CC BY
16
© Гаряев Р. В., Костяк О. С., 2014
УДК 616.717/.718-005.6:616.728.3-089:615.477.22
Роман Владимирович Гаряев1, Оксана Степановна Костяк2 ЧАСТОТА ТРОМБОЗА ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО ИЛИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ИЛИ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
1 к м. н., старший научный сотрудник, отделение анестезиологии и реанимации НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
2Врач-анестезиолог, отделение анестезиологии и реанимации НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
Адрес для переписки: 115478 г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», отделение анестезиологии-реанимации, Гаряев Роман Владимирович; e-mail: romvga@mail.ru
В ретроспективном исследовании мы оценивали частоту тромбоза вен нижних конечностей по данным ультразвукового дуплексного сканирования у 374 больных, прошедших хирургическое лечение в объеме удаления опухоли кости с последующим эндопротезированием тазобедренного/коленного сустава или тотальным протезированием бедренной кости в условиях комбинации общего и продленного регионарного обезболивания. До операции частота образования тромбов в венах нижних конечностей составила:
■ перед эндопротезированием тазобедренного сустава - 15,2%,
■ перед эндопротезированием коленного сустава - 2,8%,
■ перед тотальным протезированием бедренной кости - 0. Тромбы в венах нижних конечностей были обнаружены после операции:
■ эндопротезирование тазобедренного сустава - у 14,3% больных,
■ эндопротезирование коленного сустава - у 5,8%,
■ тотальное протезирование бедренной кости - у 16,7% пациентов.
Применение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе после эндопротезирования тазобедренного сустава не увеличивало объем периоперационной кровопотери.
Предложен прототип локального протокола профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных данной категории.
Ключевые слова: тромбоз вен нижних конечностей, эндопротезирование суставов.
Введение
ВТЭО, к которым относят ТГВ, тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) и (ТЭЛА, наиболее распространены у пациентов хирургического профиля, что связано с дегидратацией организма, с повреждением тканей и сосудов во время операции, с использованием гемостатического жгута, с недостаточным обезболиванием, иммобилизацией и другими факторами. Немаловажную роль в возникновении ВТЭО играют три группы факторов:
1) соматический статус пациента (тромбофи-лия, тяжелые заболевания сердца и легких, заболевания центральной или периферической нервной системы с парезом или плегией конечностей, сепсис, острая инфекция, онкологические заболевания, воспалительные заболевания толстой кишки, нефротический синдром, миелопролифе-ративные заболевания, возраст старше 40 лет, метаболический синдром, варикоз вен нижних конечностей);
2) различные виды лечения (гормонотерапия, в том числе - применение эстроген-содержащих контрацептивных препаратов, химиотерапия, радиотерапия, применение селективных модуляторов эст-рогеновых рецепторов);
3) местные нарушения (сдавливание вен опухолью, гематомой или вследствие отека конечности) [1-10].
Пациенты с новообразованиями костей, подвергающиеся удалению опухоли с резекцией кости и последующим эндопротезированием тазобедренного или коленного сустава или тотальным протезированием бедренной кости, относятся к группе высокого риска развития ВТЭО как в силу прово-
димого лечения, так и в силу основного заболевания [1-13].
Цели исследования:
1) определить частоту возникновения тромбов в венах нижних конечностей при эн-допротезировании крупных суставов нижних конечностей у онкологических больных;
2) разработать прототип локального протокола профилактики ВТЭО у больных данной категории на основе действующих отраслевых приказов и отечественных и международных рекомендаций.
