CC BY
56
УДК 616.233-002-053.2-08
ЧЕТЫРЕ СЛУЧАЯ ПЛАСТИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ 2-7 ЛЕТ. ЛЕЧЕНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БРОНХОСКОПИЙ, АЭРОЗОЛЕЙ ИЛОПРОСТА И 3% РАСТВОРА NACL
А.В. Орлов 14, М.С. Кузьмина2, Л.А. Желенина2, В.С. Матвеев3 1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия 2 СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 3 СПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия 4 Детская городская больница Святой Ольги, Санкт-Петербург, Россия
FOUR CASES OF PLASTIC BRONCHITIS IN CHILDREN AGED 2-7 YEARS. TREATMENT WITH A BRONCHOSCOPY, AEROSOL THERAPY (ILOPROST AND 3% SOLUTION OF NACL)
A.V. Orlov 14, M.S. Kuzmina2, L.A. Jelenina2, V.S. Matveev 3 1 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia 2 Saint-Petersburg Pediatric University, Saint-Petersburg, Russia 3 State Medical University named after I.P. Pavlov, Saint-Petersburg, Russia 4 City Children's Hospital of St. Olga, Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014
Пластический бронхит является крайне редким заболеванием. Стандартов его лечения пока не разработано. Имеются данные по достаточной эффективности отдельных методов лечения и безуспешности других. Каждая публикация по эффективному лечению пластического бронхита представляет интерес.
Представлены 4 случая пластического бронхита у детей в возрасте от 2,5 до 7 лет с последующим наблюдением от 7 до 10 лет. Лечение проведено в трех случаях с использованием бронхоскопий, а в одном случае с успехом использовались аэрозоли 3% NaCl и илопроста.
Ключевые слова: пластический бронхит, дети, аэрозоли 3% NaCl, илопроста.
lastic bronchitis is an extremely rare disease. Its treatment standards have not yet been developed. There are sufficient data on the effectiveness of individual treatments and the failure of others. Each contribution to the effective treatment of plastic bronchitis is of interest .There are 4 cases of plastic bronchitis in children aged 2.5 to 7 years with follow-up from 7 to 10 years. Treatments conducted in three cases using the bronchoscopy, and in one case, have been successfully used 3% NaCl aerosols and iloprost .
Key words: plastic bronchitis, children, aerosols 3 % NaCl, and iloprost.
Пластический бронхит (фибринозный бронхит, псевдомембранозный бронхит, бронхиальный круп) - редкое заболевание. Наиболее характерной чертой пластического бронхита является выкашливание больным слепков, повторяющих строение бронхиального дерева [1, 2].
Заболевание было впервые описано Галеном, который полагал, что пациенты выкашливают легочные вены [2].
Прогноз заболевания в целом благоприятный у больных молодого возраста. При острой форме заболевания описаны случаи смерти. Возраст больных пластическим бронхитом колеблется в широких пределах: заболевание описано у 3-недельного младенца и у 75-летнего мужчины. Однако чаще пластический бронхит
встречается у лиц в возрасте от 10 до 30 лет и несколько чаще - у мужчин [1].
Вопрос об этиологии заболевания до сих пор остается нерешенным. Полагают, что пластический бронхит может быть либо первичным хроническим идиопатическим, либо вторичным при ряде других заболеваний [1,2].
Заболевания, с которыми сочетается
пластический бронхит
Пластический бронхит у детей раннего возраста обычно сочетается с пороками сердца, которые сопровождаются сбросом венозной крови в артериальное русло [2-7]. Обычно заболевание выявляется после оперативного лечения. Появление фибринозных слепков сочетается
с наличием сердечной недостаточности, отмечается при аномалиях лимфатических сосудов, воспалительных заболеваниях, иногда сочетается с экссудативной энтеропатией. Чаще всего описывается развитие пластического бронхита после операции Фонтена (соединение верхней и нижней полой вены в несколько этапов с легочной артерией при атрезии трехстворчатого клапана или других пороках сердца, когда хирургическое создание двух равноценных желудочков невозможно). В этих случаях при неэффективности бронхоскопического удаления слепков перевязка грудного лимфатического протока и пересадка сердца может уменьшить образование слепков у части пациентов [2, 8-11].
В ряде случаев пластический бронхит отмечается у больных с бронхиальной астмой [1, 12-14]. В этих случаях слепки обычно содержат большое количество эозинофилов [2, 14-15]. В литературе имеются единичные сообщения о случаях пластического бронхита у больных муковисцидозом [2, 16]. Описаны случаи пластического бронхита после гриппа НШ1 [2, 17, 18] и у больных та-лассемией [2, 19]. Экспериментально показана возможность развития пластического бронхита при вдыхании токсических газов или аспирации агрессивной жидкости [2, 13] .
