CC BY
7CHOICE OF OSTEOTOMY OPTIONS IN THE TREATMENT OF IMPROPERLY UNIONED FRACTURES OF LONG BONES WITH ANGULAR DEFORMATION IN CHILDREN AND
ADOLESCENTS
Skvortsov A.,
Doctor of Medical Sciences, Chief Researcher, State Autonomous Healthcare Institution "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan"
Khabibyanov R.,
Doctor of Medical Sciences, Head of the Research Department, State Autonomous Healthcare Institution "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan "
Maleev M.
Candidate of Physical and Mathematical Sciences, Leading Researcher State Autonomous Institution of Health "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan "
ВЫБОР ВАРИАНТОВ ОСТЕОТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ С УГЛОВОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ
Скворцов А.П.,
Доктор медицинских наук, Главный научный сотрудник, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» Хабибьянов Р.Я., Доктор медицинских наук, Заведующий научно-исследовательским отделом, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан»
Малеев М.В.
Кандидат физико-математических наук, Ведущий научный сотрудник Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан»
Abstract
According to scientific publications, when using a conservative method of treatment, incorrectly fused fractures of the humerus account for 12.9%, forearms - 9.6%. Exit to disability in this pathology is up to 48%. The use of new technologies in traumatology and orthopedics can significantly reduce the number of patients with unsatisfactory outcomes in the treatment of such fractures. The paper presents a low-traumatic method of surgical treatment of improperly fused fractures of the bones of the forearm without loss of stability of fixation of bone fragments for the period of fusion.
Аннотация
Согласно данным научных публикаций при применении консервативного метода лечения неправильно сросшиеся переломы плечевой кости составляют 12,9%, предплечья -9,6%. Выход на инвалидность при данной патологии составляет до 48%. Применение новых технологий в травматологии и ортопедии позволяет заметно снизить количество больных с неудовлетворительными исходами лечения таких переломов. В работе представлен малотравматичный способ оперативного лечения неправильно сросшихся переломов костей предплечья без потери стабильности фиксации фрагментов кости на период сращения.
Keywords: malunion fractures of the forearm bones, surgical treatment
Ключевые слова: неправильно сросшиеся переломы костей предплечья, хирургическое лечение
Введение
Лечение повреждений длинных костей является важной проблемой травматологии и ортопе-
дии. Особенно это касается лечения неблагоприятных последствий переломов плечевой кости и костей предплечья, где грубые костные деформации
влекут тяжелые функциональные нарушения. Скорейшее восстановление функции верхней конечности играет важную роль в жизни человека: самообслуживании, профессиональной и творческой деятельности, восприятии окружающего мира. По данным [1, с. 50] в структуре неудовлетворительных исходов лечения длинных костей, верхняя конечность составляет 46%. Согласно данным [2, с. 12] неправильно-сросшийся перелом плечевой кости, как неудовлетворительный оперативного метода результат лечения применения консервативного лечения костей составляют 12,9%, предплечья 9,6%. Число пациентов с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей верхней конечности увеличивается [3, с. 276]. Выход на инвалидность при данной патологии составляет 48% [4, с. 44]. Развитие новых технологий в травматологии и ортопедии позволило заметно снизить количество больных с неудовлетворительными исходами лечения переломов. По данным российских и зарубежных исследователей, количество больных с неблагоприятными последствиями переломов длинных костей конечностей заметно уменьшается. Так в 70-х годах прошлого столетия неудовлетворительные исходы достигали 28,4% [5, с. 11; 6, с. 46]. В 80-х годах они составляли от 14,5-16,3% до 31,3% [7, с. 113; 8, с. 56]. С 90-х по 2007 год этот показатель составляет 5-10% [9, с. 14; 10, с. 195; 11, с. 88]. Однако, из приведенных данных видно, что, несмотря на значительный прогресс в лечении данной патологии, ложные суставы, несросшиеся переломы и неправильно сросшиеся переломы продолжают неуклонно возникать, что делает проблему их лечения достаточно актуальной. Применяемые в
последние десятилетия хирургические и консервативные методы улучшили результаты лечения переломов длинных костей верхней конечности. Однако неудовлетворительные исходы, связанные с осложнениями и последующей инвалидностью, еще продолжают встречаться в клинической практике. Хирургическое лечение последствий переломов и застарелой травмы длинных костей верхней конечности является сложной и до конца нерешенной проблемой [3, с. 276]. Для большинства ученых хирургический метод является приоритетным. Неправильно сросшиеся переломы длинных трубчатых костей с угловой деформацией характеризует безуспешность консервативного лечения (закрытой репозиции), и требует оперативного вмешательства в виде кортикотомии или остеотомии на вершине деформации сросшегося перелома, коррекции угловой деформации с фиксацией фрагментов кости различными способами (гипсовая повязка, трансос-сальная фиксация спицами, накостный остеосин-тез, аппараты внешней фиксации). Однако все эти способы травматичны, требуют перевода закрытого перелома в открытый, что резко увеличивает сроки лечения и усугубляет риск послеоперационных осложнений.
