Частота выявления диабетической полиневропатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом в Санкт-Петербурге Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

I й'в'аг. С

© Коллектив авторов, 2013 г. УДК 616.379-008.64:616.85(470.23-2)

О. Е. Хуторная, В. Б. Бреговский,

A. Г. Демина, И. А. Карпова

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени

B. А. Алмазова, Санкт-Петербург; Территориальный диабетологиче-ский центр Городского консультативно-диагностического центра № 1, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Диабетическая полиневропатия (ДПН) является одним из самых распространенных осложнений сахарного диабета (СД). По данным популяцион-ных исследований, она выявляется у 35 — 54 % лиц с СД, причем на показатели распространенности ДПН оказывают влияние многие факторы — от организации специализированной помощи больным СД до этнической принадлежности [12]. Сведения о распространенности и частоте выявления ДПН на уровне амбулаторных и стационарных популяций больных СД в РФ крайне немногочисленны. Так, единственный подробный обзор данных Государственного Регистра сахарного диабета по данному вопросу опубликован в 2008 г. (по состоянию на 2007 г.), причем в этом документе отсутствуют сведения об этом осложнении СД в Санкт-Петербурге [5].

В то же время в Регистр не заносятся данные о тяжести сенсорного дефицита и формах ДПН (болевых и безболевых). Данный вопрос является важным с точки зрения выделения больных с тяжелым сенсорным дефицитом, ассоциированным с синдромом диабетической стопы (СДС), а также лиц с легкими нарушениями, у которых интенсификация лечения дает возможность профилактики прогрес-сирования ДПН. В свою очередь, выявление частоты болевых форм ДПН имеет большое значение для определения потребности в фармакотерапии синдрома невропатической боли при СД. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение частоты выявления диабетической полиневропатии нижних конечностей в разных популяциях больных сахарным диабетом Санкт-Петербурга и сравнение полученных результатов с данными Регистра.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота регистрации ДПН изучена нами по данным Регистра больных СД Санкт-Петербурга (по состоянию на декабрь 2012 г.), а также при проведении

скрининга ДПН в амбулаторной и стационарной популяциях больных СД. С этой целью проанализированы данные о первичных больных СД, направленных в плановом порядке для осмотра стоп в кабинет «Диабетическая стопа» (КДС) СПб Территориального диабетологического центра (2007 — 2012) (п = 4494), и о 106 больных СД, госпитализированных в эндокринное отделение Государственной многопрофильной больницы № 2 в плановом порядке.

Диагностика ДПН в стационарной и амбулаторной когортах, кроме Регистра, выполнялась на основании рекомендаций международной группы экспертов (2011), т. е. наличие объективных признаков (сенсорных расстройств по полиневрити-ческому типу) и/или сочетание субъективных симптомов и объективных признаков ДПН [14]. Тяжесть сенсорного дефицита определялась по шкале НДСм [16]. Согласно данной шкале, диагноз сенсорного дефицита маловероятен, если сумма баллов по обеим нижним конечностям менее 2. Сумма баллов от 3 до 5 соответствует легкой ДПН, от 6 до 8 — средней степени сенсорных расстройств. Тяжелая ДПН (сенсорный дефицит) устанавливается при сумме баллов 9 или 10 [9]. Кроме того, для выявления больных с высоким риском развития синдрома диабетической стопы проводилась оценка порога защитной чувствительности при помощи 10 г моно-филамента по стандартной методике [6]. Для диагностики болевых форм ДПН применялся опросник DN-4 [10].

На декабрь 2012 г. в Регистр были занесены данные о 103 547 больных: 31 211 мужчинах, и 72 336 женщинах (30,1 и 69,9 % соответственно). Средние показатели по параметрам, заносимым в Регистр, вычислить невозможно, поэтому сведения о возрасте и длительности СД не представлены. СД типа 1 зарегистрирован у 7,9 % больных, у 92,1 % отмечен СД типа 2.