Следует дифференцировать фибринозные слепки бронхов при пластическом бронхите и густой секрет при аллергическом бронхолегоч-ном аспергиллезе [2]. В части случаев следует дифференцировать слепки от гнойного секрета при инородном теле бронхов.
Пластический бронхит не встречается при хронической обструктивной болезни легких, бронхоэктатической болезни и бактериальной пневмонии [2].
Диагноз пластического бронхита подтверждается при обнаружении слепков бронхов, которые получены при выкашливании или бронхоскопии [1-3]. Бронхоскопическое удаление слепков обычно описывается у дошкольников с бронхиальной астмой, обструктивными бронхитами, которые сопровождаются ателектазами [2, 4, 14, 19-25].
Обычно указывается на слабую выраженность воспалительной реакции бронхов при иди-опатическом хроническом пластическом бронхите [1, 2]. Подчеркивается различие слепков при первичном пластическом бронхите и при бронхиальной астме: в первом случае они могут иметь длину до 10-15 см и ветвиться до 7-го порядка, во втором случае - слепки небольшие по длине и часто не имеют разветвлений [1].
Микроскопическая картина слепков бронхов при пластическом бронхите характеризуется наличием полосок фибрина и слежавшейся слизи, инфильтрированных лимфоцитами, плазматическими клетками, иногда эозинофилами; постоянно имеется банальная кокковая флора. Цвет слепков обычно белый или желтоватый (при бронхолегочном аспергиллезе - желто-серый), консистенция плотная [1].
По микроскопическому исследованию слепков можно выделить два типа пластического бронхита: тип 1 и 2 (клеточный и бесклеточный). Клеточный тип характеризуется наличием в слепках лимфоцитов, эозинофилов и ассоциируется с астмой и аллергией и другими состояниями, не связанными с патологией сердечно-сосудистой системы. Бесклеточный тип пластческого бронхита характерен для пациентов с пороками сердца и более рефрактерен к терапии [2, 3, 9, 15].
Клиническая картина
Помимо выкашливания слепков бронхов, для заболевания характерны сильный, нередко приступообразный кашель, одышка, боли или неприятные ощущения в груди, часто на стороне поражения. Интенсивность перечисленных симптомов зависит от величины образовавшегося в бронхах слепка, то есть от протяженности бронхиального дерева, подвергшегося окклюзии [1, 2]. Этим же фактором определяется и объем ателектазов - одного из постоянных симптомов пластического бронхита (в литературе описаны случаи ателектаза целого легкого).
При бронхоскопии в остром периоде заболевания в главных и долевых бронхах обнаруживают плотные белые или серые массы, полностью обтурирующие их просвет [1, 2, 24]. Они довольно плотно связаны со стенкой бронха и удалить их с помощью электроотсоса часто невозможно; извлекают их обычно бронхоскопическими щипцами.
Течение заболевания может быть острым или, что наиболее характерно, рецидивирующим [1, 22]. С выделением слепка бронхов ателектаз расправляется, рентгенологическая картина обычно нормализуется.
Лечение
С учетом редкости заболевания стандартов лечения до настоящего времени не разработано. Можно говорить о большей или меньшей вероятности эффекта от различных лечебных мероприятий [2].
Не получено эффекта от применения бета-2-агонистов [2], ингаляционных стероидов. Ингаляционные стероиды могут оказывать определенный эффект при 1-м типе пластического бронхита, если при исследовании слепков выявляется большое количество эозинофилов [2, 6]. Не отмечено терапевтического эффекта от применения дорназы-альфа [2]. Муколити-ческие препараты (ацетилцистеин) могут быть эффективны в случаях пластического бронхита у пациентов с муковисцидозом [16].
Описывается положительный эффект от применения ингаляций урокиназы [7].
Имеются сообщения об эффективности длительного применения препаратов тканевого активатора плазминогена ^РА), который способствует деполимеризации фибрина [2, 2628], препарат может использоваться в течение нескольких месяцев. Венталис (Илопрост) -тканевой активатор плазминогена для ингаляций зарегистрирован России. Высокая стоимость этих препаратов ограничивает их использование.
В последние годы появились публикации об эффективности ингаляций гепарина. Действие гепарина связано с уменьшением секреции муцина и препятствием активации образования фибрина. Гепарин обладает противовоспалительной активностью, он относительно недорог и не раздражает дыхательные пути. Дозы гепарина, указываемые авторами, для ингаляций варьируют от 5000 ЕД*3-4 раза в день до 20000 ЕД*2 раза в день [2, 29-31].
