CC BY
25
CLINICAL MEDICINE
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020
Казанцев А.Н.12, Сумцова Е.М.1, Шабаев А.Р.2, Бурков Н.Н.2
ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ. СИМУЛЬТАННАЯ ИЛИ ПОЭТАПНАЯ ТАКТИКА -
ЧТО ЛУЧШЕ?
Федеральное государственное бюджетное учреждение зравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 38» ФМБА России, 188540, Ленинградская область, г. Сосновый Бор;
2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», 650002, г. Кемерово;
Цель. Анализ госпитальных результатов сочетанных стратегий хирургического лечения больных с сочетанным атеросклротическим поражением внутренних сонных артерий (ВСА) и коронарных артерий (КА):коронарное шунтирование+каротидная эндартерэктомия (КШ+КЭЭ); чрескожное коронарное вмешательство+каротидная эндартерэктомия (ЧКВ+КЭЭ)) и поэтапных (КШ-КЭЭ; КЭЭ-КШ) .
Материал и методы. В исследование включено 330 пациентов с сочетанным атеросклероти-ческим поражением КА и ВСА за период с 2010 по 2016 г. В зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации все больные были распределены на несколько групп: 1-я группа -КШ-КЭЭ (104 пациента; 31,5 %); 2-я группа - КШ+КЭЭ (116 пациентов; 35,1%); 3-я группа -ЧКВ+КЭЭ (64 пациента; 19,4%); 4-я группа - КЭЭ-КШ (46 пациентов; 13,9%). Результаты. Показатель госпитальной летальности в общей исследуемой выборке составил 0,9 % (n=3). Среди госпитальных осложнений первое место занимали кровотечения, связанные с КШ, потребовавшие ремедиастинотомии - 13 (3,9 %) , затем острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 8(2,4 %). В группе КШ-КЭЭ был зафиксирован 1 (0,96%) летальный исход, 1 (0,96%) ИМ, 3 (2,88%) ОНМК, 3 (2,88%) кровотечения. В группе КШ+КЭЭ было зафиксировано 2 (1,72%) летальных исхода, 2 (1,72%) ИМ, 5 (4,31%) ОНМК, 9 (7,75%) кровотечений. В группе ЧКВ+КЭЭ единственным неблагоприятным событием стало наличие острой гематомы в области КЭЭ, потребовавшей ревизии раны - 3 (4,68%). В группе КЭЭ-КШ также было зафиксировано 1 (2,17%) геморрагическое осложнение, связанное с КЭЭ.
Заключение. Такие стратегии реваскуляризации как ЧКВ+КЭЭ и КЭЭ-КШ характеризовались отсутствием катастроф в венечном и коронарном русле в виду изначально более легкого комор-бидного фона и меньшей выраженности стенотических поражений представленных бассейнов. Тактика КШ+КЭЭ, в которой сконцентрировались наиболее тяжелые больные отличалась отсутствием критического возрастания частоты осложнений несмотря на максимальное количество пациентов с многососудистым поражением и стволовыми стенозами, высоким классом стенокардии и выраженностью сопутствующей патологии.
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия; чрескожное коронарное вмешательство; коронарное шунтирование; гибридная реваскуляризация; соче-танная операция; поэтапная стратегия; инфаркт миокарда; ишеми-ческий инсульт.
Для цитирования: Казанцев А.Н., Сумцова Е.М., Шабаев А.Р., Бурков Н.Н. Чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия. Симультанная или поэтапная тактика - что лучше?Медицина экстремальны ситуаций. 2020; 22 (1): 39-48/
Для корреспонденции: Казанцев Антон Николаевич, сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 38» ФМБА России, 188540, Ленинградская область, г. Сосновый Бор. E-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Kazantsev A.N.1'2, Sumtsova E.M.1, Shabaev A.R.2, Burkov N.N.2
PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION, CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING, CAROTID ENDARTERECTOMY. SIMULTANEOUS OR PHASED TACTICS - WHICH IS BETTER?
federal State Budgetary Institution of Health Protection, central health unit No. 38 of the FMBA of Russia, 188540, Sosnovy Bor;
2Kemerovo Regional Clinical Cardiology Dispensary, 650002, Kemerovo;
Purpose. Analysis of the hospital results of the combined (coronary bypass surgery + carotid endarter-ectomy (CABG + CEE); percutaneous coronary intervention + carotid endarterectomy (PCI + CEE)) and phased (CABG-CEE; CEE-CABG) surgical treatment strategies for patients with concomitant ar-teriosis (ICA) and coronary arteries (CA).
Material and methods. This study included 330 patients with combined atherosclerotic lesions of the СА and ICA for the period from 2010 to 2016. Depending on the implemented revascularization strategy, all patients were divided into several groups: Group 1 - CABG^EE (104 patients; 31.5%); Group 2 - CABG + CEE (116patients; 35.1%); Group 3 - PCI + CEE (64patients; 19.4%); Group 4 - CEE-CABG (46 patients; 13.9%).
