CC BY
165
© Коллектив авторов, 2003
В.Е. Поляков, Л.А. Корначева, С.И. Казакова, И.А. Иванова ЧЕСОТКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Чесотка (scabies) — заразное паразитарное заболевание кожи, являющееся примером облигат-ного антропоноза с постоянным типом паразитизма, вызываемое антропофильным чесоточным клещом или зуднем, Acarus siro, внутрикожным паразитом. Чесоточный клещ относится к типу членистоногих, классу паукообразных, отряду ака-риформных, надсемейству Sarcoptoidea. Именно этот паразит обозначается словом «клещ» в трудах Аристотеля и указывается в качестве причины чесотки [1].
Заболеваемость чесоткой детского и подросткового контингента составляет 187 на 100 000 населения, что значительно выше, чем взрослого, и уступает только заболеваемости лиц неработающих, без определенного места жительства. Однако и среди детского населения отмечаются разные показатели заболеваемости в зависимости от возраста (имеют значение как морфофункциональные особенности кожи, так и различные пути заражения) и социального статуса детей (учащиеся училищ, техникумов, институтов; дети, находящиеся на обеспечении государства; дети, воспитываемые в семье). Самая высокая заболеваемость регистрируется в юношеском возрасте, она бывает связана со всеми возможными путями заражения — прямыми (случайными половыми, семейными, коллективными контактами) и непрямыми. Составляя всего 1/10 часть населения, юношеский контингент вместе с тем делегирует 1/3—1/4 всех случаев заболевания. Второе место по количеству заболевших приходится на школьный возраст, третье — на дошкольный и младенческий, где основным путем заражения является внутрисемейное или заражение в коллективе с круглосуточным пребыванием [2—5].
Характеристика возбудителя. Самка чесоточного зудня имеет длину не более 0,3 мм. Тело ее округлое, ноги короткие. Самец своими размерами вдвое мельче. Покровы клещей кожистые, бородавчатые.
Самка питается кожей, прогрызая в ее роговом слое извитые горизонтальные ходы до 10—30 мм длиной. Ходы различимы через поверхность кожи в виде сероватых линий. Внедрение самки в эпидермис происходит примерно за 15—30 мин. Самка обычно располагается в слепом (головном) конце чесоточного хода. За сутки она успевает продвинуться вперед примерно на 1 мм. За 6—8 недель
жизни самка откладывает около 50 яиц. Самка откладывает яйца в ходах, а над ходами выгрызает вертикальные вентиляционные отверстия. Через 3—7 дней после кладки из яиц появляются личинки, которые становятся половозрелыми только после 3 линек. Весь цикл совершается примерно за 10—14 дней.
Личинки и протонимфы живут в этих ходах, где питаются остатками изгрызенной самкой кожи и тканевой жидкостью. Сами они ходов не прогрызают. Протонимфы превращаются в телеонимф, которые выходят на поверхность кожи обычно ночью, когда заразившийся человек спит. Здесь часть их превращается в самцов, которые спариваются с женскими телеонимфами — будущими самками. Самцы затем выгрызают в коже небольшие ходы, в которые прячутся. Оплодотворенные телео-нимфы вгрызаются в кожу и превращаются в самок. Новое заражение человека происходит при сопри -косновении еще не зараженного с больным чесоткой, в редких случаях через платье больного.
Чесоточный клещ — высокоспециализированный паразит со сложным жизненным циклом, состоящим из кратковременного накожного и длительного внутрикожного периодов. В свою очередь внутрикожный период подразделяют на репродуктивный и метаморфический.
Репродуктивный период протекает в чесоточном материнском ходе, где самка после внедрения в роговой слой кожи и прогрызания хода откладывает в нем яйца. Потом из них выводятся личинки. Общая длительность репродуктивного периода (от внедрения самок в кожу до выведения личинок) не превышает 4,5 суток (110 ч). Метаморфический период осуществляется вне материнских ходов, в роговом слое эпидермиса и волосяных фолликулах, где происходит линька личинок. Время от внедрения самки до обнаружения молодых самок нового поколения составляет около 14 суток.
В период функциональной активности самка клеща выделяет особое легко впитываемое кожей вещество, которое способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса, но вместе с тем раздражает нервные окончания и вызывает выраженный мучительный зуд кожи.
Самец клеща после оплодотворения самки находится на поверхности кожи, ходов не делает, быстро погибает и в заражении не участвует.