Материалы и методы
Проведено одноцентровое ретроспективное исследование, в которое включены данные, полученные в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 2006-2013 гг. при хирургическом лечении 374 больных (ASA I-III) в объеме удаления опухоли кости с последующим эндопротезированием тазобедренного или коленного сустава или тотальным протезированием бедренной кости. Для обезболивания применяли общую или спинальную анестезию в комбинации с периоперационной эпидуральной или проводниковой анальгезией. Общая анестезия включала индукцию (фентанил, 100-200 мкг, пропофол, 1,21,5 мг/кг, рокурония бромид, 0,6 мг/кг, интубация трахеи, низкопоточная искусственная вентиляция легких со скоростью 1 л/мин) и поддержание анестезии (севофлуран 0,8-1,0 минимальной альвеолярной концентрации). Для эпидуральной анальгезии перед вводным наркозом устанавливали катетер № 18G (Perifix ONE, B|Braun, Германия) на уровне LIII-LIV. Эпидурально подключали смесь, содержащую в 1 мл 2 мг ропивакаина (Наропина),
2 мкг фентанила и 2 мкг адреналина, со скоростью 5 мл/ч. Блокаду периферических нервов выполняли с помощью нейростимуляции (Plexival, Aryon, Италия) и ультразвуковой навигации (SiteRite 5, Bard Access Systems, Inc., США). Для каждой блокады использовали 0,2 %-ный раствор ропивакаина по 20 мл с последующим проведением периневрально-го катетера (Contiplex Tuohy, Contiplex D, B|Braun, Германия). Комбинированную спинально-эпидуральную анестезию выполняли на уровне LIn-LIV методом «игла через иглу» с помощью одноразового набора Portex Regional Anaesthesia Tray 27G/18G (Smiths Medical ASD, Inc., США). Суб-арахноидально вводили изобарический бупивакаин (Маркаин спинал), 10-12,5 мг, или гипербарический ропивакаин, 15 мг (готовили ex tempore путем смешивания 1,5 мл 1 %-ного раствора ропивакаина и 1,5 мл 5%-ного раствора глюкозы (B|Braun)). Затем устанавливали эпидуральный катетер и начинали эпидуральную инфузию со скоростью 5 мл/ч. Комбинированную спинально-проводниковую анестезию проводили в определенной последовательности: сначала выполняли блокаду периферических нервов с установкой периневральных катетеров, затем спинальную анестезию бупивакаином или ропивакаином иглой Pencan № 25G (B|Braun, Германия). Использовали такие же концентрации и дозы местных анестетиков, как и в предыдущих группах. В послеоперационном периоде всем больным в течение как минимум 3 сут назначали продленную эпидуральную или проводниковую анальгезию. Эпидурально вводили указанную трехком-понентную смесь, периневрально - 0,2 %-ный раствор ропивакаина, средняя скорость продленного регионарного обезболивания составила 5-6 мл/ч. При неэффективности обезболивания назначали внутримышечно 100 мг трамадола или 20 мг три-меперидина (Промедола).
Для профилактики тромбоза вен утром перед операцией на здоровую ногу надевали противоэм-болические чулки дозированной компрессии или бинтовали здоровую ногу эластичным бинтом до верхней трети бедра. Перед операцией и через 37 сут после операции всем пациентам выполняли УЗДС вен нижних конечностей. До операции и в течение первой послеоперационной недели определяли показатели системы гемостаза - АЧТВ, концентрацию фибриногена и протромбина, МНО, протромбиновое время, уровень D-димера, количество тромбоцитов в крови больного.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0, 2006 г (Statsoft Inc., США). Количественные признаки представляли в виде медианы и квартилей (25-й процентиль, 75-й процентиль), качественные - в долях от общего (процентах). Для сравнения двух несвязанных групп по количественному признаку применяли U-критерий MannWhitney. Критической величиной уровня значимости считали 0,05.
Результаты
Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей в онкологической клинике выполняли в основном молодым пациентам (коленный сустав, тотальное протезирование бедренной кости) или лицам среднего возраста (тазобедренный сустав). Мужчин было несколько больше, чем женщин, за исключением группы эндопротезирования тазобедренного сустава (табл. 1).
Первичное поражение костей чаще отмечалось в группе эндопротезирования коленного сустава и в группе тотального протезирования бедра, метастатическое - в группе тазобедренного эндопротезирования. В группе эндопротезирования коленного сустава было наибольшее количество ревизионных вмешательств (20%).