Results. The hospital mortality rate in the total study sample was 0.9% (n = 3). Among hospital complications, the first place was hemorrhage associated with CABG, requiring remediastinotomy - 3.9% (n = 13) and then - acute cerebrovascular accident (stroke) - 2.4% (n = 8). In the CABG-KEE group, 1 (0.96%) lethal outcome, 1 (0.96%) MI, 3 (2.88%) stroke, 3 (2.88%) bleeding were recorded. In the CABG + CEE group, 2 (1.72%) deaths, 2 (1.72%) MI, 5 (4.31%) stroke, 9 (7.75%) bleeds were recorded. In the PCI + CEE group, the only adverse event was the presence of acute hematoma in the CEE region, which required wound revision (n = 3 (4.68%)). In the CEE-CABG group, 1 (2.17%) hemorrhagic complication associated with CEE was also recorded.
Conclusion. Such revascularization strategies as CABG + СEE and KEE- CABG were characterized by the absence of catastrophes in the coronary and coronary bed due to the initially lighter comorbid background and less pronounced stenotic lesions of the presented basins. The tactics of CABG + CEE, in which the most severe patients were concentrated, was distinguished by the absence of a critical increase in the frequency of complications despite the maximum number ofpatients with multivascular damage and stem stenosis, high grade angina and the severity of concomitant pathology.
Keywords: carotid endarterectomy, percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass grafting, hybrid revascularization, combined surgery, phased strategy, myocardial infarction, ischemic stroke.
For citation: Kazantsev A.N., Sumtsova E.M., Shabaev A.R., Burkov N.N. Percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass grafting, carotid endarterectomy. Simultaneous or phased tactics - which is better? Medit-sina ekstremal'nykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations, Russian journal) 2020; 22(1): 39-48. (In Russian)
For correspondence: Kazantsev Anton Nikolaevich, cardiovascular surgeon, endovascular surgeon, Sosnovy Bor, 188540. E-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru Information about the authors:
Kazantsev A.N., https://orcid.org/0000-0002-1115-609X; Sumtsova E.M., https://orcid.org/0000-0003-0435-8192; Shabaev A.R., https://orcid.org/0000-0003-0101-2567; Burkov N.N., https://orcid.org/0000-0002-9117-9661
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received November 12, 2019 Accepted February 28, 2020
Введение
Вопросы выборы стратегии хирургического лечения больных с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) и коронарного русла до сих пор не решены [1-3]. Принятые на данный момент рекомендации не дают окончательного постулата, позволяющего определять оптимальную тактику реваскуляризации [1]. Данная тенденция
обусловлена разнородностью больных с муль-тифокальным атеросклерозом (МФА) и необходимостью создания персонифицированного подхода к выбору методов коррекции стеноти-ческих поражений в виду отсутствия единого универсального подхода [4-7].
Целью настоящей работы стал анализ госпитальных результатов сочетанных стратегий хирургического лечения больных с сочетанным
атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий (ВСА) и коронарных артерий (КА):коронарное шунтирование+каротидная эндартерэктомия (КШ+КЭЭ); чрескожное коронарное вмешательство+каротидная эндарте-рэктомия (ЧКВ+КЭЭ)) и поэтапных (КШ-КЭЭ; КЭЭ-КШ) .
Материал и методы
В исследование включено 330 пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением КА и ВСА за период с 2010 по 2016 г
Все исследуемые пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации:
1-я группа - пациентам проводилась поэтапная хирургия в объеме коронарного шунтирования с последующей каротидной эндар-терэктомией (КШ-КЭЭ). В группу вошло 104 (31,5%) пациента. Данная тактика выполнялась при преобладании кардиальных симптомов, вызванных коронарным атеросклерозом и мало-симптомными, некритическими (по степени стеноза) поражениями брахиоцефальных артерий (БЦА).
2-я группа — пациентам проводилась соче-танная операция коронарного шунтирования и каротидная эндартерэктомия (КШ+КЭЭ). В группу вошло 116(35,1%) пациентов. Сочетан-ная операция выполнялась в случае наличия максимальной концентрации неблагоприятных клинико-инструментальных факторов и крайне высокого риска неблагоприятных ишемических событий как со стороны коронарных артерий, так и в бассейне ВСА.
3-я группа — пациентам проводилась гибридная реваскуляризация в объеме чрескожного коронарного вмешательства и каротидной эн-дартерэктомии (ЧКВ+КЭЭ). В группу вошло 64 (19,4%) пациента. Данная тактика выполнялась при тех же показаниях, что и во 2-й группе, но в данной ситуации имелось одно- или двухсо-судистое поражение коронарных артерий с анатомическими предпосылками для успешной стентирующей процедуры, что минимизировало объем открытого хирургического вмешательства и риски, связанные с ним.