Вне хозяина чесоточные клещи недолговечны. Их жизнеспособность, инвазивность и, самое главное, репродуктивность зависят от температуры и влажности окружающей среды, причем дефицит влаги клещи переносят хуже, чем снижение или повышение температуры. Вне хозяина чесоточные клещи при благоприятных условиях (температура +15° С) могут жить от 1 до 15 суток. Они лучше сохраняются на шерсти, хлопчатобумажных тканях, в домовой пыли, обивке мебели, хуже на капроне, металле, пластике. При температуре ниже 0° С клещи погибают в течение нескольких минут. Кипячение белья и проглаживание его горячим утюгом приводит к быстрой гибели самих клещей, их яиц и личинок. Выраженным акарицидным (умерщвляющим клещей) действием, как оказалось, обладают карболовая кислота, криолин, ксилол, сернистый ангидрид, некоторые эфирные масла.
Условия распространения и пути заражения. Наибольшее распространение чесотки регистрируется в осенне-зимнее время. Этому способствует выраженная скученность населения, особенно в процессе миграции и пребывания людей в местах, где затруднены и постоянно нарушаются нормы общественной и личной гигиены (нерегулярные мытье, стирка, смена, санобработка и глажение белья, дефицит мыла и других моющих средств), в районах стихийных бедствий, войн. При несоблюдении или нарушении надлежащих мер санитарии и гигиены возможно заражение в парикмахерских, банях, вагонах, каютах, закрытых учебных заведениях, медицинских учреждениях.
Различают прямой и непрямой пути заражения. При прямом пути заражения возбудитель переходит непосредственно от больного человека к здоровому в момент тесного телесного соприкосновения (в 90% случаев при совместном пребывании в постели, значительно реже при уходе за маленьким ребенком, массаже, рукопожатии). Непрямой путь — это передача возбудителя через принадлежащие больному предметы и вещи, особенно через одежду и постельные принадлежности. Дети могут заражаться через игрушки, спортивный инвентарь, письменные принадлежности.
Инкубационный период при чесотке может быть разным по продолжительности. Он практически отсутствует, если заражение произошло в основном оплодотворенными самками, но может достигать 1—6 недель при заражении личинками (чаще 7—14 дней). При реинфекции инкубационный период может быть и короче.
Патоморфология. В чесоточных ходах рогового слоя эпидермиса обнаруживают клещей, их яйца, экскременты. На участках с тонкой кожей, например, на половом члене, клещи могут проникать в самую глубь эпидермиса, достигать клеток мальпи-гиевого (шиповатого и базального) слоя и вызывать выраженную воспалительную реакцию.
Клиническая картина. Основными клиническими симптомами чесотки являются зуд кожи, усиливающийся в ночное время, наличие чесоточных ходов, полиморфизм высыпаний, характерная локализация высыпаний. Клиническая картина всегда обусловлена функциональной деятельностью самого клеща, реакцией ребенка на зуд, присоединением пиогенной флоры в связи с травматиза-цией кожных покровов постоянными расчесами, а также аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности.
Зуд кожи — первый и основной субъективный признак чесотки. Различают три степени интенсивности зуда. Зуд оценивают как слабый в том случае, если больной ребенок и мать акцентируют на нем внимание только после тщательного расспроса, предпринятого врачом. Зуд считают умеренным, если больной ребенок и мать сами отмечают его наличие, а у грудного ребенка из-за зуда затруднено засыпание. Зуд оценивают как сильный, если из-за него больной не может заснуть.
Современные авторы подчеркивают, что одним из самых последних признаков изменения клиники современной чесотки является ослабление и даже исчезновение зуда кожи у довольно большой части больных.
Усиление зуда вечером и в ночное время объясняется наличием строгого суточного ритма чесоточного клеща. Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи самка прогрызает одно или два яйцевых колена, где откладывает яйца, а во вторую половину ночи самка грызет ход, активно питаясь. Суточный ритм соблюдается всеми самками синхронно.
Существуют две точки зрения на природу происхождения зуда — сенсибилизация организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности и раздражение нервных окончаний при продвижении клеща. Следовательно, появление зуда возможно и сразу после заражения чесоточными клещами, и нарастание его во времени после сенсибилизации организма заразившегося.
Основным диагностическим признаком чесотки, отличающим ее от других зудящих дерматозов, считают чесоточный ход. Без чесоточного хода не может быть развитого процесса, так как именно в чесоточном ходе воспроизводится популяция возбудителя, созревание личинок, обсеменяющих больного и вызывающих появление других морфологических элементов, характерных для чесотки. Чесоточные ходы в форме, ставшей классической, описаны Геброй, который выделил несколько их клинических разновидностей.
