CC BY
17DOI: 10.24412/1999-6780-2024-1-41-45 УДК: 616.995.428: 616-053.3
Для цитирования: Милявская И.Р., Леина Л.М., Минеева О.К., Павлова Н.В., Сергеева И.С. Чесотка у грудных детей. Клинический случай. Проблемы медицинской микологии. 2024; 26 (1): 41-45. DOI: 10.24412/1999-6780-2024-1-41-45
For citation: Milyavskaya I.R., Leina L.M., Mineeva O.K., Pavlova N.V., Sergeeva I.S. Scabies in infants. Clinical case. Problems in Medical Mycology. 2024; 26 (1): 41-45. (In Russ). DOI: 10.24412/1999-6780-2024-1-41-45
ЧЕСОТКА У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Милявская И.Р. (доцент), Леина Л.М. (доцент)*, Минеева O.K. (дерматовенеролог), Павлова Н.В. (зав. отделением), Сергеева И.Ю. (врач-инфекционист)
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия
Чесотка - заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei var. hominis, являющимся внутрикожным паразитом человека. Заболеваемость остается достаточно высокой. Чесотка встречается у лиц любого возраста, однако дети в возрасте до двух лет и пожилые люди подвергаются наибольшему риску. Особые сложности в диагностике заболевания бывают у детей грудного возраста, у которых клиническая картина отличается от взрослых, в частности, при дифференциальном диагнозе с атопиче-ским дерматитом. Представляем ребенка 4-х месяцев, больного чесоткой, в сочетании с атопическим дерматитом. В настоящее время наиболее эффективным и нетравматичным методом диагностики чесотки у детей является дерматоскопия. При дерматоскопии чесоточного хода, который выглядит как беловатая линия, в месте выхода самки клеща (концевая папула) можно выявить небольшую, темно-коричневую дельтаобразную структуру, которая является телом взрослой самки клеща.
Ключевые слова: кожный зуд, чесоточные ходы, Sarcoptes scabiei var. hominis, атопический дерматит
* Контактное лицо: Леина Лариса Михайловна, e-mail: larisa.leina@mail.ru
SCABIES IN INFANTS. CLINICAL CASE
Milyavskaya I.R. (associate professor), Leina L.M. (associate professor), Mineeva O.K. (dermatovenerologist), Pavlova N.V. (head of the infectious diseases department), Sergeeva I.Yu. (infectious diseases doctor)
St.Petersbug State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia
Scabies is a contagious parasitic skin disease caused by the scabies mite Sarcoptes scabiei var. hominis, which is an intradermal parasite of humans. The incidence of scabies remains quite high. The disease occurs in people of all ages, but children under two years of age and older adults are at greatest risk. Particular difficulties in diagnosing scabies occur in infants, whose clinical picture differs from adults. They often have difficulties in differential diagnosis with atopic dermatitis. We present a 4-month-old child with scabies, combined with atopic dermatitis. Currently, the most effective and non-traumatic method for diagnosing scabies in children is dermatoscopy. Dermoscopy of the scabies burrow, which appears as a whitish line, at the exit site of the female mite (terminal papule) reveals a small, dark brown delta-shaped structure, which is the body of the adult female mite.
Key words: intractable pruritus, Sarcoptes scabiei var. hominis, serpiginous burrows, atopic dermatitis
Чесотка - заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei var. hominis, который является внутрикожным паразитом человека. Эпидемиологические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости чесоткой, в том числе в странах с высоким уровнем жизни. Заболеваемость чесоткой в Российской Федерации в 2018 г. составила 15,0 на 100 000 населения, в 2017 г. - 15,5; детей 0-14 лет в 2018 г. -25,6 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, в 2017 г. - 27,3 [1-3]. Чесотка встречается у лиц любого возраста, однако дети в возрасте до двух лет и пожилые люди подвергаются наибольшему риску.
Чесоточный клещ (Sarcoptes scabiei var. hominis) является облигатным паразитом, поражающим исключительно людей. Самки клещей имеют размеры 0,3 х 0,4 мм и примерно в два раза крупнее самцов. На коже человека самцы клещей ищут неоплодотво-
ренную самку, спариваются на поверхности кожи и вскоре после этого погибают. Оплодотворенные самки клещей сильными челюстями прокладывают туннелеобразные ходы в роговом слое эпидермиса. Этот процесс обычно занимает от 20 до 30 минут и облегчается секрецией протеолитических ферментов, растворяющих роговой слой. Самки продолжают свой путь со скоростью от 0,1 до 5 мм всю свою оставшуюся жизнь, что составляет примерно от 4-х до 8 недель, откладывая 40-50 яиц. Через 3-4 дня из яиц вылупляются личинки, которые спустя 10-14 дней превращаются во взрослых особей. При классической чесотке на коже у одного пациента живут от 10 до 15 самок клеща. Это связано с механическим удалением клещей путем расчесывания и иммунными реакциями хозяина [2, 4].
