CC BY
92
Д.А. ШвеЦ* УДК612.17(045)
ОГУЗ Орловская областная клиническая больница, отделение неотложной кардиологии № 1 (главный врач В.Ф. Мурадян)
ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В ОЦЕНКЕ ПРЕДСЕРДНО-УЗЛОВОГО ПРОВЕДЕНИЯ
Резюме
Чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) — метод неинвазивного электрофизиологического исследования сердца. Целью исследования является оценка возможности ЧПЭС в изучении предсердно-узлового проведения. Научная новизна — в неинвазивном анализе неоднородности рефрактерного периода предсердно-узлового соединения. Исследовано 249 пациентов. По характеру кривой предсердно-желудочкого (АВ) проведения пациенты распределены на 2 группы. 1-ю группу (109 чел.) составили пациенты с выявленой точкой перехода (ТП). 2-я группа включала 140 человек, у которых зависимость V1-V2 от А1-А2 приближалась к линейной — без ТП. Установлено, что различия в предсердно-узловом проведении определяются величиной эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения (ЭРПАВс). При низком значении эффективного рефрактерного периода (ЭРП) предсердно-узловое проведение более физиологично, что сопровождается отсутствием прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) при дальнейшем увеличении частоты предсердной стимуляции. Данный вариант предсердно-узлового проведения сопровождается менее выгодными изменениями гемодинамики.
Ключевые СЛОВа: чреспищеводная электростимуляция, предсердно-узловое проведение, АВ-соединение, рефрактерный период. Abstract
Transesophageal electric stimulation (TES) is a method of non-invasive cardiac electrophysiology studies. The aim of the study is to evaluate the possibility of TES in the research into atrio-nodal conductions. The scientific innovation is in a non-invasive analysis of the heterogeneity of the refractory period of atrio-nodal connections. 249 patients were examined. By the nature of AV-conduction curve the patients were divided into 2 groups. The first group (109 persons) consisted of the patients with diagnosed transition point (TP). The second group included 140 people, whose V1-V2 dependence of A1-A2 was close to a line —without a TP. It was discovered that the differences in atrio-nodal conductions depend on the effective refractory period of atrioventricular connection. A low index of ERP atrio-nodal conduction is more physiological and accompanied (ERP) by the absence of the increase heart rate under the most further increase the frequency atrial stimulation. A high index of ERP can be caused by different reasons. This variant of atrio-nodal conductions is followed by less favorable changes in hemodynamics.
Keywords: transesophageal electrostimulation, atrio-nodal conductions, AV-connection, refractory period.
В настоящее время электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца широко используется во многих клиниках, оснащенных соответствующей лабораторией. Основой аритмологического исследования наряду с холтеровским мониторированием электрокардиограммы (ХМ-ЭКГ) является ЧПЭС. Полувековая история этого метода позволяет выявить очевидные его преимущества: неинвазивность, малотравматич-ность, низкий риск осложнений, возможность неоднократного повторения исследования, дешевизна [7]. Показатели ЧПЭС сопоставимы с результатами эн-докардиального ЭФИ [10]. Метод ЧПЭС будет иметь право на жизнь даже после повсеместного внедрения эндокардиального ЭФИ. Поэтому есть необходимость в стандартизации общепринятых показателей и в поиске новых возможностей метода.
Фундаментальными параметрами, отражающими функционирование АВ-соединения, являются время проведения и рефрактерный период. Замедление
проведения импульса в АВ-соединении необходимо для осуществления полноценной диастолы. Реф-рактерность предохраняет миокард желудочков от слишком быстрого повторного возбуждения.
После желудочкового ответа начинается период абсолютной рефрактерности, когда невозможно вызвать очередной желудочковый ответ (схема 1). Известно, что рефрактерность связана с инактивацией начального входящего тока натрия, наступающего при длительной деполяризации [5]. Продолжительность рефрактерного периода тесно связана с длительностью потенциала действия. ЭРП АВ-соединения укорачивается при увеличении ЧСС [3, 8, 9].
После периода абсолютной рефрактерности следует отрезок времени, в течение которого следующий импульс может быть проведен на желудочки, но замедленно (относительный рефрактерный пери-
Контакты. E-mail: denpost-card@mail.ru. Телефон: (4862) 45-44-37
Абсолютный
рефрактерный
период
Относительный рефрактерный период |
Функциональный рефрактерный период |
Окно
рефрактерности
Точка
перехода
Схема 1. Неоднородность рефрактерного периода АВ-соедннення
од — ОРП). По времени ОРП соответствует средней и поздней диастоле, когда происходит активное наполнение левого желудочка.
