CC BY
219ПЕРЕЛОБАЯ СТАТЬЯ
doi: 10.17116/terarkh201587125-12 © А.И. Парфенов, 2015
Четыре варианта патогенеза и терапии диареи
А.И. ПАРФЕНОВ
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
Four variants of the pathogenesis of diarrhea and its therapy
E.V. PARFENOV
Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Аннотация
Диарея является симптомом многих заболеваний, ее патогенез связан с четырьмя основными механизмами: секрецией воды и электролитов в просвет кишки, осмолярностью химуса, экссудацией и нарушением моторики кишечника. Обсуждаются особенности клинических проявлений, диагностики и терапии заболеваний кишечника с учетом патогенеза диареи.
Ключевые слова: диарея острая, диарея хроническая, патогенез диареи, дифференциальный диагноз, особенности патогенетической терапии.
Diarrhea is a symptom of many diseases; its pathogenesis is associated with four main mechanisms: water and electrolyte secretion into the intestinal lumen, osmolarity of the chyme, exudation, and impaired intestinal motility. The clinical manifestations, diagnosis, and therapy of bowel diseases are discussed in terms of the pathogenesis of diarrhea.
Keywords: acute diarrhea; chronic diarrhea; pathogenesis of diarrhea; differential diagnosis; specific features of pathogenetic therapy.
5-АСК — 5 аминосалициловая кислота АТФ — аденозинтрифосфат БК — болезнь Крона
ВЗК — воспалительное заболевание кишечника
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
КЖК — короткоцепочечные жирные кислоты
МСК — мезенхимальные стволовые клетки
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
НЭО — нейроэндокринная опухоль
ОД — острая диарея
ОКИ — острая кишечная инфекция
СНВ — синдром нарушенного всасывания
СО — слизистая оболочка
СОТК — слизистая оболочка тонкой кишки
СРК — синдром раздраженного кишечника
ТК — тонкая кишка
ФКП — фекальный кальпротектин
ФНО — фактор некроза опухоли
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЯК — язвенный колит
Диарея относится к наиболее распространенным нарушениям функции кишечника. По данным ВОЗ, диарейные заболевания служат причиной смерти более 2 млн человек в год [1]. Поэтому вопросы патогенеза, диагностики и лечения болезней, протекающих с этим нарушением функции кишечника, не теряют своей актуальности [2].
Любая диарея — это клиническое проявление преобладания водно-электролитной секреции над всасыванием в кишечнике. Способность тонкой и толстой кишок всасывать воду и электролиты удивляет своей сложностью и точностью достижения конечного результата. Ежедневно с пищей человек употребляет около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л. От 70 до 80% ее всасывается в тонкой кишке (ТК). В толстую кишку поступает в течение суток от 1 до 2 л воды, 90% ее всасывается и лишь 100—200 мл теряется с калом. Даже небольшое изменение объема жидкости в кале ведет к запору или диарее.
Вода всасывается через клеточную мембрану эпите-лиоцитов. Мембрана состоит из 2 слоев липидов. Перенос воды через нее осуществляется с помощью активного механизма, осуществляемого с помощью ионов натрия (№+) и калия Для переноса каждых 3 №+ требуется переТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 12, 2015
нос 2 ^ в обратном направлении. Работу этого насоса обеспечивает аденозинтрифосфат (АТФ) с помощью АТ-Фазы.
Стимулирующим эффектом в организации активного транспорта воды с помощью натрия обладает глюкоза. Улучшению всасывания натрия и воды с помощью глюкозы способствует специальный белок клеточной мембраны, получивший название ко-транспортера глюкозы. Этот эффект обнаружен Робертом Крэйном в 60-х годах прошлого века и отмечен Нобелевской премией в медицине. Его открытие привело к созданию эффективного метода лечения тяжелого обезвоживания больных холерой и другими кишечными инфекциями с помощью перо-ральной регидратации специальными глюкозо-солевыми растворами.
