в детском возрасте влияет на суицидальные попытки в подростковом и взрослом возрасте. Чем являются в таком случае модерирующие факторы? Авторы считают, что определённая комбинация черт, сложившаяся ввиду нарушенной привязанности в раннем возрасте и актуализированная острым стрессовым воздействием, или пролонгированным психотравмирующим периодом. Далее мы постараемся выяснить очертания этой констелляции. Однако важно сразу оговориться, что большинство исследований, проведённых в данном направлении кросс-секционные и отличаются традиционным дизайном, стандартными методами корреляционного и регрессионного анализов, что не позволяет оценить динамику и определить направление причинно-следственных связей [24]. Одним из немногих проспективных исследований влияния одиночества и тревожной привязанности на суицидальные мысли, является проведённое на выборке 184 человек в течении 8 недель, во время изоляции, связанной с пандемией СОУГО-19. Оно показало, что оба фактора способствуют повышению количества суицидальных мыслей [25]. Это вполне укладывается
the development of suicidal thoughts and behavior.
Research Review
The volume of work carried out by scientists over the past two decades has made it possible to conduct meta-analytic and review studies, with which it is worth starting to highlight the role of insecure attachment in the development of suicidal behavior. Insecure attachment refers to several types of internal working models (anxious, avoidant, ambivalent) that develop as a way of responding to situations of stress and discomfort at an early age. Most often, the reason for the development of unsafe types is various forms of abuse [20, 21], neglect, and a lack of teaching skills in the caring figure, most often the mother [22], although in recent years, cross-cultural studies show that this figure may be the father or several individuals, if we are talking about community education [23]. The main thesis expressed by the authors of a recent review study is that insecure attachment is widely recognized as a risk factor for the development of suicidal thoughts and behavior. It is curious that mental disorders were not included in the list of mediating factors that explain how attachment disorders in childhood affect suicide attempts in adolescence and adulthood. What are the moderating factors in this case? The authors believe that it is a certain combination of traits that has developed due to impaired attachment at an early age and is actualized by acute stress or a prolonged psychotraumatic period. Next we will try to figure out the outlines of this constellation. However, it is important to immediately make a reservation that most of the studies conducted in this area are cross-sectional and differ in traditional design, standard methods of correlation and regression analyses, which does not allow assessing the dynamics and determining the direction of cause-and-effect relationships [24]. One of the few prospective studies of the influence of loneliness and anxious attachment on suicidal ideation was conducted on a sample of 184 people over 8 weeks during the isolation associated with the COVID-19 pandemic. It showed that both factors contribute to an increase in the number of suicidal thoughts [25]. This fits well into the diathesis-stress model described above. Another longitudinal study showed a
в описанную выше диатез-стрессовую модель. В другом лонгитюдном исследовании был показан больший риск суицидального поведения у испытуемых с избегающим типом привязанности, а также, отмечено, что снижение уровня социальной адаптации, является предиктором депрессивного расстройства, но не суицидального поведения. Это позволяет авторам утверждать, что суицидальность и депрессия - различные феномены, имеющие общие черты, однако, и в случае депрессии - небезопасная привязанность может быть независимым фактором риска [26]. Эти идеи согласуются и с другими исследованиями [27, 28, 29].