4-я группа — пациентам проводилась поэтапная хирургия в объеме каротидной эндартерэк-
CLINICAL MEDICINE
томии с последующей операцией коронарного шунтирования (КЭЭ-КШ). В группу вошло 46(13,9 %) пациентов. Данное вмешательство выполнялось при значительном преобладании неврологических симптомов над кардиальными и наличии критических стенозов БЦА.
Каждая из групп пациентов оценивалась с использованием двух прогностических шкал EuroSCORE II (выраженность сопутствующей патологии, тяжесть клинического статуса и риск хирургических осложнений) и SYNTAX (выраженность коронарного атеросклероза), рассчитанных с использованием соответствующих интерактивных калькуляторов. Выбор стратегии хирургического лечения осуществлялся мультидисциплинарной командой на основе комплекса клинико-инструментальных данных, выраженности коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX, риске хирургического вмешательства по шкале EuroSCORE II, существующих рекомендаций и внутренних протоколов. В состав команды входил сердечно-сосудистый хирург, специалист по рентгеноэндова-скулярному лечению, кардиолог и невролог.
Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообраще-ния/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ ТИА), повторная незапланированная реваску-ляризация, клинически значимое кровотечение по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium). Комбинированной конечной точкой считали совокупность неблагоприятных событий: смерть + ИМ + ОНМК/ТИА.
Статистический анализ проводился при помощи программного пакета GraphPad Prism (GraphPad Software) и STATISTICA (data analysis software system) version 8.0 (StatSoft, Inc. URL: www.statsoft.com). Распределение было не нормальным, поэтому сравнение признаков в группах проводили с помощью критерия Краскела-Уоллиса.
Результаты
В табл. 1 представлены основные клинико-анамнестические характеристики пациентов в зависимости от реализованной хирургической стратегии. Следует отметить существенную
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 1
Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика групп пациентов
Показатель Группа
1-я, п = 104 2-я, п = 116 3-я, п = 64 4-я, п = 46 Р
Возраст, М ± т, годы 65,3 ± 4,9 62,7 ± 7,6 67,8 ± 7,1 61,7 ± 6,2 0,48
Мужчины, абс. (%) 81 (77,8) 86 (74,1) 38 (59,3) 40 (86,9) Р1-3 = 0,04 Р3-4 = 0,006
СН 3-4 ФК, абс. (%) 37 (35,6) 49 (42,2) 11 (17,1) 7 (15,2) р2-3 = 0,003 р2-4 = 0,005
ПИКС, абс. (%) 69 (66,3) 65 (56) 16 (25) 27 (58,7) р1-3 = 0,0001 р2 3 = 0,0004 Р3-4 = 0,002
СД, абс. (%) 33 (31,7) 30 (25,9) 25 (39) 15 (32,6) р= 0,33
АГ, абс. (%) 104 (100) 116 (100) 64 (100) 46 (100) -
ХОБЛ, абс. (%) 3 (2,9) 5 (4,31) 1 (1,5) 1 (2,2) 0,74
ХПН, абс. (%) 5 (4,8) 4 (3,4) 5 (7,8) 2 (4,4) 0,62
МФА с поражением трех артериальных бассейнов, абс. (%) 18 (17,3) 21 (18,1) 5 (7,8) 16 (34,8) р3-4 = 0,0018
ФВ ЛЖ, М ± т, % 62,4 ± 8,2 60,8 ± 8,5 63,4 ± 5,7 59,8 ± 6,4 0,25
Аневризма левого желудочка, абс. (%) 2 (1,9) 1 (0,8) 0 5 (10,8) Р1-4 = 0,006 р2-4 = 0,001 Р3-4 = 0,001
EuroSCORE II, М± т 4,8 ± 2,5 4,9 ± 2,7 3,6 ± 2,1 3,7 ± 2,4 0,44
ЧКВ в прошлом, абс. (%) 5 (4,8) 4 (3,4) 6 (9,3) 3 (6,5) 0,39
ОНМК/ТИА в прошлом, абс. (%) 32 (30,7) 28 (24,1) 32 (50) 15 (32,6) р2-3 = 0,002
гетерогенность исследуемых групп, что связано с широкой вариабельностью клинического, функционального и анатомо-ангиографиче-ского статуса пациентов с МФА, что и является основной предпосылкой наличия широкого спектра хирургических стратегий и отсутствия определенных рекомендаций по выбору оптимальной стратегии лечения таких пациентов. Наиболее тяжелые пациенты сосредоточились в 1-й (КШ-КЭЭ), 2-й (КШ+КЭЭ) и 4-й (КЭЭ-КШ) группах. Среди них наблюдалось преобладание больных мужского пола, с высоким функциональным классом стенокардии, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хронической почечной недостаточностью (ХПН), наличием аневризмы левого желудочка и сахарного диабета.