Наиболее типичны ходы, имеющие вид слегка возвышающейся над кожей линии белого или грязновато-серого цвета, прямые или изогнутые, длиной от 1 мм до нескольких сантиметров. Самка выделяется на переднем конце в виде темной точки, просвечивающей сквозь роговой слой эпидер-
миса. Лишь иногда здесь имеется небольшой пузырек. Такие ходы расположены на кистях, запястьях, стопах и локтях. Иногда ходы пролегают в покрышках пузырей, пузырьков и пустул и их очень трудно обнаружить. У детей на любом участке кожи ходы представляют собой продолговатые валики, а в местах трения одежды — крупные узлы красно-синюшного цвета (в области передних подмышечных складок, на сосках, пупке, бедрах, на коже мошонки и полового члена). Описаны вези-кулезная, буллезная, пустулезная чесотка с чесоточными ходами в покрышках этих элементов, где их очень сложно увидеть, так как полиморфизм элементов маскирует ход в классическом его понимании.
Итак, основной диагностический клинический признак чесотки — чесоточный ход. Кроме того, характерен полиморфизм высыпаний, а именно наличие папул, везикул, эрозий, геморрагических корочек, линейных расчесов.
Для диагностики большое значение имеет локализация сыпи у детей. Излюбленная локализация — это сгибательные поверхности рук, ног, особенно межпальцевые складки, кожа ладоней и стоп, лучезапястные и локтевые сгибы, внутренняя поверхность бедер, межъягодичная складка, кожа мошонки и полового члена.
У детей процесс довольно часто носит распространенный характер, а высыпания бывают как типичными, так и атипичными (волдыри, уртикаро-подобные папулы, пузыри). Чем моложе ребенок, тем более атипичной и более стертой бывает клиническая картина чесотки и могут отсутствовать основополагающие для этого заболевания симптомы — зуд и чесоточные ходы. У новорожденных и детей первых месяцев жизни элементы сыпи могут располагаться по всему кожному покрову, включая кожу лица и волосистой части головы, но чаще всего они располагаются на ладонях и подошвах. Характерно также расположение элементов сыпи на тыльной поверхности и внутреннем своде стоп. Обильная сыпь наблюдается в области живота, на голенях и бедрах. Возможно развитие множественных онихий и паронихий, а также ониходис-трофий. Эти патологические проявления встречаются только у грудных детей и выглядят при чесотке как истончение ногтевых пластин, изменение их цвета до грязно-серого, отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа, воспаление околоногтевой кожицы.
У детей раннего возраста более выражен экссу-дативный характер сыпи, которая имеет вид волдырей, отечных папул, пузырьков, что весьма сходно с клиническими картинами строфулюса или крапивницы. Нередко при чесотке высыпания группируются, имитируя бляшечную экзему с явлениями мокнутия на лице и волосистой части головы. У ежедневно купаемых младенцев чесоточные ходы могут быть едва заметны, и тогда чаще всего их
можно обнаружить в эпископ только на подошвах, где роговой слой зачительно толще и разрушение ходов замедленно.
При чесотке у детей школьного возраста поражается преимущественно кожа межпальцевых складок, сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, область лучезапястных суставов, передней поверхности подкрыльцовых впадин, межъягодичной складки, а у мальчиков — кожа полового члена и мошонки.
У детей всех возрастных групп чесотка чаще, чем у взрослых, осложняется присоединением вторичной пиококковой инфекции, что ведет к появлению фликтен и импетигинозных корок, а при длительном течении — к развитию лимфоаденита (лимфонодулита) и лимфангита. Осложнения в виде экзематизации у больных детей обусловлены наличием сенсибилизации к клещу и продуктам его жизнедеятельности. Есть сведения о наличии общих антигенов у чесоточных клещей и клещей домашней пыли (Dermatophagoides), которые часто провоцируют развитие таких состояний, как атопичес-кий дерматит, атопическая бронхиальная астма.
Тяжело протекающие формы пиодермии у больных чесоткой сопровождаются умеренным лейкоцитозом, эозинофилией, увеличенной СОЭ и умеренной альбуминурией.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Своевременной и правильной диагностике чесотки у детей способствуют эпидемиологические данные, клиническая картина заболевания (чесоточные ходы, папуловезикулезная сыпь, расчесы, точечные кровянистые корочки на межпальцевых складках и боковых поверхностях пальцев рук, сгибательных поверхностях лучезапястных суставов, передних подмышечных складках, половом члене, сосках молочных желез; выраженный зуд кожи, особенно усиливающийся в ночное время).