В более объёмном исследовании, в которое вошли 52 статьи, значительная часть которых посвящена протективной роли надёжного типа привязанности, была показана отрицательная корреляция надёжной привязанности с суицидальным мышлением и поведением [30]. В исследовании не установлено значимых различий между избегающим и тревожным типами привязанности, поскольку оба отличаются скорее реакцией на чувство сепарационной тревоги, а не её выраженностью, а именно она, является тем негативным фактором, влияние которого призвано прекратить избегающее или контролирующее поведение, характеризующее тревожный и избегающий тип. Поэтому в исследованиях часто нет однозначного ответа какой из трех типов привязанности наиболее прочно связан с суицидальным риском, тем не менее, чаще речь всё же идёт об избегающем типе [31, 32]. О большем риске суицидального поведения у обладателей избегающего типа привязанности сообщено в исследовании, где удалось изучить связь количества суицидальных попыток и роли детской психической травмы. Что любопытно, количество суицидальных попыток не было напрямую связано с типом привязанности, а вот эпизоды жесткого обращения в анамнезе позволяют спрогнозировать тяжесть суицидального поведения в 17,3% случаев. Для нас важно, что 78,8% участников (из 80 респондентов, совершивших суицидальную попытку) имели избегающий тип привязанности [33]. Тяжесть суицидальной попытки, в отличии от количества попыток, и её летальность коррелирует с избегающим типом привязанности, и связана с такими медиаторами как трудности самораскрытия и чувство одиночества, которые, вероятно не позволяют обратиться за помощью в период эмоционального кризиса [34]. Исследований одного из выделяемых типов, а именно амбивалентного или дезорганизованного, сочета-
greater risk of suicidal behavior in subjects with an avoidant attachment type, and also noted that a decrease in the level of social adaptation is a predictor of depressive disorder, but not suicidal behavior. This allows the authors to argue that suicidality and depression are different phenomena that have common features, however, in the case of depression, insecure attachment may be an independent risk factor [26]. These ideas are consistent with other studies [27, 28, 29].
In a larger study, which included 52 articles, a significant part of which was devoted to the protective role of a secure attachment type, a negative correlation of secure attachment with suicidal ideation and behavior was shown [30]. The study did not establish significant differences between avoidant and anxious types of attachment, since both differ rather in the reaction to the feeling of separation anxiety, rather than in its severity, namely, it is the negative factor, the influence of which is intended to stop the avoidant or controlling behavior that characterizes anxious and avoidant type. Therefore, studies often do not have a clear answer which of the three types of attachment is most strongly associated with suicidal risk; however, more often we are talking about the avoidant type [31, 32]. A greater risk of suicidal behavior in those with an avoidant attachment type was reported in a study that examined the relationship between the number of suicide attempts and the role of childhood trauma. Interestingly, the number of suicide attempts was not directly related to the type of attachment, but a history of episodes of harsh treatment helped predict the severity of suicidal behavior in 17.3% of cases. It is important for us that 78.8% of participants (out of 80 respondents who attempted suicide) had an avoidant attachment type [33]. The severity of a suicide attempt, as opposed to the number of attempts, and its lethality correlates with an avoidant attachment style, and is associated with such mediators as difficulties in self-disclosure and feelings of loneliness, which probably prevent one from seeking help during an emotional crisis [34]. There has been little research into one of the identified types, namely the ambivalent or disorganized type, which combines features of both unsafe types. No
ющему черты обоих небезопасных типов проведено немного. Отвечают критерию включения в мета-обзоры не более 2 исследований с нерепрезентативным объёмом выборки, поэтому авторы уже цитированной работы, рекомендуют воздержаться от основательных выводов. Тем не менее, как и стоило ожидать, испытуемые с амбивалентным типом чаще склонны к суицидальному поведению, чем испытуемые контрольной выборки [30]. Было показано, что самокритика выступает как важный промежуточный фактор между небезопасными типами и суицидальным поведением [35]. К медиаторным факторам также можно отнести эмоционально - фокусированный копинг и дисфункциональное отношение [36]. Тревожный тип привязанности и эмоциональная боль (субшкала теста Suicide Crisis Inventory) оказывают влияние на несуицидальное самоповреждение, и были более выражены в группе пациентов психиатрического стационара с высоким суицидальным риском [13]. Показана роль самонесоответствия (несоответствие между актуальным Я и идеальным или должным Я) как частого медиатора между небезопасными типами привязанности и возникающими суицидальными мыслями [37]. Схожие результаты показало исследование, выявившее медиаторную роль ощущения собственной обременительности для родителей между сепарационной тревогой и суицидальными идеями [38].
