Чинники прогнозу результатів видалення внутрішньомозкових інсульт-гематом при виборі тактики лікування Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.831-005.1:616-003.215]-089-037-08

ЧИННИКИ ПРОГНОЗУ РЕЗУЛЬТАТА ВИДАЛЕННЯ ВНУТР1ШНЬОМОЗКОВИХ 1НСУЛЬТ-ГЕМАТОМ ПРИ ВИБОР1 ТАКТИКИ Л1КУВАННЯ

А.М. НЕТЛЮХ1, О.1. ГРИЩУК2, Б.О. МАНДЗЮК2, О.Я. КОБИЛЕЦЬКИЙ1, О.В. МАНДЗЮК2 , О.Р. БОДНАР3, Р.1. ФАЛ1ОН1

1Львiвський нащональний медичний унiверситет iMeHi Данила Галицького 2Комунальне некомерцiйне пiдприeмство «8-ма мюька клiнiчна лiкарня м. Львова» 3Червоноградська центральна MicbKa лiкарня

*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).

*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).

*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.

*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги полггики щодо розкриття шформацп фiнансування.

*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.

*Date of submission — 5.08.19 *Date of acceptance — 11.09.19

*Дата подачi рукопису — 5.08.19 *Дата ухвалення — 11.09.19

*Дата подачи рукописи — 5.08.19 *Дата одобрения к печати — 11.09.19

Мета роботи - уточнения критерпв прогнозу результатгв х1рург1чного лтування хворих з внутршньомозковими гнсульт-гематомами (ВМГ).

Mamepia^u та методи. У 2013-2018 рр. у Комунальнт м1ськ1й клшчшй лтарш швидког медичног допомоги, 8-й мгськгй клшчтй л1карт м. Львова та Червоноградсьюй центральны м1ськ1й лтарш видалення ВМГ методом кратотомИ або кратектомИ з енцефалотом1ею проведено 69 хворим. Проанал1зованорезультати iнструментального (комп 'ютерна томограф1я (КТ), церебральна ангiографiя) i клШчного (неврологiчний статус до i тсля хiрургiчного втру-чання) обстеження прооперованих пацieнтiв iз використанням шкал ком Глазго, Functional Outcome in Patients with Primary Intracerebral Hemorrhage (FUNC), Intracerebral Hemorrhage Score (ICH). Визначали так параметри, як термт проведення i вид операци, об 'ем та ло-калiзацiя ВМГ, рiвень свiдомостi, неврологiчний дефщит при госпiталiзацii та на момент хiрургiчного втручання. Пацiентiв розподшили на двi групи залежно вiд ступеня дислокаци серединних структур головного мозку на комп 'ютерних томограмах, отриманих при госпта-лiзацii: 1-ша група (n=18) - < 5 мм, 2-га група (n=51) - > 5 мм. Серед пацiентiв переважали чоловти (47 (68,1 %)). Померло 29 (42,0 %) пацiентiв. За втом розподш був таким: 25-44 роки - 9 (13,1 %) пацiентiв, 45-60рошв - 36 (52,2 %), 60-75рошв - 21 (30,4 %), 75-90рошв - 3 (4,3 %). Субкортикальт внутрiшньомозковi крововиливи виявлено у 36 (52,2 %) випадках, путаменальт (латеральт) - у 27 (39,1 %>), мозочковi - у 6 (8,7 %).

Результата. Проведено лгкування ВМГ здебтьшого методом крашектомп з енцефа-лотом1ею. При вибор1 тактики i термту виконання х1рург1чного втручання враховували дат КТ головного мозку (стутнь дислокацИ серединних структур). За допомогою шкал FUNC та ICH проаналiзовано прогностичне вiдновлення та одужання прооперованих пацieнтiв. Пащенти 2-'i групи були прооперован на 12,2 год ранше, тж хворi 1-г групи. Очтувальна тактика, а саме вiдтермiнування хiрургiчного втручання до погiршення стану (за неврологiчним статусом, дислокащею серединних структур, об 'емом ВМГ), у 2-й груш погiршила 90-денну функщональну незалежмсть, але не вплинула на ймовiрнiсть 30-денног смертностi пацiентiв.

Висновки. Радикальна хiрургiя методом кратектомй з енцефалотомiею е методом вибо-ру хiрургiчного лтування ВМГ. Своечасна тструментальна дiагностика та правильний вибiр тактики лтування дають змогу полтшити функцюнальне вiдновлення пацiентiв у тсляопе-рацтному перiодi.