Есть данные, что ингаляции холинолитиче-ских препаратов могут уменьшить формирование фибринозных сгустков [2].
У пациентов облегчается откашливание сгустков при инагляции гипертонических (36%) растворов поваренной соли [2].
Отдельные сообщения касаются эффективности низких доз макролидов (азитромицин или кларитромицин). Азитромицин используется у детей в дозе 250 мг*3 раза в неделю [4, 32, 33].
Достаточно эффективным может оказаться лигирование грудного протока при доказанных аномалиях лимфатических сосудов в грудной клетке [9-11].
Если пластический бронхит развивается после операции Фонтена, то наиболее эффективной в тяжелых случаях можно признать пересадку сердца [2, 8].
Во всех случаях невозможности самостоятельного откашливания сгустков применяется бронхоскопическое удаление фибрина (неоднократные бронхоскопии).
Для более эффективного удаления сгустков фибрина применяются аппаратные методы:
1) аппарат «Vest» для высокочастотной компрессии грудной клетки;
2) помощник кашля - «CoughAssist devise» (например, фирмы Philips Respironics).
Рекомендуются также различные дыхательные упражнения и лечебная физкультура [2].
В таблице 1 приводятся обобщающие сведения по заболеваниям, сочетающимся с пластическим бронхитом. В таблице 2 содержится информация и по лечебным мероприятиям [2].
Имеется интернациональный Регистр по пластическому бронхиту для сбора сведений о пациентах по всему миру (www.clinicaltrials. gov indentifier NCT 01 66 394 8). Это позволяет проверять гипотезы и тестировать имеющиеся в распоряжении методы лечении.
С 2002 по 2013 г. мы наблюдали 4 детей (2,5 года, 6 лет, 6,5 лет, 7 лет) с пластическим бронхитом.
Таблица 1
заболевания, сочетающиеся с пластическим бронхитом
Доказано Возможно Маловероятно
Врожденные пороки сердца после операции Фонтана Талассемия с острым поражением легких Врожденные аномалии лимфатических сосудов легких Грипп А с поражением легких Ингаляция токсичных газов Пороки сердца с цианозом Нелегочные лимфатические аномалии Тяжелая (фатальная) астма с формированием эозинофильных слепков Аллергический бронхолегочный аспергиллез Муковисцидоз Хроническая обструктивная болезнь легких Бронхоэктазы Бактериальная пневмония
Таблица 2
Рекомендации по лечению
Доказательно Отдельные сообщения по эффективности Нет доказательств
Очищение легких с применением приборов для компрессии легких (VEST) и помощник кашля (Cough Assist devise) Аэрозоли гепарина Аэрозоли tPA Бронхоскопическое удаление сгустков Трансплантация сердца Гипертонические растворы соли 3-6% Низкие дозы макролидов Системные или ингаляционные стероиды (только для случаев эозинофильных слепков) Перевязка грудного лимфатического протока Аэрозоли р-агонистов Дорназа альфа (Пульмозим) Муколитики (например, ацетилцистеин) Отхаркивающие Антибиотики (исключая макролиды)
У всех течение заболевания было подострым: кашель с постепенным усилением, возникновением ателектазов (у всех ателектазы сегментов нижней доли левого легкого или ей доли), развитием бронхообструктивного синдрома. Пациенты были госпитализированы из-за неэффективности лечения обструктивного синдрома и при появлении ателектазов. У всех пациентов с ателектазами проведены бронхоскопии, при которых выявлена полная окклюзия соответствующих долевых и сегментарных бронхов светло-желтыми плотными массами, которые невозможно было удалить электроотсосом, но удавалось частично извлечь бронхоскопическими щипцами. При удалении эти массы являлись слепками, повторяющими строение бронхов. При цитологическом исследовании выявлено, что слепки состоят из фибрина и клеток крови
(1-й тип сгустков). Содержание клеток в этих сгустках было различным. Нейтрофилы составляли от 30 до 90%, макрофаги от 8 до 26%, эо-зинофилы от 3 до 30%, лимфоциты от 3 до 15%. У трех пациентов (6 и 7 лет) проведено от 4 до 6 бронхоскопий с полным удалением сгустков. В последующем у двух пациентов в течение 3 лет развились астматические приступы, была назначена противоастматическая базисная терапия. Рецидивов пластического бронхита у них при наблюдении в течение 6 и 10 лет не отмечено.
