CC BY
144
history of the medicine
ЧРЕВОУГОДИЕ, ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В КОНТЕКСТЕ «СЕМИ СМЕРТНЫХ ГРЕХОВ»
Историко-теологический, литературно-художественный, масс-медийный, политологический, философский, медико-психологический и гериатрический аспекты проблемы
Ефремов Л. И., Конев Ю. В., Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А.
ГБУ Центральный научно-исследовательский гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Ефремов Леонид Ильич
Е-таИ: gastroenter@ rambler.ru
РЕЗЮМЕ
Метаболический синдром и его неотъемлемая составляющая — ожирение — относятся к числу наиболее интенсивно изучаемых медицинских проблем. В настоящей статье проанализированы различные аспекты проблемы ожирения, представляющие интерес для врачей различных специальностей. Ключевые слова: метаболический синдром; ожирение.
SUMMARY
In this pape different aspects of problem of obesity are analysed. Keywords: metabolic syndrome; obesity.
«Грех посеял семена болезни в природе человеческой».
Архиепископ Макарий
«У народа есть детская черта: он любит сладкое».
Виктор Гюго
«...здоровье всего тела куется в кузнице нашего желудка».
Сервантес
Метаболический синдром и его неотъемлемая составляющая — ожирение — относятся к числу наиболее интенсивно изучаемых проблем. В соотношении «метаболический синдром и ожирение» первый термин возник совсем недавно [1; 2], тогда как ожирение известно с древнейших времен. Представляет интерес проанализировать различные аспекты проблемы ожирения.
ИСТОРИКО-ТЕОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Обратимся для начала к Библии, ведь, как сказал поэт, «после Библии — все банальность». И здесь нас ожидает первое разочарование: в десяти ветхозаветных Заповедях, «выбитых на скрижалях и дарованных Богом древнееврейскому народу через пророка Моисея», прямо ничего не говорится ни о чревоугодии, ни об ожирении.
m
о
Чтобы убедиться в справедливости сказанного, воспроизведем перечень Заповедей:
1. Я — Господь Бог твой;
2. Не сотвори себе кумира;
3. Не произноси имя Бога своего всуе;
4. Помни день субботний;
5. Чти отца своего и матерь свою;
6. Не убий;
7. Не прелюбодействуй;
8. Не укради;
9. Не лжесвидетельствуй;
10. Не желай дома, жены и имущества ближнего своего.
Сразу же заметим, что некоторые из Заповедей (1-я, 4-я и 5-я) соблюдаются иудеями и христианами достаточно истово и ревностно, в то время как остальные Заповеди воспринимаются со значительно меньшим энтузиазмом. Вероятно, все дело в том, что человек «устроен» так, что любые определения, распоряжения или инструкции, данные ему в форме отрицания, воспринимаются им также негативно или с изрядной долей скепсиса. Впрочем, если это замечание и следует кому-то адресовать, то, естественно, не Богу, а, скорее, Моисею, который, как явствует из Библии, был от природы косноязычен, что, однако, не помешало ему стать величайшим пророком и признанным вождем древнееврейского народа. Что же касается отсутствия в священном Писании указаний или наставлений, клеймящих или бичующих чревоугодие, то это обстоятельство станет ясным, если вспомнить, в какой драматический для еврейского народа период были сформулированы библейские Заповеди: сорок лет скитаний по Синайской пустыне с утренней росой вместо воды и с таинственной «манной небесной» вместо еды! В условиях подобной, с позволения сказать, «диеты» трудно ожидать прибавления в весе. Пожалуй, одним из немногих послаблений явился эпизод, в котором Моисей исторгает воду из скалы, чтобы напоить жаждущий народ. И совсем другая ситуация возникла, когда измученные странники вошли в землю обетованную: «Он [Господь] вознес его [свой народ] на высоту земли, и кормил его произведениями полей, и питал его медом... и елеем... маслом коровьим и молоком овечьим, и туком агнцев и овнов... и тучною пшеницею, и ты пил вино, кровь виноградных ягод». И результат не заставил себя ждать: «И утучнел Израиль ... утучнел, отолстел и разжирел; и оставил он Бога, создавшего его...» (Пятая книга Моисеева: Второзаконие, гл. 32, с. 226).
