CC BY
54
Лузьянина В.В., Банщиков П.А.
Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии»
E-mail: blt@khvmntk.ru
ЧАСТОТА ПОЗДНИХ СТАДИЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВЕК, ИСХОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ
Проведено изучение частоты поздних стадий злокачественных новообразований век в структуре специализированного офтальмохирургического учреждения ДФО, а также проанализированы результаты лечения данной диспансерной группы. За период с 2005-2010 гг. в отделе проведено лечение 1128 пациентов (1240 глаз) с новообразованиями век, из них, 845 (870 глаз, 70,1%) пациентов с доброкачественными образованиями, 370 пациентов (370 глаз, 29,8%) со злокачественными новообразованиями, из которых 133 пациента - с поздними стадиями, что составило (133 глаз, 35,9%). При поздних стадиях злокачественного процесса радикальность оперативного лечения входила в ранг калечащих.
Ключевые слова: частота новообразований, веки, результаты.
Актуальность. В последние годы, наряду со стремительным ростом частоты опухолей век, составляющей 0,3-1% случаев в год, отмечена тенденция к увеличению числа случаев с поздними стадиями опухолевого процесса [9,12].
В их структуре значительно преобладают злокачественные новообразования эпителиальной гистоприроды: плоскоклеточный, базальноклеточный рак, частота которых по данным различных авторов достигает 45-97% случаев [2, 5, 11, 12, 16, 17].
Следует отметить, что лишь около 64% пациентов с новообразованиями век обращаются к участковому окулисту или онкологу, имея длительность анамнеза 2-4 месяца от первой клинической манифестации заболевания. Соответственно лечение в его начальных стадиях (Т1-Т2 в соответствии с международной классификацией ТКМ) является прогностически более благоприятным, поскольку отличается сравнительно невысокой степенью рецидиви-рования - до 4% случаев [1, 3, 7, 8, 14, 15].
При скрытом, инфильтративном характере роста опухоли (что характеризует низкую степень клеточной дифференцировки злокачественных опухолей) выявляемость осуществляется гораздо позже - лишь через 6 и более месяцев. При этом, как правило, уже имеет место значительное распространение опухоли (10 мм и более), нередко сопровождаясь инвазией в оболочки глаза, слезную железу, надкостницу орбиты, слезопроводящие пути, полости черепа. Хирургическое лечение таких поздних стадий новообразований век (опухоли Т3-Т4 - 36% больных) с соблюдением принципов радикальности и абластики является очень сложным.
Сложность лечения поздних стадий злокачественных новообразований век состоит в определении границ инвазии и проведении резекции не ближе 5 мм от края опухоли, что вместе с опухолевым конгломератом, представляет значимые размеры и относится к калечащим ликвидационным операциям. Причем, при планировании сохранения глазного яблока этап реконструкции век проводят не ранее, чем через 3 недели после первичной операции для исключения поздней диагностики признаков продленного либо рецидивирующего роста опухоли. Анализ литературы показывает, что после хирургического и комбинированного лечения поздних стадий злокачественных новообразований век в ближайшие 3 года, рецидивы наблюдаются в 27-33% случаях, регионарные метастазы - в 23%, гематогенные отдаленные метастазы - в 21,4% случаях [1-6,10,14].
Учитывая неблагоприятный прогноз для органа зрения и жизни пациента при скрытом и коротком клиническом анамнезе поздних стадий злокачественных новообразований век (Т3-Т4) изучение эпидемиологии и статистики в Дальневосточном федеральном округе (ДФО) и разработка адекватных методов диагностики и лечения являются актуальной.
Цель работы - изучить частоту поздних стадий злокачественных новообразований век в структуре пациентов специализированного отдела офтальмохирургического учреждения ДФО и провести анализ результатов лечения данной диспансерной группы.
Материалы и методы. В отделе реконструктивно-восстановительной хирургии придаточного аппарата глаза методом сплошной выборки был проведен катамнестический анализ всех случаев новообразований век за период 20052010 гг. В данной совокупности выяснялась доля злокачественных новообразований. Особое внимание было уделено клиническим формам, гистотипу злокачественных новообразований, распространенности процесса согласно стадиям в системе ТКМ, а также направления его инвазии в смежные анатомические структуры и пространства.
Стадийность злокачественного процесса век поздних стадий согласно рекомендациям ВОЗ, подтвержденным в 1997 году Международным Конгрессом и1СС, выполнена по следующим признакам: Т3 - опухоль, распространяющаяся по всей толще века или поражающая край на протяжении более 10 мм; Т4 - опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (конъюнктиву свода века, слезопроводящие структуры, слезную железу, надкостницу орбиты, назальные синусы, интракраниальные структуры).
Для выбора тактики лечения проводилась уточненная диагностика онкологического заболевания в адаптации к опухолям органа зрения согласно алгоритму Федерального стандарта диагностики рака кожи [2002]. Он включает в себя, помимо офтальмологических исследований: осмотр врача-онколога, забор (по выбору) цитологического материала, пункционной биопсии, эксцизионной биопсии, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование первичной опухоли, ультразвуковое исследование лимфатических узлов и регионарного лимфатического коллектора, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, консилиум онколога и радиолога, консультации терапевта и анестезиолога.
