CC BY
12
© Коллектив авторов, 200!
УДК 576.856:616.61 -008.64-036.12-085.38-073.27-06
К.К.Кюрегян, Е.В.Эсауленко, Е.М.Костерева, О.В.Исаева, О.Е.Попова, Т.В.Антонова, М.И.Михайлов
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ДНК TTV СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
K.K.Kyuregyan, E.V.Esaulenko, E.M.Kostereva, O.V.Isaeva, O.E.Popova, T.V.Antonova, M.I.Mikhajlov
FREQUENCY OF DETECTION OF DNA TTV AMONG PATIENTS ON MAINTENANCE HEMODIALYSIS
Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, Москва; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
Обследованы 78 больных с хронической почечной недостаточностью в возрасте от 18 до 67 лет, находившихся на программном гемодиализе. В зависимости от продолжительности лечения больных разделили на группы: 1 — до года, 2 — 1-5 лет, 3 — 5-10 лет и 4 — 10-15 лет. ДНК TTV обнаружены в 44,9% случаев. Инфекция выявлена у половины пациентов 1-й группы. Зависимости между числом ДНК TTV-позитивных больных со стажем гемодиализа не отмечено. Выраженных различий встречаемости ДНК TTV у больных с маркерами вирусов гепатитов В и С (HBsAg и HCVAb) и без них не отмечено. Таким образом, ТТ-вирус широко распространен среди пациентов, находившихся на программном гемодиализе, однако инфицирование им не отражается на уровнях активности АЛТ и ACT.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, ТТ-вирус, ДНК TTV, вирус гепатита В, вирус гепатита С.
ABSTRACT
Under investigation there were 78 chronic renal failure patients on maintenance hemodialysis aged from 18 to 67. The patients were divided into several groups according to duration of treatment: 1 — less than a year; 2 — from 1 to 5 years; 3 — from 5 to 10 years and 4 — from 10 to 15 years of treatment. DNA TTV were revealed in 44,9% of cases. The infection was found in half of the first group patients. No correlation was noted between the number of DNA TTV positive patients and duration of dialysis. There was no marked difference between frequency of DNA TTV in patients having hepatitis В and С virus markers (HBsAg and HCVAb) and patients without them. Thus the TT virus is widely spread among patients on hemodialysis but their presence does not influence the levels of ALT and ACT. Key words: chronic renal failure, hemodialysis, TT virus, DNA TTV, hepatitis В virus, hepatitis С virus.
ВВЕДЕНИЕ
Совершенствование экстракорпоральных методов лечения больных с хронической почечной недостаточностью привело к снижению летальности в диализной популяции, увеличению средней продолжительности жизни больных. Вместе с тем, не только сохраняется, но и заметно увеличивается актуальность возникновения у диализных больных инфекционных болезней с гемоконтактным (парентеральным) механизмом заражения. Во всем мире эти пациенты являются группой высокого риска заболевания вирусными гепатитами. Это не только эпидемиологическая, но и клиническая проблема, так как возбудители гепатитов склонны к длительной персистенции в организме, с чем
связано формирование хронических форм инфекции.
В настоящее время, наряду с хорошо известными гепатитами В, С, D, установлено широкое распространение гемодиализных пациентов других гепатотропных вирусов — Си TTV.
Вирус TT (TTV — transfusion-transmitted virus) — описан в 1997 г. как ДНК-содержащий вирус, обнаруженный первоначально в образцах сывороток пациентов с посттрансфузион-ным гепатитом неизвестной этиологии, сопровождающимся подъемом уровней активности сывороточных трансаминаз. Эпидемиологические исследования показали широкую распространенность TTV в различных группах населени-я, характеризующихся высокой частотой парен-
теральных манипуляций и высокой степенью риска инфицирования парентерально передающимися вирусами (пациенты, получающие лечение хроническим гемодиализом; лица, принимающие наркотики внутривенно; больные гемофилией и др.). Несмотря на то, что распространенность TTV среди пациентов с заболеваниями печени высока, взаимосвязь между инфицированием этим вирусом и развитием гепатита остается неопределенной. Данные по распространенности TTV на территории России ограничены, сведения о встречаемости этого вируса в России среди пациентов, получающих лечение хроническими гемодиализом (ГД), отсутствуют.