Нетрудно заметить, что ожирение если не всегда, то очень часто является порождением чревоугодия (греч. gasterimargia, англ. gluttony), обозначаемого также как объядение (ст. — слав.), пресыщение пищей, пристрастие к лакомым кушаньям и даже как чревобесие или чревонеистовство! С теологической точки зрения чревоугодие — мать сластолюбия; прочие страсти произрастают из него как из корня
Рис. 1. Моисей со скрижалями 10 Заповедей (гравюра А. Дюрера).
и постепенно, присоединяясь к сластолюбию, приводят к нравственному растлению. Сребролюбие, ярость и печаль суть дети и отрасли чревобесия. Человеку, склонному к обжорству, для удовлетворения своих пищевых и других вожделений необходимо сколотить богатство, а если что-либо препятствует этому, то он впадает в ярость. Когда же из-за немощи ярость не может осуществиться, неизбежно наступает печаль. Невозможно одновременно и плоть пресыщать пищей, и духовно наслаждаться Божьей благодатью. Насколько человек угождает чреву, настолько лишает себя духовных благ и, наоборот, в какой мере ограничивает и порабощает свое тело, в той же мере исполняется духовной пищи и утешения.
В свое время чревоугодие было отнесено к так называемым «семи смертным грехам» (англ. the seven mortal sins). Грех при этом трактовался как поступок, совершенный человеком вопреки воле, порядку и предначертанию Бога. Канонический список семи смертных грехов был составлен в VI в.н. э. Папой Римским Григорием Великим и включал в себя сладострастие (похоть), гнев, зависть, чревоугодие (выделено нами. — Авт.), уныние (или, по некоторым источникам, — лень), гордыню и алчность (жадность). Представляется весьма символичным, что чревоугодие помещено строго в середине списка грехов. В более ранних источниках, хотя и не приводится точного перечня смертных грехов, но уже в Библии имеются предостережения от их совершения, например в уже упоминавшихся ветхозаветных десяти Заповедях. Общепринятым список семи смертных грехов стал со времен средневекового
схоласта св. Фомы Аквинского (он же — Томас Аквинат в латинской транскрипции).
Теологи утверждают, что каждый человек без исключения со времен Адама и Евы поврежден грехом и поэтому нищ и жалок. Грех помрачает ум, ослабляет волю, сдавливает сердце человека печалью и унынием. Блажен тот, кто осознает причину своего горя, которая кроется в греховности, а не в жизненных обстоятельствах и не в действиях других людей. Правильный диагноз ведет к исцелению — через стремление к праведности, через смирение, покаяние и кротость.
Семь смертных грехов выделены особо не потому, что это самые тяжкие или самые большие из всех грехов, а потому, что они с неизбежностью влекут за собой другие прегрешения.
Каноническому списку смертных грехов противопоставляется неканонический перечень добродетелей. Так, гордыне противостоит смирение, алчности — щедрость, похоти — самоконтроль, лени — усердие, чревоугодию — умеренность и воздержание (как в этой связи не вспомнить знаменитый девиз Иммануила Канта, заимствованный им у стоиков: БшНпе et аЬ$Нпе [терпи и воздерживайся]). Среди добродетелей Фома Аквинский особо выделял Веру, Надежду и Любовь.
ЛИТЕРАТУРНО-ХУДОЖЕСТВЕННЫЙ АСПЕКТ
Один из величайших поэтов Возрождения Данте Алигьери [3] в своей эпической «Божественной комедии», представляющей собой гениальный синтез поэзии, философии и теологии, сформулировал основы нового жизнепонимания. Не отвергая учения о божественном творении мира, Данте провозгласил, что человек представляет собой двоякую — смертную и бессмертную сущность, являясь средним звеном между тленным и нетленным. Этим и обусловлено двойное предначертание человека и его направленность к двум конечным целям, одна из которых заключается в проявлении собственной добродетели, реализуемой в рамках земной жизни, другая же цель достигается лишь посмертно и при содействии Божественной воли. Двум названным целям соответствуют два пути: путь «философских наставлений» и путь «наставлений духовных», превосходящих человеческий разум. Здесь Данте, несомненно, испытал влияние идеи блаженного Августина и св. Фомы Аквинского о «гармонии веры и разума».