В 2013 г. у пациента 2,5 лет был выявлен ателектаз 8 сегмента левого легкого, установлен диагноз пластический бронхит. При бронхоскопии в просвете всех бронхов нижней доли левого легкого обнаружены сгустки фибрина, которые лишь частично с трудом удалось извлечь бронхоскопическими щипцами (рис. 1, 2).
Рис. 1. Эндоскопическая картина нижней доли левого легкого у пациента А. 20.11.2013 г.
Рис. 2. Слепок фибрина, удаленный у пациента А. при бронхоскопии. 20.12.2013 г.
При цитологическим исследовании сгустков подтверждено формирование их из фибрина. Клеточный состав: нейтрофилы 90% и эозино-филы 10%. Установлен диагноз пластического бронхита, 1-й тип. Удаление сгустков фибрина не давало достаточного эффекта (при следующей бронхоскопии фибрин вновь заполнял очищенные бронхи). Впервые у этого пациента для стимуляции эндогенной фибринолитиче-ской активности и облегчение удаления слепков фибрина в дополнении к проводимому лечению были применены ингаляции препаратов Вентавис (2,5 мкг*4 р в первый день, затем 5 мкг*4 р) и гипертонического раствора (3%) раствора №С1. (рис. 3). Препарат «Вентавис»
разводили в физиологическим растворе, учитывая стабильность подобных растворов около 15 дней [34]. Кроме ингаляционной терапии, с целью улучшения дренажных функций бронхов, использован аппарат «Vest» (жилет) для высочастотной компрессии легких. При такой комплексной терапии удалось полностью очистить бронхи от сгустков фибрина. Рентгенологически ателектаз С8 справа расправлен (рис. 4). Использование ингаляций препарата «Вентавис» и гипертонического NaCl в комплексной терапии пластического бронхита оказалось эффективным, побочных эффектов, осложнений от примененной терапии мы не отметили.
рис. 3. Рентгенограммы пациента А. при поступлении в стационар.
18.11.2013 г.
рис. 4. Рентгенограммы пациента А. при выписке из стационара. 30.12.2013 г.
Литература
1. Рачинский, C.B. Бронхиты у детей / С.В. [и др.]. - Л. : Медицина, 1978. - С. 120-123.
2. Paediatric Respiratory Medicine 1st Edition ERS| handbook. - 2013. - P. 577-581.
3. Спринджук, M.B. Бронхолегочные осложнения в кардиохирургии / M.B. Спринджук [и др.] // ГУ РНЦП Кардиология, Республика Беларусь. - 2008. - № 2. - С. 149-157.
4. Do, P. Successful management of plastic bronchitis in a child post Fontan: case report and literature review / P. Do [et al.] // Lung. - 2012. -Vol. 190. - P. 463-468.
5. Goldberg, D.J. Rare problems associated with the Fontan circulation / D.J. Goldberg [et al.] // Cardiol Young. - 2010. - Vol. 20. - P. 113-119.
6. Onoue, Y. Effective use of corticosteroid in a child with life-threatening plastic bronchitis after Fontan operation / Y. Onoue [et al.] // Pediatr Int. - 2003. - Vol. 45, № 1. - P. 107-109.
7. Quasney, M.W. Plastic bronchitis occurring late after the Fontan procedure: treatment with aerosolized urokinase/ M.W. Quasney [et al.] // Crit Care med. - 2000. - Vol. 28, № 6. -P. 2107-2111.
8. Laubisch, J.E. Treatment of plastic bronchitis by orthotopic heart transplantation / J.E. Laubisch [et al.]// Pediatr Cardiol. - 2011. - Vol. 32. -P. 1193-1195.
9. Nayar, S. Treatment of plastic bronchitis/ S. Navar [et al.] // Ann Thorac Surg. - 2007. -Vol. 83, № 5. - P. 1884-1886.
10. Parikh, K. Successful treatment of plastic bronchitis with low fat diet and subsequent thoracic duct ligation in child with fontan physiology / K. Parikh [et al.] // Lymphology, 2012. - Vol. 45, № 2. - P. 47-52.
11. Shah, S.S. Plastic bronchitis: is thoracic duct ligation a real surgical option? / S.S. Shah [et al.] // Ann Thorac Surg. - 2006. - Vol. 81. -P. 2281-2283.
12. Khemiri, M. Plastic bronchitis: report of a pediatric case / M. Khemiri [et al.] // Rev Pneumol Clin. - 2008. - Vol. 64, № 5. - P. 234-237.
13. Koga, T. Pulmonary huperinflation and respiratory distress following solvent aspiration in a patient with asthma: expectoration of bronchial casts and clinical improuvement with high-frequency chest wall oscillation / T. Koga [et al.] // Respire Care. - 2004. - Vol. 49, № 11. - P. 13351338.