Частота тромбозов вен
До операции по данным ультразвукового исследования тромбы в венах нижних конечностей были у 15,2% больных с поражением проксимального отдела бедренной кости, которым предстояло эндопротезирование тазобедренного сустава, и у 2,8% пациентов с поражением дистального отдела бедренной или проксимального отдела большебер-цовой кости (претенденты на эндопротезирование коленного сустава). У остальных пациентов тромбов не обнаружено.
У больных с первоначально интактными сосудами тромбы в венах нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде обнаружены: после тотального протезирования бедренной кости - в 16,7% случаев, после эндопротезирования тазобедренного сустава - в 14,3% случаев, после эндопротезирования коленного сустава - в 5,8% случаев.
Чаще тромбы образовывались в течение первой послеоперационной недели, однако во всех группах случаи тромбоза наблюдались и в более поздние сроки (8-15-е сутки).
В пораженной конечности тромбы появлялись значительно чаще: как до операции - у 15 (83%) из 18, так и после нее - у 24 (86%) из 28, что, несомненно, свидетельствует о преобладании местных факторов тромбообразования у больных данной категории (препятствие оттоку крови вследствие сдавливания сосудов опухолью и вследствие послеоперационного отека конечности, хирургическая травма тканей).
В то же время нельзя не отметить появление тромбов и в здоровой конечности, что связано с многочисленными причинами, действующими на уровне всего организма (перечислены ранее).
О реальной угрозе ТЭЛА можно судить по частому обнаружению тромботических масс в магистральных венах нижних конечностей.
Немалый диаметр этих сосудов допускает формирование кровяных сгустков большого размера, а значительная скорость кровотока создает предпосылки к их частичному (с формированием флотирующего компонента) или полному отрыву. Именно по этим показаниям (флотирующий тромб в крупном венозном сосуде) в группе эндопротези-рования тазобедренного сустава 4 больным до операции и 2 - через 2 нед после вмешательства установлены кава-фильтры.
Медикаментозная профилактика
и лечение ВТЭО
Больным с тромбами, выявленными до или после операции, сразу назначали НМГ в лечебной дозе на весь период пребывания в стационаре. Остальные пациенты не получали до операции антикоагулянты.
После операции пациентам, у которых не были обнаружены тромбы в венах нижних конечностей, все же назначали НМГ в профилактической дозе в течение 10 дней (эноксапарин 40 мг/сут, надропарин 0,3 мл/сут), однако большинству больных медикаментозная профилактика ВТЭО не проводилась. Это зависело от наличия или отсутствия НМГ в клинике.
Таблица 1
Сравнительная характеристика групп, участвовавших в исследовании
Характеристика Группа
Тотальное протезирование бедренной кости Эндопротезирование Тазобедренного сустава Эндопротезирование коленного сустава
Возраст, годы 26 (19-40) 53 (32-62) 28 (21-42)
Масса тела, кг 69 (61-78) 71 (61-81) 69 (58-82)
Индекс массы тела, кг/м2 24,5 (20-27,7) 25,1 (22-29) 24 (19,7-28,2)
Мужчины 13 (54%) 26 (39%) 152 (54%)
Женщины 11 (46%) 40 (61%) 132 (46%)
Полихимиотерапия перед операцией 13 (54%) 22 (33%) 116 (41%)
Пневмотурникет 0 0 122 (43%)
Первичная опухоль кости 23 (96%) 35 (53%) 277 (98%)
Метастатическое поражение кости 1 (4%) 31 (47%) 7 (2%)
Патологический перелом 6 (25%) 28 (42%) 13 (5%)
Первичное эндопротезирование 22 (92%) 62 (94%) 213 (75%)
Ревизионное эндопротезирование 1 (4%) 4 (6%) 57 (20%)
Коррекция эндопротеза 1 (4%) 0 9 (3%)
Удаление эндопротеза 0 0 5 (2%)
Кровопотеря во время операции, мл 1600 (1000-2250) 700 (500-1500) 500 (400-800)
Продолжительность операции, мин 285 (245-340) 190 (150-240) 160 (130-200)
Всего 24 66 284
Таблица 2
Объем кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от применения НМГ_
НМГ Кровопотеря, мл
интраоперационная послеоперационная общая
назначали 600 (500-1300) 425 (280-785) 1100 (770-1800)
не назначали 750 (500-1700) 500 (320-850) 1120 (900-2630)
р (по критерию Манна-Уитни) 0,6811 0,2565 0,4823
Общее число пациентов, получивших НМГ как для лечения выявленного венозного тромбоза, так и для профилактики ВТЭО, составило в группе эндопротезирования тазобедренного сустава 47% (31/66), в группе эндопротезирования коленного сустава - 9% (25/284), в группе тотального протезирования бедренной кости - 21% (5/24).