Возвращаясь к «Божественной комедии», напомним, что Данте сгруппировал и поместил грехи либо на высший уровень — близкий к раю, либо — на низший — ближе к аду (в зависимости от их угрозы Любви). Так, в категорию отступничества от Любви, а значит, на низший уровень поэт поместил гордыню, зависть и гнев. Лень Данте рассматривал как признак недостаточного проявления Любви и по этой причине отнес ее (то есть Лень)
к промежуточному уровню, а те грехи, которые отмечены чрезмерным увлечением «земными страстями», — жадность (скупость, алчность), чревоугодие и похоть — поместил в высший уровень, то есть подальше от ада и поближе к раю.
Идеи Данте о двойном предначертании человека и о «самоценности» его земной жизни были развиты в последующем такими мыслителями, как Петрарка, Салютати, Мирандола и др. [4].
Выдающийся государственный и политический деятель Индии Махатма Ганди [5; 6] составил свой собственный список смертных грехов: богатство без работы (как это звучит современно! — Авт.); удовольствие без совести; наука без гуманности; знание без характера; политика без принципов; коммерция без морали и поклонение без жертв.
Тема семи смертных грехов на протяжении многих веков волновала творческое воображение великих поэтов, художников и философов. Ее так или иначе касались Уильям Шекспир («Кориолан»), Франсуа Рабле («Гаргантюа и Пантагрюэль»), Кристофер Марло («Доктор Фаустус»), Эдмунд Спенсер («Королева фей»), Джеффри Чосер («Кентерберийские рассказы») и другие.
Провозвестник и представитель сюрреализма нидерландский художник ХV-ХVI веков Иероним Босх, стал широко известен благода-1 ря своим фантасмагорическим произведениям, живописующим жутчайшие пытки грешников. Кисти этого художника принадлежит картина «Семь смертных грехов».
В центре полотна — всевидящее око Господа, наблюдающее за погрязшим в грехах человечеством, по краям картины — четыре медальона, изображающие смертное ложе, страшный суд, рай и ад. Иероним Босх в художественной форме отобразил, что ожидает после смерти тех, кто прожил свою жизнь, потворствуя низменным страстям, источникам всех пороков.
Попытки ревизовать перечень семи смертных грехов не прекращаются вплоть до настоящего времени. Так, прикрываясь авторитетом Данте, а скорее всего, исходя из своих корпоративных соображений, с петицией к Папе Иоанну-Павлу II в свое время обратилась группа французских рестораторов. Они предложили понтифику «сбросить с корабля современности» чревоугодие как грех, поскольку оно «никакой не смертный грех, а всего лишь простительная человеческая слабость». По мнению французских петиционеров, вкусная и изысканная еда в разумных количествах, то есть гурманство, смягчает нравы и изгоняет уныние, которое, как известно, само относится к семи смертным грехам. Что действительно
л е
5 ш 3 Е
3 *
Ш о
£ ^ я
С т
а о
I-и 5
1-Л
о
о о
заслуживает порицания и осуждения, так это обжорство, — на это слово и следует заменить «чревоугодие», фигурирующее в списке семи смертных грехов. Что ответил ныне покойный Иоанн-Павел II фрaнцузским рестораторам, к сожалению, осталось неизвестным [6].
МАСС-МЕДИЙНЫЙ И ПОЛИТОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ
Как уже говорилось, в разные времена разные люди так или иначе пытались и пытаются ревизовать список смертных грехов. Для одного из обозревателей английской газеты «Гардиан» мистера Смолуида список грехов сократился до шести, учитывая «самоустранение» из этого списка жадности. «Годы правления Маргарет Тэтчер начинают стираться из памяти нации, — писал обозреватель, — но я-то помню, что жадность в те времена была официально оправдана и переименована в стимул к работе (incentive). Однако стимулом она стала только для людей состоятельных. Что касается остальных, то для них стимул обернулся в струйки надежды на то, что плоды жадности богатых когда-нибудь просочатся и к бедным». Обозреватель вспоминает также девиз «отрицательного» героя фильма «Уолл-стрит» Гордона Гекко, которого играл знаменитый голливудский актер Майкл Дуглас: «Жадность — это хорошо». Хотя авторы фильма преподнесли «философию» Гекко сатирически, однако часть зрителей в многочисленных кинозалах США и других стран встречали ее восторженно-поощрительными выкриками. Согласно такой «философии»
грешниками как раз являются те, кто жалуется на «капитанов большого бизнеса и индустрии», потому что недовольные обуреваемы другим грехом — завистью.