В патогенезе диареи также имеют значение градиент внутрисосудистого и внутрикишечного осмотического давления, кишечная экссудация и скорость транзита кишечного содержимого [3]. Каждый из названных факто-
Контактная информация:
Парфенов Асфольд Иванович — д.м.н., проф., зав. отд. патологии кишечника; e-mail: asfold@mail.ru
Патогенез
Характеристика стула
Активная секреция воды, ионов Na+, K+ и Cl-, связанная с системой аденилатци-клаза—цАМФ (желчные кислоты, жирные кислоты с длинной цепью, бактериальные энтеротоксины холерного вибриона, эшерихий коли и др.); с другими внутриклеточными вторичными мессенджерами (слабительные средства, интестинальные гормоны, глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин, субстанция P); c бактериальными токсинами стафилококка, Clostridium perfringens, Clostridium difficile и др.); с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Пассивная секреция воды, ионов Na+, K+ и Cl-, связанная с увеличением гидростатического давления в капиллярах СО кишечника при поражении лимфатических сосудов (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз, болезнь Уиппла) или недостаточности правого желудочка сердца.
Нарушение пищеварения и всасывания при заболеваниях желудка, желчных путей, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишок.
Быстрый пассаж химуса после резекции ТК или формировании межкишечного свища
Иммунное воспаление стенки кишки (болезнь Крона — БК, язвенный колит — ЯК).
Кишечные инфекции с бактериальными цитолитическими токсинами (дизентерия, сальмонеллез).
Нарушение мезентериального кровоснабжения (ишемический еюнит, илеит, колит)
Повышенная скорость транзита вследствие неврогенной стимуляции (синдром разраженного кишечника — СРК, диабетическая энтеропатия); гормональной стимуляции серотонином, простагландинами, секретином, панкреозимином (нейроэндо-кринные опухоли — НЭО); фармакологической стимуляции (слабительные антро-хинонового ряда и др.).
^ниженная^корость^ранзита^склеродермия^индром^лелой^етли^^^^^^^^^
Обильный водянистый (>1 л/сут)
Полифекалия (>300 г/сут) Стеаторея
Жидкий необильный, слизь, кровь
Жидкий или кашицеобразный, необильный
Таблица 1. Варианты патогенеза различных типов диареи
Тип диареи Секреторная
Осмолярная
Экссудативная
Дискинетическая (гипер- и гипокинетическая)
ров имеет ведущее значение при конкретных заболеваниях кишечника. Этим объясняются их клинические особенности. В табл. 1 показаны варианты патогенеза различных типов диареи.
Секреторная диарея. Наиболее общим механизмом диареи является преобладание секреции над абсорбцией ионов и воды в кишечнике. Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины и энтеропато-генные вирусы. Они повышают активность аденилатци-клазы в кишечной стенке, вызывающей образование циклического АМФ (цАМФ), который инициирует секрецию натрия и воды в просвет кишки. Способностью стимулировать секрецию ионов и воды в просвет кишки обладают также желчные и жирные кислоты, НПВП, желудочно-кишечные гормоны (секретин, вазоактивный ин-тестинальный пептид), простагландины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антра-гликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло.
Секреторная диарея характеризуется обильным водянистым стулом (обычно более 1 л/сут).
Осмолярная диарея. Развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. Увеличение осмотического давления в полости кишки наблюдается при нарушениях пищеварения и всасывания (болезни желудка, желчных путей, поджелудочной железы, целиакия, диса-харидазная недостаточность и др.). Задерживающиеся в полости кишки продукты гидролитического расщепления пищевых веществ повышают осмолярность химуса, вызывают задержку воды и дополнительный приток ее в просвет кишечника.
Другой причиной осмолярной диареи служат осмотически активные вещества: солевые слабительные, содержащие ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др.
При осмолярной диарее стул неоформленный обильный, более 300 г/сут, с остатками непереваренных мышечных волокон, глыбок крахмала и капель жира.
Экссудативная диарея. Возникает при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) вследствие экссудации воды, электролитов и белка в кишку через поврежденную слизистую оболочку (СО) кишки. Этот тип диареи наблюдается при БК, ЯК, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии, злокачественных заболеваниях и ишемической болезни кишечника.
При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем, сопровождается болью в животе.
Дискинетическая диарея. Причиной дискинетической (гипер- или гипокинетической) диареи является повышение или снижение пропульсивной функции кишечника. Увеличению скорости транзита способствуют нейрогумо-ральные факторы, слабительные и антацидные лекарственные препараты, содержащие соли магния. Гиперкинетический тип диареи характерен для СРК и НЭО. Продолжительность транзита увеличивается у больных склеродермией и с синдромом слепой петли.
При дискинетической диарее стул частый и жидкий, но суточное количество его обычно не превышает 300 г; появлению стула предшествует схваткообразная боль в животе, стихающая после дефекации.
