CC BY
193
Раздел - молекулярная медицина СНЕК2-ассоциированный рак молочной железы
Солодкий В.А. , Ходорович О.С. , Калинина-Масри А.А., Саркисян К.Д.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86 Сведения об авторах
Солодкий Владимир Алексеевич, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, академик РАН, профессор
Ходорович Ольга Сергеевна, кандидат медицинских наук, заведующая клиникой комплексных методов диагностики и лечения заболеваний молочной железы ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Калинина-Масри Алёна Анатольевна, врач-хирург отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8265-1848 Саркисян Карен Джаникович, кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно-исследовательского отдела хирургии и хирургических технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Контактное лицо:
Калинина-Масри Алёна Анатольевна, e-mail: kalinina-masri@yandex.ru Резюме
Рак молочной железы (РМЖ) продолжает сохранять свою лидирующую позицию в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения. По данным мировой статистики частота встречаемости наследственных форм РМЖ, обусловленного наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN, ATM, BRIP, PALB2, CHEK2, составляет от 5 до 10%. Среди этих генов встречаются, как высоко-, так и умеренно-
и низкопенетрантные. Зависимость возникновения РМЖ от наличия какой-либо мутации в настоящий момент является актуальным и активно изучаемым направлением в онкологии. Довольно много отечественных и зарубежных исследований посвящено заболеваниям, возникших у пациенток с мутациями в генах BRCA1/BRCA2. В настоящий момент выработана лекарственная и хирургическая тактика лечения и ведения этой категории пациенток с учетом всех факторов риска. Однако CHEK2-ассоциированный РМЖ представляет не меньший интерес. Достаточное количество современных исследований наследственного РМЖ касается именно мутации в гене CHEK2, что, безусловно, заслуживает нашего внимания. Определенного алгоритма в тактике ведения таких пациенток в настоящий момент нет.
Ключевые слова: рак молочной железы (РМЖ), мутация, ген, CHEK2, профилактическая мастэктомия
CHEK2-associated breast cancer
Solodkiy V.A., Khodorovich O.S., Kalinina-Masri A.A., Sarkisyan K.D.
Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), 117997 Moscow, Profsoyuznaya, 86 Authors
Solodky V.A. - Director of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Academician of the Russian Academy of the Sciences, Professor
Khodorovich O.S. - PhD, Head of the Clinics of Complex Diagnostics and Treatment of Breast Diseases of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR)
Kalinina-Masri A.A. - surgeon of the Department of Oncology and Reconstructive Plastic Surgery of the Breast of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR) Sarkisyan K.D, - PhD, Researcher, Research Department of Surgery and Surgical Technologies in Oncology of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR) Contact person
Kalinina-Masri Alyona Anatol'evna, e-mail: kalinina-masri@yandex.ru Summary
Breast cancer continues to maintain its leading position in the structure of the incidence of malignant tumors among the female population. According to world statistics, the incidence of hereditary forms of breast cancer due to the presence of mutations in the genes BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN, ATM, BRIP, PALB2, CHEK2, ranges from 5 to 10%. These genes are considered to be highly-, or moderately - and low-penetrant. The dependence of the occurrence of breast cancer on the presence of any mutation is currently relevant and actively studied direction in oncology. Many studies are devoted to patients with mutations in the BRCA1/BRCA2 genes. Currently, medical and surgical tactics of treatment and management of this category of patients have been developed. CHEK2-associated breast cancer is not less interesting, however, currently, there is no definite algorithm in the tactics of management of patients with CHEK2 mutations. Key words: breast cancer, mutation, gene, CHEK2, prophylactic mastectomy
Введение
Ген CHEK2 кодирует белок под названием «чекпойнт-киназа 2», который играет важную роль в передаче сигнала о повреждении ДНК белкам, участвующим в репарации, блокировке клеточного цикла и апоптозе. Мутация гена CHEK2 c.1100delC приводит к
синтезу неполноценного укороченного белка и ассоциирована с возникновением наследственных форм рака молочной железы (РМЖ). Наследование мутации гена CHEK2 происходит по аутосомно-доминантному типу, передаются из поколения в поколение с вероятностью 50%.