Характеристика больных, обследованных в стационаре и в КДС, приведена в табл. 1. Амбулаторная группа в сравнении со стационарными больными характеризовалась преобладанием 1 типа СД и, соответственно, более молодым возрастом, при этом соотношение мужчин и женщин, так же как и средняя продолжительность заболевания, достоверно не различались.

Таблица 1 Характеристика больных стационарной и амбулаторной групп

Параметр Стационар (п = 106) Кабинет "Диабетическая стопа" (п = 4494)

Возраст, лет 59,5±13,2 47,4±17,6*

М/Ж, % 36,8/63,2 37/63

СД 1 типа/2 типа 15,5/84,5 58,5/41,5*

Длительность СД, лет 13,9±10,5 14,0±10,0

* - различия достоверны при р<0,001.

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XX • №2 • 2013

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота выявления ДПН и ее болевых форм приведена в табл. 2. По данным Регистра, частота занесенного в базу данных диагноза ДПН оказалась в несколько раз меньше, чем в обследованных нами когортах. Эти различия в большей степени связаны с невысокой частотой диагноза ДПН у лиц с СД 2 типа, по данным Регистра, которая была в 5 раз ниже, чем у амбулаторных больных и в 6 раз меньше, чем в стационаре. Частота регистрации ДПН при СД 1 типа в амбулаторной группе и в стационаре также превышала таковую по Регистру, но эти различия были менее выражены. Частота выявления высокого риска СДС (по тесту с монофиламен-том) достоверно не различалась в обследованных нами когортах.

Нами проанализирована частота выявления ДПН в зависимости от пола. По данным Регистра, различий в этом отношении выявлено не было: у мужчин этот показатель составил 17,7 % (5530 больных), у женщин — 18,7 % (13495 больных). В обследованных нами группах данный показатель также мало различался: у амбулаторных больных — 48,7 % для мужчин и 53,1 % для женщин; у стационарных больных — 84,3 % для мужчин и 83,6 % для женщин.

Обращает на себя внимание небольшая частота диагностики болевых форм ДПН в амбулаторной когорте (6,4 %), которая среди всех амбулаторных больных с ДПН составила 11,8 %. В сравнении с амбулаторными больными, болевые формы чаще встречались как в стационарной когорте в целом, так и в структуре ДПН (21,6 % от всех больных с ДПН). Кроме того, при анализе частоты болевых форм ДПН в зависимости от пола выявлены достоверные различия. Так, в амбулаторной группе болевые формы ДПН встречались у мужчин в 16,1 % случаев, в то время как у женщин — в 29,6 % (р<0,01). В стационарной когорте эти различия были еще более выражены: у мужчин — 7,9 %, у женщин - 23,9 % (р<0,001).

На основании шкалы НДСм в стационарной группе отсутствие сенсорных расстройств выявлено у 20 % больных, легкие расстройства обнаружены у 24,8 % обследованных, среднетяжелый сен-

Таблица 2

Характеристика частоты ДПН, ее болевых форм и высокого риска СДС _в группах_

Показатель Регистр Стационар ДС Р»

ДПН 14,4 83,8 54,3 0,01

ДПН при СД1 32,8 50,1 41,6 0,02

ДПН при СД2 12,8 89,7 67,2 0,02

Болевые формы у больных СД Нет данных 18,1 6,4 0,001

Болевые формы у больных с ДПН Нет данных 21,6 11,8 0,01

10 г филамент "-" Нет данных 21 15,7 Нд

* - достоверность рассчитана для стационарной группы в сравнении с амбула торной.

сорный дефицит — у 35,2 % и тяжелые сенсорные расстройства — у 20 % пациентов. В амбулаторной группе распределение по тяжести сенсорного дефицита выглядело следующим образом: отсутствие клинически значимого сенсорного дефицита отмечено у 22,8 % больных, легкий сенсорный дефицит диагностирован у 18,8 % больных, средней степени тяжести — в 30,2 % случаев и тяжелый — у 28,2 % пациентов. Таким образом, по тяжести сенсорного дефицита амбулаторная и стационарная когорты не различались.