Ключов1 слова: геморапчний шсульт; внутршньомозкова гематома; xipypri4He лшування; прогноз; шкала ICH; шкала FUNC.

DOI 10.26683/2304-9359-2019-3(29)-14-20

ПерелЫ скорочень

FUNC Functional Outcome in Patients with Primary Intracerebral Hemorrhage

ICH Intracerebral Hemorrhage Score

ВМГ Внутршньомозкова гематома

ШКГ Шкала ком Глазго

Результати як консервативного, так i хь рурпчного лшування внутршньомозкових шсульт-гематом (ВМГ) асощюються з ви-соким рiвнем непрацездатносп та летальность Значна частота розвитку внутршньо-черепно! ппертензп у пащен-пв iз ВМГ нетравматично! етюлогп та гострота розвитку мас-ефекту, який завжди наявний при ВМГ, з подальшою дислокащею мозку потребують ретельно! клшчно! ощнки, мошторингу це-ребральних параметрiв (внутршньочереп-ного та церебрального перфузшного тиску) i дотримання сучасних рекомендацш [1]. На результат лшування впливають як патоге-нетичш чинники, так i клiнiчнi параметри. Ранш експериментальнi моделi дали змогу запропонувати концепщю «перигеморапч-но! шемп», яка оточуе первинну ВМГ [2, 3]. Однак подальшi дослiдження метаболiзму та перебiгу захворювання показали, що змiни

НЕТЛЮХАндрш Михайлович

д. мед. н., проф. кафедри невропатологи

i нейрохiрургii ФПДО ЛНМУ iMeHi Данила Галицького

Адреса: 79035, м. Львiв, вул. Бучми, 22/32

Тел. роб.: (032) 224-91-44

E-mail: netliukh_andrii@ukr. net

ORCID ID: 0000-0002-6499-1718

перигематоми неможливо охарактеризувати як ушверсальш [4-6]. Змши в перигематом-нш зош призводять до цитотоксичного на-бряку та видшення нейрозапальних медiато-рв [7].

У численних дослiдженнях, як доклшч-них, так i з залученням пащенпв, установлено взаемозв'язок мiж процесами запалення, формуванням набряку перигематомно'1 дшян-ки, збiльшенням шсульт-гематоми [2, 7].

У хворих iз ВМГ активацiя нейтрофiлiв, утворення вшьних радикалiв, експресiя ци-токiнiв (штерлейюну-6 i фактора некрозу пухлини-а) [8, 9] та пщвищення до операцп рiвня нейронспецифiчноi енолази бiльше шж у 4,5 разу порiвняно з показником здорових оаб указуе на структурне ушкодження нейро-нiв, спричинене шсульт-гематомою та пери-фокальною iшемieю [10].

Вивчення бiохiмiчних та клшчних показ-никiв сприятиме уточненню критерпв прогнозу результатiв хiрургiчного л^вання хворих iз ВМГ, що мае важливе значення.

Мета роботи - уточнити критерп прогнозу результат хiрургiчного лiкування хворих з внутршньомозковими iнсульт-ге-матомами.

Матер1али та методи

У 2013-2018 рр. у Комунальнш мюькш клiнiчнiй лiкарнi швидко! медично! допо-моги м. Львова, 8-й мюькш клiнiчнiй лшар-ш м. Львова, Червоноградськш центральнiй мiськiй лiкарнi видалення ВМГ методом кранютомп або крашектомп з енцефалото-мieю проведено 69 хворим. Показання до операцп встановлено вщповщно до чинних клiнiчних протоколiв (наказ МОЗ Укра!ни № 317 вщ 13.06.2008 р.) та Ушфшованого клiнiчного протоколу екстрено!, первин-но!, вторинно! (спещалiзованоi), третинно! (високоспещалiзованоi) медично! допо-моги та медично! реабштацп «Геморапч-ний iнсульт (внутрiшньомозкова гематома, аневризмальний субарахно!дальний крово-вилив» (наказ МОЗ Укра!ни № 275 вщ 17 квiтня 2014 р.).