Виды остеотомии: остеотомия может быть закрытой и открытой (рис.1). При закрытой остеотомии производят кожный разрез длиной 2-3 см, после чего режущий инструмент подводят до кости, пересекают ее на % диаметра, а оставшийся участок кости надламывают. Эта операция менее травматична, чем открытая, но сопряжена с риском ранения крупных сосудов и нервов.
Рис.1. Виды остеотомии
Открытую остеотомию применяют чаще, при этом разрез на коже производят до 10 - 12 см, обнажают кость, надкостницу отделяют от кости специальным инструментом, под кость помещают элеваторы (инструменты для рассечения кости) и под контролем глаза производят пересечение кости. Иногда в плоскости будущей остеотомии тонким сверлом производят отверстия в кости и через них рассекают кость. Этот прием дает возможность провести остеотомию точно в намеченной плоскости. В ряде случаев применяется репозиция по Ка-плану, которая предусматривает устранение угло-
вого смещения в гипсовой повязке: повязку рассекают поперечно на % периметра, на уровне перелома, с внутренней стороны угла, производят коррекцию деформации, и в образовавшуюся щель вставляют гипсовый клин. Повязку дополнительно укрепляют циркулярными турами одного гипсового бинта.
В ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» малотравматичный способ оперативного лечения неправильно сросшихся переломов костей предплечья без потери стабильности фиксации фрагментов кости на период сращения, коьтрый и предствлен в настоящей работе
Таблица 1
Неправильно сросшиеся переломы костей предплечья с контрольной и основной группой
Виды Контрольная группа больных Основная группа больных Всего
Переломы обеих костей предплечья 21 (42%) 29 (58%) 50 (100%)
Материал и методы исследования
Нами произведен анализ лечения 50 больных с неправильно сросшимися переломами костей предплечья с угловой деформацией, лечившихся в детском отделении травматологии и ортопедии с 2000 г. по настоящее время. 21 больной лечился традиционными способами, включающие в себя оперативный доступ, циркулярное скелетирование надкостницы на вершине деформации сросшегося перелома и последующую остеотомию кости
Общая характеристика больных с неправильно
желобоватым долотом. Коррекция угловой деформации производилась за счет создания фрагментов кости ответной элипсовидной формы или за счет иссечения костного клина на вершине деформации. В последующем фрагменты кости фиксировались в отрепонированном положении различными способами (трансоссальная фиксация спицами, накостный остеосинтез, аппараты внешней фиксации).
Таблица 2
Локализация повреждения Пол Сторона поражения Всего больных:
мальчики девочки левосто-рон правостор двусторон
лучевой кости 9 (18%) 5 (10%) 6 (12%) 8 (16%) - 14 (28%)
локтевой кости 3 (6%) 1 (2%) 2 (4%) 2 (4%) - 4 (8%)
Обе кости предплечья 22 (44%) 10 (20%) 12 (24%) 20 (40%) - 32 (64%)
Всего больных 34 (68%) 16 (32%) 20 (40%) 30 (60%) - 50 (100%)
У 29 больных лечившихся по разработанной малоинвазивной методике, произведена закрытая интраоссальная остеоклазия спицей, одномоментная ручная репозиция, с последующей трансоссаль-ной фиксацией зоны репозиции спицами наложением гипсовой лонгеты.
Описание методики
После обработки кожных покровов раствором йода или спирта, по рентгенограммам и клинически определяется вершина угловой деформации 2 неправильно сросшегося перелома 1, и положение (продольная ось 6) центрального фрагмента (рис. 2)
Рис.2. Схема определения вершины угловой деформации.
На вершине угловой деформации 2 неправильно сросшегося перелома спицей Киршнера 4 производят точечный прокол 3 кожи до кости (рис. 3).
Спицу устанавливают перпендикулярно продольной оси центрального отломка в плоскости 5 и, на небольших оборотах, с помощью дрели, формируют костный канал 7, из которого, не извлекая
спицы, формируют множественные, веерно расположенные в одной плоскости, каналы, путем изменения угла наклона спицы, с перфорацией обоих кортикальных слоев кости. Прохождение кортикальных слоев определяется по характерному «про-валиванию» спицы при сверлении кости. После выполнения 6-7 каналов, производится одномоментная закрытая остеоклазия без каких-либо усилий (рис. 4).
