CC BY
55ЗДОРОВЬЕ
УДК: 616.5
/ \ Чесотка у детей. Проблема, требующая решения
Соколова Татьяна Вениаминовна
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»
Адрес: 125080, Москва, Волоколамское шоссе, дом 11 E-mail: [email protected]
Малярчук Александр Петрович
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»
Адрес: 125080, Москва, Волоколамское шоссе, дом 11
E-mail: [email protected]
В России с настоящее время отсутствуют препараты для лечения чесотки у детей грудного возраста. Создавшаяся в стране серьезная ситуация требует решения Министерством здравоохранения вопроса о возможности использования перметрина с этой целью. Единственный препарат, разрешенный ранее для лечения чесотки у детей до года (эсбиол + пиперонила бутоксид, спрегаль, Франция) не прошел повторную регистрацию в России, не вошел в Государственный реестр лекарственных средств и с 2014 года в страну не экспортируется. Анализ Кокрановских обзоров, зарубежных статей свидетельствует, что в Америке, Европе и Японии препаратом первой линии для лечения чесотки у детей является 5 % крем перметрина. Отечественным препаратом на его основе является 0,4 % водная эмульсия перметрина (медифокс). Авторами ранее доказана его высокая эффективность при лечении чесотки.
Ключевые слова: чесотка, лечение, перметрин, грудные дети
Введение
В настоящее время в Российской Федерации возникла серьезная проблема - отсутствует препарат для лечения чесотки у детей до года. В соответствии с Государственным реестром лекарственных средств (ГРЛС) в России для лечения чесотки разрешены бензилбензоат (20 % эмульсия, 10 % и 20 % мазь), 5 % концентрат перметрина в этаноле (медифокс) и 33 % серная мазь. Используемый ранее препарат эсбиол + пиперонила бутоксид (спрегаль, Франция) не прошел перерегистрацию и с 2014 года в Россию не экспортируется. Именно этот скабицид был основным лекарственным средством для лечения детей грудного возраста и беременных.
В соответствии с инструкциями к бензилбензоату, 5 % концентрату перметрина в этаноле и серной мази, выпускаемыми отечественными фирмами, имеются возрастные ограничения для лечения детей. (таб.№1).
Таким образом в России с настоящее время отсутствуют препараты для лечения чесотки у детей грудного возраста.
Целью исследования было провести анализ литературы, отражающей особенности лечения чесотки у грудных детей скабицидами различных фармакологических групп и обосновать целесообразность их использования в России.
Эмульсия перметрина в этаноле 5% концентрации. Для лечения детей готовят 0,4% эмульсию, С годовалого возраста разводя водой в соотношении 8 на 100.
Эмульсия бензилбензоата 20% концентрации. Для лечения детей готовят 10% эмульсию, разводя С 3-х летнего возраста водой в соотношении 1:1.
Мазь бензилбензоата 10% концентрации. С 3-х летнего возраста
Серная мазь 5% концентрации (изготавливается в аптеке) С 3-х летнего возраста
_ Как цитировать _
Материал опубликован в соответствии с междунаРодной 19 Соколова, Т. В., & Малярчук, А. П. (2019). Чесотка у детей: Проблема,
лицензией Creative Commons Attribution 4.°. 17 требующая решения. Health, Food & Biotechnology, 1(4). https://doi.
org/10.36107/hfb.2019.i4.s252
Материалы и методы исследования
Данные статьи базируются на анализе Кокрановских обзоров, включающих сетевой мета-анализ базы данных MEDLINE, EMBASE, LILACS и INDMED; клинических рекомендаций европейских, американских, японских специалистов и статей отечественных и зарубежных авторов по проблеме лечения чесотки у грудных детей.