Полученные нами данные о частоте выявления ДПН в разных популяциях и когортах следует интерпретировать с рядом ограничений. Так, частота ДПН, по данным Регистра, оказалась весьма невелика, и этот показатель для СД 1 типа был почти в 3 раза выше, чем для 2 типа СД. Аналогичные цифры распространенности ДПН и соотношение этого параметра для типов СД по данным Регистра указываются и в других работах, посвященных анализу баз данных других регионов РФ. Так, по данным И. В. Бичан и соавт., распространенность ДПН при подобном анализе составила 66,7 % при СД 1 типа и 23,39 % при СД 2 типа [2]. Аналогичный диссонанс между 1 и 2 типом выявлен в Амурской области: СД 1 типа — 53,2 %, СД 2 типа — 30,24 % [4]. По данным З. М. Асельдеровой и соавт. (2004), частота выявления ДПН в Дагестане, согласно Регистру, составила 24 %, причем этот показатель при СД 1 типа лишь немного превышал таковой у 2 типа СД (28 и 24,3 %) [1].

Можно с высокой долей уверенности предположить, что частота ДПН при СД 2 типа по данным Регистра во всех регионах занижена в связи с недостаточной обращаемостью этих больных. Сведения об осложнениях СД 1 типа являются более полными в силу более частого диспансерного осмотра в связи с необходимостью получения рецептов на инсулины. Поэтому частота регистрации ДПН по СПб. Регистру в целом представляется заниженной преимущественно за счет некорректных сведений о 2 типе СД. Еще одним ограничением в трактовке данных Регистра и сравнении с другими исследованиями является отсутствие сведений о критериях постановки диагноза ДПН.

Высокая частота ДПН в нашей работе может быть обусловлена разными факторами, но в первую очередь — применением нескольких тестов в рамках шкалы НДСм, которые оценивали состояние как малых, так и больших волокон. В нашей работе частота ДПН близка к результату крупного исследования с применением этой же шкалы, в котором этот показатель составил 48 % [9]. Полученное нами соотношение частоты ДПН при СД 1 и 2 типа, по-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Ф}

. <!■ № С

видимому, более достоверно отражает эпидемиологическую ситуацию с данным осложнением, чем Регистр, так как в аналогичной по дизайну работе (n =1111, из которых 767 больных с СД 2 типа, 344 — СД 1 типа) также показана большая частота ДПН при СД 2 типа в сравнении с СД 1 типа [17].

Вопрос о частоте выявления болевых форм ДПН в отечественной литературе практически не изучен. К настоящему времени опубликованы данные единственного отечественного исследования распространенности невропатической боли (исследование EPIC), в котором болевые формы диабетической полинейропатии среди всех причин невропатической боли указывались в 10,64 % случаев [8]. Оцененная в данном исследовании популяция состояла из больных, обратившихся на прием к неврологу, поэтому об истинной частоте болевых форм ДПН у больных СД по результатам этой работы судить невозможно. Таким образом, проведенное нами исследование является первой попыткой оценить практическое значение данной патологии в российской популяции больных СД.

Нами выявлено, что болевые формы ДПН встречаются с небольшой частотой, особенно в амбулаторной когорте. Полученные нами данные значительно отличаются от большинства зарубежных исследований, посвященных этой проблеме, согласно которым, распространенность болевых форм должна быть значительно выше и даже достигать 34 % при изучении смещенных выборок (например, лиц пожилого возраста) [11, 13, 15]. Очевидно, что в стационаре болевые формы встречаются чаще, чем у амбулаторных больных, что подтверждается нашими данными. В то же время частота болевых форм подвержена влиянию многих объективных и субъективных факторов, в частности, в отечественной популяции больных СД болевые формы ДПН могут регистрироваться реже, чем в зарубежных работах, в силу субъективных обстоятельств (например, привычки терпеть и т. п.). Тем не менее выявленная нами большая частота болевых форм ДПН у женщин в сравнении с мужчинами подтверждает данные, полученные в зарубежных исследованиях [17].