Эмоциональная регуляция - важный фактор, располагающийся между тревожной привязанностью и суицидальным мышлением [39]. Дефицит адекватных копинг-механизмов, давно известен как просуи-цидальный фактор. Вероятно, истоки эмоционально-волевой дисрегуляции также относятся к периоду, в котором закладываются рабочие модели привязанности.
Ещё одним из значимых медиаторных факторов, стала интерперсональная чувствительность, более характерная для тревожного, чем избегающего типа. Суицидальный риск выше среди лиц с тревожным типом, дополнительно показавшем связи с такими параметрами как: межличностная агрессия, потребность в социальном одобрении, низкая социабель-ность [40].
В крупном исследовании на выборке 10400 студентов колледжа было показано, что небезопасная привязанность к родителям и сверстникам напрямую связана с повышением частоты суицидальных мыслей и риска суицидального поведения через такой медиаторный фактор как ангедония [41].
more than 2 studies with an unrepresentative sample size meet the criterion for inclusion in meta-reviews, so the authors of the already cited work recommend refraining from drawing fundamental conclusions. However, as one would expect, subjects with the ambivalent type are more often prone to suicidal behavior than subjects in the control sample [30]. Self-criticism has been shown to act as an important mediating factor between insecure types and suicidal behavior [35]. Mediator factors also include emotionally focused coping and dysfunctional attitude [36]. Anxious attachment type and emotional pain (subscale of the Suicide Crisis Inventory test) influence non-suicidal self-harm, and were more pronounced in a group of psychiatric hospital patients with a high suicidal risk [13]. The role of self-discrepancy (discrepancy between the actual self and the ideal or ought self) has been shown as a frequent mediator between insecure attachment types and emerging suicidal thoughts [37]. Similar results were shown by a study that revealed the mediator role of the feeling of one's own burdensomeness for parents between separation anxiety and suicidal ideation [38].
Emotional regulation is an important factor intervening between anxious attachment and suicidal ideation [39]. A deficiency of adequate coping mechanisms has long been known as a prosuicidal factor. Probably, the origins of emotional-volitional dysregulation also relate to the period in which working models of attachment are formed.
Another significant mediating factor was interpersonal sensitivity, which is more characteristic of the anxious than the avoidant type. Suicidal risk is higher among individuals with an anxious type, which has additionally shown connections with such parameters as: interpersonal aggression, need for social approval, low sociability [40].
A large study of 10,400 college students found that insecure attachment to parents and peers was directly associated with increased rates of suicidal ideation and risk of suicidal behavior through the mediating factor of anhedonia [41]. In terms of personality traits, there is evidence that neurot-icism may play a role [42].
Детская
психическая
травма
Childhood
psychological
trauma
Эмоциональное насилие Нарушенная принадлежность Холодный контроль Авторитарный стиль воспитания Родительская отчужденность Низкая сплочённость и адаптивность семьи
Emotional Abuse Broken belonging Cold control Authoritarian parenting style
Parental alienation Low family cohesion and adaptability
Нарушенный
стиль привязанности (прежде всего избегающий)
Broken style attachment (primarily avoidant)
Эмоционально фокусированный копинг Дисфункциональное отношение (схемы) Чувство самонесоответствия Чувство обременительности Трудности эмоциональной саморегуляции Интерперсональная чувствительность Трудности самораскрытия Ангедония Нейротизм
Emotionally focused coping Dysfunctional attitude (schemas) Feelings of self-inadequacy Feeling burdensome Difficulties in emotional self-regulation Interpersonal sensitivity Difficulties of self-disclosure Anhedonia Neuroticism
Аффективно-
личностные
нарушения
Affective-
personality
disorders
4
4
Суицидальное мышление и поведение Suicidal thinking and behavior
Схема 1. Влияние психологической травмы на развитие ненадежных типов привязанности и суицидальное мышление, через посредство промежуточных факторов / Scheme 1. The influence of psychological trauma on the development of insecure attachment types and suicidal ideation, through intermediate factors.