Мутация a1100delC гена CHEK2 является наиболее распространенной. Частота аллеля 1100delC в европейской популяции составляет 1,1-1,4%. Среди российских пациенток частота встречаемости аллеля 1100delC составляет 2-5%. Риск возникновения РМЖ у женщин-носительниц мутации 1100delC увеличивается в 1,4-4,7 раза. Мутация IVS2+1G>A гена CHEK2 более редкая, по сравнению с c.1100delC, чаще встречается у представительниц Белоруссии, Польши, Германии и Северной Америки. Аллель IVS2+1G>A CHEK2 ассоциирован с возникновением онкологической патологии различной локализации, чаще всего встречается у больных РМЖ [14, 15].
В американских исследованиях Desmond A и Lu HM [4, 8] выявлено, что среднегодовой риск развития РМЖ у женщин с мутацией в генах с умеренной пенетрантностью, к которым относится ген CHEK2, редко превышает 1%, что аналогично риску, которому подвергаются женщины с атипичной протоковой гиперплазией и меньше, чем у женщин с дольковой карциномой in situ. В голландском исследовании было установлено, что CHEK2 1100delC-ассоциированный РМЖ связан с более высоким риском развития контралатерального РМЖ, а также с худшими показателями 6-летней выживаемости после постановки диагноза. Дифференциальная чувствительность к адъювантной химиотерапии у пациентов с мутацией в CHEK2 не наблюдалась [9].
Частота мутации в гене CHEK2 1100delC в Нидерландах относительно высока: 1% в общей популяции, 2-4% у пациентов больных РМЖ и 5-6% у пациентов с диагнозом РМЖ с наличием семейного анамнеза [10]. В другом голландском исследовании были приведены данные о том, что высокий процент заболеваемости РМЖ был зафиксирован у тех пациенток, которым ранее по поводу злокачественного заболевания молочной железы
проводилась лучевая терапия. В данной работе описаны две группы пациенток с диагнозом рак контрлатеральной молочной железы: пациентки, которым было проведено лучевое лечение в составе комбинированного/комплексного лечения по поводу РМЖ и пациентки без проведенной лучевой терапии. Отмечено, что наибольший процент носителей был выявлен среди тех пациенток с двусторонним РМЖ, которые получали лучевую терапию при лечении первой опухоли: 13 из 169 (7.7%), по сравнению с 2 из 64 (3%) среди тех, кто не получил лучевой терапии. Авторы придерживаются такого мнения, что обработка ионизирующим излучением может стать фактором риска развития РМЖ [1].
Нами были изучены рекомендации ведущих европейских и американских ассоциаций; мы пришли к выводу о том, что конкретные рекомендации по ведению пациенток с РМЖ при наличии мутаций в гене CHEK2 не разработаны.
По данным NCCN (National Comprehensive Cancer Network) было проведено тестирование ДНК в большой выборке пациенток больных РМЖ. Было продемонстрировано, что уровень распространенности патогенных или вероятно патогенных вариантов гена CHEK2 составляет около 1% [8]. При этом кумулятивный риск развития РМЖ в течение жизни у женщин с мутациями CHEK2 и семейного РМЖ колеблется от 28% до 37% и выше у женщин с более выраженным семейным анамнезом РМЖ, чем без него [12].
Исследования, изучающие связь между риском развития РМЖ и конкретными вариантами CHEK2, рассматривали, главным образом, вариант 1100delC. Популяционное исследование в Копенгагене (N = 86 975) показал, что гетерозиготные носительницы мутации CHEK2 1100delC имели повышенный риск развития РМЖ при стратификации пациенток по возрасту и полу [11].
Исследование «случай-контроль» (10 860 пациенток и 9 065 группа контроля), проведенное Европейским и Австралийским сообществами по изучению РМЖ, ассоциированного с мутациями CHEK2, показало что вариант 1100delC связан с
повышенным риском развития РМЖ, даже у женщин без отягощенного семейного анамнеза
[3].
Другое исследование «случай-контроль» (44 777 пациенток и 42 997 группа контроля) показало, что гетерозиготные носители мутации 1100delC имеют значительно повышенный риск развития ER-положительного РМЖ (Р <0,001). Результаты мета-анализа, включающего 18 исследований случай-контроль (26 336 пациенток и 44 219 группа контроля) показали, что миссенс-вариант I157T CHEK2 ассоциирован с небольшим повышенным риском развития РМЖ [5].