При оценке влияния НМГ на объем кровопо-тери в группе эндопротезирования тазобедренного сустава оказалось, что применение НМГ не увеличивало кровопотерю ни на одном из этапов перио-перационного периода.
ТЭЛА
Клинических признаков ТЭЛА не было зафиксировано ни у одного больного.
Обсуждение
Частота тромбоза вен нижних конечностей после эндопротезирования крупных суставов существенно различается в зависимости от наличия или отсутствия медикаментозной профилактики. Без профилактики частота тромбоза может достигать при эндопротезировании тазобедренного сустава -42-57%, при эндопротезировании коленного сустава - 41-85%, а частота ТЭЛА - 0,9-28 и 1,5-10%
соответственно, из них фатальная ТЭЛА составляет 0,1-2 и 0,1-1,7% соответственно [12].
По результатам мета-анализа 17 рандомизированных контролируемых исследований, медикаментозная профилактика статистически значимо снижала относительный риск ТГВ (0,56 при 95 %-ном ДИ 0,47-0,68) [10].
В настоящее время вопрос о том, проводить или не проводить медикаментозную профилактику ВТЭО при данных вмешательствах, не обсуждается. Как отмечено выше, онкологические пациенты, которым выполняют эндопротезирование крупных суставов конечностей, относятся к группе высокого риска ВТЭО. В Российской Федерации еще с 2003 г. для данной группы пациентов действует приказ № 233, в соответствии с которым необходимо начать введение либо НФГ за 2 ч до операции, либо НМГ - за 12 ч до операции и продолжать введение в течение как минимум 10 дней [1]. Отсутствие в клинике препаратов, нежелание врача проводить профилактику ВТЭО или иные причины вряд ли могут служить оправданием неисполнения действующего Приказа Министерства здравоохранения РФ. Для отказа от профилактики ВТЭО необходимы более веские основания, например проведение клинического исследования по данной тематике, одобренного этическим комитетом.