Значимых межгрупповых различий по средним значениям EuroSCORE II получено не было, тем не менее очевидно что 1-я и 2-я группы характеризовались наибольшими значениями показателя EuroSCORE II, что объясняется вы-
раженным многососудистым поражением коронарного русла и исходно тяжелым клиническим статусом пациентов с высоким риском как коронарных, так и неврологических ишемических осложнений.
Ангиографическая и периоперационная характеристика групп пациентов в зависимости от реализованной хирургической стратегии представлена в табл. 2.
В табл. 3 представлены неблагоприятные события в 1-й группе (КШ-КЭЭ).
В единичном случае летального исхода пациенту выполнялась сочетанная операция в объеме: аннулопластика митрального клапана опорным кольцом «Мединж-30» + КШ (МКШ на ПНА и аутовена на ПКА). На 2-е сутки после операции - развитие кардиогенного шока, фибрилляции предсердий. В связи с проявлением нарушений микроциркуляции, централизации кровообращения, нарастанием дозировки кардиотоников, систолическим индексом не более 2,0 л/мин/м2, принято решение о прове-
CLINICAL MEDICINE
Таблица 2
Ангиографическая и периоперационная характеристика пациентов
Показатель Группа
1-я, n = 104 2-я, n = 116 3-я, n = 64 4-я, n = 46 р
Ангиографическая характеристика
Однососудистое поражение КА 6 (5,7) 7 (6,0) 31 (48,4) 9 (19,5) р1-3 = 0,0001 р2-3 = 0,0001 р3-4 = 0,0003
Многососудистое поражение КА 80 (76,9) 74 (63,8) 29 (45,3) 33 (71,7) рх 3 = 0,0002 р3-4 = 0,02
Изолированное поражение СтЛКА 2 (1,9) 3 (2,6) 2 (3,1) 0 0,69
СтЛКА + 1 КА 3 (2,9) 5 (4,3) 1 (1,5) 0 0,43
СтЛКА+ многососудистое 13 (12,5) 15 (12,9) 1 (1,5) 4 (8,7) р1 3= 0,03 р2-3 = 0,007
SYNTAX 24,1 ± 6,5 23,6 ± 6,8 12,3 ± 6,4 22,8 ± 9,8 р1-3 = 0,03 р2-3 = 0,0001 р2-4 = 0,006
Двухсторонние стенозы ВСА, абс. (%) 54 (51,9) 72 (62) 16 (25) 13 (28,2) р1-4 = 0,0001 р2-4 = 0,0001
Периоперационная характеристика коронарного шунтирования
КШ в условиях ИК, абс. (%) 95 (91,3) 104 (89,6) - 40 (86,9) 0,71
КШ на работающем сердце, абс. (%) 9 (8,6) 12 (10,3) - 6 (13) 0,15
Время ИК, мин 88,4 ± 30,6 94,1 ± 27,5 - 96,7 ± 27,3 0,73
Время пережатия аорты 60,1 ± 21,5 59,7 ± 15,7 - 62,2 ± 24,1 0,86
Количество шунтов 2,7 ± 0,7 2,6 ± 0,8 - 2,6 ± 0,8 0,41
Количество кардиоплегий 2,8 ± 1 3,0 ± 0,9 - 2,9 ± 1 0,37
Минимальная температура охлаждения, °С 35,3 ± 0,6 35,2 ± 0,7 - 35,3 ± 0,7 0,26
дении ремедиастинотомии с целью декомпрессии сердца за счёт снятия швов с перикарда. После процедуры отмечался кратковременный клинический эффект в виде улучшения показателей гемодинамики и снижения дозировки кардиотоников. Однако через несколько часов после вмешательства развилась АВ-узловая брадикардия с последующей остановкой сердечной деятельности. Таким образом, в данном случае летальный исход был обусловлен тяжелым поражением коронарного русла и клапанного аппарата сердца, что потребовало большой объем хирургической коррекции, сопровождавшийся высоким риском развития осложнений.
Единственный ИМ в 1-й группе (КШ - КЭЭ) был получен после проведения второго этапа реваскуляризации - КЭЭ. По результатам проведенной коронарографии два венозных шунта к огибающей артерии оказались окклюзиро-
ваны, что явилось причиной развития осложнения на фоне недостаточности коронарного кровотока.
Все ОНМК, развившиеся в данной выборке, произошли у пациентов после проведения первого этапа реваскуляризации - КШ, что отражало необходимость проведения КЭЭ до КШ или одномоментно с ним.
В табл. 4 представлены неблагоприятные события во 2-й группе (КШ+КЭЭ).