Ассоциация NCCN рекомендует ежегодную маммографию для женщин с мутированным геном CHEK2, начиная с 40 лет, с учетом ежегодного проведения МРТ молочных желез. Организация выбрала 40 лет в качестве возраста, с которого следует начинать скрининг молочной железы, принимая во внимание средний 5-летний риск развития РМЖ у носителей патогенных или вероятно патогенных вариантов CHEK2. В описанных исследованиях нет данных о пользе выполнения профилактической мастэктомии с целью профилактики возникновения РМЖ для женщин с мутациями CHEK2 [12, 13, 14]. Цель: оценить риски развития РМЖ у российских пациенток с мутацией в гене CHEK2. Материалы и методы
В ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» с 2011 по 2017 гг. было проведено молекулярно-генетическое исследование, в рамках которого изучались распространенные мутации в генах BRCA1/2, CHEK2 у пациенток с РМЖ. Определение мутации в генах выполнялось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Панель для первичного генетического скрининга гена CHEK2 была следующей: 1100delC, IVS2+1G>A, I157T. Полученные методами ПЦР генетические варианты были верифицированы методом секвенирования по Сэнгеру. В результате поведения молекулярно-генетического исследования сформированы группы для дальнейшего статистического анализа: группа спорадического РМЖ и группа с РМЖ при
наличии мутаций CHEK2. Проведена сравнительная оценка основных показателей в данных группах: возраст, стадия заболевания, общая и безрецидивная выживаемость. Результаты
В исследование было включено 2597 пациенток, среди них 1902 пациентки были с диагнозом РМЖ и 695 пациенток с доброкачественной патологией молочной железы. В результате проведения молекулярно-генетического исследования в группе 1902 пациенток с диагнозом РМЖ выявлено 73 (3,8%) пациентки с CHEK2 мутациями; 15 (2,1%) пациенток, носительниц мутации CHEK2, имели доброкачественную патологию молочной железы. Частота распространенных в популяции мутаций гена CHEK2 c.1100delC, c.441+1G>A и c.470T>C в группе пациенток больных с РМЖ составила 0,4%, 0,3% т 3,2% соответственно (Табл. 1).
Таблица 1. Спектр и частота распространенных в популяции мутаций в гене CHEK2 в группе больных РМЖ (метод ПЦР)
Генетический вариант Число пациентов, чел., (%)
c.1100delC 7 (0,4)
с.441+Ш>Л 6 (0,3)
c.470T>C 61 (3,2)
Далее проведен сравнительный анализ групп исследования: 73 пациентки с РМЖ при наличии мутации в гене CHEK2 и 130 пациентов с диагнозом спорадический РМЖ. Средний возраст на момент обнаружения опухоли при мутации CHEK2 составил 49,4 ±9,3 года, при спорадическом РМЖ - 53,2 ±11,4 года. В группах РМЖ с мутацией CHEK2 и спорадического РМЖ преобладала II стадия заболевания, 55,4% и 53,4% соответственно. При патоморфологическом исследовании опухолей в обеих группах отмечено преобладание
инфильтративного протокового рака (88,4%). В обеих группах опухоль характеризовалась 2-ой степенью злокачественности, 76,3% и 78,9%. При анализе биологических подтипов РМЖ в группах с наличием мутации в гене СНЕК2 и без нее выявлено преобладание люминального В типа опухоли: 37,4% и 35,6% соответственно.
При анализе показателей безрецидивной выживаемости не отмечено статистически значимых отличий у больных РМЖ с наличием мутации в гене СНЕК2 и без нее (р=0,53). При анализе показателей общей выживаемости не отмечено статистически значимых отличий у больных в двух группах с РМЖ (р=0,169).