Целью работы явилось выявление распространенности TTV среди пациентов, находящихся на программном ГД, а также изучение взаимосвязи между выявлением TTV в этой группе пациентов и уровнями трансаминаз крови, повышение активности которых указывает на наличие цитолитического процесса в печени, как основного проявления гепатита.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Проведено обследование 78 пациентов отделения хронического гемодиализа СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Возраст больных был от 18 до 67 лет, среди них были 44 мужчины и 34 женщины. В зависимости от продолжительности лечения ГД больных разделили на группы: в 1-ю группу вошли 10 больных со стажем ГД до 1 года, 2-ю группу составил 31 пациент, лечившийся ГД от 1 до 5 лет, 3-ю — 22 больных с продолжительностью ГД от 5 до 10 лет и 4-ю — 15 пациентов со стажем ГД 10-15 лет. Средний стаж ГД в 1-й группе составлял 6,8 мес, во 2-й группе — 3,3 года, в 3-й группе — 6,9 лет, в 4-й группе — 12,9 лет.
Сыворотки крови пациентов, находящихся на ГД, тестировали на присутствие HBsAg и анти-HCV в им-муноферментном анализе. Биохимические показатели функции печени, включающие определение уровней активности аланинаминотрансферазы (AJIT) и аспартатаминотрансферазы (ACT), проводили по стандартной методике [Меньшиков В.В., 1987].
ДНК TTV определяли в сыворотках крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с праймерами, описанными H.Okamoto и соавт. [10] - NG059, NG061 и NG063. Условия реакции были следующими: 94 °С — 30 с, 55 °С — 30 с, 72 °С — 45 с для 35 и 25 циклов, соответственно. Продукты реакции анализировали по-
сле электрофореза в 2% агарозном геле.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ДНК ТТУ обнаружена в сыворотках крови 35 и 78 обследованных пациентов (44,9%). Данные по выявлению ДНК ТТУ, НВвАв и анти-НСУ в четырех группах пациентов в зависимости от продолжительности ГД приведены в табл. 1. В 1-й группе с длительностью получения лечения ГД до 1 года ДНК ТТУ была обнаружена у 5 (50%) пациентов, во 2-й группе — у 12 (38,7%) пациентов, в 3-й группе — у 9 (40,9%) пациентов, в 4-й группе — у 9 (60,0%). Следует отметить, что в 1-й группе HBsAg и ан-ти-НСУ выявлены не были. Во 2-й группе (длительность ГД от 1 года до 5 лет) НВ$А£ был обнаружен у 3 (9,7%) пациентов, анти-НСУ — у 12 (38,7%) пациентов, в 3-й группе (стаж ГД — от 5 до 10 лет) — НВбАв — у 2 (9,1%), анти-НСУ - у 12 (54,5%), в 4-й группе НВвАе - у 3 (20%), анти-НСУ - у 12 (80%) пациентов. Таким образом, число НВУ- и НСУ-инфициро-ванных пациентов возрастало с увеличением стажа получения лечения ГД, особенно существенно в отношении НСУ. В отличие от НВУ и НСУ, ТТУ-инфекция была обнаружена у 50% пациентов в 1-й группе, и выраженного увеличения числа ДНК ТТУ-позитивных пациентов с увеличением длительности пребывания на программном ГД отмечено не было, однако число ДНК ТТУ-позитиш1ых лиц составило 60,0% и было максимальным в группе пациентов со стажем ГД от 10 до 15 лет.
Средний возраст ДНК ТТУ-позитивных пациентов составил 46,2 лет, ДНК ТТУ-негатив-ных — 46,8, таким образом, значимых отличий по возрасту не наблюдалось.
Частота выявления ДНК ТТУ в зависимости от НВбАв- и анти-НСУ-позитивности пациентов, находящихся на программном ГД, представлена в табл. 2. ДНК ТТУ обнаруживали у
Таблица 1
Частота выявления ДНК ТТУ, НВэАд и анти-НСУ у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом в зависимости от длительности лечения
Длительность лечения гемодиализом Число обследованных Из них выявлено
днктп/ HBsAg Анти-HCV
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
До 1 года 10 5 50 - - - -
1-5 лет 31 12 38,7 3 9,7 12 38,7
5-10 лет 22 9 40,8 2 9,1 12 54,5
10-15 лет 15 9 60,0 3 20,0 12 80,0
Таблица
Частота выявления ДНК ТТУ у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от выявления НВэАд и анти-НСУ
Наличие НВвАд и/или анти-НСУ Число обследованных Из них выявлено ДНК TTV
Абс. число %
Наличие анти-НС\/ 36 18 50,0
Отсутствие анти-НСУ 42 17 40,5
Наличие НВэАд 8 3 37,5
Отсутствие НВэАд 70 30 43,0
Наличие анти-НСУ и НВзАд 5 3 60,0
Отсутствие анти-НСУ и НВзАд 38 16 42,1
50% анти-НСУ-позитивных пациентов и среди 40,5% анти-НСУ-негативных пациентов. Не отмечалось выраженных различий встречаемости ДНК TTV среди HBsAg-позитивных и HBsAg-негативных пациентов, находящихся на ГД (37,5% и 43,0%, соответственно). У пациентов, позитивных по HBsAg и анти-HCV одновременно, ДНК TTV была обнаружена в 60,0% случаев, а среди HBsAg и анти-НСУ-негативных пациентов — в 42,1% случаев.