Проводили ощнку iнструментальних да-них та клiнiчного статусу прооперованих пащенпв iз використанням шкал ком Глазго (ШКГ), Functional Outcome in Patients with Primary Intracerebral Hemorrhage (FUNC), Intracerebral Hemorrhage Score (ICH). Визна-чали такi параметри, як термш проведення i вид операцп, об'ем ВМГ, рiвень свiдомостi при госпiталiзацii та на момент хiрургiчного втручання.

Пацieнтiв розподiлили на двi групи за-лежно вiд ступеня дислокацп серединних структур головного мозку на комп'ютерних томограмах, отриманих при госпiталiза-цп: 1-ша група (n=18) - <5 мм, 2-га група (n=51) - >5 мм. Серед пащеппв переважали чоловiки (47 (68,1 %)). Померло 29 (42,0 %) пащеппв.

За вiком розподiл був таким: 25-44 роки -9 (13,1 %) пащенпв, 45-60 рокiв - 36 (52,2 %), 60-75 роюв - 21 (30,4 %), 75-90 роюв -3 (4,3 %).

Субкортикальнi ВМГ виявлено у 36 (52,2 %) випадках, путаменальш (латеральш) - у 27 (39,1 %), мозочковi - у 6 (8,7 %).

Результати

У 24 (34,8 %) пащенпв проведено юстко-во-пластичну трепанащю, у 43 (62,3 %) - ре-зекцiйну, у 2 (2,9 %) - установлено зовшшнш вентрикулярний дренаж. Термiни гостталь зацп пацieнтiв iз ВМГ були рiзними, залежно

вiд локалiзацii стацiонару (рис. 1). Понад тре-тину пащенпв госпiталiзовано через 1-3 год тсля виникнення крововиливу.

40%

35%

о? 30°%

25°%

20%

р о

а

и

ь

н

| 15% л

ч

10%

5%

0%

£

<1

1-3

4-6

7-12 13-24 > 24

Термш, год

Рис. 1. Термти гостталгзацп пащентгв з внутршньомозковими гематомами

Визначали також тривашсть перюду вщ гос-тташзаци до початку операцп. Упродовж 1-1 го-дини не прооперовано жодного пацieнта, через 1-3 год тсля госпiталiзацii проведено операцш 10 (14,5 %) хворим, через 3-6 год - 9 (13,0 %), через 6-12 год - 8 (11,6 %), через 12-24 год - 12 (17,4 %), тзшше 24-1 години - 30 (43,5 %). Се-реднiй термш до проведення хiрурriчного втру-чання в 1-й групi становив (52,7±11,0) год, у 2-й групi - (40,5±11,3) год (р>0,5). У першi 3 год прооперовано 9 (13,0 %) хворих, до закiнчення 1-1 доби - ще 30 (43,5 %) (рис. 2).

50% 45% 40%

^ 30% а

* 25% ь

.У 20% И

g 15%

10% 5% 0%

1-3

> 24

4-24

Термш, год

Рис. 2. Термти проведення операцп з видалення внутршньомозковог гематоми в гострий перюд гемораг1чного iнсульту

У 1-й rpyni середнш бал за ШКГ на момент госпiталiзащi становив (12,2±0,7) бала. На момент хiрyргiчного втручання piBem. свь домостi погiршyвався i становив у середньо-му (9,3±0,6) бала (t=3,4; р<0,05). Схожу не-гативну динамшу спостерiгали i в 2-й груш: вщповвдно (10,8±0,5) бала (p>0,05) i (8,3±0,9) бала (t=2,4; p<0,05).

Об'ем ВМГ становив <30 мл у 4 (5,8 %) пащен^в, 30-60 мл - у 26 (37,7 %), >60 % - у 39 (56,5 %). У 1-й груш цей показник становив у середньому (47,5±4,3) мл, у 2-й груш -(61,2±4,9) мл (р<0,05).

Середнiй бал за шкалою ICH на момент початку операцп в 1-й груш становив 2,0±0,3, у 2-й груш - 2,6±0,3, у загальнiй ви-бiрцi пацiентiв - 2,3±0,2 (рис. 3). Бшьшють пацiентiв (75,0 %) на момент госпiталiзацii мали 2-3 бали.