Результаты исследования
В 2010 году Strong M. и Johnstone P. (Strong, M., Johnstone, P., 2010) провели целенаправленный поиск обзоров, посвященных оценке эффективности методов лечения чесотки различными проти-вочесоточными препаратами. Авторы использовали специализированный регистр Кокрановской группы по инфекционным заболеваниям (Кокрановская библиотека 2010, выпуск 2), базы данных MEDLINE, EMBASE, LILACS и INDMED. В августе этого же года исследования были дополнены данными из источников, найденных в списках литературы с результатами клинических испытаний антипаразитарных средств. Это позволило авторам дать объективную оценку эффективности препаратов, используемых в разных странах для лечения чесотки. После тщательного анализа и систематизации данных, они были опубликованы в Кокрановском обзоре (Strong, & Johnstone, 2010). В него включено двадцать два исследования, в то числе два многоцентровых рандомизированных исследования, одно из которых плацебо-контро-лируемое. Число больных по данным публикациям составило 2676. В 18 работах специалисты сравнивали эффективность схем лечения двух и более скабицидов. Доказано, что 5 % крем перметрина обладает более выраженной эффективностью, чем пероральный ивермектин, местный кротамитон и местный линдан. Он быстрее устраняет зуд, чем другие скабициды. Различий в эффективности перметрина и бензилбензоата не выявлено.
В 2019 г. Kazeminejad A. и соавт. (Kazeminejad, & Ghahari, 2019) провели обзор электронной базы данных, включающей Google Scholar, PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews и Scopus. Для поиска вводили слова: чесотка, педиатрия и дети. Обзор включал статьи, опубликованные с 2008 по 2018 гг. Авторы установили, что повсеместно в различных странах наиболее эффективным средством в педиатрической практике яв-
ляется перметрин, другие - менее эффективны и обладают рядом побочных эффектов.
Результаты лечения чесотки у детей различными скабицидами опубликованы и в других Кокрановских обзорах (Strong, M., Johnstone, P., 2007, 2011). Сетевой мета-анализ, базирующийся на данных 52 исследований, которые включают 9917 больных чесоткой, показал, что при использовании перметрина излечение наступало значительно быстрее, чем после применении серы, малатиона, линдана, кротамитона и бен-зилбензоата (Thadanipon, & Attia 2019). Отмечена эффективность и безопасность 5 % крема пер-метрина для лечения детей в возрасте от 2 месяцев и старше. Рандомизированные исследования, целью которых было сравнение результатов лечения чесотки 5 % кремом перметрина и перо-ральным ивермектином также свидетельствует о более высокой эффективности первого препарата (Usha, Gopalakrishnan Nair, 2000). Однократное использование 5 % крема перметрина приводило к клиническому излечению 97,8 % больных и превосходило однократное использование ивермек-тина (излечение 70 %) (Wendei, & Rompalo, 2002). Превосходству перметрина над ивермектином посвящена и другая публикация (Strong, Johnstone, 2011). Отмечено, что перметрин практически не имеет побочных эффектов.
В США 5 % крем перметрина для лечения детей в возрасте от 2-х месяцев и старше одобрен FDA (Food and Drug Administration) (Strong, & Johnstone, 2007), Американской академией педиатрии (Baker, 2013), Центром по контролю и профилактике заболеваний (ресурсы для медицинских работников)1. В последнем документе также отмечено, что
5 % крем перметрина можно применять у беременных и кормящих женщин.
Данные о появлении перметрина в грудном молоке отсутствуют. Имеются сведения, указывающие, что менее 2 % препарата всасывается через кожу при однократном применении (Van der Rhee,
6 Vermeulen, 1989). Сведения о безопасности 5 % крема во время беременности отражены в некоторых американских и европейских публикациях (Mytton et al., 2007, Currie, & McCarthy, 2010). В то же время японские специалисты считают, что при наличии чесотки у кормящих женщин грудное вскармливание на период втирания препарата лучше прекратить (Currie, & McCarthy, 2010).
1 Centers for Disease Control and Prevention. Scabies. Resources for health professionals. http://www.cdc.gov/parasites/scabies/health professionals/meds.html (accessed October 2, 2019).