Что касается личностных черт, то есть данные, указывающие на нейротизм, который может претендовать на эту роль [42]. Его участие особенно заметно при повторяющихся попытках, где выразительнее представлена связь нейротизма и ненадёжной (тревожной) привязанности [43].
В схеме 1, обобщены данные о влиянии психо-травмирующих факторов на нарушенные типы привязанности и суицидальное мышление, а также описана констелляция медиаторных факторов, опосредующих связь между небезопасными типами и суицидальным мышлением в отдалённом периоде.
Заключение
По данным современных исследований небезопасные типы привязанности, прежде всего избегающий тип, связаны с риском суицидального мышления и поведения. При различных формах психотрав-мирующих воздействий, ненадёжная привязанность - одна из главных медиаторов между непосредственным психотравмирующим воздействием в раннем возрасте и последующего суицидального мышления. Нарушенные типы привязанности влияют на возникновение суицидального риска через целый ряд поведенческих, личностных и когнитивных особенностей, снижающих адаптационный потенциал и возможность получения необходимой помощи. Дан-
Its participation is especially noticeable during repeated attempts, where the connection between neuroticism and insecure (anxious) attachment is more clearly represented [43].
Scheme 1 summarizes data on the influence of psychotraumatic factors on disturbed types of attachment and suicidal ideation, and also describes a constellation of mediator factors that mediate the relationship between insecure types and suicidal ideation in the long term.
Conclusion
According to modern research, insecure attachment types, primarily the avoidant type, are associated with a risk of suicidal thinking and behavior. In various forms of traumatic influences, insecure attachment is one of the main mediators between direct traumatic exposure at an early age and subsequent suicidal ideation. Disturbed types of attachment influence the emergence of suicidal risk through a number of behavioral, personal and cognitive characteristics that reduce adaptive potential and the ability to receive the necessary help. The data presented in the review are well consistent with the interpersonal theory of
—*
—*
—>
4
ные, представленные в обзоре, хорошо согласуются с межличностной теорией суицида, дополняя её важной ролью ненадёжных внутренних рабочих моделей, являющихся причиной развития дефицитов эмоционально-когнитивных процессов и последующей суицидальности. Приблизительно, можно представить, что череда внутренних и внешних событий в виде психотравматизации в раннем периоде, развитие избегающего типа привязанности и ассоциированных дефицитов, приводят к межличностным кризисам, эмоциональным провалам и социальным неудачам, развивающим чувство одиночества и отчуждения, сильно повышающих суицидальный риск.
Данные, представленные в обзоре и сведённые в схему, могут рассматриваться как психотерапевтические мишени по всем трём доменам - а именно работа с детской психической травмой (экспозиционная терапия, рескриптинг в воображении), формирование безопасной привязанности (рабочий альянс, компла-енс включение в сообщество), тренировка навыков и изменение дисфункциональных паттернов самоотношения (когнитивная и схема-терапия). С точки зрения превенции и оценки рисков суицидального поведения, дополнительная диагностика типа привязанности может оказаться полезным вспомогательным инструментом для врача-психиатра и психотерапевта, а также позволит до известной степени спрогнозировать приверженность лечению (отношения - «врач-пациент»), поскольку те будут до известной степени подчинены доминирующему типу привязанности. Кроме того, наличие небезопасных типов привязанности является значительным неспецифическим фактором риска для развития аффективных расстройств, прежде всего депрессии.
В целом, оценка преобладающего типа привязанности может оказаться полезной как в психодиагностических, превентивных так и психотерапевтических целях, что может улучшить качество помощи, оказываемой пациентам со склонностью к суицидальному поведению.
suicide, complementing it with the important role of unreliable internal working models that cause the development of deficits in emotional-cognitive processes and subsequent suicidality. Approximately, one can imagine that a series of internal and external events in the form of psychotrau-matization in the early period, the development of an avoidant type of attachment and associated deficits, lead to interpersonal crises, emotional failures and social failures, developing a feeling of loneliness and alienation, greatly increasing the risk of suicide.