Таблица 3
Нейроаксиальные блокады и антитромботические средства (рекомендации Европейского общества анестезиологов, 2010 [15]) ____
Период времени3
Лекарственные средства Между отменой препарата и пункцией, постановкой/удалением эпидураль-ного катетера Между пункцией, постановкой/удалением эпидураль-ного катетера и назначением препарата Лабораторные тесты
НФГ (для профилактики, < 15 000 ед/сут) 4-6 ч 1 ч Тромбоциты при длительности применения более 5 дней
НФГ (для лечения) При в/в введении - 4-6 ч, при п/к - 8-12 ч 1 ч АЧТВ, активированное время свертывания, тромбоциты
НМГ (для профилактики6) 12 ч 4 ч Тромбоциты при длительности применения более 5 дней
НМГ (для лечения) 24 ч 4 ч Тромбоциты при длительности применения более 5 дней
Фондапаринукс (для профилактики, 2,5 мг/сут) 36-42 ч 6-12 ч Анти-Ха фактор, стандартизированный по специфическому агенту
Ривароксабан (для профилактики, 10 мг ежедневно) 22-26 ч 4-6 ч ПВ, стандартизированное по специфическому агенту
Апиксабан (для профилактики, 2,5 мг 2 раза в сутки) 26-30 ч 4-6 ч -
Дабигатран (для профилактики, 150-220 мг) Противопоказан в соответствии с рекомендациями производителя 6 ч -
Кумарины МНО < 1,4 После удаления катетера МНО
Гирудины (лепирудин, дезирудин) 8-10 ч 4 ч АЧТВ, активированное время свертывания
Аргатробанв 4 ч 2 ч АЧТВ, активированное время свертывания
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Нет ограничений Нет ограничений -
Клопидогрел 7 сут После удаления катетера -
Тиклопидин 10 сут После удаления катетера -
Прасугрел 7-10 сут Через 6 ч после удаления катетера -
Тикагрелор 5 сут Через 6 ч после удаления катетера -
Цилостазол 42 ч Через 5 ч после удаления катетера -
НПВП Нет ограничений Нет ограничений -
а Все временные интервалы рассчитаны на пациентов с нормальной функцией почек. б Максимальные профилактические дозы НМГ соответствуют рекомендациям производителей. в Временные интервалы удлиняются у пациентов с печеночной недостаточностью._
В 2009 г. утверждены «Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [2]. Через 2 года на совещании экспертов утверждены «Российские клинические рекомендации по профилактике венозных тромбоэмбо-лических осложнений в травматологии и ортопедии» [3]. В том же году Ассоциация флебологов России представила вариант «Российских клинических рекомендаций по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» [4]. Кроме того, существуют многочисленные международные рекомендации по профилактике ВТЭО, которые регулярно обновляются на основе данных последних рандомизиро-
ванных клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов [5-11].
Учитывая многообразие существующих рекомендаций и постоянное их обновление, представляется целесообразным разработать локальный (утвержденный и действующий в пределах одного учреждения) стандарт профилактики ВТЭО для данной категории больных, который, с одной стороны, не противоречил бы нормативным документам, а с другой - включал бы все новейшие лекарственные препараты и данные доказательной медицины. Необходимость локального стандарта продиктована еще и тем, что в лечебных учреждениях, в которых часто используются нейроаксиальные блокады (спинальная или эпидуральная анесте-
зия/анальгезия), должен быть утвержден письменный протокол, устанавливающий порядок действий врача-анестезиолога при проведении антикоагу-лянтной терапии и порядок действий лечащего врача, удаляющего эпидуральный катетер или проводящего антикоагулянтную терапию у больного с продленной нейроаксиальной блокадой.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ, а также с учетом отечественных и международных рекомендаций общая схема профилактики ВТЭО при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей у онкологических больных в НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» должна выглядеть следующим образом:
1. Медикаментозная профилактика:
а. НМГ (эноксапарин, надропарин, далте-парин, бемипарин) в профилактической дозе, рекомендуемой производителем для группы высокого риска; первое введение - за 12 ч до операции, затем -один раз в сутки в течение 35 сут;
б. ривароксабан, 10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 35 сут, первый прием -через 6-10 ч после операции;
в. апиксабан, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки, первый прием - через 12-24 ч после вмешательства, продолжительность профилактики - 32-38 сут (при эндопротезировании коленного сустава - не менее 10-14 сут).
г. НФГ из-за меньшей эффективности и безопасности применяют только в тех случаях, когда невозможно использование указанных препаратов; обычная суточная доза НФГ составляет 5000 МЕ; препарат вводят подкожно 3 раза в сутки, первый раз - за 4-6 ч до операции или через 6-8 ч после нее; оптимальная продолжительность профилактики составляет до 35 сут после операции, минимальная - не менее 10 сут.