Рис. 3. Множественные, веерно расположенные в одной плоскости, каналы, путем изменения угла наклона спицы, с перфорацией обоих кортикальных слоев кости.
Рис. 4. Схема после устранения угловой деформации.
При этом угловая деформация устраняется малотравматично и без какой-либо кровопотери. При переломах с локализацией в нижней трети костного сегмента производят дополнительную фиксацию фрагментов трансосально спицами Киршнера. Завершается операция наложением гипсовой лонгеты.
Клинический пример.
Больной И-ов С., 10 лет, и/б №3689, поступил в отделение детской травматологии ортопедии РКБ
с диагнозом: Неправильно сросшийся диафизарный перелом обеих костей левого предплечья. Из анамнеза: травма за 5 недель до поступления произведена закрытая ручная репозиция гипсовая иммобилизация. Я-графия на сроке 1 неделя не производилась, на 5-ой неделе отмечается неправильно сросшийся диафизарный перелом обеих костей левого предплечья (рис. 5).
Рис. 5. Рентгенограмма при поступлении.
При поступлении произведена остеоперфорация с остеоклазией по вышеуказанной методике с фиксацией в гипсовую повязку (рис. 6).
Рис. 6. Рентгенограмма костей предплечья после остеоперфорации с остеоклазией по вышеуказанной
методике с фиксацией в гипсовую повязку.
Гипсовая повязка удалена на сроке 5 недель (рис. 7).
Рис. 7. Результат лечения.
Обсуждение полученных результатов
У 29 больных с использованием методики, разработанной в отделении, на отдаленных сроках получены следующие клинические результаты. Во всех случаях достигнуто полное сращение переломов без ограничения движений в смежных суставах. В 3-х случаях развилась спицевая инфекция, выражающаяся в воспалении мягких тканей вокруг выхода спиц, которая купировалась после удаления последних.
Выводы
Метод хирургическое лечения неправильно сросшихся переломов костей предплечья с угловой деформацией является малоинвазивным методом лечения, позволяющим сохранить целостность надкостницы, предупредить ятрогенное повреждение остеогенных тканей (если вершина деформации кости приближена к зоне роста).
За счет сохранения периостальной связи отре-понированных фрагментов создается стабильная фиксация последних, а также трофика фрагментов, что позволяет достигнуть хороших отдаленных клинических результатов у всех оперированных больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Babhulkar S. Nonunion of the diaphysis of long bones / Babhulkar S., Pande К. // J. Clin. Orthop. 2005. - Vol. 431. - P.50-56.
2. Зубиков B.C. Накостный стабильно-функциональный остеосинтез при лечении последствий переломов костей конечностей: диссер. ... докт. мед. наук. - Москва, 2002. - С.12-65.
3. Lubbeke A. Upper extremity fractures in the elderly: consequences on utilization of rehabilitation care Lubbeke A., Stern R., Grab В., Herrmann F., Michel J.P., Hoffmeyer P. // Aging Clin. ExpRes. -2005. - Vol.17. - P.276-356.
4. Каллаев Т.Н., Каллаев Н.О. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза при около- и внутрисуставных переломах // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - №1. - С.44-48,
5. Колонтай Ю.Ю., Моргун Н.И. Результаты лечения застарелых переломов дистального ме-таэпифиза лучевой кости с помощью аппарата Или-зарова // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1984. - №1. - С.11-13.
6. Коваленко Н.А. Стержневой аппарат внешней фиксации для лечения диафизарных переломов длинных костей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990. - №4. -С.46.
7. Rehn J. Die pathogenese der pseudarthose ihre diagnostik und therapic / Rehn J., Lies H. // Unfallheilkunde. - 1981. - Bd. 84. №1. - S.l13
8. Шумада И.В. Лечение ложных суставов и дефектов диафизов трубчатых костей Шумада И.В., Рыбачук О.И., Жила Ю.С. - Киев: Здоровье, 1985. -152 с.
9. Peter R.E. Treatment of humerus diaphyseal fractures with Hackethal stacked nailing: a report Of 33 cases Peter R.E., Hoffmeyer P., Henley M.B. // J. Orthop. Trauma. - 1992. - Vol.6. №1. - P. 14-17.
10. Rozbruch S.R. The evolution of femoral shaft plating technique Rozbruch SR, Muller U, Gautier E, Ganz R. // Clin. Orthop. - 1998. - Vol.354. - P 195-208.
11. Беликов A.A., Питкевич Ю.Э., Маланин Д.А., Саргсян А.С. Результаты хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Тезисы докладов I Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - Москва, 2007. - С.88-89.