The data presented in the review and summarized in the scheme can be considered as psychotherapeutic targets in all three domains - namely, work with childhood psychological trauma (exposure therapy, rescripting in the imagination), the formation of secure attachment (working alliance, compliance inclusion in the community), training skills and changing dysfunctional patterns of self-attitude (cognitive and schema therapy). From the point of view of prevention and risk assessment of suicidal behavior, additional diagnostics of the type of attachment can be a useful auxiliary tool for a psychiatrist and psychotherapist, and will also allow, to a certain extent, to predict adherence to treatment (the "doctor-patient" relationship), since they will be to a certain extent degrees are subordinate to the dominant type of attachment. In addition, the presence of insecure attachment types is a significant nonspecific risk factor for the development of affective disorders, primarily depression.
In general, assessing the predominant type of attachment may be useful for both psychodiagnostic, preventive and psycho-therapeutic purposes, which can improve the quality of care provided to patients with suicidal tendencies.
Литература / References:
1. Bondy B., Buettner A., Zill P. Genetics of suicide. Molecular psychiatry. 2006; 11 (4): 336-351. DOI: 10.1038/sj.mp.4001803
2. Козлов В.А., Зотов П.Б., Голенков А.В. Суицид: генетика и патоморфоз. Монография. Тюмень: Вектор Бук, 2023. 200 с. [Kozlov V.A., Zotov P.B., Golenkov A.V. Suicide: genetics and pathomorphosis. Monograph. Tyumen: Vector Book, 2023. 200 p.] (In Russ) ISBN 9785-91409-572-4
3. Wray M., Colen C., Pescosolido B. The sociology of suicide. Annual Review of Sociology. 2011; 37: 505-528. DOI: 10.1146/annurev-soc-081309-150058
4. Lester D. Suicide, ethology and sociobiology. Theories of suicide: Past, present and future. 2014. pp. 55-71.
5. Joiner Jr T.E., Van Orden K.A., Witte T.K., Selby E.A., Ribeiro J.D., Lewis R., Rudd M.D. Main predictions of the interpersonal-psychological theory of suicidal behavior: Empirical tests in two samples of young adults. Journal of Abnormal Psychology. 2009; 118 (3): 634. DOI: 10.1037/a0016500
6. Keller H. Attachment. A pancultural need but a cultural construct. Current opinion in psychology. 2016; 8: 59-63. DOI: 10.1016/j.copsyc.2015.10.002
7. Davaji R.B.O., Valizadeh S., Nikamal M. The relationship between attachment styles and suicide ideation: The study of Turkmen students, Iran. Procedia-social and behavioral sciences. 2010; 5: 1190-1194. DOI: 10.1016/j.sbspro.2010.07.259
8. Ozer U., Yildirim E.A., Erkof §.N. Relationship of suicidal ideation and behavior to attachment style in patients with major depression. Noro Psikiyatr Ars. 2015 Sep; 52 (3): 283-288. DOI: 10.5152/npa.2015.7459
9. Swain J. E., Kim P., Spicer J. Approaching the biology of human parental attachment: Brain imaging, oxytocin and coordinated assessments of mothers and fathers. Brain research. 2014; 1580: 78-101. DOI: 10.1016/j.brainres.2014.03.007
10. Moss E., Cyr C., Bureau J.-F., Stability of attachment during the preschool period. Developmental Psychology. 2005; 41 (5): 773-783. DOI: 10.1016/j.brainres.2014.03.007