Важным, на наш взгляд, стал анализ прогрессирования заболевания, который показывает риски развития рака контрлатеральной молочной железы и рака яичников у пациентов данных групп. В группе РМЖ с мутацией в гене СНЕК2 прогрессирование отмечено в 32,8% (24/73). В группе спорадического рака данный процент составил 31,5 (41/130). В группе спорадического рака только в 4,8 % (2/41) случаев возник рак контрлатеральной молочной железы. Развитие рака яичников в данной группе не отмечено. В группе РМЖ с мутацией в гене СНЕК2 рак контралатеральной молочной железы развился в 4,1% (1/24) случаев при медиане наблюдения 118±20,2 месяцев. В среднем, рак в противоположной молочной железе развился через 110,2±5,2 месяцев от манифестации первого заболевания. Развития рака яичников в этой группе не отмечено. Таким образом, статистически значимых различий в двух группах при анализе риска развития рака контрлатеральной молочной железы нами не получено (р=0,35).
По результатам проведенного сравнения (Р-критерий Фишера) выборочных дисперсий двух выделенных подгрупп выявлено, что подгруппы сопоставимы по: гистологическому варианту опухоли (на уровне значимости р=0,0001), степени злокачественности (на уровне значимости р=0,0000), биологическому подтипу опухоли (на уровне значимости р=0,001), наличию метастазов в лимфатических узлах (на уровне
значимости р=0,002), проведению адъювантной полихимиотерапии (на уровне значимости
р=0,000), проведению лучевой терапии (на уровне значимости р=0,026).
Вывод
У больных РМЖ частота распространенных в российской популяции мутаций c.1100delC и с.441+Ш>Л в гене CHEK2, выявленных методом ПЦР, составила 0,7%, а в группе пациентов с клиническими признаками наследственного заболевания (КПНЗ) - 1,8%. Высокая частота распространенной в российской популяции мутации с.470Т>С в гене CHEK2, выявленной как при обследовании пациентов с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями молочной железы (7,5% и 5,4% соответственно), дает нам основание не связывать наличие данной мутации с повышенным риском развития РМЖ.
Средний возраст на момент обнаружения опухоли при РМЖ с мутациями CHEK2 составил 49,4±9,3 года, при спорадическом РМЖ - 53,2±11,4 года. В группе РМЖ с CHEK2 мутациями, как и в группе спорадического РМЖ, отмечается преобладание II стадии заболевания (55,4% и 53,4% соответственно), биологического люминального В типа (37,4% и 35,6% соответственно).
Показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных с CHEK2 мутациями соотносятся с таковыми показателями для больных спорадическим РМЖ, статистически значимые различия отсутствуют (р=0,16 и р=0,53 соответственно).
Риск развития рака контрлатеральной молочной железы в группе больных с CHEK2 мутациями составляет 4,1 % и не превышает показатели группы спорадического рака (4,8%), статистические значимые различия не выявлены (р=0,35). Заключение
Подводя итоги краткого обзора проблематики молекулярно-генетических исследований пациенток с диагнозом РМЖ и наличием мутации в гене СHEK2, можно сказать, что на настоящий момент нет единого мнения о ведении пациенток данной группы в целом. Несомненно, данная категория пациенток, заслуживает отдельного внимания.
Частота распространенных в российской популяции мутаций c.1100delC и с.441+Ш>А в гене СНЕК2 в обследованной группе больных РМЖ составила 0,4% и 0,3% соответственно. При этом в группе, отобранной по клиническим признакам наследственного заболевания (КПНЗ), они встречаются с равной частотой - 0,9%. Высокая частота встречаемости мутации с.470Т>С (3,2%) в группе РМЖ при отсутствии КПНЗ у 52% больных РМЖ с мутацией СНЕК2, спорные литературные данные о роли мутаций СНЕК2 в развитии РМЖ, не позволяют делать вывод о наследственном характере заболевания у больных с с.470Т>С мутацией в гене СНЕК2.
Средний возраст на момент обнаружения опухоли при наличии СНЕК2 мутации составил 49,4±9,3 года, что предполагает начало скрининговой маммографии с 40 лет, как и в общей популяции.