Большое значение для оценки риска развития СДС имеет оценка порога защитной чувствительности. Выявление таких больных на основании применения этого простого теста позволяет планировать их наблюдение, профилактические мероприятия, а также программы терапевтического обучения. Отрицательный тест с 10 г монофиламен-та получен у 21 % стационарных и 15,7 % амбулаторных больных. По данным предыдущих работ, аналогичный показатель в отечественных амбулаторных когортах составил 12,2 и 11,5 % [3, 7]. Несколько большая частота высокого риска в обсле-

дованной нами амбулаторной группе может быть связана с некоторым смещением нашей выборки в сторону больных с более тяжелым сенсорным дефицитом ввиду большого стажа СД. На это указывают и результаты стратификации пациентов по степени тяжести сенсорного дефицита, проведенной в нашем исследовании впервые в отечественной популяции больных СД. Доля лиц с тяжелым и среднетяжелым сенсорным дефицитом в стационарной и амбулаторной когортах была высока и достоверно не различалась между этими группами. Тяжесть сенсорных расстройств, по нашим данным, оказалась выше, чем в аналогичном крупном популяционном исследовании, проведенном в Великобритании, в котором среднетяжелый и тяжелый сенсорный дефицит были установлены в 17,2 и 4,5 % случаев соответственно [9]. Полученное отличие может быть связано с более продолжительным течением ДПН, так как продолжительность СД в британском исследовании была в 3 раза меньше, чем в изученной нами группе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного нами анализа данных Регистра и обследования амбулаторных и стационарных групп больных СД показали большие различия в частоте ДПН. Данные городского Регистра СД по этому показателю занижены за счет недооценки патологии при СД 2 типа. Частота данной патологии при СД 2 выше, чем при СД 1 типа. Частота ДПН не зависела от пола, однако болевые формы ДПН, частота которых оказалась в целом невелика, чаще встречались у женщин. Обследованные нами когорты характеризовались высокой частотой тяжелых расстройств чувствительности и значительной долей лиц с высоким риском развития СДС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Асельдерова З. М., Абусуева З. С., Закарьяева Н. А. и др. Распространенность осложнений сахарного диабета у больных в Дагестане // Третий Всерос. диабетолог. конгр.: тезисы докл. — М., 2004. — С. 65.

2. Бичан И. В., Брызгалина С. М., Шахворост Н. П. Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета в городе Новокузнецке // Третий Всерос. диабетолог. конгр.: тезисы докл. — М., 2004. — С. 67.

3. Бреговский В. Б., Белогурова Е. В., Гликман Ю. А. и др. Программа скрининга пациентов с высоким риском развития язв и ампутаций нижних конечностей // Проблемы эндокринол. — 2005. — № 3. — С. 44 — 47.

4. Дроздова Е. А. Регистр сахарного диабета в Амурской области // Третий Всерос. диабетолог. конгр.: тезисы докл. — М., 2004. — С. 75.

5. Сунцов Ю. И., Дедов И. И., Шестакова М. В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. — М., 2008.

6. Практические рекомендации по лечению и профилактике диабетической стопы / Международная рабочая группа по диабетической стопе. — М.: МАИ-Принт, 2012.

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XX • N02 • 2013

7. Удовиченко О. В., Галстян Г. Р., Староверова Д. Н. и др. Распространенность поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом в Республике Татарстан // Сахарный диабет. - 2003. - № 2. - С. 6-10.

8. Яхно Н. Н. и др. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу // Боль. - № 3. - Т. 20. - С. 24-32.

9. Abbott C., Malik R., Van Ross E. et al. Prevalence and Characteristics of Painful Diabetic Neuropathy in a Large Community-Based Diabetic Population in the U. K. // Diabetes Care. -2011. - Vol. 34. - P. 2220-2224.

10. Bouhassira D., Attal N., AlchaarH. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) // Pain. - 2005. - Vol. 114. - P. 29-36.

11. Davies M, Brophy S, Williams R. et al. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - P. 1518-1522.

12. DyckP., Albers J., Andersen H. et al. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2011. -Vol. 27. - P. 620-628.

13. Taylor-Stokes G., Pike J., Sadosky A. et al. Association of patient-rated severity with other outcomes in patients with painful diabetic peripheral neuropathy // Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. -2011. - Vol. 4. -P. 401-408.