Важна не абсолютная длительность ОРП, а его неоднородность. Можно выделить интервалы с умеренным и выраженным замедлением проведения импульса («окно рефрактерности» — ОР).
Целью исследования было изучение возможности ЧПЭС в оценке рефрактерного периода предсердно-узлового соединения. Задачи исследования:
1. Определить основные электрофизиологические показатели с помощью ЧПЭС.
2. Объяснить существующие различия предсердно-узлового проведения (ПУП) у разных пациентов.
3. Определить физиологическую роль неоднородности рефрактерного периода предсердно-узло-вого соединения (ПУС).
Материалы и методы
Исследование проводилось в кабинете ЭФИ Орловской областной клинической больницы (ООКБ), оснащенном чреспищеводным элекростимулятором («Корделекро-4», Литва), а также набором необходимых препаратов и инструментов для оказания реанимационной помощи.
В исследование включили 249 пациентов, которые обследовались в кардиологическом отделении ООКБ (2006-2010 гг.) согласно стандартам по соответствующей нозологии (хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония).
Алгоритм ЧПЭС подробно изложен в специальной литературе [1-4, 6]. Проводилась возрастающая, ступенчатая и программированная стимуляция (одним и двумя стимулами). Оценивали длительность минимального интервала проведения по АВ-узлу (ЗШ ; ) при минимальной частоте стимуляции, максимальный интервал проведения по АВ-узлу (ЗШ ) в программированном режиме стимуляции. Величина разности . свидетель-
' а тах тт ^
ствует о возможности АВ-соединения увеличивать время проведения (пластичность АВ-соединения — АУр1). Показатель АУр1 к исходному интервалу Р-Ы,
IУ1-У2 К
мс
900
800
700
600
500
400
300
ОРП
фрр1
- I _
ъ\г
■ оо о . эргг'
о?.--'
ОРП ДВУ =620 ЭРП ДВУ =280 ФРП ДВУ =385
ТП ДВУ =330
300 400 500 600 700 800 900
А, - Д2 МС (А, - А2 = 1000 МС)
Схема 2. Зависимость У1-У2 от А1-А2 при проведении программированной ЧПЭС
выраженному в процентах (АУр1%), характеризует степень возможного удлинения АВ-проведения. Длительностью проведения импульса по нижним отделам предсердий можно пренебречь.
При ЧПЭС определение ЭРП и функционального рефрактерного периода АВ-соединения (ФРПАВс) может оказаться недостоверным, т.к. стимулируются нижние отделы левого предсердия или межпредсерд-ная перегородка. В данном случае можно лишь оценить общую предсердно-узловую рефрактерность [4]. Анализ зависимости У1-У2 от А1-А2 при ЧПЭС позволяет выявить различные формы кривой непрерывного ПУП. Для изучения физиологической роли неоднородности рефрактерного периода ПУС все пациенты разделены на 2 группы. 1-ю группу (109 чел.) составили больные, у которых выявляется ТП (схема 2). 2-ю группу (140 пациентов) составили больные без ТП на кривой зависимости У1-У2 от А1-А2. Анализировалась встречаемость основных нозологий (ИБС, АГ) в обеих группах пациентов. Учитывали факт применения и дозировки лекарственных средств, замедляющих АВ-проведение (чаще использовали мето-пролол и бисопролол, дозы указаны в табл. 2).
Общеизвестные показатели (определение которых возможно с помощью ЧПЭС), характеризующие проводимость возбуждения через АВ-соединение: точка Венкебаха, ЭРПАВс и ФРПАВс. Для определения основных показателей — ЭРП, ОРП и функционального рефрактерного периода (ФРП) — проводили программированную стимуляцию предсердий по схеме 81-А1-У1—82-А2-У2, где 81 — базовый стимул в режиме программированной стимуляции (интервал сцепления 10 мс), 82 — эктопический стимул с постепенным уменьшением интервала сцепления (-10-20 мс), А — предсердный ответ, V — желудочковый ответ (схема 2). При ЧПЭС определение верхней границы ОРП затруднено, т.к. принято начинать программированную стимуляцию предсердий с интервалом сцепления 400-500 мс при базовом ритме 90-100 в мин.
По мере приближения А2 к ЭРПАВс увеличивается время проведения в АВ-соединении (81;-К) (схема 5). На верхней части схемы 5 ЭРП меньше (пациенты 1-й группы), в связи с чем предсердный стимул спо-
собен проводиться на желудочки с интервалом St-R, превышающим шаг стимуляции (-10-20 мс). Интервал V1-V2 после этого стимула будет минимальным интервалом, с которым два стимула способны проводиться по АВ-соединению (т.е. ФРПАВс). Таким образом, достигается ТП, которая обозначена на схеме 2. Значение ТП соответствует минимальному интервалу сцепления А1-А2, при котором достигается ФРПАВс. Интервал А1-А2 от ТП до ЭРПАВс мы обозначили как ОР. Данная терминальная часть ОРП характеризуется значительным замедлением проведения в АВ-соединении.