Наиболее распространенным осложнением в этой когорте стали геморрагические, потребовавшие ремедиастинотомии. Данное явление могло вызвать многократное введение гепарина на каждом из этапов операции на фоне антиагрегантной терапии. Вероятными причинами развития всех ОНМК стала интра-операционная микроэмболия на разных этапах проведения КЭЭ. Со стороны коронарного русла было зафиксировано два ИМ. Первый ИМ,
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 3
Неблагоприятные события в госпитальном периоде наблюдения в 1-й группе (КШ-КЭЭ)
Показатель Абс. %
Смерть 1 0,96
Инфаркт миокарда 1 0,96
ОНМК / ТИА 3 2,88
Геморрагические осложнения (более 2 баллов по шкале BARC) 3 2,88
Комбинированная конечная точка 5 4,8
Таблица 4
Неблагоприятные события в госпитальном периоде наблюдения во 2-й группе (КШ+КЭЭ)
Показатель Абс. %
Смерть 2 1,72
Инфаркт миокарда 2 1,72
ОНМК / ТИА 5 4,31
Геморрагические осложнения (более 2 баллов по шкале BARC) 9 7,75
Комбинированная конечная точка 9 7,75
сформировавшийся в раннем послеоперационном периоде, возник на фоне нестабильной гемодинамики. В другом случае причиной развития стало выполнение неполной коронарной реваскуляризации.
В госпитальном послеоперационном периоде было выявлено два летальных исхода. В одном случае у пациента развился тромбоз берцовых артерий, что потребовало проведения экстренного вмешательства в объеме бе-дренно-берцового протезирования аутовеной. Далее отмечалось развитие постишемического синдрома с развитием острой почечной, дыхательной и сердечной недостаточности. На фоне нестабильной гемодинамики зафиксировано развитие гидроперикарда. Выполнено дренирование перикарда, получено 50 мл лизированной крови. Через 1 ч - развитие асистолии и клиническая смерть. В другом случае причиной летального исхода стало формирование ОНМК в вертебро-базилярном бассейне, что вызвало отек и вклинение головного мозга.
В табл.5 представлены неблагоприятные события в 3-й группе (ЧКВ+КЭЭ).
Данная группа характеризовалась наименее выраженным поражением коронарного, церебрального русла и менее осложненным комор-бидным статусом. Среди неблагоприятных кар-диоваскулярных событий отмечались только геморрагические осложнения раннего послеоперационного периода на фоне приема двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) и интраоперационного введения гепарина.
В табл. 6 представлены неблагоприятные события в 4-й группе (КЭЭ-КШ).
Единственным осложнением стало развитие кровотечения из неустановленного источника в первые часы после КШ. Данная тенденция могла быть обусловлена меньшей выраженностью коморбидной патологии и поражения артериальных русел относительно 1-й (КШ-КЭЭ) и 2-й (КШ+КЭЭ) групп. У пациентов 3-й (ЧКВ+КЭЭ) и 4-й (КЭЭ-КШ) групп фиксировались только геморрагические осложнения с большей частотой после проведения гибридной операции. На основании ангиографической характеристики, в 3-й группе (ЧКВ+КЭЭ) было отмечено наи-
Таблица 5
Неблагоприятные события в госпитальном периоде наблюдения в 3-й группе (КШ+КЭЭ)
Показатель Абс. %
Смерть 0 0
Инфаркт миокарда 0 0
ОНМК/ТИА 0 0
Геморрагические осложнения (более 2 баллов по шкале BARC) 3 4,68
Комбинированная конечная точка 0 0
Таблица 6
Неблагоприятные события в госпитальном периоде наблюдения в 4-й группе (КШ-КЭЭ)
Показатель Абс. %
Смерть 0 0
Инфаркт миокарда 0 0
ОНМК/ТИА 0 0
Геморрагические осложнения (более 2 баллов по шкале BARC) 1 2,17
Комбинированная конечная точка 0 0
меньшее значение выраженности коронарного атеросклероза по шкале SYNTAX в сравнении с другими группами, что и объясняет выбор гибридной стратегии реваскуляризации с применением ЧКВ для данных пациентов. Говоря о периоперационной характеристике пациентов, которым выполнялось КШ (КШ-КЭЭ, КШ+КЭЭ, КЭЭ-КШ), группы были сопоставимы между собой по всем показателям.
Обсуждение
Пациенты с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарных и ВСА представляют большую сложность при выборе оптимальной стратегии реваску-ляризации миокарда и ГМ. Окклюзионно-сте-нотические изменения ВСА являются важным фактором развития периоперационного ОНМК у пациентов, подвергающихся КШ. Naylor с соавторами в своей обзорной статье сообщил о распространенности инсульта после КШ у пациентов без стенозов ВСА до 2,5%, при этом среди больных с гемодинамически значимыми изменения БЦА - 6,7% [7]. Одноэтапная операция в объеме КЭЭ и КШ представляет большой интерес, как стратегия, которая может быть превентивной по отношению ОНМК и ИМ. Nwakanma и соавт. в своем исследовании сделал вывод о том, что симультанная хирургия КШ+КЭЭ не увеличивает краткосрочную и долгосрочную летальность [8]. В одном из недавних исследований университетской клиники (Германия) были получены иные данные. В исследование было включено 3173 пациента, значительно более высокие показатели послеоперационных неврологических осложнений были получены в группе КШ+КЭЭ (р = 0,041). Однако частота летального исхода существенно не различалась в течение 30 дней наблюдения в сравнении с поэтапной стратегией [9]. В другом исследовании, проводившемся в университете Питсбурга, США в общей сложности 8457 больных прошли одномоментное вмешательство КШ+КЭЭ в период с 1999 по 2011 г. Из них ОНМК развился в 6,17%, а летальный исход отмечен в 4,96% случаев. Данное исследование также показало аналогичный риск инсульта в сравнении с поэтапной хирургией [10].