Так как крайней степенью жадности является алчность (англ. greed; avidity), представляется небезынтересным проследить данный порок в политологическом аспекте, тем более, как отметил еще А. С. Пушкин, «алчность к деньгам соединилась с жаждой наслаждений». Айвен Боески (Ivan Boesky), дилер ценных бумаг в США, хрестоматийная фигура культуры «денег и экспансии» восьмидесятых годов прошлого столетия, на выпускной церемонии Школы бизнеса в Калифорнийском университете провозгласил: «Хочу, чтобы вы знали: я считаю, что алчность полезна: она — основа капиталистической системы». Эти слова вызвали бурю аплодисментов. Нелишне добавить, что позже Айвен Боески попал в тюрьму по обвинению в проведении грязных сделок с использованием инсайдерской (то есть служебной) информации.
Одну из самых сенсационных «поправок» к списку семи смертных грехов предложил профессор Кембриджского университета Саймон Блэкберн. Он подверг сомнению правомерность нахождения в списке похоти. По мнению С. Блэкберна, сладострастие нельзя осуждать, так как «восторженное желание сексуальной активности и сексуального наслаждения ради него самого — это вовсе не грех, а жизнеутверждающая добродетель». Конечно, «кое-где и иногда» похоть может выходить из-под контроля, поэтому профессор нашел в себе силы признать, что «лишь то сладострастие
добродетельно, которое взаимно и контролируемо». Свое мнение С. Блэкберн выразил в рамках проекта, проводимого издательством Оксфордского университета (Oxford University Press). Целью проекта было выяснение актуальности семи смертных грехов в современной жизни. Получается, что похоть оказалась наиболее актуальной — профессор разработал целую теорию, в то время как другие авторы все еще размышляют, с чего бы начать [6].
ФИЛОСОФСКИЙ АСПЕКТ
Воззрения философов XVIII-XIX вв., так или иначе касавшихся проблемы чревоугодия и связанного с ним ожирения, кратко изложены выше. Здесь мы приведем философские воззрения мыслителей, живших и творивших в ХХ веке. Так, Д. Деннет [7] предпринял попытку проанализировать проблему с позиций интенциональности (лат. intention — намерение, стремление) — направленность сознания, мышления на какой-либо предмет (объект). Д. Деннет исходил из того, что к биологическому организму как таковому, чье поведение мы хотим предсказать, следует относиться как к рациональному агенту со своими верованиями, желаниями и другими ментальными состояниями. Это тем более оправданно, если мы рассматриваем биологический организм в качестве продукта естественного отбора. Д. Деннет детально анализирует поведение подобных организмов. По его мнению, лучший способ «сбить с толку» какую-либо интен-циональную систему — это использовать изъян в ее способах восприятия или мышления, касающихся того, о чем ей нужно думать. Природа испробовала бесконечные вариации на эту тему, так как вводить в заблуждение другие интенциональные системы — это основная цель в жизни большинства подобных систем. В конце концов одним из важнейших желаний любой живой интенциональной системы является получение пищи, необходимой для поддержания роста, самовосстановления и размножения, поэтому каждому живому организму нужно уметь отличать пищу (хороший материал) от «ненужно-стей» остального мира. Отсюда следует, что другое важнейшее желание состоит в том, чтобы самому не стать пищей для другой интенциональной системы. Именно поэтому маскировка, мимикрия, действие украдкой и масса прочих уловок и стратегм служили испытанием для природных «взломщиков», вызывая развитие все более эффективных способов распознавания и слежения, однако ничто не защищает от их неумелого использования. Принимая нечто за какой-то объект, система не застрахована от ошибки. Именно поэтому, по мнению Д. Деннета, теоретику очень важно уметь определять и выделять различные варианты правильного и ошибочного принятия интенциональными системами чего-то за какие-то объекты. Чтобы понять, что же действительно принимает система и за что в условиях ее существования, необходимо точно