Самка находится на границе рогового и зернистого слоя и питается сывороткой крови хозяина. По мере проникновения в кожу она выделяет вещества, которые вызывают воспалительные и иммунные реакции у хозяина, а также вещества, которые могут подавлять эти реакции, позволяя клещам обходить защитные механизмы кожи человека. Это помогает клещам изначально выжить в коже хозяина и создать популяцию. Самка клеща, располагаясь в межклеточном пространстве, выделяет растворимые вещества (слюну, ферменты и гормоны линьки, азотные экскреторные материалы), обладающие антигенной и фармакологической активностью, которые диффундируют в жидкость, омывающую клетки эпидермиса и дермы. Эти вещества вызывают реакции клеток кожи, в том числе кератиноцитов, фибробла-стов, макрофагов, тучных клеток, лимфоцитов, клеток Лангерганса и других дендритных клеток, а также эндотелиальных клеток микроциркуляторного русла [2].
Инкубационный период при чесотке в случае первого заражения составляет 3-4 недели, а при ре-инфекции он значительно сокращается. Дети заражаются чесоткой обычно от взрослых членов семьи, обслуживающего персонала или от других детей. Основной путь заражения у грудных детей - прямой контакт с кожей матери.
Основными клиническими проявлениями чесотки являются кожный зуд, определенная локализация и своеобразный характер высыпаний. Зуд беспокоит больного преимущественно ночью и возникает в результате сенсибилизации организма к продуктам жизнедеятельности клеща. Элементы сыпи локализуются в межпальцевых складках и на боковых поверхностях пальцев кистей, в области сгибательных поверхностей конечностей, на боковых поверхностях туловища, внизу живота и вокруг пупка, на ягодицах, в перианальной области, у мужчин — у корня полового члена. У взрослых и детей старшего возраста лицо и волосистая часть головы свободны от поражения.
Высыпания представлены парными папулами, серо-папулами (папуло-везикулами), иногда везикулами, между которыми виден чесоточный ход в виде беловатой или сероватой чуть возвышающейся линии длиной до 1 см. В более крупном (слепом) конце чесоточного хода находится самка клеща, которую можно увидеть в виде черной точки.
Клинические проявления у новорожденных и детей грудного возраста значительно отличаются от течения этого заболевания у взрослых. У новорожденных и детей первых месяцев жизни чесоточные элементы сыпи разбросаны по всему телу, могут встречаться даже на лице и волосистой части головы. Высыпания и чесоточные ходы у них часто локализуются на ладонях и подошвах, особенно в области тыльной поверхности стоп и на их внутреннем своде. В отличие от взрослых, у маленьких детей клиника заболевания обычно проявляется экссудативными элементами — отечными серопапулами и пузырьками, чем может напоминать картину строфулюса [1, 2]. Нередко развивается экзематизация. У детей, которых купают ежедневно, чесоточные ходы едва заметны, чаще всего их можно видеть только на подошвах, где роговой слой более развит и разрушение ходов задерживается. В тех случаях, когда чесоточные ходы плохо видны, их можно легко обнаружить путем смазывания участков кожи анилиновым красителем, при этом они ярко выделяются на фоне неизмененной кожи.
Течение болезни часто осложняется присоединением вторичной гнойной инфекции (золотистый стафилококк или в- гемолитический стрептококк группы А) и появлением пиоаллергидов. Все это затрудняет диагностику чесотки [1].
У 7-10% пациентов наблюдается постскабиозная лимфоплазия, которая проявляется появлением узелков или, даже, узлов диаметром 5-20 мм, красноватого или коричневатого цвета. Узелки обычно немногочисленны, чаще локализуются на половом члене, в области мошонки, в подмышечных впадинах.
Постскабиозные узелки — редкий клинический признак чесотки. Это чрезвычайно зудящие папулы ярко-розового цвета, которые могут сохраняться даже после излечения. Зуд наиболее интенсивен ночью [5]. Обычно постскабиозные узелки локализуются на половом члене, мошонке, в паху, на ягодицах и в подмышечных складках. Эти элементы не содержат живых клещей и не указывают на активную инвазию [2, 6]. Скорее, они представляют собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа на сохраненные части клещей, яйца и/или фекальные гранулы. [7]. Некоторые исследователи предполагают, что это состояние также может быть связано с более глубоким проникновением клеща из эпидермиса в дерму, что приводит к более выраженной воспалительной реакции [8]. После лечения 80% узелков
разрешаются в течение 3 месяцев, оставляя гиперпигментацию.