Таким образом, патогенез диареи сложен и включает несколько факторов, каждый из которых преобладает при различных заболеваниях.
Таблица 2. Причины ХД и болезни, при которых она встречается
Причины
Болезнь
Гастрогенная и панкреатогенная недостаточность пищеварения
Дефицит желчных солей
Поражение лимфатических путей, дефекты стенки кишки
Первичные нарушения всасывания в ТК, связанные с врожденными (генетическими и биохимическими) отклонениями
Вторичные нарушения всасывания, связанные с воспалительными, системными и ятрогенными заболеваниями
Воспалительные болезни толстой кишки Паразитарные инвазии Эндокринные и метаболические нарушения
Болезни сердца и сосудов Лекарственные препараты_
Гастрогенная: резекция желудка, атрофический гастрит, длительная терапия ингибиторами протонного насоса.
Панкреатогенная: недостаточная активация панкреатической липазы (дефицит энте-рокиназы, панкреозимина), болезни поджелудочной железы, муковисцидоз Болезни печени, холестаз, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот
Интестинальная лимфангиэктазия, болезнь Уиппла, лимфома; интестинальная псевдообструкция, дивертикулы ТК
Врожденные нарушения всасывания глюкозы, фруктозы, лактозы и других дисахари-дов, гипогаммаглобулинемия, абеталипопротеинемия, нарушение синтеза хиломикро-нов, хлоридная диарея, целиакия, коллагеновая спру, болезнь инклюзивных микроворсинок
Синдром короткой ТК, синдром слепой петли, БК, неспецифический язвенный ею-нит (илеит), аутоиммунная энтеропатия, ассоциированная с НПВП энтеропатия, эо-зинофильный энтерит, тропическая спру, инфекционный энтерит, туберкулез, амило-идоз, уремия, склеродермия, мастоцитоз, радиационный энтерит ЯК, микроскопический колит, ишемический колит, БК толстой кишки Лямблиоз, стронгилоидоз, тениидоз
Сахарный диабет, гипопаратиреоидизм, адреналовая недостаточность, гипотиреои-дизм, НЭО
Констриктивный перикардит, застойная сердечная недостаточность, недостаточность мезентериального кровоснабжения, васкулиты
Иммуносупрессоры, цитостатики, диуретики, наперстянка, колхицин, холестирамин
Клинические особенности диареи зависят от ее причины, продолжительности, тяжести и локализации поражения кишечника. Различают острую и хроническую диарею.
Острая диарея (ОД). Диарея считается острой, если продолжительность ее не превышает 2 нед и в анамнезе нет сведений о систематических подобных эпизодах. У большинства больных причиной ОД служат кишечные инфекции. Обычно ОД протекает легко и прекращается самостоятельно. Поэтому решение о необходимости точной диагностики причины острой диареи зависит от тяжести и длительности заболевания.
Клиническая картина зависит от возбудителя острой кишечной инфекции (ОКИ). Особенности заключаются в появлении других симптомов. К ним относятся рвота, боль в животе, лихорадка и кровь в кале.
Для инфекционной ОД характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Боль в животе вызывают бактерии, продуцирующие цитотокси-ны, которые повреждают эпителиоциты. Высокая лихорадка в большей степени свойственна инвазивным инфекциям, вызывающим воспалительную реакцию. В случае тяжелого воспаления в кишечнике появляются эрозии и язвы и, следовательно, кровавая диарея.
Кровавый жидкий стул, указывающий на повреждение СО кишечника патогенными микробами, особенно характерен для шигеллеза Флекснера, кампилобактериоза и геморрагического колита, вызванного кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами [4]. Следует иметь в виду, что острая кровавая диарея может быть первым проявлением ЯК, особенно, если продолжается на фоне антибактериальной терапии или исключенной ОКИ.
Сочетание диареи с постоянной болью в животе, лихорадкой, появление узловой эритемы, болей в суставах и
других системных манифестаций характерно для БК и иерсиниоза (псевдотуберкулеза). Иерсинии и их антигены обнаруживают в первые 7—10 дней болезни в биологическом материале больного при посевах или с помощью иммунодиагностических методов. Антитела к иерсиниям появляются через 2 нед болезни и выявляются при серологических исследованиях [5].
ОД вызывают лекарственные средства, особенно антибиотики. В большинстве случаев диарея, ассоциированная с антибиотиками, прекращается самостоятельно после отмены препарата или через несколько дней после терапии пробиотиками.