14. Pawar, S.S. Management of plastic bronchitis in a child with mild intermittent asthma /
S.S. Pavar. [et al.] // Ann Otol Rinol Laryngol. -2011. - Vol. 120, № 11. - P. 697-699.
15. Madsen, P. Plastic bronchitis: new insights and a. classification scheme/ P. Madsen [et al.] // Paediatric respire Rev. - 2005. - Vol. 6. - P. 292300.
16. Mateos-Corral, D. Plastic bronchitis as an unusual cause of mucus plugging in cystic fibrosis / D. Mateos-Corral [et al.] // Pediatr Pulmonol. - 2009. - Vol. 44, № 9. - P. 939-940.
17. Deng, J. Plastic bronchitis in three children associated with 2009 influenza A(H1N1) virus infection / J. Deng [et al.] // Chest. - 2010. -Vol. 138. - P. 1486-1488.
18. Kim, S. Recurrent Plastic Bronchitis in a Child with 2009 Influenza A (H1N1) and Influenza B Virus Infection/ S Kim [et al.] // J Korean Med Sci. - 2012. - Vol. 27, № 9. -P. 1114-1119.
19. Veras, T.N. Plastic bronchitis in a child with thalassemia alpha / T.N. Veras [et al.] // J. Pediatr. - 2005. - Vol. 81, № 6. - P. 499-502.
20. Akhter, J. Flexible fiberscope directed removal of mucus plugs in a child with plastic bronchitis / J. Akhter [et al.] // J Bronchol. -2004. - № 11. - P. 112-114.
21. Moser, C. Plastic bronchitis and role of bronchoscopy in the acute chest syndrome of sickle cell disease / C. Moser [et al.] // Chest. - 2001. -Vol. 120. - P. 608-613.
22. Preciado, D. Aggressive bronchoscopic management of plastic bronchitis/ D. Preciado [et al.] // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. -2010. - Vol. 74, № 7. - P. 820-822.
23. Silva, R.C. Endoscopic treatment of plastic bronchitis / R.C Silva// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 2011. - Vol. 137, № 4. - P. 401-403.
24. Szekely, E. Pediatric Bronchology/ E. Szekely; E. Farkas. - Budapest. - 1978. - P. 456
25. Wilson J. Fenestration of the Fontan circuit as treatment for plastic bronchitis/ J Wilson [et al.]// Pediatr Cardiol. - 2005. - Vol. 26. P. 717719.
26. Costello, J.M. Treatment of plastic bronchitis in a Fontan patient with tissue plasminogen activator: a case report and review of the literature / J.M. Costello [et al.] //Pediatrics. - 2002. -Vol. 109, № 4. - P. 67.
27. Gibb, E. Management of Plastic Bronchitis With Topical Tissue-type Plasminogen Activator / E. Gibb [et al.] // Pediatrics. - 2012. - Vol. 130. -P. 446.
28. Heath, L. Prospective, long-itudinal study of plastic bronchitis cast pathology and
responsiveness to tissue plasminogen activator / L. Heath [et al.]// Paediatr Cardiol. - 2011. -Vol. 32. - P. 1182-1189.
29. Eason, D.E. Aerosolized heparin in the treatment of Fontan related plastic bronchitis / D.E. Eason [et al.] // Cardiol Young. - 2013. -Vol. 23. - P. 1-3.
30. Shmitz, J. Plastic bronchitis/ J. Shmitz [et al.] // Pneumologie. - 2004. - Vol. 58, № 6. -P. 443-448.
31. Walker, P.A. Treatment of plastic bronchitis using serial flexible bronchoscopy and aerosolized heparin therapy / P.A Walker [et al.] // Eur J Pediatr Surg. - 2013. - Vol. 23, № 2. - P. 157-160.
32. Kanoh, S. Macrolides as immunomodulatory medications. Mechanisms of action and clinical applications / S. Kanoh [et al.] // Clin Microbiol Rev. - 2010. - Vol. 23. - P. 590-615.
33. Schultz, K.D. Treatment of cast bronchitis with low-dose oral azithromycin / K.D. Schultz [et al.] // Pediatr Pulmonol. - 2003. - Vol. 35. -P. 135-143.
34. Opitz, C.F. Assessment of the vasodilator response in primary pulmonary hypertension. Comparing prostacyclin and iloprost administered by either infusion or inhalation / C.F. Opitz [et al.] // European Heart Journal. - 2003. -Vol. 24. - P. 356-365.
А.В. Орлов
Тел.: +7-921-752-18-72 e-mail: orlovcf@rambler.ru