Диагноз чесотки, прежде всего, ставится клинически. Для его подтверждения необходимо провести соскоб с кожи с последующей микроскопией с целью обнаружения чесоточного клеща. Хотя соскоб с кожи является простой процедурой, однако один только вид скальпеля может вызвать беспокойство ребенка. В настоящее время наиболее эффективным и нетравматичным методом диагностики чесотки является дерматоскопия [9-12]. При дерматоскопии чесоточного хода, который выглядит как беловатая линия, в месте выхода самки клеща (концевая папула) можно выявить небольшую, темно-коричневую дельтаобразную структуру, которая является телом взрослой самки клеща. К другим диагностическим признакам относится чесоточный ход, наполненный яйцами, которые при дерматоскопии выглядят как «нить жемчуга» [10]. Dupuy A. и др. обнаружили, что чувствительность дермоскопии для диагностики чесотки (91%) сопоставима с обычным микроскопическим исследованием кожи путем соскоба (90%) [11]. Большое значение в диагностике заболевания имеет осмотр матерей и других лиц, ухаживающих за больным ребенком. Если обнаружить клеща не удается, а клиника заболевания не позволяет исключить чесотку, проводят лечение ex juvantibus (пробное лечение).
Приводим наше клиническое наблюдение.
Ребенок 4-х месяцев проходил лечение в детской больнице г. Санкт-Петербурга по поводу ато-пического дерматита, осложненного вторичной пиодермией, в ноябре-декабре 2023 г. В ходе обследования была обнаружена сенсибилизация к белку коровьего молока (14%). Общий IgE - 355 МЕ/мл. Пациент был переведен на смесь Альфаре аллерджи, получал капли Фенистил, наружно - крем Пимекро-лимус. У матери ребенка в догоспитальном периоде была выявлена чесотка, по поводу которой она лечилась эмульсией бензил-бензоата и, с ее слов, обрабатывала бензил бензоатом кожу ребенка. С 18.12 по 28.12.24 г. лечился в стационаре по поводу ОРВИ, бронхита. В начале января произошло резкое обострение атопического дерматита, присоединилась вторичная инфекция, ребенок был госпитализирован повторно. Получал цефтриаксон (400 мг) внутримышечно (в/м), супрастин в/м, преднизолон (15 мг) в/м, наружную терапию топическими корти-костероидами и эмолиентами. На отделении мальчик был консультирован дерматологом. На основании клинической картины была заподозрена чесотка, и пациента перевели в инфекционное отделение Педиатрического университета.
При поступлении: состояние ребенка средней степени тяжести. Поражение кожи универсальное,
локализация - на лице, волосистой части головы, на туловище и конечностях, включая ладони и подошвы. Высыпания представлены обильной, местами сливающейся разновеликой, преимущественно ми-лиарной и лентикулярной папулезной сыпью, местами - с характерными парно расположенными па-пуло-везикулами (Рис. 1).
Рис. 1. На коже - процесс распространенный. Видны множественные темно-розовые папулы, папуловезикулы и пустулы.
На лице наблюдали яркую отечную эритему, на волосистой части головы - массивные серозно-гнойные корки, склеивающие волосы, трещины (Рис. 2).
Рис. 2. Массивные серозно-гнойные корки на волосистой части головы.
Кожа ладоней и подошв инфильтрирована, уплотнена, ярко-красного цвета (Рис. 3). В области запястий обилие парно расположенных элементов, множество экскориаций. На подошвах умеренная сухость, парные папулезные высыпания. Отечность и гиперемия околоногтевых валиков больших пальцев стоп.
В клинике была произведена дерматоскопия (Рис. 4). Отмечались характерные дерматоскопиче-ские проявления - длинный туннель с изгибами. В конце туннеля темная треугольная структура - голова самки чесоточного клеща и более светлое овальное тело. Вдоль чесоточного хода по краю туннеля видны были серо-черные линии, представляющие собой фекалии, содержащие меланин.
Рис. 4. Характерные дерматоскопические проявления: длинный туннель с изгибами; в конце туннеля темная треугольная структура — голова самки чесоточного клеща и более светлое овальное тело; вдоль чесоточного хода по краю туннеля видны серо-черные линии, представляющие собой фекалии, содержащие меланин.
При обследовании в инфекционном отделении в клинической анализе крови наблюдали лейкоцитоз до 20х109, эозинофилы - 40%. Общий составил 3240 МЕ/мл. Ребенок на отделении находился с ма-
мой, внешний вид которой не исключал наличие у нее социально значимых проблем. На коже туловища, преимущественно в области живота и молочных желез, отмечали обильную грубую лихеноидную сыпь (с концентрацией на молочных железах) по типу чесоточной лимфоплазии. Кроме этого, в межпальцевых промежутках и на боковых поверхностях туловища располагались типичные парные серопа-пулы.