Внезапная обильная водянистая диарея, иногда с небольшим количеством крови, с высокой лихорадкой — признак псевдомембранозного колита, ассоциированного с Cl. difficile.
Пациенты с длительностью диареи более 1 нед должны быть проверены на лямблии, других паразитов, а также криптоспоридии. В отсутствие эффекта от лечения следует исключить общую вариабельную гипогаммаглобулине-мию и другие иммунодефициты, а больных с криптоспо-ридиозом, циклоспоридиазом или изоспориазом необходимо проверить на ВИЧ-инфекцию. Некоторые формы ОД могут вызываться энтеровирусами.
Характерными особенностями острого вирусного энтерита являются а) отсутствие крови и воспалительных клеток в кале; б) отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; в) способность к спонтанному выздоровлению.
Хроническая диарея (ХД). Диарея считается хронической, если продолжается более 3 нед. В табл. 2 перечислены причины ХД и болезни, при которых она встречается. Причиной ХД служат заболевания, вызывающие нарушения пищеварения и всасывания, воспаление ТК и толстой
Алгоритм диагностики при диарее.
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ПЭТ — позитронно-эмиссион-ная томография.
кишки, эндокринные нарушения, недостаточность кровообращения и некоторые лекарственные препараты.
Диагностический путь от симптома диареи к нозологическому диагнозу показан на рисунке. В основе алгорит-
ма диагностики лежит макроскопическое, микроскопическое и лабораторное исследование кала. Такой подход к установлению правильного диагноза дает возможность установить ВЗК известной (ОКИ, паразитарные и др.) и
неизвестной (БК, ЯК и др.) этиологии, а также другие болезни, одним из клинических проявлений которых служит диарея.
Следует обратить внимание на консистенцию кала, запах, объем, наличие крови, гноя, слизи или жира в нем. Лабораторное исследование кала дает возможность выявить капли жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), т.е. подтвердить связь диареи с нарушением кишечного пищеварения и всасывания, а также обнаружить яица глистов, лямблии и амебы.
Характерным признаком ВЗК является большое количество лейкоцитов в кале [6] и повышенная концентрация фекального кальпротектина — ФКП (более 50 мкг/г кала) [7]. При повышенных значениях этих тестов проводится дифференциальная диагностика ВЗК с использованием необходимых лабораторно-инструментальных методик. При нормальных значениях маркеров воспаления проводится дифференциальная диагностика заболеваний, одним из проявлений которых явилась диарея (цели-акия, гиполактазия или другие виды дисахаридазной недостаточности, общая вариабельная гипогаммаглобули-немия, болезнь Уиппла, СРК). У больных целиакией обычно наблюдаются дефицит массы тела и анемия. Окончательный диагноз устанавливают с помощью серологических тестов — исследования антител к тканевой трансглютаминазе и гистологического исследования СО тонкой (двенадцатиперстной) кишки — СОТК [8]. Люди с гиполактазией избегают употребления цельного молока. Для диагностики лактазной недостаточности исследуют активность лактазы в биоптатах СО двенадцатиперстной кишки с помощью экспресс-теста фирмы «ВюИй», основанного на оценке цветной шкалы тест-системы [9]. Для диагностики недостаточности сахаразы, мальтазы и трега-лазы применяют биохимические методики определения карбогидраз в биоптатах СОТК [8].
СРК обычно развивается у лиц молодого возраста, связан со стрессами; при этом стул частый, обычно после приема пищи, скудный и никогда не содержит крови. Возможная потеря массы тела у этих больных связана со стрессами.
При ассоциированной с НПВП энтеропатии причиной ХД служат эрозивно-язвенные изменения СО желудка и кишечника, обусловленные подавлением синтеза ци-топротекторов. Для диагностики помимо эзофагогастро-дуоденоскопии необходимо выполнить глубокую анте-градную и/или ретроградную энтерографию. Иногда ассоциированные с НПВП деструктивные изменения СОТК могут быть доступны визуализации только с помощью видеокапсулы.
Связь диареи с системными болезнями устанавливается на основании анамнестических сведений. Диагностические трудности возникают в тех редких случаях, когда диарея служит первым проявлением системного заболевания или доминирует в клинической картине. У больных с гипертиреозом также возможна манифестация болезни в виде продолжительной диареи, тогда как симптомы тиреотоксикоза (постоянное ощущение жара, раздражительность или потеря масса тела, несмотря на хороший аппетит, и др.) могут отступать на второй план и не привлекать внимания самого больного.