2 3

Бал за ICH

Рис. 3. Розподш за шкалою ICH пацiентiв iз внутршньомозковим крововиливом, прооперованих у гострий перюд геморагiчного iнсульту

За шкалою FUNC розподш був таким: 3 бали - 1 (1,4 %) хворий, 4 бали - 8 (11,6 %), 5 балв - 9 (13,0 %), 6 балв - 13 (18,8 %), 7 ба-

лiв - 21 (30,5 %), 8 башв - 4 (5,9 %), 9 балв -11 (15,9 %), 10 балiв - 2 (2,9 %). Середнiй бал у 1-й грут становив 8,0±0,5, у 2-й груш - 7,0±0,4.

Обговорення

Шкала внутршньомозкового крововили-ву ICH [11] дае змогу прогнозувати 30-денну смертшсть пацiентiв iз гострим порушенням мозкового кровооб^ за геморагiчним типом: 0 балiв - летальнiсть вiдсyтня, 1 бал - леталь-нiсть 13 %, 2 бали - 26 %, 3 бали - 72 %, 4 бали - 97 %, 5-6 балiв - 100 %.

Шкалу ICH використовують здебшьшого для клiнiчного оцiнювання та як шструмент комушкацп. Вона не призначена для надання прогностично'1' шформацп. Не слщ ii застосо-вувати як основний зааб для прогнозу резуль-татiв у пацiентiв з ВМГ [12].

Залежно вщ ступеня дислокацп сере-динних структур нами виявлено наступ-нi вiдмiнностi. Згiдно зi шкалою ICH, при збiльшеннi вихщного бала з 2 до 3 прогно-зована летальнiсть зростае в 2,8 разу. За ма-тематичними розрахунками, прогнозований рiвень летальносп у пацiентiв iз середшм балом 2,6±0,3 становив 53,6 %. Рiвень ле-тальностi у наших хворих дорiвнював 42,0 %. Американська асощащя серця та iнсyльтy вважае доцшьним використання шкали ICH для ощнки вихщно'1' тяжкостi стану пащешив з ВМГ i вимагае ii обов'язкового застосуван-ня в робот iнсyльтних центрiв [13]. Шкала ICH е одшею iз широко використовуваних i перевiрена в клiнiчнiй практищ, що е важли-вим для стандартизацп дiагностики та лшу-вання пащентв з ВМГ [14].

Шкала функщонального вiдновлення у па-щентсв з внyтрiшньомозковими крововилива-ми ураховуе таю показники, як бал за ШКГ,

Таблиця. До^джуван показники в обох групах

Показник Група I Група II

Середнш термш до проведення хiрyргiчного втручання, год 52,7±11,0 40,5±11,3

Ощнка за ШКГ, бал на момент госпiталiзацii, бал 12,2±0,7 10,8±0,5

на момент хiрyргiчного втручання, бал 9,3±0,6* 8,3±0,9*

Об'ем гематоми за даними комп'ютерно'1' томографа, см3 47,5±6,3 61,2±4,9

Ощнка за шкалою FUNC, бал 8,0±0,5 7,0±0,4

Iмовiрнiсть функщонально'1' незалежностi через 90 дшв, % 21-60 1-20

Оцiнка за шкалою ICH, бал 2,0±0,3 2,6±0,3

Iмовiрнiсть 30-денно'1' смертностi, % 26,0 53,6

Примтка: *достовiрнi вщмшносп мiж показниками, р<0,05. Ендоваскулярна нейрорентгенох1рурпя • 2019 • № 3(29) 17

об'ем внутрiшньомозкового крововиливу, локалiзацiя крововиливу, bïk пацieнта, ког-штивш порушення до моменту крововиливу. Функщональна незалежнiсть у 90-денний перiод у пащенпв з гострим порушенням мозкового кровообшу за геморагiчним типом становить: 0-4 бали - 0 %, 5-7 балiв - 1-20 %, 8 балiв - 21-60 %, 9-10 балiв - 61-80 %, 11 балiв - 81-100 %.

Шкалу FUNC розроблено для надання детально! прогностично! шформаци у пащенпв з ВМГ. На вщмшу вiд шкали ICH, яка призна-чена для прогнозування 30-денноï смертности шкала FUNC дае змогу прогнозувати функ-цiональну незалежнiсть через 90 дшв (>4 за шкалою наслщюв Глазго).