Дифференциальной диагностике чесотки, осложненной пиодермией, от пиодермии помогает симптом Арди: наличие в области локтевых суставов (одного или обоих) импетигинозных или экзематозных элементов сыпи, находящихся большей частью в стадии образования корок. Эти высыпания развиваются на местах чесоточных ходов. Признак Арди у больных чесоткой наблюдается в 3 раза чаще, чем чесоточные ходы. Следует также помнить, что если диагноз чесотки не поставлен, а лечение пиодермии не дает положительного эффекта, необходимо все-таки провести противочесоточное лечение.
При экзематизированной чесотке у детей установлению правильного диагноза помогает локализация поражения (сгибательная поверхность кистей и стоп, лучезапястных и локтевых суставов, межпальцевые складки и боковые поверхности пальцев рук, передние подмышечные и паховые складки, область кожи вокруг пупка, грудных желез, ягодичных складок, полового члена, кожа лица, волосистой части головы), наличие зуда кожи по
ночам, отсутствие эффекта при противоэкзематоз-ной терапии.
Правильному диагностическому заключению способствуют и систематические осмотры всех членов семьи заболевшего, а также персонала, ухаживающего за больным.
В сомнительных случаях чесотки под контролем лупы копьевидной иглой вскрывают слепой конец чесоточного хода на месте пузырька, переносят полученный материал на предметное стекло в каплю 30% раствора едкой щелочи и исследуют его под микроскопом. Сначала извлеченный клещ неподвижен, затем его движения усиливаются, особенно при легком подогревании предметного стекла снизу.
Иногда бритвой срезают покрышку пузырька чесоточного хода и содержимое его после обработки едкой щелочью исследуют под микроскопом. При этом обычно обнаруживаются клещи, яйца и экскременты.
Иногда ложечкой Фолькмана, бритвой или скальпелем производят соскоб с предполагаемого очага поражения, не затрагивая сосочковый слой дермы. Содержимое переносят на предметное стекло в каплю глицерина или 20% раствора щелочи и через 10 мин подвергают исследованию под микроскопом.
При использовании метода «щелочного препарирования кожи» наносят 10% раствор щелочи на очаги поражения. Через 2 мин соскабливают скальпелем мацерированный эпидермис, полученный соскоб переносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом.
Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных средств. Их арсенал в нашей стране большой, однако детским дерматологам и педиатрам бывает очень трудно выбрать препарат, отвечающий всем требованиям по безопасности и надежности терапевтического действия, отсутствию раздражающего действия на кожу и возрастных противопоказаний к применению, доступности, гигиеничности, косметической привлекательности и невысокой стоимости. Кроме того, морфофункциональные особенности кожи у детей заставляют врачей значительно снижать концентрацию действующего вещества, что требует индивидуального изготовления акарицидного препарата и иногда сказывается на эффективности лечения.
В нашей стране наиболее используемыми в педиатрической практике являются препараты серы, бензилбензоата и официнальный препарат Спре-галь. Другие акарицидные препараты или методы лечения используют в педиатрической практике значительно реже как из-за возрастных ограничений и сложностей в применении, так и из-за их отсутствия в аптечной сети.
Наиболее дешевый по стоимости препарат — серная мазь. У детей используют 10% концентрацию серы в виде масляно-серных болтушек или
мазей. При ее применении требуется регулярная ежедневная обработка всех кожных покровов ребенка в течение 5—7 дней. Однако длительность курса, развитие частых контактных дерматитов, резкий неприятный запах сероводорода и стойкое загрязнение мазью и болтушками белья заставляют прибегать к этому методу лечения все реже.
Бензилбензоат. В нашей стране используют 20% эмульсионную мазь и 20% водно-мыльную суспензию (свежеприготовленную или произведенную промышленным путем). В детской практике используют только 10% водно-мыльную суспензию бензилбензоата. Курс лечения состоит из обработки всего кожного покрова 1 раз в сутки на ночь на 1-й и 4-й дни курса. Наш опыт показывает, что в педиатрической практике рациональнее использовать 10% свежеприготовленную эмульсию бензилбензоата, так как при таком лечении у детей наряду с более высоким эффектом терапии значительно реже развиваются контактные дерматиты. Однако для приготовления 10% эмульсии бензил-бензоата, во-первых, требуется время, а, во-вторых, далеко не все аптеки Москвы берутся приготовить данный препарат.
Эффективность бензилбензоата в виде мази, по нашим наблюдениям, ниже, чем у эмульсии, и 20% концентрация неприменима в детской практике (необходимо разведение индифферентными средствами).
Спрегаль является одним из современных препаратов, предложенных для лечения чесотки. Этот препарат хорошо переносится и может применяться у детей любого возраста, включая даже новорожденных. Весь курс лечения неосложненных форм чесотки состоит из однократного нанесения его на 12 ч в ночное время на всю поверхность кожи ребенка. После 12-часовой экспозиции препарат тщательно смывается с кожи тела с помощью мыла.