На второй части схемы 5 значение ЭРПАВс высокое (пациенты 2-й группы), в связи с чем последний St-A2 блокируется, нет выраженного замедления проведения в АВ-соединении, ТП не определяется.
Полученные результаты обработаны при помощи пакета программ «STATISTICA6.0» (StatSoft, Inc., США). Определялись средние величины (М), ошибки средней (т). Результаты представлены в виде М ± ш. Для выявления связи между различными показателями использовали корреляционный анализ: линейный коэффициент корреляции Пирсона (г). Для определения различий между двумя группами использовался t-критерий Стьюдента. В качестве критерия достоверности различий принималась величина р < 0,05.
Примечание. В САП — время синоатриального проведения.
Таблица 1. Сравнение показателей ЧПЭС у пациентов 1-й и 2-й групп (М ± т)
445
415 —
410—
405-I----■----■----■----■---■----■----■----■----■---■----■----■-----■—
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Шаг стимуляции —10 мс.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Шаг стимуляции — 10 мс.
График 2. Зависимость У1-У2 отА1-А2 при проведении программированной ЧПЭС у пациентов без ТП
Результаты и обсуждение
Обе группы оказались сопоставимы по медикаментозному лечению (табл. 2). Не выявлено существенных различий в двух группах по нозологиям (табл. 5). Средние значения: АУр1 = 133,9 мс, АУр1% = 112,4%, точка Венкебаха = 155,3 ударов в минуту, ЭРПАВс = 318,4 мс, ФРПАВс = 422,6 мс. Установлено, что только у 44% лиц (1-я группа) можно выявить отчетливую ТП (график 1). Чаще (56%) кривая зависимости имеет вид, близкий к линейному, где нельзя выделить точку минимума (график 2).
Нами проведено сравнение двух групп пациентов (табл. 1), В группе больных, где не выявлена ТП, показатели проведения в АВ-соединении существенно снижены.
Таким образом, замедление АВ-проведения с более ранним достижением ЭРПАВс является причиной, не позволяющей выявить ТП. Различий в возрасте в группах не выявлено. Среднее значение интервала Я-Я достоверно выше во второй группе, что может быть следствием гиперпарасимпатикотонии. У пациентов 2-й группы установлено повышение ВСАП (не превышающее нормы) при одинаковых значениях корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ).
Возможными причинами высокого значения ЭРП во 2-й группе пациентов являются:
1. Гиперпарасимпатикотония, о чем свидетельствует повышение среднего значения Я-Я во 2-й группе.
Схема 5. АВ-проводимостъ у пациентов с разными значениями ЭРП
Параметры Выявлена ТП (1) Не выявлена ТП (2) Р
Число лиц 109 140
Возраст, лет 50,2 ± 1,3 47,3 ±1,4 р > 0,05
Р, мс 103,9 ± 2,6 105,7 ±3 р > 0,05
P-Q, мс 160,3 ± 2,9 167,1 ±3 р > 0,05
R-Rcp, мс 834,1 ± 15,3 883,2 ±15,4 р < 0,05
AVpl, мс 152,8 ±5,9 117,6 ±6,3 р < 0,001
КВВФСУ, мс 406 ± 43,9 380,3 ± 17,1 р > 0,05
ВСАП, мс 213,2 ±6,2 238,7 ± 7,8 р < 0,05
Точка Венкебаха, уд-мин 169,9 ±3,5 140 ±3,6 р < 0,001
ЭРПАВс, мс 285,3 ±3,7 335,4 ±7,3 р < 0,0001
ФРПАВс, мс 406,7 ± 4,2 442,1 ± 5,9 р < 0,001
Группы Метопролол, МГ Бисопролол, мг Без лечения, %
1 58,3 ±2,3 3,4 ±0,9 37,1
2 61 ±2,5 4,6 ±1 39,7
P > 0,05 (н/д) >0,05 (н/д) (н/д)
Таблица 2. Средняя доза принимаемых препаратов у пациентов с наличием и отсутствием ТП (М ± т)
2. Превышение ЭРП предсердий над ЭРП АВ-соединения. В таком случае определить ЭРПАВс при ЧПЭС невозможно.