Причиной ХД у больных, перенесших ваготомию, резекцию желудка или кишечника с формированием слепой
петли или короткой ТК, является избыточное бактериальное обсеменение ТК. Синдром избыточного роста бактерий в ТК часто встречается и у больных сахарным диабетом, склеродермией в связи с нарушением моторной функции ТК. У больных хроническим алкоголизмом и частыми рецидивами хронического панкреатита, а также после резекции поджелудочной железы развивается дефицит всех панкреатических ферментов и как следствие диарея со стеатореей. Это предположение можно подтвердить результатами исследования кала на содержание эла-стазы. Этот панкреатический фермент не разрушается в кишечнике и концентрация его ниже 200 мкг/г кала дает основание предполагать панкреатогенную этиологию ХД.
Физическое обследование пациентов с ХД важно для оценки степени обезвоживания, мальабсорбции и выявления связи с системными болезнями. Например, тахикардия может быть проявлением латентного гипертирео-за, шумы сердца, характерные для стеноза легочной артерии или трикуспидального клапана, — следствием карци-ноидного синдрома, а наличие изолированной или периферической невропатии — проявлением сахарного диабета. Склеродермия может быть предположена на основании характерных черт лица и изменения кожи рук. Наличие пищевой непереносимости у пациентов с ХД может быть следствием дисахаридазной недостаточности или пищевой аллергии. Диагностические трудности разрешаются при исследовании концентрации иммуноглобулина Е в сыворотке крови и карбогидраз в биоптатах ТК.
У некоторых больных решающее значение в патогенезе ХД имеет избыточное поступление желчи в толстую кишку. Причиной служат гипокинезия желчного пузыря, холецистэктомия или нарушение всасывания желчных солей в подвздошной кишке при БК. В патогенезе диареи участвуют 2 механизма: кишечная гиперсекреция и повышение скорости транзита кишечного содержимого, вызываемые желчными кислотами. Они стимулируют про-пульсивную функцию кишечника и активируют систему аденилатциклаза—цАМФ, вызывающую повышенную секрецию натрия и воды в просвет кишки. В результате развивается хологенная диарея. Подтверждением ее служит повышенное содержание желчных кислот в кале [10].
Отличительным признаком хологенной диареи является ярко-желтая или зеленая окраска кала вследствие высокого содержания в нем желчных кислот.
Причиной диареи, резистентной к лечению, может быть НЭО — випома, соматостатинома, гастринома, карциноид и др. Випома продуцирует вазоактивный ин-тестинальный пептид, который вызывает гиперсекрецию воды и электролитов в ТК, т.е. секреторную диарею (синдром Вернера—Моррисона). НЭО обычно находится в поджелудочной железе, надпочечнике или кишечнике. Верификации диагноза помогает исследование в крови хромогранина А — маркера НЭО. При уровне хро-могранина А >130 нг/мл (норма 100 нг/мл) нужно предпринять ее поиск, который очень труден из-за маленьких размеров опухоли и доступен лишь самым современным методам лучевой и эндоскопической диагностики.
Особенности лечения. Лечение болезни, протекающей с диареей, должно определяться ее нозологической формой, тем не менее следует учитывать и тип диареи. В табл. 3 отражены особенности терапии в зависимости от патогенеза (типа) диареи.