В Европейском руководстве по лечению больных чесоткой (Salavastru, & Tiplica, 2017) указано, что препаратами первой линии для лечения чесотки являются 5 % крем перметрина, пероральный ивер-мектин и 25 % бензилбензоат. Альтернативные методы лечения включают 0,5 % водный лосьон мала-тиона, 1 % лосьон ивермектина и препараты 6-33 % серы в виде крема, мази или лосьона. У детей 5 % крем перметрина рекомендуется использовать, начиная с 2-х месячного возраста.
Данные Исполнительного комитета Японии в разделе «Руководство по диагностике и лечению чесотки» свидетельствуют, что перметрин лучше подходит для лечения чесотки как с точки зрения эффективности, так и безопасности. Его можно применять у детей в возрасте от 2 месяцев и старше, а также у беременных. Препарат не токсичен, быстро разлагается после воздействия, поэтому не оказывает влияния на окружающую среду (Executive Committee of Guideline, 2017).
Причины неэффективности 5 % крема перметрина практически всегда связаны не с резистентностью возбудителя к скабициду, а с нарушением методики применения препарата. Этот вопрос детально изучен немецкими авторами (Sunderkötter & Feldmeier, 2019). Причины неэффективности лечения многообразны: недостаточное время экспозиции препарата на коже; сохранение живого возбудителя под ногтями; выраженный гиперкератоз на кистях и стопах, что затрудняет проникновение препарата в ходы; поражение кожи волосистой части головы у взрослых; однократная обработка кожного покрова при распространенном процессе; мытье рук после обработки скабицидом без его повторного нанесения; неадекватная терапия при сочетании чесотки другими дерматозами; реинвазия; непрямой путь повторного заражения от инвазированных предметов (одежда, постельные принадлежности и т.п.) при высоком паразитарном индексе очага.
Эффективность 0,4 % водного раствора перметрина, приготовленного ex tempore из 5 % концентрата, по воздействию на возбудителя чесотки впервые была оценена И.В. Рязанцевым (Рязанцев, 2004) и В.В. Олифер (Олифер, 2006). Специфическая активность рабочей концентрации изучена in vitro и in vivo. Это дало возможность предложить практикующим врачам этиологически обоснованную схему лечения. Доказано, что гибель активных самок и личинок в 100 % случаев происходила после однократного втирания препарата в кожу. Часть сформированных личинок в яйцевых оболочках сохраняла жизнеспособность. После извлечения из ходов таких яиц, помещения их в вводную
висячую каплю и инкубирования в термостате при температуре 36,5 °С личинки вылуплялись и сохраняли активность. Гибель личинок наступала после двукратной обработки больного в 1 и 4 дни курса. Применение такого подхода в дальнейшем приводило к 100 % выздоровлению больных. Медикаментозные осложнения отсутствовали.
Позднее А.П. Малярчук провел исследование, направленное на сравнение эффективности четырех скабицидов, разрешенных для применения в России (20 % мазь бензилбензоата, 0,4 % водный раствор перметрина, 33 % серная мазь, спрегаль) (Малярчук, 2010). Исследование выполнялось в кожно-венерологическом отделении военного госпиталя, методика втирания скабицида контролировалась медицинскими сестрами, использовались качественные препараты. Диагноз заболевания у всех больных подтвержден лабораторно по обнаружению возбудителя. В целях исключения реинва-зии больных изолировали. Критерии излеченности: разрешение клинических проявлений и отсутствие живого возбудителя. Обследовано и пролечено 104 больных. Эффективность лечения 33 % серной мазью была 100 %, но у 1/3 больных возник медикаментозный контактный дерматит. Эффективность 20 % мази бензилбензоата составила 82,1 %, но 10,7 % больных жаловались на длительный постска-биозный зуд. После курса терапии 0,4 % водным раствором медифокса эти показатели составили 80,7 % и 11,5 %, соответственно. При эффективности спре-галя 96,5 % постскабиозный зуд наблюдали у 3,5 % больных. Всего у 4 (3,8 %) больных из 7 при сохранении постскабиозного зуда из ходов были извлечены откладывающие яйца самки. У этих пациентов на коже зарегистрированы свежие высыпания (папулы, везикулы, ходы) (Соколова, & Малярчук, 2009). Только эту ситуацию можно трактовать, как неэффективность терапии. Этиологический подход к оценке специфической активности 0,4 % водного раствора перметрина свидетельствует о высокой эффективности данной концентрации скабицида. В республике Таджикистан проведена сравнительная оценка эффективности 0,8 % и 0,4 % водного раствора перметрина. В семейных очагах пролечено 217 больных чесоткой. Отмечена более высокая эффективность 0,8 % концентрации (94,1 % против 77,2 %) (Малярчук, & Устобаева, 2014).