N. Rost зi спiвавт. розробили у 2008 р. шкалу FUNC [15], використовуючи ретроспектив-нi данi, проспективно перевiренi у 629 посль довних пащенпв iз ВМГ. Через 90 дшв 26,0 % пащенпв були функщонально незалежними. У вихiдний набiр даних було залучено лише пащенпв з первинним внутршньомозко-вим крововиливом. Хворих з вадами серця, пухлинами центральноï нервовоï системи, травмою та iшемiчним iнсультом в анамнезi, васкулiтом, надмiрною активнiстю антикоагу-лянтноï системи (М!жнародне нормалiзоване вiдношення >3,0), будь-якою дискразiею кро-вi не залучали [15].

J.S. Garrett та ствавт. у 2013 р. [16] тд-твердили у ретроспективой когортi з 501 пащента, що застосування шкали FUNC дае подiбний або кращий результат, шж альтер-нативнi оцiнки: AUC для FUNC становить

0.873. аналопчно 0,888 для ICH grading scale (ICH-GS) i краще, нiж 0,743 для ICH.

У наших пащешив при незначному (<5 мм) змщенш серединних структур оцiн-ка за шкалою FUNC становила у середньому (8,0±0,5) бала, що прогнозуе функщональну

References

1. Oshorov AV, Gorjachev AS, Popugaev KA i dr. Monitoring cerebralnogo perfuzionnogo davlenija v inten-sivnoj terapii Vestnik anesteziologii i reanimatolo-gii.2013;2:52-9. (in Russian)

2. Kase CS, Mohr JP, Caplan LR, eds. Intracerebral hemorrhage. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004). P. 30-65.

3. Yang GY, BetzAL, Chenevert TL, Brunberg JA, Hoff JT. Experimental intracerebral hemorrhage: relationship

незалежшсть 21-60 %, а при змщенш >5 мм - вщповщно (7,0±0,4) бала i 1-20 % (табли-ця). Це пояснюсться, ймовiрно, тим, що у 2-й груш дислокацшний синдром був вираженим, про що свщчив коматозний стан (за ТТТКГ на момент хiрургiчного втручання в середньому (8,3±0,9) бала). У 2-й груш середнш бал за шкалою ICH був дещо вищим, тому прогноз 30-денного виживання був значно гiршим.

Таким чином, комплексне застосування клiнiчних параметрiв, стандартизованих у вiдповiдних шкалах, дае змогу стратиф^ва-ти ризик лшування хворих iз ВМГ. Для прак-тичних лiкарiв знання спецiальних шкал, як застосовуються при цiй патологи, дасть змогу полiпшити результати лшування хворих [17].

Висновки

1. Стутнь дислокаци мозку на первин-них комп'ютерних томограмах обернено пропорцiйно корелюе з кiлькiстю балiв за шкалою FUNC i, вiдповiдно, з iмовiрнiстю функщонально! незалежностi та прямо про-порцiйно - з кiлькiстю балiв за шкалою ICH, що вказуе на прогностичне значення обох показниюв.

2. При рiзному ступенi дислокаци мозку не спостерiгали статистично значущих вщ-мiнностей за об'емом внутршньомозково! гематоми i рiвнем свiдомостi пащенпв як при госпiталiзацii, так i на момент операци.

3. Хiрургiчне втручання за наявностi грубо! дислокаци головного мозку на первинних томограмах проводили в середньому на 12,2 год рашше, шж за ii вщсутносп. Середнiй бал за шкалою FUNC в обох групах статистично значущо не вiдрiзнявся, але у 1-й груш ймо-вiрнiсть функщонально! незалежностi через 90 дшв становила 21-60 % ((8,0±0,5) бала), а у 2-й груш - 1-20 % ((7,0±0,4) бала).

between brain edema, blood flow, and blood-brain barrier permeability in rats. J Neurosurg. 1994;1(1):93-102. doi:10.3171/jns.1994.81.1.0093

4. Babi MA, James ML Peri-hemorrhagic edema and secondary hematoma expansion after intracerebral hemorrhage: from benchwork to practical aspects. Frontiers in Neurology. 2017;8:4. doi:10.3389/ fneur.2017.00004

5. Zazulia AR, Diringer MN, Videen TO et al. Hypo-perfusion without ischemia surrounding acute intra-cerebral hemorrhage. J Cereb Blood Flow Metab. 2001;21(7):804-10.