Таблица 3. Особенности терапии болезней кишечника в зависимости от патогенеза диареи
Лечение
Патогенез диареи
Болезни
этиотропное, патогенетическое, в зависимости от нозологической формы болезни
патогенетическое, симптоматическое, в зависимости от патогенеза
диареи
Секреторная
Осмолярная
Экссудативная
Кишечные инфекции Синдром короткой ТК Болезнь Уиппла
Целиакия
Дисахаридазная недостаточность
Хронический панкреатит ВЗК
Дискинетическая СРК
Антибактериальные препараты Бактериальные препараты
Элиминационная диета
Метаболическая терапия нарушений обмена
веществ
Антибактериальные препараты 5-АСК
Глюкокортикостероиды Иммуносупресоры
Антитела к фактору некроза опухоли (ФНО) Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) Психотропные препараты
Регидратация
Сандостатин
Вяжущие
Обволакивающие
Энтеросорбенты
Ферментные препараты
Вяжущие
Обволакивающие
Энтеросорбенты
Вяжущие
Обволакивающие
Энтеросорбенты
Регуляторы моторики
Вяжущие
Энтеросорбенты
Таблица 4. Пищевые продукты, усиливающие диарею
Пищевой фактор
Источник
Причина
Лактоза Фруктоза
Сахар
Трегалоза
Крахмал
Сорбитол и маннитол Кофеин
Грубая растительная клетчатка Соединительная ткань
Молоко, сливки, йогурт, сыры, шоколад Яблоки, груши, виноград, мед, финики, орехи, рис, плодово-ягодные спиртные напитки Пищевой сахар Грибы Картофель
Сок яблока, сок груши
Кофе, чай, кока-кола, спиртные напитки
Черный хлеб, отруби, овсяная, гречневая и ячневая крупы, сырые овощи, фрукты Грубые сорта мяса, рыбы, птицы
Дефицит лактазы в СОТК Если количество фруктозы превышает всасывательную способность ТК Дефицит сахаразы в СОТК Дефицит трегалазы в СОТК Дефицит а- и/или у-амилазы и/или изомальтазы
Повышение осмотического давления химуса
Увеличение содержания цАМФ в эн-тероцитах
Раздражение механорецепторов СО кишечника
Раздражение механорецепторов кишечника
Диета. При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносом, диетическое питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количеству пищевых веществ ферментативным возможностям патологически измененной ТК. В зависимости от остроты процесса соблюдается принцип механического и химического щаже-ния. В острый период диареи из рациона исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуатор ную и секреторную функции кишечника (табл. 4).
При болезнях, причина которых связана с непереносимостью пищевых продуктов, показана элиминацион-ная диета. Больные целиакией должны пожизненно соблюдать аглютеновую диету: исключать из питания продукты, содержащие рожь, пшеницу и ячмень. При лактаз-ной недостаточности в зависимости от степени тяжести
назначают гипо- или алактозную диету. Больным с трега-лазной недостаточностью противопоказаны грибы, при дефиците мальтаз ограничивают продукты, содержащие крахмал.
Регидратация. Регидратационная терапия является основой лечения острых диарейных инфекций [11]. Ее задачами являются 1) коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; 2) восстановление нарушенных гемодинамики и микроциркуляции; 3) устранение гипоксии органов и тканей; 4) устранение или предупреждение развития синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови; 5) дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.
Регидратационную терапию проводят двумя способами: внутривенным и пероральным. У 85—95% больных с ОКИ лечение можно осуществлять перорально, и только
5—15% больных нуждаются во внутривенной регидрата-ции. Внутривенную, или пероральную, регидратацион-ную терапию проводят в два этапа: 1-й этап — регидрата-ция с целью ликвидации имеющихся потерь жидкости и солей; 2-й — регидратация с целью коррекции продолжающихся потерь жидкости и солей. Используют изотонические полийонные кристаллоидные растворы, так как обезвоживание у взрослых больных с ОКИ всегда изотоническое. К ним относятся трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Они гораздо эффективнее физиологического раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы и раствора Рингера. Коллоидные растворы (гемодез, реополи-глюкин) используют для дезинтоксикации в отсутствие обезвоживания [4, 11].
Для пероральной терапии применяют растворы глю-косолан, цитроглюкосалан, регидрон, содержащие помимо кипяченой воды соли натрия, калия, гидрокарбонат (или гидроцитрат) и глюкозу.
В 2001 г. ЮНИСЕФ и ВОЗ показали, что особенно эффективны растворы, содержащие 75 мэкв/л натрия и 75 ммоль/л глюкозы с осмолярностью 245 мосм/л.
Шипучие таблетки Alvogen ORS содержат глюкозу в комбинации с солями. Они применяются для восполнения содержания натрия и воды в организме при рвоте и диарее. Исследования показывают уменьшение частоты стула и сокращение продолжительности диареи при использовании данного препарата. Его компонентами являются глюкоза, лимонная кислота, бикарбонат натрия, по-лиэтиленгликоль, поваренная соль, хлорид калия и вещества, улучшающие вкусовые качества. Используют также растворы, содержащие помимо солей аминокислоты, ди-пептиды, мальтодекстрин. Их эффективность более высокая. Их вводят со скоростью 1—1,5 л/ч в тех же количествах, что для внутривенной регидратации.
Объем вводимой внутрь жидкости определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Объемная скорость введения растворов составляет 1—1,5 л/ч, объем жидкости при обезвоживании I степени — 30—40 мл/кг, II—III степени — 40—70 мл/кг на 1-м этапе лечения. Продолжительность его обычно составляет 1,5—3 ч, продолжительность 2-го этапа — 2—3 сут, иногда 5—7 сут.