Средние показатели активности сывороточных трансаминаз (AJIT и ACT) среди ДНК ТТУ-позитивных и ДНК TTV-негативных пациентов, получающих лечение хроническим ГД, оказались сходными: средние значения активности AJTT у ДНК ТТУ-позитивных составили 0,32+0,06 ммольДл • ч), у ДНК TTV-негативных — 0,31 ±0,06 ммольДл • ч), средние значения ACT - 0,304±0,06 и 0,290±0,07 у ДНК TTV-позитивных и ДНК TTV-негативных пациентов, соответственно.
В табл. 3 приведены средние значения показателей активности сывороточных трансаминаз в зависимости от обнаружения TTV, НВУ и HCV у пациентов, находящихся на программном ГД. Определяющими факт увеличения
уровней активности сывороточных трансаминаз (AJIT и ACT) оказались маркеры анти-HCV и HBsAg, свидетельствующих об инфицировании вирусами гепатита В и С. Причем при сочетании анти-HCV и HBsAg зарегистрировано максимальное повышение активности AJIT и ACT. Важно, что наличие TTV не приводило к подъему уровней активности АЛТ и ACT у анти-HCV-позитивных пациентов, находящихся на ГД (см. табл. 3). Что касается влияния TTV-ин-фекции на уровни активности трансаминаз у HBsAg-позитивных и пациентов, одновременно имеющих анти-HCV и HBsAg, то его оценить трудно по причине малой статистической выборки (одновременно анти-HCV, HBsAg и ДНК TTV-позитивными были только три пациента). У анти-HCV и HBsAg-негативных пациентов, находящихся на ГД, присутствие ДНК TTV в сыворотках не вызывало значимого изменения активности трансаминаз. Таким образом, како-го-либо выраженного влияния TTV-инфекции на уровни АЛТ и ACT у пациентов, находящихся на программном ГД, отмечено не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
Встречаемость ДНК TTV среди пациентов, находящихся на программном ГД, составила 44,9%, превышая уровень TTV-инфекции среди первичных доноров крови (т. е. условно «здоровой» популяции), у которых ДНК TTV выявляли в 16,7% [1], более чем в 2 раза. Частота обнаружения TTV-инфекции среди пациентов, находящихся на ГД, также как и соотношение между выявлением ДНК TTV в этой группе и среди доноров крови, сходны с данными других исследований. Так, имеется информация о том, что распространенность TTV среди гемодиализных пациентов составляет 32—53%, превышая этот показатель у доноров крови в 2—3 раза [4, 9].
Первоначально TTV был описан как вирус, передающийся при переливаниях крови [8], что подтверждалось широкой распространенностью вируса среди групп населения, имеющих высокий риск парентераль-
Таблица 3
Средний уровень активности сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ) у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от выявления НВзАд, анти-НСУ и ДНК ТТ\/ (Х±т)
Наличие НВвАд и/или анти-НС\/ АЛТ ACT
+днктту -flHKTTV +ДНКТТУ -ДНК TTV
Наличие анти-НС\/ 0,32±0,10 0,35+0,09 0,29±0,06 0,31 ±0,07
Отсутствие анти-НС\/ 0,25+0,06 0,27±0,06 0,29±0,06 0,26+0,05
Наличие НВэАд 0,50±0,36 0,25±0,16 0,40±0,29 0,33+0,18
Отсутствие НВэАд 0,24±0,06 0,32+0,07 0,26±0,06 0,26±0,06
Наличие анти-НСУ и НВзАд 0,68±0,40 0,45±0,40 0,58±0,38 0,30±0,25
Отсутствие анти-НСУ и НВзАд 0,24+0,06 0,23+0,05 0,29±0,06 0,21±0,06
ного инфицирования — помимо пациентов, получающих лечение хроническим ГД, ТТУ широко распространен среди лиц, употребляющих внутривенно наркотики (19-40%) [3, 10] и больных гемофилией (27,4-68%) [12]. Однако исследования частоты выявления ДНК ТТУ в зависимости от длительности пребыва-
ния пациентов на ГД не показали зависимости частоты ТТУ-инфекции от увеличения стажа ГД [6,9].