6. Carhuapoma JR, Wang PY, Beauchamp NJ, Keyl PM, Hanley DF, Barker PB. Diffusion-weighted MRI and proton MR spectroscopic imaging in the study of secondary neuronal injury after intracerebral hemorrhage. Stroke. 2000;31(3):726-32. doi:10.1161/01. STR.31.3.726

7. Oeinck M, Neunhoeffer F, Buttler KJ et al. Dynamic cerebral autoregulation in acute intracerebral hemorrhage. Stroke. 2013;44:2722. doi:10.1161/ STROKEAHA.113.001913

8. Florczak-Rzepka M, Grond-Ginsbach C, Montaner J, Steiner T. Matrix metal-loproteinases in human spontaneous intracerebral hemorrhage - an update. Cere-brovasc Dis. 2012;34:249-62. doi:10.1159/000341686

9. Alvarez-Sabin J, Delgado P, Abilleira S et al. Temporal profile of matrix metalloproteinases and their inhibitors after spontaneous intracerebral hemorrhage: relationship to clinical and radiolog-ical outcome. Stroke. 2004;35:1316-22. doi:10.1161/01.STR.0000126827. 69286.90

10. Titov II, Blyznjuk DV, Vintonjak IV Stan centralnoi ta cerebralnoi gemodynamiky na etapah narkozu i op-eracii z vydalennja insult-gematom v osib starshogo viku. Shpytalna hirurgija. 2011;2:45-9. (in Ukrainian)

11. Hemphill JC, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001 Apr;32(4):891-7.

12. MDCalc https://www.mdcalc.com/intracerebral-hem-orrhage-ich-score#creator-insights

13. Morgenstern LB et al. Full medical support for intracerebral hemorrhage. Neurology. 2015;84(17):1739-44.

14. Hemphill JC 3rd et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(7):2032-60.

15. Rost NS, Smith E, Chang Y et al. Prediction of Functional Outcome in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage. The FUNC Score. Stroke. 2008;39:2304-9. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.512202

16. Garrett JS, Zarghouni M, Layton KF, Graybeal D, Daoud YA. Validation of clinical prediction scores in patients with primary intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care. 2013 Dec;19(3):329-35. doi: 10.1007/ s12028-013-9926-y.

17. Cymbaljuk VI, Petriv TI. Shkaly v nejrohirurgii. Kyiv; 2015. P. 105-6. (in Ukrainian)

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РЕЗУЛЬТАТОВ УДАЛЕНИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ИНСУЛЬТ-ГЕМАТОМ ПРИ ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

А.М. НЕТЛЮХ1, О.И. ГРИЩУК2, Б.О. МАНДЗЮК2, О.Я. КОБИЛЕЦКИЙ1, О.В. МАНДЗЮК2, О.Р. БОДНАР3, Р.И. ФАЛИОН1

1 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого

2 Коммунальное некоммерческое предприятие «8-я городская клиническая больница г. Львова»

3 Червоноградская центральная городская больница

Цель работы - уточнить критерии прогноза результатов хирургического лечения больных с внутримозговыми инсульт-гематомами (ВМГ).

Материалы и методы. В 2013-2018 гг. в Коммунальной городской клинической больнице скорой медицинской помощи и 8-й городской клинической больнице г. Львова, Червоноград-ской центральной городской больнице 69 больным проведено удаление ВМГ методом краниотомии или краниэктомии с энцефалотомией. Проанализированы результаты инструментального (компьютерная томография (КТ), церебральная ангиография) и клинического (неврологический статус до и после хирургического вмешательства) обследования прооперированных пациентов с использованием шкал ком Глазго, Functional Outcome in Patients with Primary Intracerebral Hemorrhage (FUNC), Intracerebral Hemorrhage Score (ICH). Определяли такие параметры, как срок проведения и вид операции, объем и локализация ВМГ, уровень сознания, неврологический дефицит при поступлении и на момент хирургического вмешательства. Пациентов разделили на две группы в зависимости от степени дислокации срединных структур головного мозга на компьютерных томограммах, полученных при госпитализации: 1-я группа (n = 18) - <5 мм, 2-я группа (n = 51) - >5 мм. Среди пациентов преобладали мужчины (47 (68,1 %)). Умерли 29 (42,0 %) пациентов. По возрасту распределение было следующим: 25-44 года - 9 (13,1 %) пациентов, 45-60 лет - 36 (52,2 %), 60-75 лет - 21 (30,4 %), 75-90 лет - 3 (4,3%). Субкортикальные внутримозговые кровоизлияния выявлены в 36 (52,2 %) случаях, путаменальные (латеральные) - в 27 (39,1 %), мозжечковые - в 6 (8,7 %).