Аллергические реакции при применении Спре-галя возможны, но, по нашим данным, даже у детей с сопутствующим фоном в виде атопического дерматита, риск их развития крайне мал. При наличии у ребенка во время лечения чесотки неблагоприятного аллергического фона, например, в виде атопи-ческого дерматита, рекомендуется проводить про-тивочесоточное лечение на фоне применения анти-гистаминных препаратов в полном объеме.
Ниже приводим собственное клиническое наблюдение.
Родители ребенка К.Н., 2001 года рождения, возраст 1 год 3 мес на момент первого обращения и первого осмотра, обратились в Детскую поликлинику Медицинского центра Управления делами Президента РФ с жалобами на нарастающие высыпания на теле у ребенка и нарастающий кожный зуд.
Из анамнеза удалось выяснить, что первые жалобы на зуд кожи более месяца назад возникли тогда, когда первоначально в семье заболел отец и только через некоторое время вслед за ним ребенок.
Была диагностирована чесотка у отца и сына. Взрослым членам семьи назначен препарат Спрегаль (отцу — лечение, матери — профилактическое лечение). В связи с частыми высыпаниями на коже и кожным зудом мальчику назначили 6-дневный курс лечения 10% серной мазью.
Со слов матери, после 6-дневного лечения 10% серной мазью ребенок стал более спокойным, нормально засыпал, так как явно уменьшился зуд кожи. Однако на коже мальчика усилились краснота и распространенность высыпаний. Через 10 дней у ребенка вновь появился и усилился зуд кожи. Это обстоятельство заставило родителей обратиться к врачу повторно.
Осмотр кожи выявил на коже туловища, шеи, паховой области на фоне общей гиперемии линейные расчесы, геморрагические корочки, в правой подмышечной области несколько лентикулярных папул синюшно-красного цвета до 1 см в диаметре. В области правого голеностопного сустава отчетливо выявлялись единичные чесоточные ходы.
Клинический диагноз: чесотка в сочетании с аллергическим дерматитом.
Ребенку назначено следующее лечение: курс антиги-стаминной терапии; однократная 12-часовая обработка кожи Спрегалем; с 3-го дня наружное применение 10% раствора нафталанской нефти.
Родителям мальчика рекомендовано провести профилактический курс лечения Спрегалем как самим себе, так и всем членам семьи. В квартире рекомендовано произвести текущую дезинфекцию с применением препарата А-Пар.
Мальчик вновь осмотрен на 7-й день после проведения лечения. Свежих элементов на его коже не обнаружено. Сон стал спокойным.
Высыпания на коже в дальнейшем медленно регрессировали, однако элементы скабиотической лимфоплазии
существовали более месяца, постепенно уменьшаясь в размерах и меняя свой цвет.
Контрольный осмотр, подтвердивший полный эффект лечения, проведен через 47 дней после выздоровления ребенка.
Прогноз при чесотке у детей благоприятный.
Профилактика чесотки в первую очередь зависит от строгого соблюдения мер личной гигиены, гигиенических норм в различных учреждениях бытового и коммунального обслуживания населения (парикмахерские, бани, общежития), закрытых педагогических и медицинских учреждениях (училища, интернаты, детские сады, дома ребенка, детские дома).
Ранняя своевременная диагностика, изоляция больного, своевременное и рациональное лечение заболевших, выявление источника возбудителя и контактов с заболевшими, уничтожение паразитов на вещах и предметах, бывших в пользовании больного, позволяют предотвратить широкое распространение заболевания.
В очагах поражения силами региональных центров госсанэпиднадзора или санитарно-эпидемиологических отделов районных больниц проводится текущая и заключительная дезинфекция и в течение 1,5 мес осуществляется комплекс контрольных и противоэпидемических мероприятий.
При выявлении чесотки в семье и детских коллективах самому тщательному обследованию подлежат все лица, контактировавшие с больным ребенком, включая и обслуживающий персонал.
ЛИТЕРАТУРА
1. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Г. Чесот- // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 1999. — № 6. — С. 36—39. ка. — М., 1989. 4. Соколова Т.В. // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2001.
2. Кулагин В.И., Богуш П.Г., Бондарев И.М. и др. // — № 1. — С. 27—39.
Рос. журн. кож. и вен. бол. — 1999. — № 3. — С. 13—17. 5. Соколова Т.В. // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4,
3. Бутов Ю.С., Школьников М.М., Елисеева МВ. и др. № 5. — С. 244—248.