ТП у пациентов 1-й группы составила в среднем 355 мс. Как видно из табл. 1, ЭРПАВс во 2-й группе составил 335 мс. Увеличение У1-У2 начинается за 20 мс до ЭРПАВс. Т.е., отсутствие ТП не вариант нормы, не особенность проведения в АВ-соединении, а отражение изменений, вследствие которых нарушается проводимость в АВ-соединении. После введения атропина (средняя доза 1,16 мг) улучшается проводимость в АВ-соединении и увеличивается вероятность выявления ТП с 44 до 50%.
Замедление проводимости в АВ-соединении зависит от величины ЭРПАВс. Подтверждение этому — существенная корреляция ЭРПАВс и «пластичности проведения импульса» (АУр1) = -0,38, и более значимая зависимость ЭРПАВс и АУр1% = -0,46 (р < 0,001). Корреляция АУр1 и ОР с ФРПАВс достоверна в 1-й группе лиц (г = 0,42 и 0,32 соответственно, р < 0,01 и р < 0,05). Таким образом, при нарушении предсердно-узлового проведения снижается пластичность проведения импульса, что уменьшает величину ФРПАВс (увеличивается прирост ЧСС).
Сравнивая две группы пациентов, мы попытались выявить физиологический смысл ОР и ФРПАВс. Если ЭРПАВс защищает сердце от высоких частот сокращения (160-200 в мин), то значение ОР в максимально долгом удержании ЧСС на низких цифрах при увеличении степени преждевременности (или тахикардии с частотой 120-160 в мин).
Проанализирована динамика частоты сердечных сокращений (рассчитанная по изменению интервала У1-У2) в двух группах пациентов (график 5). При про-
1,5
и
^ 1,2------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1,15 J-------------------------------------------------------------------------------,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Шаг стимуляции — 10 мс.
График 5. Изменение частоты сердечных сокращений при уменьшении интервала А1-А2 в группах лиц с наличием (1-я группа) и отсутствием (2-я группа) ТП
Группы ИБС АГ Без органической патологии
1 38 (42,7%) 20 (22,5%) 31 (34,9%)
2 48 (42,5%) 18 (15,9%) 47 (41,6%)
Таблица 5. Распределение по нозологиям пациентов с наличием и отсутствием ТП (М ± т)
последующих экстрастимулах (при возрастающей частоте импульсации) выявленная закономерность сохранится.
Таким образом, у пациентов с ТП выявлена двухфазная физиологическая реакция в виде первоначального прироста и последующего периода стабилизации ЧСС (фаза «плато»), в то время как у пациентов без ТП ЧСС имеет линейную зависимость от интервала преждевременности.
Выводы
1. ЧПЭС позволяет определить длительность, пластичность и рефрактерные периоды ПУП.
2. Результаты исследования свидетельствуют о наличии двух вариантов ПУП — с ТП и без нее.
3. Отсутствие ТП, ФРП и ОР является следствием высокого значения ЭРП ПУС.
4. Наличие ТП свидетельствует о сохранении физиологического АВ-проведения, что сопровождается отсутствием прироста ЧСС при дальнейшем увеличении частоты предсердной стимуляции.
--------------------------------------------------------®
Список литературы
1. АроновД.М.,ЛупановВ.П. Функциональные пробы в кардиологии.
М., 2002. 295 с.
2. КиркутисА.А., РимшаЭ.Д., НаваряускасЮ.В. Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца. Каунас, 1990. 82 с.
3. ТолстоеА.Н. Основы клинической чреспищеводной электрической стимуляции сердца. М., 2001. 96 с.
4. ЧирейкинЛ.В., ШубикЮ.В., Медведев М.М., Татарский Б.А. Чрес-пищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция. СПб., 1999.150 с.
5. Шмидт Р., Теве Г. Физиология человека. В 3 т. М., 1996. 880 с.
6. ШубикЮ.В. Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца (атлас). СПб., 1999. 85 с.
7. Blomstrom-Lundqvist С., Edvardson N. Transesophageal versus intracardiac atrial stimulation in assessing electrophysiologic parameters of the sinus and AV nodes and of the atrial myocardium // Pacing Clin. Electrophysiol. 1987. Vol. 10. № 5. P. 1081-1095.
8. Mazgalev T.N., Tchou P. Atrioventricular Nodal Conduction Gap and Dual Pathway Elektrophysiology // Circulation. 1995. № 92.
P. 2805-2714.
9. Mazgalev T.N., HoS.Y., AndersonRH. Anatomic-Electrophysiological Correlations Concerning the Pathways for Atrioventricular Conduction // Circulation. 2001. Vol. 103. № 22. P. 2660-2667.
10 .McEneaney D.J. etal. A gastroesophageal electro physiological studies // Pacing Clin. Electrophysiolog. 1999. Vol. 22. № 3. P. 487-499.