При низкой скорости и меньшем объеме регидрата-ционной терапии обезвоживание может нарастать, гемо-динамическая недостаточность прогрессирует, развиваются отек легких, пневмония, ДВС-синдром и анурия.
Глюкозу и другие растворы, стимулирующие всасывание натрия в ТК, используют для пероральной регидрата-ционной терапии еще недостаточно. К тому же перораль-ная регидратация на основе глюкозно-электролитных растворов не уменьшает потери жидкости с калом и продолжительности диареи, поэтому не всегда эффективна [11].
Дальнейшее развитие регидратационной терапии связывают с повышением абсорбционной функции толстой кишки. Известно, что натрий всасывается в толстой кишке против электрохимических градиентов и количество воды, абсорбируемой в этом отделе кишечника, может достигать 5 л/сут. Следовательно, толстая кишка может компенсировать потери жидкости, теряемые в ТК при острой диарее, в частности при холере. Это достигается с помощью короткоцепочечных жирных кислот (КЖК). Последние образуются в толстой кишке из плохо абсорбируемых углеводов, например из кукурузного
крахмала при микробном метаболизме. По данным исследований J. Phillips и соавт. (1995), 50—70% его не перевариваются в ТК. У здоровых лиц он поступает в толстую кишку, где преобразуется микробами в КЖК, которые способны стимулировать всасывание воды и электролитов колоноцитами.
Метаболическая терапия нарушений обмена веществ. Сниженная концентрации белка в сыворотке крови устраняется переливанием смесей аминокислот, сухой плазмы. Хороший эффект оказывает энтеральное питание (поли-сорб, нутридринк, нутрен и др.). Расстройства водно-электролитного обмена устраняют внутривенным введением панангина и глюконата кальция, вводимых в 5% растворе глюкозы. Одновременно назначают комплекс витаминов группы В, никотиновую кислоту и витамины из группы жирорастворимых: А, D, К и Е.
Антибактериальные препараты. При ОД бактериальной этиологии применяют антибиотики, противомикроб-ные средства из группы хинолонов, фторхинолонов, сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана и антисептики.
Противовоспалительные препараты. Лечение БК и ЯК основано на применении препаратов 5-аминосалицило-вой кислоты — 5-АСК (сульфасалазин, месалазин), имму-носупрессоров (азатиоприн, имуран), глюкокортикосте-роидов и антител к ФНО (инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб). Наиболее эффективен голимумаб — полностью человеческое моноклональное антитело, обладающее высоким сродством к ФНО.
Новой терапевтической стратегией для лечения ВЗК стало применение МСК. Они обладают иммуномодулиру-ющими, противовоспалительными свойствами и большим регенеративным потенциалом, что делает их перспективными для клинического применения [12].
Бактериальные препараты. Для любого типа диареи характерны нарушения кишечной микробной флоры. Поэтому одним из новых направлений в лечении диа-рейных заболеваний является создание биологических препаратов, способных восстанавливать нарушенную микробную флору кишечника. К ним относятся фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), продукты, способствующие их размножению в кишечнике или продукты метаболизма нормальной флоры, обеспечивающие мор-фокинетическую функцию и колонизационную резистентность (пребиотики). Пребиотики можно доставлять в организм в составе синбиотиков, включающих живые пробиотические бактерии и комплексные добавки, используемые микробиотой в качестве источника энергии и роста. Наконец, можно применять пробиотики—дери-ваты (постбиотики) — селективные компоненты метаболизма бактерий — бутират и другие КЖК, а также нежизнеспособные бактериальные клетки, компоненты их клеточных стенок и ДНК [13].
Симптоматические средства. В эту группу входят адсорбенты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся белая глина, полифепан, фильтрум, смекта, субсалицилат и субнитрат висмута.
Адсорбенты особенно показаны больным хологенной диареей. Полифепан, фильтрум или смекту назначают в межпищеварительный период, 3—4 раза в день. Кроме того, больным следует назначить желчегонные средства с
целью предотвращения асинхронного с пищей поступления желчи ТК.