Анализ такого показателя, как развитие рака контрлатеральной молочной железы в группах с мутацией в гене СНЕК2 и без нее не выявил статистически значимых различий. Данный факт служит основанием воздержаться от активных мер хирургической профилактики рака контрлатеральной молочной железы у больных с мутацией в гене СНЕК2. Для профилактики развития рака контрлательной молочной железы у пациентов данной группы следует рекомендовать метод динамического наблюдения. На наш взгляд, динамическое наблюдение не стоит прекращать после достижения срока 5-ти летней ремиссии у женщин с СНЕК2 мутацией, имеющих клинические признаки наследственного заболевания, в особенности с отягощенным семейным анамнезом.
Несомненно, нами будет продолжена работа по изучению роли СНЕК2 мутаций при РМЖ, влиянию химиотерапевтического и лучевого лечения на показатели выживаемости данной формы рака, сравнительной ее оценке с другими наследственными формами РМЖ.
Список литературы
1. Broeks А, de Witte L., Nooijen А., et al. Excess risk for contralateral breast cancer in CHEK2* 1100delC Germline mutation carriers. Breast Cancer Res Treat. 2004. V. 83. No.
1.P. 91-93.
2. Bernstein J.L., Haile R.W., Stovall M., et al. Radiation exposure, the ATM Gene, and contralateral breast cancer in the women's Environmental Cancer and Radiation Epidemiology Study. J Natl Cancer Inst. 2010. V. 102. No. 7. P. 475-483.
3. CHEK2 *1100delC and susceptibility to breast cancer: a collaborative analysis involving 10,860 breast cancer cases and 9,065 controls from 10 studies. CHEK2 Breast Cancer Case-Control Consortium. Am J Hum Genet. 2004. V. 74. No. 6. P. 1175-1182.
4. Desmond A., Kurian A.V., Gabree M., et al. Clinical actionability of multigene panel testing for hereditary breast and ovarian cancer risk assessment. JAMA Oncol. 2015. V. 1. No. 7. P. 943-951.
5. Han F.F., Guo C.L., Liu L.H. The effect of CHEK2 variant 1157T on cancer susceptibility: evidence from a meta-analysis. DNA Cell Biol. 2013. V. 32. No. 6. P. 329-335.
6. Jervis S., Song H., Lee A., et al. Ovarian cancer familial relative risks by tumour subtypes and by known ovarian cancer genetic susceptibility variants. J Med Genet. 2014. V. 51. No.
2. P. 108-113.
7. Pierce L.J., Haffty B.G. Radiotherapy in the treatment of hereditary breast cancer. Semin Radiat Oncol. 2011. V. 21. No. 1. P. 43-50.
8. Lu H.M., Li S., Black H.M., et al. Association of breast and ovarian cancers with predisposition genes identified by large-scale sequencing. JAMA Oncol. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.2956.
9. Kriege M., Hollestelle A., Jager A., et al. Martens and C. Seynaeve. Survival and contralateral breast cancer in CHEK2 1100delC breast cancer patients: impact of adjuvant chemotherapy. Br J Cancer. 2014. V. 111. No. 5. 1004-1013.
10. Tung N., Domchek S.M., Stadler Z., et al. Counselling framework for moderate- penetrance cancer-susceptibility mutations. Nat Rev Clin Oncol. 2016. V. 13. No. 9. P. 581-588.
11. Naslund-Koch C., Nordestgaard B.G., Bojesen S.E. Increased risk for other cancers in addition to breast cancer for CHEK2 *1100delC heterozygotes estimated from Copenhagen General Population Study. J Clin Oncol. 2016. V. 34. No. 11. P. 1208-1216.
12. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines Version 3.2019. Genetic/familial high-risk assessment: breast and ovarian cancer. 2019. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf (дата доступа 28.06.2019).
13. Saslow D., Boetes C., Burke W., et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007. V. 57. No. 2. P. 75-89.
14. Weischer M., Bojesen S.E., Ellervik C., et al. CHEK2*1100delC genotyping for clinical assessment of breast cancer risk: Meta-analyses of 26,000 patient cases and 27,000 controls. J Clin Oncol. 2008. V. 26. No. 4. P. 542-548.
15. Zhang B., Beeghly-Fadiel A., Long J., Xheng W. Genetic variants associated with breast-cancer risk: Comprehensive research synopsis, meta-analysis,and epidemiological evidence. Lancet Oncol. 2011. V. 12. No. 5. P. 477-488.