представлять, как она зависит от своих способностей к распознаванию объектов, то есть от своих способов «думать» о них. У растений, в больших количествах уничтожаемых травоядными животными, часто в ходе эволюции как ответная мера развивается способность вырабатывать токсичные для этих животных вещества. В свою очередь, у пищеварительных систем этих травоядных животных нередко вырабатывается особая устойчивость к данным токсинам. «Пиршество» возобновляется и длится до тех пор, пока растения, потерпевшие неудачу при первой попытке, не усилят свою токсичность или не отрастят острые шипы, продолжив этим серию мер и контрмер в нарастающей «гонке вооружений». Но тут появляются верблюды, для которых именно колючки являются лучшим деликатесом, который только можно отыскать во всей пустыне. В какой-то момент животные могут «решить» отказаться от борьбы и обратиться к другим источникам пищи. Тогда уже другие неядовитые растения могут развить у себя способность «подражать» ядовитым растениям, вслепую воспользовавшись слабостью (визуальной или обонятельной) системы распознавания у травоядных животных и таким образом, легко обратить токсичность других видов растений в свою защиту. Рациональная основа всего этого, считает Д. Деннет, ни в чем не закреплена, но она ясна и предсказуема, хотя ни растения, ни пищеварительные системы травоядных животных не наделены психикой в привычном для нас понимании. Д. Деннет считает, что «человеческие существа являются наиболее сложными интенциональными системами».
Заключить данный раздел нам хотелось бы словами крупнейшего отечественного патолога И. В. Давыдовского: «Философская разработка медицинских (точнее, медико-биологических) проблем возможна только тогда, когда сами медики возьмутся за дело. Не следует делать философов арбитрами в теоретической медицине, а также полагать, что медицинские проблемы можно механически нанизывать на те или иные философские категории» [8]. В этой связи следует упомянуть некоторых современных клиницистов, активно занимающихся разработкой философских проблем медицины, — это А. И. Древаль [9], А. И. Пальцев [10], Е. И. Ткаченко [11] и др.
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И ГЕРИАТРИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ
Метаболический синдром весьма удобно использовать как естественную и своеобразную модель для изучения ряда проблем, например проблемы полиморбидности: по аналогии
Л s S ш
з Е
% ё
Ш о
S ^ я
К m
s^
а о
I-и s
о
с таким широко известным понятием как «сердечно-сосудистый континуум», сформулированным V. Dzau и E. Braunwald [12], можно говорить о метаболическом континууме, начало которого принято соотносить с ранним постнатальным периодом. Данный период рассматривают как своеобразное «критическое окно», когда под влиянием различных факторов, в том числе и характера питания, закладываются основы метаболизма (так называемое «метаболическое программирование», определяющее особенности обменных процессов в течение всего дальнейшего периода жизни индивидуума). Следует, однако, заметить, что упомянутое «критическое окно» может «открываться» и ранее, в период внутриутробного развития эмбриона или плода, например, когда один из родителей или тем более оба больны сахарным диабетом 2-го типа (так называемое «фетальное метаболическое программирование»
Это обстоятельство служит четким свидетельством того, что инсулинорезистентность является одним из ключевых моментов в развитии метаболического синдрома.
В настоящее время считается доказанным, что к ожирению ведут различные нарушения пищевого поведения, и в методологическом плане изучение этих нарушений перекликается с одним из направлений в психологии, а именно с бихевиоризмом (англ. behaviour — поведение). Существует бихевиорийная медицина — междисциплинарная отрасль, в которой интегрируются и используются бихевиористские и медицинские знания о здоровье и болезни.