Регуляторы моторики. Для лечения диареи часто применяется имодиум. Он снижает тонус и моторику кишечника вследствие связывания с его опиоидными рецепторами. Антидиарейное действие препарата направлено на ^-опиоидные рецепторы энтериновой системы. При ОД первоначальная доза лингвальной формы имодиума составляет 2 таблетки, затем назначают по 1 таблетке после каждого акта дефекации в случае жидкого стула до сокращения числа актов дефекации до 1—2 в день. Имодиум противопоказан больным с кровавой диареей, так как при воспалительных заболеваниях любой этиологии существует опасность токсической дилатации кишечника.
При гиперкинетической диарее показаны миотроп-ные спазмолитики мебеверин (дюспаталин), пинавериум бромид (дицетел) и антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид).
Стимуляторы абсорбции. Стимулирующее влияние на всасывающую функцию кишечник оказывают КЖК и со-матостатин.
КЖК стимулируют пролиферацию и дифференциацию клеток СО кишечника и являются главным источником энергии, обеспечивающей активное поглощение ионов натрия и воды эпителиоцитами. Источником КЖК служат пищевые волокна — компоненты пищи, не перевариваемые пищеварительными ферментами организма, но перерабатываемые микрофлорой кишечника (целлюлоза, пектины, инулин, кукурузный крахмал и др.). Из них в толстой кишке в процессе ферментации анаэробной микробной флорой образуются КЖК — пропионовая
ЛИТЕРАТУРА
1. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81:197-204.
2. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
3. Binder J. Causes of Chronic Diarrhea. NEJM. 2006;355:236-239.
4. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.
5. Thielman NM, Guerrant RL. Acute Infectious Diarrhea. NEJM. 2004;350:38-47.
6. Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, Hamer DH. Diagnostic accuracy of stool assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries. Clin Infect Dis. 2003;37:365-375.
7. Осипенко М.Ф., Ливзан М.А., Скалинская М.И., Лялюкова Е.А. Концентрация фекального кальпротектина в дифференциальной диагностике заболеваний кишечника. Терапевтический архив. 2015;2:30-33.
8. Парфенов А.И. Энтерология: руководство для врачей. Изд 2-е. М.: МИА; 2009.
(пропионат), уксусная (ацетат) и масляная (бутират) кислоты.
На основе КЖК создан препарат МНН: кальция бути-рат + инулин (Закофальк ММХ). Он содержит кальция бутират (307 мг), инулин (250 мг), кукурузный крахмал, маль-тодекстрин, целлюлозу. В технологии данной биологически активной добавки используется молекулярно-направ-ленный способ доставки масляной кислоты (КЖК) и инулина (пребиотик) с помощью полимерной мультиматрикс-ной системы (КМХ). Она позволяет добиться высокой концентрации активных терапевтических компонентов препарата во всех отделах толстой кишки. Назначают по 3—4 таблетки в день после еды в течение 4 нед и дольше.
Соматостатин увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови. Он является ингибитором синтеза активных секреторных агентов, в том числе пептидов и серотонина, способствует уменьшению секреции, моторной активности и, следовательно, уменьшает частоту дефекаций и массу кала.
Октреотид — синтетический аналог соматостатина — применяют подкожно по 100 мкг 3 раза в день при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза.
В заключение следует еще раз повторить, что в каждом конкретном случае врач должен выяснить, является ли диарея острой или хронической, установить этиологию и патогенез диареи (инфекция, нарушение всасывания, нарушение моторики и др.), установить диагноз заболевания, симптомом которого является диарея, и назначить оптимальную терапию с учетом патогенеза диареи.
9. Фадеева Н.А., Ручкина И.Н., Парфенов А.И., Щербаков П.Л. Избыточный рост микрофлоры тонкой кишки как причина лактазной недостаточности. Терапевтический ар-хив.2015;87(2):20-23.
10. Крумс Л.М., Сабельникова Е.А., Парфенов А.И., Индейки-на Л.Х.Роль желчных кислот в патогенезе хологенной диареи. Терапевтический архив. 2015;2:33-38.
11. Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г., Бродов Л.Е. Современные принципы лечения диареи. Терапевтический архив. 2002;74(2):73-78.
12. Князев О.В., Парфенов А.И., Щербаков П.Л., Ручкина И.Н., Конопляников А.Г. Клеточная терапия рефрактерных форм болезни Крона. Клеточные технологии в биологии и медицине. 2013;3:145-152.
13. Парфенов А.И., Бондаренко В.М. Что нам дал вековой опыт познания симбионтной кишечной микрофлоры. Терапевтический архив. 2012;83(2):5-10.
Поступила 05.07.2015