Результаты. Проведено лечение ВМГ в основном методом краниэктомии с энцефалотомией. При выборе тактики и срока выполнения хирургического вмешательства учитывали данные КТ головного мозга (степень дислокации срединных структур). С помощью шкал FUNC и ICH

проанализировали прогностическое восстановление и выздоровление прооперированных пациентов. Пациенты 2-й группы были прооперированы на 12,2 ч раньше, чем больные 1-й группы. Выжидательная тактика, а именно отсрочка хирургического вмешательства до ухудшения состояния (по неврологическому статусу, дислокации срединных структур, объему ВМГ), во 2-й группе ухудшила 90-дневную функциональную независимость, но не повлияла на вероятность 30-дневной смертности пациентов.

Выводы. Радикальная хирургия методом краниэктомии с энцефалотомией является методом выбора хирургического лечения ВМГ. Своевременная инструментальная диагностика и правильный выбор тактики лечения позволяют улучшить выздоровление и функциональное восстановление пациентов в послеоперационный период.

Ключевые слова: геморрагический инсульт; внутримозговая гематома, хирургическое лечение, прогноз, шкала ICH, шкала FUNC.

PROGNOSTIC FACTORS OF INTRACEREBRAL HEMATOMAS SURGICAL REMOVAL AND ROLE FOR TREATMENT STRATEGY

A.M. NETLIUKH 1, O.I. HRYSHCHUK 2, B.O. MANDZYUK 2, O.YA. KOBYLETSKYI 1, O.V. MANDZYUK.2 , OR. BODNAR 3, R.I. FALION1

1 Danylo Halytsky Lviv National Medical University

2 Communal nonprofit enterprise «8th Lviv City Hospital»

3 Chervonohrad Central City Hospital

Objective - to elaborate prognostic criteria of surgical treatment of patients with intracerebral hematomas.

Materials and methods. Sixty nine patients with intracerebral hematomas were operated by craniotomy or craniectomy with encephalotomy in Lviv Emergency Hospital, 8th Lviv City Hospital and Chervonohrad Central City Hospital in 2013-2018. The results of radiological (computed tomography, cerebral angiography) and clinical examination (neurological status before and after surgery) of patients who were operated, with the use of Glasgo coma scale (GCS), Functional Outcome in Patients with Primary Intracerebral Hemorrhage (FUNC), Intracerebral Hemorrhage Score (ICH Score) scales were analyzed. Such parameters as the duration and type of surgery, size and location of ICH, the level of consciousness, and neurological deficit at admission and the time of surgery were determined. Patients were divided into two groups depending on the degree of brain midline shift on computed tomograms obtained at the time of hospitalization: group I (<5 mm) - 18 patients, group II (>5 mm) - 51 patients. There were 22 women (31.9 %), 47 men (68.1 %). Twenty nine (42.0 %) patients died. The age of patients was as follows: 25-44 years - 9 (13.1 %), 45-60 years - 36 (52.2 %), 60-75 years - 21 (30.4 %), 75-90 years - 3 (4.3 %). Localization of intracerebral hematomas was as follows: subcortical - 15 (21.7 %), putaminal (lateral) - 36 (52.2 %), thalamic (medial) - 12 (17.4 %), cerebellar - 6 (8.7 %).

Results. For the most part, surgical treatment of ICH required craniectomy with encephalotomy. When choosing method and timing of surgery, the data of brain CT scans (midline shift, size and location of ICH) were taken into account, based on which patients were divided into 2 groups. Expected recovery of operated patients was analyzed with the FUNC and ICH Score scales. It was determined that, taking into account the neurological status and CT scan data, patients from group 2 were operated 12.2 hours earlier than patients from group 1. Delay of surgery, when the condition of patients in group 2 worsened, led to the worsening in the 90-day functional independence level, but did not affect the 30-day mortality rate.

Conclusions. Surgery by craniotomy or craniectomy with encephalotomy remains the method of choice to treat the intracerebral hematomas. Early computed diagnostics and appropriate treatment strategy provide improvement, better functional recovery of patients in postoperative period.

Key words: haemorrhagic stroke; intracerebral hematoma; surgical treatment; prognosis; ICH score; FUNC scale.