11. Sullivan R.M., Holman P.J. Transitions in sensitive period attachment learning in infancy: The role of corticosterone. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2010; 34 (6): 835-844. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2009.11.010
12. Vrticka P., Vuilleumier P. Neuroscience of human social interactions and adult attachment style. Frontiers in human neuroscience. 2012; 6: 212. DOI: 10.3389/fnhum.2012.00212
13. Ihme H., Olie E., Courtet P., El-Hage W., Zendjidjian X., Mazzola-Pomietto P., Consoloni J-L., Deruelle C., Belzeaux R. Childhood trauma increases vulnerability to attempt suicide in adulthood through avoidant attachment. Comprehensive psychiatry. 2022; 117: 152333. DOI: 10.1016/j.comppsych.2022.152333
14. Ali M.M., Chiu Ch.-Y., Habib Z., Galynker I., Briggs J., Rosenfield P.J., Calati R., Yaseen Z.S. Emotional pain mediates the link between preoccupied attachment and non-suicidal self-injury in high suicide risk psychiatric inpatients. Frontiers in psychology. 2019; 10: 289. DOI: 10.3389/fpsyg.2019.00289
15. Venta A., Mellick W., Schatte D., Sharp C. Preliminary evidence that thoughts of thwarted belongingness mediate the relations between level of attachment insecurity and depression and suicide-related thoughts in inpatient adolescents. Journal of Social and Clinical Psychology. 2014; 33 (5): 428-447. DOI: 10.1521/jscp.2014.33.5.428
16. Violato C., Arato J. Childhood attachment and adolescent suicide: a stepwise discriminant analysis in a case-comparison study. Individual Differences Research. 2004; 2 (3): 162-168. DOI: 10.1186/s12887-023-04215-7
17. Nunes F., Mota C.P. Parenting styles and suicidal ideation in adolescents: mediating effect of attachment Journal of child and family studies. 2017; 26: 734-747. DOI: 10.1007/s10826-016-0611-6
18. Sheftall A.H., Schoppe-Sullivan S.J., Bridge J.A. Insecure attachment and suicidal behavior in adolescents. Crisis. 2014; 35 (6): 426-430. DOI: 10.1027/0227-5910/a000273
19. Falgares G., Marchetti D., De Santis S., Carrozzino D., Kopala-Sibley D.C., Fulcheri M., Verrocchio M.C. Attachment styles and suicide-related behaviors in adolescence: the mediating role of self-criticism and dependency. Frontiers in psychiatry. 2017; 8: 36. DOI: 10.3389/fpsyt.2017.00036
20. Breidenstine A.S., Bailey L.O., Zeanah C.H., Larrieu J.A. Attachment and trauma in early childhood: A review.
Journal of Child & Adolescent Trauma. 2011; 4: 274-290. DOI: 10.1080/19361521.2011.609155
21. Waraan L., Mehlum L., Rognli E.W., Czajkowski N.O., Aalberg M. Associations between insecure attachment styles to parents and suicidal ideation in adolescents with depression. Scandinavian journal of child and adolescent psychiatry and psychology. 2021; 9 (1): 41-51. DOI: 10.21307/sjcapp-2021-006
22. Fox N.A., Kimmerly N.L., Schafer W.D. Attachment to mother/attachment to father: A meta-analysis. Child development. 1991; 62 (1): 210-225. DOI: 10.1111/j.1467-8624.1991 .tb01526.x
23. van Ijzendoorn M.H., Sagi-Schwartz A. Cross-cultural patterns of attachment: Universal and contextual dimensions. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications, 2008; pp. 880-905. The Guilford Press.