В нашей работе у пациентов с наименьшим стажем ГД (до 1 года) наблюдался высокий уровень ТТУ-инфекции — 50%, а в группе с продолжительность ГД от 1 года до 15 лет выявление ТТУ было от 39% до 60%. Таким образом, затруднительно связывать распространенность ТТУ-инфекции среди пациентов, с длительностью их пребывания на ГД. В отличие от ДНК ТТУ, НВзА§ и анти-НСУ (маркеры инфицирования НВУ- и НСУ-вирусов с преимущественно парентеральным путем передачи) не были обнаружены в группе пациентов, находящихся на ГД менее 1 года, и частота их выявления увеличивалась с возрастанием стажа ГД. Основные пути заражения пациентов на программном ГД «кровяными» вирусами, такими как НВУ, НСУ и НОУ — посттрансфузионное заражение, за счет переливания крови и ее препаратов, и госпитальное — через мониторы, диализаторы, фистульные иглы, инструментарий [2]. Поэтому при исследовании путей передачи ТТУ среди пациентов, находящихся на ГД, представляет интерес не только зависимость распространенности ТТУ от длительности пребывания пациентов на ГД, но и взаимосвязь выявления ДНК ТТУ и маркеров НСУ. Отсутствие такой взаимосвязи по полученным нами данным, а также в работах других авторов [5, 6, 9], предполагает существование другого, непарентерального пути передачи ТТУ среди пациентов, находящихся на ГД. Вместе с тем, на парентеральный путь передачи ТТУ среди пациентов, находящихся на ГД, указывает возрастание частоты выявления ДНК ТТУ от 38,7% в группе 2 (стаж ГД — 1—5 лет) до 40,9% в группе 3 (стаж ГД — 5-10 лет) и 60,0% в группе 4 (стаж ГД — 10-15 лет). Для ТТУ показана возможность существования фекально-орального [7, 11] механизма передачи, поэтому высокий уровень ТТУ-инфекции среди пациентов, находящихся на программном ГД, может быть обусловлен сочетанием парентерального и непарентерального путей передачи вируса.
Н.ОкатоЮ и соавт. [10] продемонстрировали, что уровни концентраций ДНК ТТУ в печени равны или в 10-100 раз превышают концентрацию ДНК ТТУ в сыворотке крови, что предполагает репликацию ТТУ в печени. Т.№зЫга-wa и соавт. [8] показали существование корреляции между уровнями ДНК ТТУ в сыворотке и уровнями АЛТ у пациентов с посттрансфузи-онным гепатитом неизвестной этиологии. Эти данные указывают на то, что ТТУ является ге-патотропным вирусом и может вызывать гепатит. Однако полученные нами данные демонстрируют отсутствие корреляции между выявле-
нием ДНК TTV в сыворотках пациентов, находящихся на ГД, и увеличением ферментативной активности сывороточных трансаминаз (АЛТ и ACT). Средние значения АЛТ и ACT у пациентов, находящихся на ГД, позитивных по ДНК TTV, сходны с аналогичными показателями у ДНК TTV-негативных пациентов. Средние уровни активности сывороточных трансаминаз у анти-НСУ-позитивных пациентов с ТТУ-ви-ремией и без TTV-виремии были сходными. Присутствие ДНК ТТУ в сыворотках HBsAg-позитивных пациентов и пациентов, имеющих одновременно HBsAg и анти-НСУ, вызывало повышение средних уровней активности АЛТ и ACT, однако делать вывод о влиянии коинфек-ции ТТУ и НВУ, ТТУ в сочетании с НВУ и НСУ на уровни активности сывороточных трансаминаз, на основании полученных данных, неправомочно по причине малой статистической выборки (3 пациента). Работы других авторов, исследовавших TTV среди пациентов, находящихся на ГД, показали, что пациенты с наличием и отсутствием ДНК ТТУ в сыворотках имели сходные уровни трансаминаз [3]. У доноров крови, инфицированных ТТУ, также показано отсутствие взаимосвязи между наличием ДНК ТТУ в сыворотке и уровнями АЛТ [1]. Эти данные предполагают, что ТТУ имеет ограниченную роль в патогенезе поражения печени и не оказывает влияния на течение гепатита С.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, ТТ-вирус имеет широкое распространение среди пациентов, находившихся на программном гемодиализе, однако инфицирование ТТ-вирусом не оказывает влияния на уровни активности АЛТ и ACT у пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом. Мультиинфицирование различными гепатотропными вирусами у пациентов на ГД нуждается в дальнейшем изучении.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Михайлов И.И., Кюрегян Ю.С., Исаева О.В. и др. Новый вирус, ассоциированный с посттрансфузионным гепатитом (TTV). Начало изучения // Росс. журн. гастрол. гепа-тол. колопроктол.—1999,—№ 8, Т. 3,—С. 35-40.
2. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности: Руководство для врачей,—М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999,—363 с.
3. Blagini P., Gallian P., Cantaloube J.F. et al. Presence or TT virus in French blood donors and intravenous drug users // J. Hepatology.—1998.—Vol. 29.-P. 684-685.
4. FornsX., Hegerich P., Dai Tiell A. etal. High prevalence of TTV infection in patients on maintence hemodialysis: Frequent mixed infections with different genotypes and lack of evidence of associated liver disease // J. Med. Virol.—1999,—Vol. 59, № 3.— P. 313-317.
5. Gallian P., Berland Y., Olmer M. et al. TT virus infection in French hemodialysis patients: study of prevalence and risk factors//J. Clin. Microbiol—1999.—Vol. 37, № 8.-P. 2538-2542.
6. Ikeuchi T., Okuda K., Ykusuka O. et al. Superinfection of TT virus and hepatitis C among chronic hemodialysis patients // J. Gastroenterol. Hepatol.—1999.—Vol. 14., № 8,—P. 796-800.
7.LearyT.P., Erker J.C., Chalmers M.L. et al. Improved detection systems for TT virus reveal high prevalence in humans, non-human primates and farm animals // J.Gen.Virol.—1999.— Vol. 80.—P. 2115-2120.
8. NishizawaT., OkamotoH., Konishiet al. A novel DNA virus (TTV) associated with elevated transaminase levels in posttransfusion hepatitis of unknown etiology // Biochem. Biophis. Res. Commun.—1997.—Vol. 241.-P. 92-97.
9. Oguchi T., Tanaka E., Orii K. et al. Transmission of and liver injury by TT virus in patients on maintenance hemodialysis // J. Gastroenterol.—1999.—Vol. 34, № 2,—P. 234-240.
10. Okamoto H., Nishizawa Т., Kato N. et al. Molecular doling and characterization of a novel DNA virus (TTV) associated with posttransfusion hepatitis of unknown etiology // Hepatol. Res.—1998,—P. 101-116.
11. Okamoto H., Nishizawa Т., Ukita M. et al. The entire nucleotide sequence of TT virus isolate from the United States (TUSOI): Comparison with reported isolates and phylogenetic analysis // Virology—1999.-Vol. 259, № 5 (Pt. 2).— p. 437-448.
12. Simmonds P., Davidson F., Lycett C. et al. Detection of a novel DNA virus (TTV) in blood donors and blood products // Lancet.—1998,—Vol. 352,—P. 191-195.
13. Yuki N., Kato M., Masuzava M. et al. Clinical implications of coinfection with a novel DNA virus (TTV) in hepatitis С virus carriers on maintenance hemodialysis // J. Med. Virol.—1999,— Vol. 59, №4,—P. 431-436.
Поступила в редакцию 07.09.2000 г.
Уважаемый автор!
Редакция нашего журнала с удовольствием примет дискету с текстом Вашей статьи
♦ Дискета должна быть 3,5-дюймовая.
♦ Статья может быть набрана в редакторе Word (не выше версии Word-6, работающей под Windiws-95) или Lexicon. Если Вы работаете с Word-8 под Windiws-97, пожалуйста, сохраните текст как text only для Word-6 под Windiws-95 (File-»Save as-»text only).
♦ Текстовый файл должен иметь расширение, соответствующее тому редактору, в котором он был набран (.TXT, .DOC или .RTF).
♦ Файлы должны быть незаархивированы.
♦ Распечатка текста статьи должны в точности соответствовать её электронному варианту.
Если Ваша статья содержит рисунки, Вы также можете передать их нам на дискете в формате TIFF (расширение .TIF), JPEG (JPG), BitMap (.BMP) или PCX. Если рисунки выполнены в редакторе Word (версии не выше Word-7), они обязательно должны содержаться в отдельных файлах, а не внутри файла с текстом статьи.
Файлы с рисунками также не должны быть заархивированы.
Если Вы не можете передать рисунки в электронном формате, постарайтесь, чтобы оригиналы были хорошего качества. Графические рисунки должны быть выполнены на белой бумаге чёрной тушью или чёрными чернилами либо напечатаны на лазерном или струйном принтере. Фотографии должны быть в 2-х экземплярах, один — с обозначениями (если они есть), другой — без.
Желаем здоровья Вам и Вашему компьютеру!