2. Механическая профилактика. Используют противоэмболические чулки дозированной компрессии (функциональный класс подбирается в зависимости от наличия хронических заболеваний вен по шкале, рекомендуемой производителем) или эластичное бинтование ног, которое проводит специально обученный персонал. Механическую профилактику начинают с момента поступления больного в стационар и продолжают в течение всего срока пребывания в нем, до выписки. Наиболее эффективными способами механической профилактики являются перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей и венозный насос для стопы, однако РОНЦ не располагает данными методами.
Некоторые особенности
профилактики ВТЭО
Начинать вводить антикоагулянты после операции можно только при условии, что обеспечен гемостаз. При высоком риске кровотечений или активном кровотечении профилактику ВТЭО следует начинать с использования механических средств. После устранения опасности кровотечения дополнительно назначают антикоагулянты. Длительность профилактики ВТЭО после эндопротези-рования тазобедренного сустава должна составлять не менее 35 сут (до полной активизации). Аналогичная длительность профилактики оправданна и
после эндопротезирования коленного сустава, особенно если существуют другие факторы риска ВТЭО, включая длительное ограничение двигательной активности.
НМГ по сравнению с НФГ более эффективен, более безопасен в плане развития больших и малых кровотечений и не требует мониторинга коагулограммы [13]. К преимуществам новых пе-роральных антикоагулянтов помимо возможности приема внутрь относятся быстрое начало действия (в пределах 2 ч), использование фиксированных доз без необходимости мониторирования антикоагу-лянтного действия, отсутствие иммунной тромбо-цитопении, малое число лекарственных взаимодействий, а также прием первой дозы после операции при использовании для профилактики ТГВ [14].
Учитывая требования Американского общества регионарной анестезии (см. ниже), мы не можем рекомендовать фондапаринукс (полученный путем химического синтеза каталитический центр молекул гепарина, ответственный за их связь с антитромбином).
Мы не можем также рекомендовать для медикаментозной профилактики ВТЭО у данной категории больных антагонисты витамина К (варфарин, аценокумарол, фениндион), так как в процессе их приема (по определенной схеме) необходимо достичь и поддерживать МНО на уровне 2,5 (2,03,0) [2]. В таких условиях не представляется возможным безопасно (без риска возникновения эпи-дуральной гематомы) удалить установленный перед операцией эпидуральный катетер.
Мы не можем рекомендовать дабигатран, первую дозу которого, по предписаниям производителя, следует принимать не ранее чем через 2 ч после удаления эпидурального катетера. Учитывая сроки продленной регионарной анальгезии в НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» при операциях эндопротезирования (не менее 3 сут, в среднем 4-5 сут), а также частое обнаружение тромбов на 3 сутки после операции, такая отсроченная профилактика вряд ли приемлема.
Лабораторное обследование имеет две цели - выявление тромбоза вен и контроль эффективности и безопасности применения антикоагулянтов.
1. Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активном тромбообра-зовании, но не позволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чувствительность (более 90%) обеспечивают количественные методы определения уровня D-димера, основанные на иммунофермент-ном (ELISA) или иммунофлюоресцентном (ELFA) анализе. Высокой чувствительностью обладают также количественные экспресс-методы, основанные на фотометрическом определении агглютинации частиц латекса. Качественные и полуколичественные методы, основанные на визуальном определении агглютинации частиц латекса или эритроцитов, обладают меньшей чувствительностью (85-90%). Наряду с высокой чувствительностью тест имеет низкую специфичность. Образование фибрина и, соответственно, высокий уровень D-димера возможны при многих состояниях, в том числе - при опухолях, воспалении, инфекции, некрозе, после хирургических вмешательств и во время беременности, а также у пожилых людей и пациентов, находящихся в стационаре [1].
2. Кроме определения уровня D-димера, проводят пред- и послеоперационный контроль числа тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового времени, МНО, клиренса креатинина или скорости клубоч-ковой фильтрации. Эти показатели необходимы для принятия решения о возможности использования нейроаксиаль-ных блокад, в том числе - в случае планового предоперационного приема анти-тромботических препаратов, а также в качестве критериев эффективности и безопасности медикаментозной профилактики ВТЭО.