24. Green J., Berry K., Danquah A., Pratt D. The role of psychological and social factors in the relationship between attachment and suicide: A systematic review. Clin Psychol Psychother. 2020 Jul; 27 (4): 463-488. DOI: 10.1002/cpp.2445
25. Lewis K.C., Roche M.J., Brown F., Tillman J.G. Attachment, loneliness, and social connection as prospective predictors of suicidal ideation during the COVID-19 pandemic: A relational diathesis-stress experience sampling study. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2023; 53 (1): 64-74. DOI: 10.1111/sltb.12922
26. Maimon D., Browning C.R., Brooks-Gunn J. Collective efficacy, family attachment, and urban adolescent suicide attempts. Journal of health and social behavior. 2010; 51 (3): 307-324. DOI: 10.1177/0022146510377878
27. Hunt Q.A., Krauthamer Ewing E.S., Weiler L.M., Ogbaselase F.A., Mendenhall T., McGuire J.K., Diamond G.S. Family relationships and the interpersonal theory of suicide in a clinically suicidal sample of adolescents. Journal of marital and family therapy. 2022; 48 (3): 798811. DOI: 10.1111/jmft.12549
28. Куфтяк Е.В., Слюсарев А.С., Козлов М.Ю., Иваницкая Е.Д. Небезопасная привязанность и депрессия у взрослых. Психологический журнал. 2021; 42 (5): 1723. [Kuftyak E.V., Slyusarev A.S., Kozlov M.Yu., Ivan-itskaya E.D. Insecure attachment and depression in adults. Psychological journal. 2021; 42 (5): 17-23.] (In Rus) DOI: 10.31857/S020595920016042-2
29. Куфтяк Е.В., Слюсарев А.С., Козлов М.Ю. Иваницкая Е.Д. и др.Связь «темной триады» и нарушенного типа привязанности во взрослом возрасте у пациентов с депрессивным эпизодом (пилотное исследование). Медицинская психология в России: сетевой научный журнал. 2022; 14 (4): [Kuftyak E.V., Slyusarev A.S., Kozlov M.Yu. Ivanitskaya E.D. et al. The relationship of the "dark triad" and the disturbed type of attachment in adulthood in patients with a depressive episode (pilot study). Medical Psychology in Russia: online scientific journal. 2022; 14 (4):] (In Russ) http://mprj.ru/archiv_global/2022_4_75/nomer04.php
30. Zortea T.C., Gray C.M.; O'Connor R.C. The Relationship Between Adult Attachment and Suicidal Thoughts and Behaviors: A Systematic Review. Archives of Suicide Research. 2019; 4: 1-36. DOI: 10.1080/13811118.2019.1661893
31. Sheftall A.H., Mathias C.W., Furr R.M., Dougherty D.M. Adolescent attachment security, family functioning, and
suicide attempts. Attachment & human development. 2013; 15 (4): 368-383. DOI: 10.1080/14616734.2013.782649
32. Fattouh N., Chadia H., Pascale S., Hala S., Rabih H., Michel S., Souheil H., Sahar O. A national study of the association of attachment styles with depression, social anxiety, and suicidal ideation among Lebanese adolescents. The Primary Care Companion for CNS Disorders. 2022; 24 (3): 41070. DOI: 10.4088/PCC.21m03027
33. Boroujerdi F.G., Kimiaee S.A., Yazdi S.A.A., Safa M. Attachment style and history of childhood abuse in suicide attempters. Psychiatry research. 2019; 271: 1-7. DOI: 1016/j.psychres.2018.11.006
34. Levi-Belz Y., Gvion Y., Horesh N., Apter A. Attachment patterns in medically serious suicide attempts: The mediating role of self-disclosure and loneliness. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2013; 43 (5): 511-522. DOI: 10.3389/fpsyt.2018.00056
35. Yang H., Ran G., Zhang Q., Niu X. The Association between Parental Attachment and Youth Suicidal Ideation: A Three-Level Meta-analysis. Archives of Suicide Research. 2023; 27 (2): 453-478. DOI: 10.1080/13811118.2021.2020192
36. Khosravi M., Kasaeiyan R. The relationship between neuroticism and suicidal thoughts among medical students: Moderating role of attachment styles. J Family Med Prim Care. 2020 Jun 30; 9 (6): 2680-2687. DOI: 10.4103/jfmpc .jfmpc_1200_19
37. Yoo J.J. Insecure attachment, self-discrepancy, suicidal tendency in a sample of Korean and Korean-American: A path model of suicide. 2011. A dissertation presented in partial fulfillment of the requirements for the degree doctor of philosophy. Liberty University.