CLINICAL MEDICINE
В крупном мета-анализе Tzoumas A. и соавт. (октябрь 2019 г.) было проанализировано 11 исследований, включавших 44 895 пациентов (21 710 одномоментных вмешательств и 23 185 поэтапных) [3]. Больные с симультанной тактикой лечения имели статистически значимый более низкий риск формирования ИМ (ОШ: 0,15; 95% ДИ: 0,04-0,61; I2 = 0%), более высокий риск ОНМК (ОШ: 1,51; 95% ДИ: 1,34-1,71; I2 = 0%) и смерти (ОШ: 1,33; 95% ДИ: 1,01-1,75; I2 = 47,8%) [3]. Частота ТИА (ОШ: 1,27; 95% ДИ: 1,00-1,61; I2 = 0,0%), послеоперационных кровотечений (ОШ: 0,82; 95% ДИ: 0,22-3,05; I2 = 0,0%) и легочных осложнений (ОШ: 1,52; 95% ДИ: 0,24-9,60; I2 = 67,5%) были сопоставимы между двумя группами [3].
В совместной работе китайских и английских авторов (сентябрь 2019 г) анализировались результаты лечения 67 953 пациентов [4]. В когорте больных с одномоментным подходом лечения наблюдалась более высокая частота ОНМК (3,64% против 2,83%; ОШ: 0,72; 95% ДИ 0,62-0,89; p < 0,0001), оперативной смертности (4,32% против 3,58%; ОШ: 0,90; 95% ДИ 0,83-0,98; p = 0,02) и 30-дневной смертности (4,40% против 3,58%; ОШ: 0,86; 95% ДИ 0,78-0,96; p = 0,006) [4]. Не было получено статистически значимых различий в развитии ИМ (р = 0,08), 1-летней смертности (р = 0,33) [4].
Исследование Wang L. и соавт. (сентябрь 2019 г) включало в себя 2582 пациента с симультанной тактикой реваскуляризации и 2582 -с поэтапной за период с 2003 по 2017 г. [5]. Частота развития ОНМК в общей выборке составила 3,5%, смерти - 1,8%. Комбинированная конечная точка (смерть + ОНКМ + ИМ) достигла 6,0% [5]. При этом группа с поэтапной стратегией характеризовалась более высокими показателями ИМ (1,9% против 0,9%; р = 0,01), но значимо низкой частотой ОНМК (2,8% против 4,7%; р = 0,002), смерти (1,0% против 3,0%; р < 0,001) и комбинированной конечной точки (5,1% против 7,5%; р = 0,002) [5].
В систематическом обзоре Giannopoulos S. и соавт. (август 2019 г) изучались результаты 5 исследований с участием 16712 пациентов [6]. Группа одномоментной и поэтапной тактики были сопоставимы по частоте развития ОНМК (ОШ: 0,84; 95% ДИ: 0,43-1,64; I2 = 39,1%),
45
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ТИА (ОШ: 0,32; 95% ДИ: 0,04-2,67; I2 = 27,6%), ИМ (ОШ: 0,56; 95% ДИ: 0,08-3,85; I2 = 68,9%) [5]. Однако больные с симультанной тактикой лечения имели статистически значимый более высокий риск периоперационной летальности (ОЯ: 1,80; 95% С1: 1,05-3,06; I2 = 0,0%) [6].
Интерес представляют и отечественные исследования в данной области. В работе М.Л. Гордеева с соавторами проанализированы исходы разных стратегий реваскуляризации у 289 пациентов. Авторы пришли к заключению, что симультанное вмешательство относительно поэтапного характеризуется сопоставимой частотой развития ОНМК (3,25% против 1,63%, р = 0,35) [11]. В исследовании А.С. Горохова с соавторами, включающем 64 пациента, были получены сопоставимые результаты реваску-ляризации при использовании симультанной и поэтапной стратегии. Авторы пришли к выводу, что КШ+КЭЭ может быть оправданным в условиях снижения функциональных резервов сердца и головного мозга [12]. В работе Ю.В. Белова и соавт., включающей опыт лечения 1020 пациентов, при выполнении симультанной тактики не было получено ИМ и ОНМК. В заключение исследования был сделан вывод о том, что эта стратегия реваскуляризации характеризуется безопасностью и высокой эффективностью, что свидетельствует о преувеличении интаопераци-онного риска в некоторых источниках литературы [13]. В своей недавней работе авторы проанализировали отдаленные результаты лечения больных с симультанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий. По частоте летального исхода одномоментная тактика была сопоставим с поэтапной (р = 0,858), однако выявлена превентивная роль сочетанной реваскуляризации в снижении частоты развития ОНМК в отдаленном послеоперационном периоде (р = 0,021) [14].