Инструментальное обследование. В настоящее время признано клинически и экономически нецелесообразным проведение всем больным УЗДС вен нижних конечностей [7]. Тем не менее, у больных данной категории предоперационное и послеоперационное УЗДС может быть полезным, так как позволит определить, следует ли переходить от профилактики ВТЭО к лечению венозного тромбоза.
Порядок проведения нейроаксиальных блокад. Для ограничения риска возникновения эпиду-ральной гематомы при спинальной или эпидураль-ной анестезии/анальгезии и при удалении эпиду-рального катетера на фоне медикаментозной профилактики ВТЭО ESA разработан специальный алгоритм действий [15].
Следует иметь в виду, что требования ASRA по применению антикоагулянтов и нейроаксиаль-ных блокад значительно отличаются от европейских в сторону ужесточения ограничений. Так, согласно указаниям ASRA, до удаления эпидурально-го/периневрального катетера противопоказано введение: НФГ, 7500 МЕ в виде внутривенной инфу-зии 3 раза в сутки, фондапаринукса, 2,5 мг/сут или менее, эноксапарина, 30-40 мг каждые 12 ч, далте-парина, 200 ед/кг/сут или 100 ед/кг 2 раза в сутки, дабигатрана, ривароксабана, 15-20 мг/сут, варфа-рина, аргатробана, бивалирудина, лепирудина [16].
Таким образом, проблема использования антикоагулянтов при продленных регионарных блокадах не ограничивается соблюдением временных интервалов, индивидуальных для каждого препара-
Литература
та и пациента (интервалы удлиняются при появлении признаков почечной недостаточности). Немалые трудности могут возникнуть при назначении лечения в случае обнаружения тромбов у пациента с эпидуральным катетером.
Локальные стандарты, утвержденные административным приказом по учреждению, могли бы стать руководством к действию для всех сотрудников, принимающих участие в лечении пациентов этой непростой категории. Утвержденный местный стандарт необходимо пересматривать и обновлять не реже 1 раза в 3 года.
Заключение
Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, тем более у онкологических больных, резко повышает вероятность ВТЭО независимо от наличия других факторов риска. У таких пациентов обязательна не только механическая, но и медикаментозная профилактика тромботических осложнений, поскольку частота ТГВ остается высокой, а его последствия могут быть самыми непредсказуемыми и печальными.
Выводы
1. До операции частота образования тромбов в венах нижних конечностей составила: перед эндопротезированием тазобедренного сустава - 15,2% (10/66), перед эндопротезированием коленного сустава - 2,8% (8/284), перед тотальным протезированием бедренной кости - 0/24.
2. После эндопротезирования тазобедренного сустава частота образования тромбов в венах нижних конечностей составила 14,3% (8/56), после эндопротезиро-вания коленного сустава - 5,8% (16/276), после тотального протезирования бедренной кости - 16,7% (4/24).
3. Применение НМГ в профилактической дозе после эндопротезирования тазобедренного сустава не увеличивало объем периоперационной кровопотери.
1. Приказ МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 г. "об утверждении отраслевого стандарта ОСТ 91500.11.0007-2003: "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах".
2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболи-ческих осложнений // Флебология. - 2010. - Т. 4, выпуск 2. - С. 2-37.
3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Российские клинические рекомендации // Травматол. и ортопед. России. - 2012. - Т. 63, № 1. - С. 1-24.
4. Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных [Электронный ресурс] // Ассоциация флебологов России. - URL: http://www.phlebo-union.ru/db.img/vte_in_oncology_final_04.05.2011.pdf свободный (дата обращения: 31.03.2014).
5. Guideline on the Prevention of Symptomatic Pulmonary Embolism in Patients Undergoing Total Hip or Knee Arthroplasty [Электронный ресурс] // American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice Guidelines. -2007 May 18. - URL: http://www.aaos.org/Research/guidelines/guide.asp, свободный (дата обращения 14.04.2014).