На основании анамнеза, клинической картины заболевания и дерматоскопии ребенку был поставлен диагноз: чесотка, осложненная вторичной пиококковой инфекцией; сопутствующий - атопиче-ский дерматит. На отделении пациент получал следующее лечение: 5% серная масляная взбалтываемая взвесь в течение 5 дней для лечения чесотки. Системная терапия: преднизолон в/м 15 мг в сутки, амоксициллин в/м, супрастин в/м. На фоне проводимого лечения отмечена значительная положительная динамика в течении кожного процесса. Полностью освободилась от высыпаний кожа ладоней и подошв, очистилась от корок волосистая часть головы, исчезли парные элементы и грубые лихеноидные элементы. Однако проявления атопического дерматита сохранялись в виде яркой эритемы на щеках и эритемато-сквамозных очагов на туловище в области груди и спины.
ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина чесотки зависит от возраста пациента, иммунологического статуса и наличия у него сопутствующих заболеваний. Это зачастую затрудняет раннюю диагностику и лечение. У грудных детей чесотка нередко носит распространенный характер, высыпания локализуются на туловище, лице, часто - на ладонях и подошвах, в отличие от взрослых и детей старшего возраста. Чесотку называют «великим имитатором», ее клинические проявления совпадают с таковыми у ряда других дерматозов. Неонатальную и чесотку у грудных детей можно диагностировать на основании анамнеза, характерной клинической картины заболевания -наличия парных папулезных высыпаний и ходов и осмотра родителей [13]. Прямое дерматоскопическое исследование неповрежденных ходов показывает наличие дельтовидных структур - головы самки клеща. Особенностью нашего случая является раннее начало заболевания (в возрасте до 3-х месяцев), осложненного пиодермией, и сочетание чесотки с атопическим дерматитом, протекающим с эозино-филией в крови и высоким уровнем Е, что представляло собой трудности постановки правильного диагноза. Показаны возможности дерматоскопии как эффективного и нетравматичного метода при диагностике чесотки у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская дерматовенерология: учебник под ред. проф. И.А. Горланова. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2017: 148-149. [Pediatric dermatovenerology: textbook edited by Prof. I.A. Gorlanov. M.: GEOTAR-Media, 2017: 148-149. (In Russ.)].
2. Leung A.K.C., Lam J.M., LeongK.F. Scabies: A Neglected Global Disease. Curr. Pediatr. Rev. 2020; 16 (1): 33-42. doi.org/10.2174/1573396315666190717114131
3. Чесотка. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Проект. [Scabies. Clinical recommendations of the Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists. Project. (In Russ.)].
4. Shmidt E., Levitt J. Dermatologic infestations. International Journal of Dermatology. 2012; 51: 131-41. doi.org/10.1111/j.1365-4632.2011.05191.x
5. ChandlerD.J., FullerL.C. A review of scabies: an infestation more than skin deep. Dermatology (Basel) 2019; 235 (2): 79-90. doi.org/10.1159/000495290
6. ShimoseL., Munoz-PriceL.S. Diagnosis, prevention, and treatment of scabies. Curr. Infect. Dis. Rep. 2013; 15 (5): 426-31. doi.org/10.1007/s11908-013-0354-0
7. Yanes D.A., Faith E.F. Nodular scabies: a persistent nodular eruption. Dermatol. Online. J. 2018; 24 (8): 18. doi.org/10.5070/D3248041135
8. Tesner B., Williams N.O., Brodell R.T. The pathophysiologic basis of scabietic nodules. J. Am. Acad. Dermatol. 2007; 57 (2): 56- 7. doi.org/10.1016/j.jaad.2007.04.006
9. Guan Z., Bi T, Li Q. Dermoscopic and reflectance confocal microscopic features of children scabies. Skin Res. Technol. 2023; 29 (9): e13459. doi: 10.1111/srt.13459
10. RubegniP., MandatoF., Risulo M., etal. Non-invasive diagnosis of nodular scabies: the string of pearls sign. Aus-tralas J. Dermatol. 2011; 52: 79. doi.org/10.1111/j.1440-0960.2010.00686.x
11. Dupuy A., Dehen L., Bourrat E., et al. Accuracy of standard dermoscopy for diagnosing scabies. J. Am. Acad. Dermatol. 2007; 56: 53-62. doi.org/10.1016/j.jaad.2006.07.025
12. Haliasos E.C., Kerner M., Jaimes-Lopez N., et al. Dermatoscopy for the pediatric dermatologist. Part 1: Der-matoscopy of pediatric infectious and inflammatory skin lesion and hair disorders. Pediatric dermatology 2013; 30 (2): 163-71. doi.org/10.1111/pde.12097
13. Hill T.A., CohenB. Scabies in babies. Pediatr. Dermatol. 2017; 34 (6): 690-694. doi.org/10.1111/pde.13255
Поступила в редакцию журнала 09.02.24 Принята к печати: 29.02.24