Выводы
1. Проведенный анализ данных литературы свидетельствует о высокой эффективности 5 % крема перметрина при лечении чесотки. В Америке, Европе, Японии он разре-
шен для лечения детей, начиная с двухмесячного возраста. В России изучение специфической активности 0,4 % водного раствора перметрина, полученного при разведении водой 5 % концентрата перметрина в этаноле, по воздействию на возбудителя свидетельствует о высокой эффективности данной концентрации.
2. Отсутствие в ГРЛС препаратов, разрешенных для лечения чесотки у детей до года, указывает на целесообразность использования опыта зарубежных специалистов. Концентрация 0,4 % раствора перметрина в 12,5 раз ниже, чем 5 % крема перметрина. Вопрос об использовании этого препарата необходимо решать на уровне Минздрава РФ. В случае принятия положительного решения такой подход к лечению детей грудного возраста может найти отражение в новых «Клинических рекомендациях».
3. Принятие решения о лечении детей в возрасте до года водным 0,4 % раствором перметрина в каждом конкретном случае необходимо коллегиально обсудить в лечебном учреждении. Родители или опекуны ребенка должны получить от врача подробную инструкцию по использованию препарата и подписать информированное согласие на проведение лечения, как в стационаре, так и в домашних условиях.
Литература
Малярчук, А. П. (2006). Оптимизация диагностики, лечения и профилактике чесотки. [Малярчук, Александр Петрович. Автореф. дисс... канд. мед. наук. ГИУВ МО РФ]. Москва. Россия.
Малярчук, А. П. (2014). Влияние различных концентраций медифокса на эффективность лечения чесотки. Дерматология в России, 3(1).
Олифер, В. В. (2006). Новые подходы к разработке скабицидных средств и совершенствование профилактических мероприятий в очагах чесотки. [Олифер Вероника Валентиновна. Автореф.дисс...канд.биол.наук. ПМГМУ МЗ РФ]. Москва. Россия.
Рязанцев, И. В. (2004). Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий при чесотке в ВС РФ. [Рязанцев, Иван Валерьевич. Автореф. дисс.канд.мед.наук. ГИУВ МО РФ]. Москва. Россия.
Соколова, Т. В., & Малярчук, А. П. (2009). Лечение чесотки. Клиническая дерматология и
венерология, 6, 64-67.
Baker, C. J. (2013). Red Book atlas of pediatric infectious diseases. American Academy of Pediatrics.
Currie, B. J., & McCarthy, J. S. (2010). Permethrin and ivermectin for scabies. New England Journal of Medicine, 362(8), 717-725.
Executive Committee of Guideline for the Diagnosis. (2017). Guideline for the diagnosis and treatment of scabies in Japan: Executive Committee of Guideline for the Diagnosis and Treatment of Scabies. Journal of Dermatology, 44(9), 991-1014.
Kazeminejad, A., & Ghahari, M. J.(2019) Scabies Treatment in Children: A Narrative Review. Journal Pediatrics Review, 7(2), 105-112.
Mytton, O., Mcgready, R., Lee, S., Roberts, C., Ashley, E., Carrara, V., Thwai, K. L., Jay, M. P., Wiangambun, T., Singhasivanon, P., & Nosten, F. (2007). Safety of benzyl benzoate lotion and per-methrin in pregnancy: a retrospective matched cohort study. BJOG an International Journal of Obstetrics & Gynaecology. BJOG An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. http://doi. org/10.1111/j.1471-0528.2007.01290.xRosumeck, S., Nast, A., & Dressler, C. (2018). Ivermectin and permethrin for treating scabies. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4). http://dx.doi. org/10.1002/14651858.CD012994
Salavastru, C. M., Chosidow, O., Boffa, M. J., Janier, M., & Tiplica, G. S. (2017). European guideline for the management of scabies. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 31(8), 1248-1253.