14. Tesfaye S., Vileikyte L., Rayman G. et al. Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: Consensus Recommendations on Diagnosis, Assessment and Management // Diabetes/Metabolism Research and Reviews. - 2011. - Vol. 27. - P. 629-638.

15. Tolle T., Xu X., Sadosky A. Painful diabetic neuropathy: cross-sectional survey of health state impairment and treatment patterns // J. Diab. Compl. - 2006. - Vol. 20. - P. 26-33.

16. Young M., Boulton A., Macleod A. et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population // Diabetologia. -1993. - Vol. 36. - P. 150- 154.

17. Van Acker K., Bouhassira D., De Bacquer D. et al. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics // Diabetes Metab. -2009. - Vol. 35. - P. 206-213.

РЕЗЮМЕ

О. E. Хуторная, В. Б. Бреговский, А. Г. Демина, И. А. Карпова

Частота выявления диабетической полиневропатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом в Санкт-Петербурге

Цель работы — изучить частоту выявления диабетической полиневропатии нижних конечностей (ДПН) в разных популяциях больных сахарным диабетом Санкт-Петербурга и сравнить результаты с данными Регистра. Проанализированы данные Регистра за 2012 г., когорты амбулаторных и стационарных больных. Частота ДПН по Регистру — 14,4 %, в стационаре — 83,8 %, амбулаторно — 54,3 %. Частота ДПН не зависела от пола. Болевая ДПН выявлена у амбулаторных пациентов с ДПН в 11,8 % случаев, у стационарных больных с ДПН — в 21,6 %. Частота болевой ДПН среди женщин выше, чем среди мужчин. По тяжести сенсорного дефицита амбулаторная и стационарная когорты не различались. Результаты проведенного анализа показали большие различия в частоте ДПН. Болевые формы ДПН выявлялись редко и чаще встречались у женщин.

Ключевые слова: диабетическая полиневропатия, болевая диабетическая полиневропатия.

SUMMARY

0. E. Khutornaya, V. B. Bregovsky, A. G. Demina,

1. A. Karpova

Incidence of diabetic polyneuropathy detection in the lower extremities of the diabetes mellitus patients in St. Petersburg

The aim of the work was to study the incidence of lower extremity diabetic polyneuropathy (DPN) in different populations of diabetic patients in St-Petersburg and to compare these data with those in the Register of Diabetes. The data from the City Register (the outpatient and in-patient cohorts) were analyzed. The incidence of DPN in the Register was 14.4 %, among in-patients — 83.8 %, and among out-patients — 54.3 %. The incidence did not depend on the gender. Painful DPN was diagnosed in 11.8 % of the DPN outpatients and in 21.6 % in-patients with DPN. Painful DPN was more frequent in females. Out-patient and in-patient cohorts did not differ in the severity of the sensory deficit. Significant difference was found between the data from the Register and studied cohorts. Painful DPN is arare condition and is more typical for women.

Key words: diabetic polyneuropathy, painful diabetic polyneuropathy.

© Е. А. Кожухова, В. Д. Иващенко, И. В. Горбова, 2013 г. УДК 616.34-008.314.4-036.11:616.34-009.7

Е. А. Кожухова, В. Д. Иващенко, И. В. Горбова

ДЕТЕКЦИЯ ЭНТЕРОПАТО-ГЕНОВ ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ ОСТРЫХ ДИАРЕЙ У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Клиническая инфекционная больница имени С. П. Боткина, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

В современных условиях такие проблемы острых кишечных инфекций (ОКИ), как их полиэтио-логичность, изменчивость биологических свойств возбудителей, низкий процент верификации, возможность формирования у больных носительства, хронических и тяжелых форм заболевания [1, 2, 4], усугубляются несоответствием темпов расширения спектра энтеропатогенов, выявляемых быстро развивающимися методами лабораторной диагностики, и представлений об особенностях каждой но-зоформы и микст ОКИ. В ряде случаев такое несоответствие ведет к сложности интерпретации ре-