6. Prevention of Symptomatic Pulmonary Embolism in Patients Undergoing Total Hip or Knee Arthroplasty / Johan-son N. A., Lachiewicz P. F., Lieberman J. R., Lotke P. A., Parvizi J., Pellegrini V., Stringer T. A., Tornetta P., Haralson R. H., Watters W. C. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2009. - Vol. 17, N 3. - P. 183-196.
7. Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty / Mont M. A., Jacobs J. J., Boggio L. N., Bozic K. J., Della Valle C. J., Goodman S. B., Lewis C. G., Yates A. J., Watters W. C., Turkelson C. M., Wies J. L., Donnelly P., Patel N., Sluka P. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2011. -Vol. 19. - P. 768-776.
8. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) / Geerts W. H., Bergqvist D., Pineo G. F., Heit J. A., Samama C. M., Lassen M. R., Colwell C. W. // Chest. - 2008. - Vol. 133, Suppl. 6. - P. 381-453.
9. Executive Summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / Guyatt G. H., Akl E. A., Crowther M., Gutterman D. D., Schuunemann H. J. // Chest. - 2012. - Vol. 141, Suppl. 2. - 7S-47S.
10. Venous thromboembolism - reducing the risk [Электронный ресурс] // National Institute for Health and Clinical Excellence, London, CG92. - 2010. - URL: http://publications.nice.org.uk/venous-thromboembolism-reducing-the-risk-cg92, свободный (дата обращения: 31.03.2014).
11. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Orthopedic Surgery [Электронный ресурс] // Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, USA. - 2012. - URL: http://effectivehealthcare.ahrq.gov/index.cfm/search-for-guides-reviews-and-reports/?productid=999&pageaction=displayproduct, свободный (дата обращения: 31.03.2014).
12. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy / Geerts W. H., Pineo G. F., Heit J. A., Bergqvist D., Lassen M. R., Colwell C. W., Ray J. G. // Chest. -2004. - Vol. 126, N 3. - P. 338S-400S.
13. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. Cardiovascular Disease Educational and Research Trust and the International Union of Angiology / Nicolaides A. N., Breddin H. K., Fareed J., Goldhaber S., Haas S., Hull R., Kalodiki E., Myers K., Samama M., Sasahara A. // Int. Angiol. - 2001. - Vol. 20, N 1. - P. 1-37.
14. Явелов И. С. Антикоагулянты для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных: особенности применения на практике // Клин. патофизиол. - 2013. - № 4. - С. 34-43.
15. European Society of Anaesthesiology. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology / Gogarten W., Vandermeulen E., Van Aken H., Kozek S., Llau J. V., Samama C. M. // Eur. J. Anaesthesiol. - 2010. - Vol. 27, N 12. - P. 999-1015.
16. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (third edition) / Horlocher T. T., Wedel D. J., Rowling-son J. C., Enneking F. K., Kopp S. L., Benzon H. T., Brown D. L., Heit J. A., Mulroy M. F., Rosenguist R. W., Tryba M., Yuan C. S. // Reg. Anesth. Pain Med. - 2010. - Vol. 35. - P. 64-101.
Поступила 16.04.2014
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ
в/в
- внутривенный
- подкожно
п/к
АЧТВ
- активированное частичное тромбопластиновое время
- венозные тромбоэмболические осложнения,
- международное нормализованное отношение
- низкомолекулярный гепарин
- нестероидные противовоспалительные препараты
- нефракционированного гепарина
- протромбиновое время
- тромбоз глубоких вен
- тромбоэмболию легочных артерий
- ультразвуковое дуплексное сканирование
ВТЭО
МНО
НМГ
НПВП
НФГ
ПВ
ТГВ
ТЭЛА
УЗДС
ESA
Европейским обществом анестезиологов Американского общества регионарной анестезии
ASRA