Strong M., & Johnstone, P. (2011). Cochrane Review: Interventions for treating scabies. Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal, 6(6). https://doi.org/10.1002/ebch.861
Strong, M., & Johnstone, P. (2007). Interventions for treating scabies. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).
Strong, M., & Johnstone, P. (2010). Interventions for treating scabies (Review), The Cochrane Collaboration, 1-70.
Sunderkötter, C., Aebischer, A., Neufeld, M., Löser, C., Kreuter, A., Bialek, R., Hamm, H., & Feldmeier, H. (2019). Increase of scabies in Germany and development of resistant mites? Evidence and consequences. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft [Journal of the German Society of Dermatology], 17(1), 15-23. https://doi. org/10.1111/ddg.13706
Thadanipon, K., Anothaisintawee, T., Rattanasiri, S., Thakkinstian, A., & Attia, J. (2019). Efficacy and safety of antiscabietic agents: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of the American Academy of Dermatology, 80(5), 1435-1444.
Usha, V., & Nair, T. G. (2000). A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. Journal of the American Academy of Dermatology, 42(2), 236-240.
Van der Rhee, H. J., Farquhar, J. A., & Vermeulen, N. P. (1989). Efficacy and transdermal absorption of permethrin in scabies patients. Acta dermato-venereo-logica, 69(2), 170-176.
Wendel, K., & Rompalo, A. (2002). Scabies and pediculosis pubis: an update of treatment regimens and general review. Clinical Infectious Diseases, 35(Supplement_2), S146-S151.
Workowski, K. A., Berman, S. (2010). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report, 59(12), 89-90.
HEALTH
/ \ Children's Scabies. Problem to be Solved
Tatiana V. Sokolova
Moscow State University of Food Production 11 Volokolamskoe highway, Moscow, 125080, Russian Federation
E-mail: [email protected]
Atexandr P. Malyarchuk
Moscow State University of Food Production 11 Volokolamskoe highway, Moscow, 125080, Russian Federation
E-mail: [email protected]
In Russia, there are currently no drugs for the treatment of infants' scabies. The serious situation in the country requires the Ministry of Health to decide on the possibility of using permethrin for this purpose. The only drug previously approved for the treatment of scabies in children under one year old (esbiol + piperonyl butoxide, Spregal, France) has not been re-registered in Russia, has not been included in the State Register of Medicines and has not been exported to the country since 2014. An analysis of Cochrane reviews and foreign articles shows that in America, Europe and Japan, the first-line drug for treating scabies in children is 5 % permethrin cream. A domestic drug based on it is 0.4 % aqueous permethrin emulsion (medifox). The authors previously proved its high effectiveness in the treatment of scabies.
Keywords: scabies, treatment, permethrin, infants
References
Baker, C. J. (2013). Red Book atlas of pediatric infectious diseases. American Academy of Pediatrics.
Currie, B. J., & McCarthy, J. S. (2010). Permethrin and ivermectin for scabies. New England Journal of Medicine, 362(8), 717-725.
Executive Committee of Guideline for the Diagnosis. (2017). Guideline for the diagnosis and treatment of scabies in Japan: Executive Committee of Guideline for the Diagnosis and Treatment of Scabies. Journal of Dermatology, 44(9), 991-1014.
Kazeminejad, A., & Ghahari, M. J.(2019) Scabies Treatment in Children: A Narrative Review. Journal Pediatrics Review, 7(2), 105-112.