В работе Л.А. Бокерия и И.Ю. Сигаева и соавт. был проанализирован опыт лечения 156 пациентов в научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева за 2010-2014 гг. По результатам исследования в группе симультанной хирургии (КШ+КЭЭ) было получено большее число кардиоваскулярных послеоперационных осложнений относительно поэтапных тактик хирургии (комбиниро-
ванная конечная точка (смерть+ИМ+ОНМК): КШ+КЭЭ - 8,6%; КЭЭ-КШ - 0%; КШ-КЭЭ -5,7%), что ассоциировалось с более тяжелым поражением коронарного и брахиоцефального русла, отягощенным коморбидным фоном у пациентов группы КШ+КЭЭ. Авторы пришли к выводам, что симультанная хирургия сопряжена с наибольшим риском развития осложнений при выполнении операции по экстренным показаниям, при наличии сложных форм нарушения ритма сердца и дисфункции левого желудочка. Другим важным выводом стала необходимость в строгой стратификации риска вероятности развития неблагоприятных кар-диоваскулярных событий в этой когорте больных [15].
Интерес представляют работы Тарасова Р. С. и Барбараш Л.С. и соавт., продемонстрировавшие отсутствие значимых различий в развитии неблагоприятных кардиоваскулярных событий на госпитальном этапе хирургического лечения при применении симультанных (КШ+КЭЭ, ЧКВ+КЭЭ) и поэтапных (КЭЭ-КШ, КШ-КЭЭ) стратегий реваскуляризаии. Однако в отдаленном периоде наблюдения была доказана про-тективная роль одномоментного КШ+КЭЭ в профилактике ишемического ОНМК [16, 17].
Заключение
Результаты представленного исследования демонстрируют исходно тяжелый клинико-ан-гиографический статус пациентов, имеющих гемодинамически значимое поражение коронарного русла и ВСА, высокую концентрацию неблагоприятных клинико-инструментальных факторов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом, что требует реализации различных хирургических стратегий реваскуляри-зации. Отсутствие значимого возрастания риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий при выполнении сочетанных операций КШ и КЭЭ при тяжелом МФА, несмотря на максимальное количество пациентов с многососудистым поражением и стволовыми стенозами, высоким классом стенокардии, а также фактор комфорта для пациента (нужно оперироваться один раз, а не два), делает данную стратегию лечения привлекательной для значительного количества больных.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии
конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской
поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1, 3-10 см. в References)
2. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Миронов А.В. Каротидная эндар-терэктомия: трехлетние результаты наблюдения в рамках одноцентрового регистра. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 24(3): 101-8.
11. Гордеев М.Л., Бендов Д.В., Гневашев А.С., Котин
A.Н., Гребенник В.К. Десятилетний опыт сочетан-ных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 57(6): 18-25.
12. Горохов А.С., Козлов Б.Н., Кузнецов М.С., Шипулин
B.М. Сочетанное атеросклеротическое поражение сонных и коронарных артерий: выбор хирургической тактики с учетом оценки функциональных резервов головного мозга. Комплексные проблемы сердечнососудистых заболеваний. 2013; 3: 50-6.
13. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Тураев М.М., Федулова С.В. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и билатеральным поражением сонных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016; 9(2): 77-82.
14. Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А.П., Тураев М.М., Скворцов А.А., Белов Ю.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 10(1): 22-7.
15. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Дарвиш Н.А., Озолиньш А.А., Есенеев М.Ф., Моллаев Э.Б., Ва-лиева Р.Р., Гветадзе И.А. Тактика лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и коронарных артерий. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2016; 116 (2): 22-8.
16. Тарасов Р.С., Иванов С.В., Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Ануфриев А.И., Зинец М.Г., Барбараш Л.С. Госпитальные результаты различных стратегий хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016; 5(4): 15-24.
17. Барбараш Л.С., Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Иванов
C.В., Головин А.А., Бурков Н.Н., Ануфриев А.И., Зинец М.Г. Факторы неблагоприятного прогноза различных хирургических стратегий лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахице-фальных артерий в отдаленном послеоперационном периоде. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 10(2): 22-39.
CLINICAL MEDICINE
REFERENCES
1. Halliday A, Bax JJ. The 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collaboration With the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Mar; 55(3): 301-2. DOI: 10.1016/j.ejvs.2018.03.004.