38. Dienst F., Forkmann T., Schreiber D., Höller I. Attachment and need to belong as moderators of the relationship between thwarted belongingness and suicidal ideation. BMC psychology. 2023; 11 (1): 1-11. DOI: 10.1186/s40359-023-01080-y
39. Turton H., Berry K., Danquah A., Green J., Pratt D. An investigation of whether emotion regulation mediates the relationship between attachment insecurity and suicidal ideation and behaviour. Clinical Psychology & Psychotherapy. 2022; 29 (5): 1587-1598. DOI: 10.1002/cpp.2735
40. Stepp S.D., Morse J.Q., Yaggi K.E., Reynolds S.K., Reed L.I., Pilkonis P.A. The role of attachment styles and interpersonal problems in suicide-related behaviors. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2008; 38 (5): 592-607. DOI: 10.1521/suli.2008.38.5.592
41. Guo Y., Yifu J., Yunheng H., Man J., Yanting L., Yun Ch., Lei Zh., Chunyan Zh., Fengqiong Y., Kai W. The relationship between suicidal ideation and parental attachment among adolescents: The mediator of anhedonia and peer attachment. Frontiers in psychology. 2021; 12: 727088. DOI: 10.3389/fpsyg.2021.727088
42. Cantón-Cortés D., Cortés M. R., Cantón J. Child sexual abuse and suicidal ideation: The differential role of attachment and emotional security in the family system. International journal of environmental research and public health. 2020; 17 (9): 3163. DOI: 10.3390/ijerph17093163
43. Pennel L., Quesada J.L., Dematteis M. Neuroticism and anxious attachment as potential vulnerability factors of repeat suicide attempts. Psychiatry research. 2018; 264: 4653. DOI: 10.1016/j.psychres.2018.03.064
WHAT DOES ATTACHMENT THEORY SAY ABOUT SUICIDAL BEHAVIOR? BRIEF OVERVIEW OF MODERN RESEARCH
Psychiatric Clinical Hospital № 4 named after P.B. Gannushkin, Moscow, Russia; [email protected] M.Y. Kozlov Russian Academy of National Economy and Public Administration under the President
of the Russian Federation, Moscow, Russia
Abstract:
This narrative review presents data, mainly from foreign studies in recent years, on the role of insecure attachment types in the development of suicidal thoughts and behavior. Factors influencing the development of so-called "unsafe internal working models" (according to J. Bowlby), which increase the risk of a suicide attempt, are formulated and brought together. Currently known mediator factors are listed, namely cognitive, behavioral and personality characteristics that mediate the relationship between insecure attachment types and suicidal intentions. The data presented are taken from major international scientific repositories (ScienceDirect, Re-searchGate, CORE), mainly for the period from 2000 to 2023. Data on the role of attachment patterns are in good agreement with the interpersonal model of suicide, neurobiological studies and can be used as targets in psychotherapy of suicidal behavior.
Keywords: attachment theory, suicidal thoughts, suicidal behavior, childhood psychological trauma, interpersonal theory of suicide
Финансирование: Данное исследование не имело финансовой поддержки. F i na n c i n g : The study was performed without external funding.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Статья поступила / Article received: 02.08.2023. Принята к публикации / Accepted for publication: 23.09.2023.
Для цитирования: Козлов М.Ю. Что говорит теория привязанности о суицидальном поведении? Краткий обзор современных исследований. Суицидология. 2023; 14 (3): 96-106. doi.org/10.32878/suiciderus.23-14-03(52)-96-106
For citation: Kozlov M.Y. What does attachment theory say about suicidal behavior? brief overview of modern research.
Suicidology. 2023; 14 (3): 96-106. (In Russ / Engl) doi.org/10.32878/suiciderus.23-14-03(52)-96-106