Mytton, O., Mcgready, R., Lee, S., Roberts, C., Ashley, E., Carrara, V., Thwai, K. L., Jay, M. P., Wiangambun, T., Singhasivanon, P., & Nosten, F. (2007). Safety of benzyl benzoate lotion and per-methrin in pregnancy: a retrospective matched cohort study. BJOG an International Journal of Obstetrics & Gynaecology. BJOG An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. http://doi. org/10.1111/j.1471-0528.2007.01290.xRosumeck, S., Nast, A., & Dressler, C. (2018). Ivermectin and permethrin for treating scabies. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4). http://dx.doi. org/10.1002/14651858.CD012994
Salavastru, C. M., Chosidow, O., Boffa, M. J., Janier, M., & Tiplica, G. S. (2017). European guideline for the
management of scabies. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 31(8), 1248-1253.
Strong M., & Johnstone, P. (2011). Cochrane Review: Interventions for treating scabies. Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal, 6(6). https://doi.org/10.1002/ebch.861
Strong, M., & Johnstone, P. (2007). Interventions for treating scabies. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).
Strong, M., & Johnstone, P. (2010). Interventions for treating scabies (Review), The Cochrane Collaboration, 1-70.
Sunderkotter, C., Aebischer, A., Neufeld, M., Loser, C., Kreuter, A., Bialek, R., Hamm, H., & Feldmeier, H. (2019). Increase of scabies in Germany and development of resistant mites? Evidence and consequences. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft [Journal of the German Society of Dermatology], 17(1), 15-23. https://doi. org/10.1111/ddg.13706
Thadanipon, K., Anothaisintawee, T., Rattanasiri, S., Thakkinstian, A., & Attia, J. (2019). Efficacy and safety of antiscabietic agents: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of the American Academy of Dermatology, 80(5), 1435-1444.
Usha, V., & Nair, T. G. (2000). A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. Journal of the American Academy of Dermatology, 42(2), 236-240.
_ How to Cite _
Sokolova, T. V., & Malyarchuk, A. P. (2019). Scabies of Children: Problem that We Need to Solve. Health, Food & Biotechnology, 1(4). https://doi. org/10.36107/hfb.2019.i4.s252
This article is published under the Creative _ .
Commons Attribution 4.0 International License. 24
CHILDREN'S SCABIES. PROBLEM TO BE SOLVED
Van der Rhee, H. J., Farquhar, J. A., & Vermeulen, N. P. (1989). Efficacy and transdermal absorption of permethrin in scabies patients. Acta dermato-ve-nereologica, 69(2), 170-176.
Wendel, K., & Rompalo, A. (2002). Scabies and pediculosis pubis: an update of treatment regimens and general review. Clinical Infectious Diseases, 35(Supplement_2), S146-S151.
Workowski, K. A., Berman, S. (2010). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report, 59(12), 89-90.
Malyarchuk, A. P. (2006). Optimizaciya diagnostiki, lecheniya i profilaktike chesotki [Optimization of diagnosis, treatment and prevention of scabies] [Malyarchuk, Aleksandr Petrovich. Avtoref. diss... kand. med. nauk. GIUV MO RF]. Moskva. Rossiya.
Malyarchuk, A. P. (2014). The effect of various concentrations of medifox on the effectiveness of scabies treatment. Dermatologiya v Rossii [Dermatology
in Russia], 3(1). URL: http://www.dermatology.ru/ publications/derm.ross. 2014.01/31424/.
Olifer, V. V. (2006). Novye podhody k razrabotke skabi-cidnyh sredstv i sovershenstvovanie profilakticheskih meropriyatij v ochagah chesotki [New approaches to the development of scabicidal agents and the improvement of preventive measures in foci of scabies] [Olifer, Veronika Valentinovna. Avtoref. diss.kand.biol.nauk. PMGMU MZ RF]. Moskva. Rossiya.
Ryazancev, I. V. (2004). Sovershenstvovanie lecheb-no-profilakticheskih meropriyatij pri chesotke v VS RF [Improving treatment and preventive measures for scabies in the Armed Forces of the Russian Federation] [Ryazancev, Ivan Valer'evich. Avtoref. diss.kand.med.nauk. GIUV MO RF]. Moskva. Rossiya.
Sokolova, T. V., & Malyarchuk, A. P. (2009). Therapy of scabies. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya [Clinical Dermatology and Venereology], 6, 64-67.