2. Kazantsev A.N., Tarasov R.S., Burkov N.N., Shabaev A.R., Leader R.Yu., Mironov A.V. Carotid endarterec-tomy: three-year follow-up in a single-center registry. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2018; 24 (3): 101-8. (in Russian)
3. Tzoumas A, Giannopoulos S, Texakalidis P, Charisis N, Machinis T, Koullias GJ. "Synchronous versus Staged Carotid Endarterectomy (CEA) and Coronary Artery Bypass Graft (CABG) for Patients with Concomitant Severe Coronary and Carotid Artery Stenosis: a Systematic Review and Meta-analysis". Ann Vasc Surg. 2019 Oct; 16.: S0890-5096(19)30844-1. DOI: 10.1016/j. avsg.2019.09.007.
4. Chan JSK, Shafi AMA, Grafton-Clarke C, Singh S, Harky A. Concomitant severe carotid and coronary artery diseases: a separate management or concomitant approach. J Card Surg. 2019 Sep; 34(9): 803-13. DOI: 10.1111/jocs.14145.
5. Wang LJ, Ergul EA, Mohebali J, Goodney PP, Pa-tel VI, Conrad MF, Eagleton MJ, Clouse WD. The effect of combining coronary bypass with carotid end-arterectomy in patients with unrevascularized severe coronary disease. J Vasc Surg. 2019 Sep;70(3):815-23. DOI: 10.1016/j.jvs.2018.12.026.
6. Giannopoulos S, Texakalidis P, Charisis N, Jonnalagadda AK, Chaitidis N,Giannopoulos S, Kaskoutis C, Machinis T, Koullias GJ. Synchronous Carotid Endarterectomy and Coronary Artery Bypass Graft versus Staged Carotid Artery Stenting and Coronary Artery Bypass Graft for Patients with Concomitant Severe Coronary and Carotid Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Vasc Surg. 2019 Aug 23. pii: S0890-5096(19)30593-X. DOI: 10.1016/j.avsg.2019.06.018.
7. Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M., Bell P.R. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003; 25: 380-9.
8. Nwakanma L, Poonyagariyagorn HK, Bello R, Khoyne-zhad A, Smego D, Plestis KA. Early and late results of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass versus isolated coronary artery bypass. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006; 5(2): 159-65 .
9. Hempe S, Moza A, Goetzenich A, Tewarie L, Bleilevens C, Autschbach R, Schnoering H, Zayat R. Synchronous or Staged Carotid Endarterectomy and Coronary Artery Bypass Grafting? Propensity score matched study. Heart Surg Forum. 2018 Aug; 17; 21(5): E359-64. DOI: 10.1532/hsf.2074.
10. Udesh R., Cheng H., Mehta A., Thirumala P.D. Perioperative strokes following combined coronary artery
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
bypass grafting and carotid endarterectomy: A nationwide perspective. Neurol India. 2018; 66(1): 57-64. DOI: 10.4103/0028-3886.222849.
11. Gordeev M.L., Bendov D.V., Gnevashev A.S., Kotin A.N., Grebennik V.K. Ten years of combined operations on the coronary and brachiocephalic arteries. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2015; 57 (6): 18-25. (in Russian)
12. Gorokhov A.S., Kozlov B.N., Kuznetsov M.S., Shipulin V.M. Combined atherosclerotic lesions of the carotid and coronary arteries: the choice of surgical tactics, taking into account the assessment of the functional reserves of the brain. Kompleksnyye problemy serdechno-sosud-istykh zabolevaniy. 2013; 3: 50-6. (in Russian)
13. Belov Yu.V, Charchyan E.R., Stepanenko A.B., Turaev M.M., Fedulova S.V. Surgical treatment of patients with coronary heart disease and bilateral lesion of the carotid arteries. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirur-giya. 2016; 9 (2): 77-82. (in Russian)
14. Charchyan E.R., Stepanenko A.B., Gens A.P., Turaev M.M., Skvortsov A.A., Belov Yu.V. The immediate and long-term results of surgical treatment of patients with combined lesions of the carotid and coronary arteries.
Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2017; 10 (1): 22-7. (in Russian)
15. Bokeria L.A., Sigaev I.Yu., Darvish N.A., Ozolins A.A., Eseneev M.F., Mollaev E.B., Valieva R.R., Gvetadze I.A. Tactics of treatment of patients with combined atherosclerotic lesions of the brachiocephalic and coronary arteries. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsa-kova. 2016; 116 (2): 22-8. (in Russian)
16. Tarasov R.S., Ivanov S.V., Kazantsev A.N., Burkov N.N., Anufriev A.I., Zinets M.G., Barbarash L.S. Hospital results of various surgical treatment strategies for patients with combined lesions of the coronary bed and internal carotid arteries. Kompleksnyye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy. 2016; 5 (4): 15-24. (in Russian)
17. Barbarash L.S., Tarasov R.S., Kazantsev A.N., Ivanov S.V., Golovin A.A., Burkov N.N., Anufriev A.I., Zinets M.G. Unfavorable prognosis factors for various surgical treatment strategies for patients with combined damage to the coronary and brachycephalic arteries in the long-term postoperative period. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2017; 10 (2): 22-39. (in Russian)
Поступила 12 ноября 2019 Принята в печать 28 февраля 2020