Пищевое поведение больных, страдающих ожирением, можно рассматривать как разновидность поведения индивидуума вообще и в этом плане может быть обозначено как «пищевой бихевиоризм». Вспомним слова Юлия Цезаря из одноименной шекспировской пьесы [13]: «Хочу я видеть в свите только тучных, прилизанных и крепко спящих
ночью. А Кассий тощ, в глазах холодный блеск. Он много думает, такой опасен». Из приведенных слов видно, что при ожирении меняется не только пищевое, но и общее поведение индивидуума, что, собственно, и позволяет говорить о пищевом бихевиоризме.
Таким образом, ряд факторов, относящихся к перинатальному и раннему грудному периоду, способны обеспечить своего рода имприн-тинг в отношении функционирования липостата и морфологических параметров жировой ткани. Увеличению количества адипоцитов могут способствовать сахарный диабет при беременности (диабетическая фетопатия), переедание у беременных. Вот почему правильную диету беременных и грудное вскармливание надо считать мерами профилактики ожирения [14].
Наконец, не следует игнорировать и народную мудрость в плане ее отношения к тучности и худобе. Это мнение недвусмысленно выражено в афоризме, который, несмотря на его нарочитую грубоватость, очень любил и часто цитировал акад. Н. М. Амосов («пока толстый сохнет»...). Концовка афоризма общеизвестна, но, как бы то ни было, установлено, что при ожирении, превышающем должную массу тела в 2-3 (и даже более) раз, организм может сохранять жизнеспособность, в то время как при снижении содержания жира в человеческом организме до 3 кг и менее, неотвратимо наступает смерть.
Специально изучавшие данный вопрос австралийские ученые пришли к выводу о том, что небольшой излишек массы тела у лиц в возрасте 70-75 лет уменьшает риск смерти от ХОБЛ, рака и болезней сердечно-сосудистой системы, в то время как у их сверстников с недостаточным, нормальным или значительно повышенным весом продолжительность жизни достоверно снижается [15]. Как говорится, что и требовалось доказать!
ЛИТЕРАТУРА
1. Иапе/еМ, М, 1991. Цит. по [2].
2. Лазебник, Л. Б. Метаболический синдром и органы пищеварения / Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. — М.: Анахарсис, 2009. — 184 с.
3. Данте, Алигьери. Божественная комедия. — М.: Белый город,
2005. — 672 с.
4. Царегородцев, Г. И. Философия / Царегородцев Г. И., Шинга-
ров Г. Х., Губанов Н. И. — М.: Весть, 2003. — 268 с.
5. Ганди, Махатма. Цит. по [6].
6. Шишханов, М. О. Управленческий консалтинг. — М.: Анкил,
2006. — 896.
7. Денет, Д. Цит. по: Мамедов, А. А. История философии: Учебно-методическое пособие. — М.: Либроком, 2010.
8. Давыдовский, И. В. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1969. — 610 с.
9. Древаль, А. В. Интеллект ХХХ. — М.: ЭЛЕКС-КМ, 2005. — 316 с.
10. Пальцев, А. И. Проблема боли в историческом аспекте. Боль при гепатобилиарной патологии... / А. И. Пальцев, Н. Б. Волошина, А. А. Еремина, Л. П. Шишаева и др. // Эксперим. и клин. гастроэн-терол. — 2006. — № 2. — С. 83-94.
11. Ткаченко Е. И. Рациональное питание и психоинтеллектуальные возможности человека: точки соприкосновения / Е. И. Ткаченко, Ю. П. Успенский, Ю. А. Фоминых, Е. В. Балукова, Е. Б. Авалуева // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2010. — № 12. — С. 91-95.
12. Dzau, V. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement / V. Dzau, E. Braunwald // Am. Heart J. — 1991. — Vol. 121 (4 Pt 1). — P. 1244-1263.
13. Шекспир, У. Трагедии и сонеты: Юлий Цезарь / пер. М. Зенкевича. — М.: ЭКСМО-Пресс, 2001. — 768 с. (цит. с. 320).
14. Татонь Я. Ожирение. — Изд. ПНР, 1981.
15. Flicker, Leon. Body mass index and survival in men and women aged 70 tu 75 / Leon Flicer, Kieran McCaul, Graeme J. Henkey et al. // J. American Geriatric Society. — 2010. Jan 27. — P. 234-241.
со о