Хирургическое лечение больных выполнялось с помощью современного высокотехнологического оборудования (аппаратом «Би^^гоп» США, длина волны 3,8-4,0 МГц), повышающего абластичность хирургического вмешательства за счет дозированной коагуляции сосудов и образования своеобразной пленки на поверхности опухолевых тканей, препятствующей диссеминации опухолевых клеток [9]. Кроме того, электромагнитная волна данного
прибора частотой 3,8-4,0 МГц, использованная в режиме фульгурации - волны искрового промежутка, позволяет санировать ложе опухоли от онкоклеток и исключает их трансплантацию на противоположные участки при одномоментных реконструктивно-пластических этапах операции. Во всех случаях операция завершалась частичной либо полной одномоментной реконструкцией дефекта век.
Все пациенты наблюдались в группах диспансерного учета с регулярными осмотрами офтальмолога и онколога, необходимым клиническим обследованием. Период наблюдения составил от 3 до 5 лет.
Результаты и обсуждение
За данный период в отделе проведено лечение 1128 пациентов с различными новообразованиями век (1240 глаз). В их структуре у 845 пациентов (870 глаз - 70,1%) после гистологической верификации были выявлены доброкачественные новообразования различной гистологической природы.
На диспансерный учет за указанный период было взято 370 пациентов с злокачественными заболеваниями век (370 глаз), что составило 29,8% случаев от общей совокупности новообразований век.
После выполненной по показаниям эксци-зионной либо инцизионной биопсии была проведена гистологическая диагностика. Выявлено абсолютное большинство опухолей эпителиального генеза (334 глаза, 90,2%), из них: базально-клеточный рак (БКР) - 271 глаз (81,1%), метатипический рак (МТР) - 28 глаз (8,3%), плоскоклеточный рак (ПКР) - 25 глаз (7,4%). Значительно реже диагностированы: неклассифицируемая аденокарцинома век с явными признаками малигнитета - 16 глаз (4,3%), меланома - 9 глаз (2,4%), рак придатков кожи - 2 (0,5%), саркомы век различного генеза - 18 (7,8%), гемолимфангиома - 1 глаз (0,3%).
После уточненной диагностики онкологического заболевания распределение пациентов по клиническим группам оказалось следующим: на ранних стадиях диагностирован в основном БКР ТШ0М0 - 113 глаз (33,8%) и Т2ШМ0 -93 глаза (27,5%). Кроме того, меланома, саркома, аденокарцинома малых размеров верхнего века метастазировали по лимфогенному типу,
в основном в предушный коллектор Т2ШМ0 -15 глаз (4,5%).
Всем пациентам выполнено радиохирургическое удаление первичного очага опухоли, по показаниям - эксцизия регионарного лимфоузла, пораженного опухолью и лучевая терапия в условиях онкодиспансера.
При сроке диспансерного наблюдения до 5 лет, в группе с начальными стадиями злокачественных новообразований век (201 глаз) ре-цидивирование БКР выявлено в 11 случаях (4,9%). Они проявлялись диссеминированной формой БКР и выявлялись в других зонах лица и век на фоне общего иммунодефицитного состояния.
Таким образом, качество ранней диагностики позволяет провести радикальное хирургическое лечение, о чем свидетельствует низкий процент рецидивов - 4,9% случаев, соотносящийся с показателями по России.
Поздние стадии злокачественных новообразований век имели место в 133 глазах, что составило 35,9% случаев от общего количества злокачественных новообразований век. Они отличались тяжестью поражения придаточного аппарата глаза, а также начальными проявлениями метастатической болезни у 30 пациентов (22,5%).
Статистика поздних стадий заболевания была следующей: Т3ШМ0 - 106 глаз (79,6%), Т3ШМ0 - 2 глаза (1,5%), Т4Ш1М0 - 21 глаз (6,2%), Т4ШМ1 - 7 глаз (1%). Следовательно, регионарное лимфогенное метастазирование выявлено у 30 пациентов с различным гистотипом опухоли при БКР, ПКР, МТР, а также при аденокарциноме.
Гематогенное метастазирование встречалось в 7 случаях: в печень, легкие, забрюшинное пространство, позвоночник и диагностировано было при саркоме, меланоме, аденокарциноме.
Важно отметить, что в статистике всех новообразований органа зрения на момент первичной диагностики заболевания признаки генерализации офтальмологического онкопроцесса определились в 2,9% случаях и в 33,8% случаях - в статистике злокачественных новообразований органазрения.
Удаление первичного опухолевого очага выполнено радикально на 72 глазах у пациентов без признаков метастатической болезни (Т3ШМ0). Трудности хирургического лече-
ния заключались, прежде всего, в отсутствии достоверного определения границ опухоли, поскольку визуальный контроль с использованием микрохирургической техники не обеспечивает экономных резекций для соблюдения принципа радикальности. Поэтому граница удаления от края опухоли 5 мм и более выбиралась нами намеренно. Золотым стандартом хирургии в подобных случаях является удаление опухоли единым блоком с окружающими здоровыми тканями.
Экзентерация орбиты выполнена в условиях онкодиспансера в 6 случаях Т4Ш1М0 с проведением лучевой терапии в область лимфогенного регионарного метастазирования.
В других случаях (55 глаз) из-за отсутствия возможности радикального удаления первичного опухолевого очага пациентам в хирургическом лечении отказано. Для проведения дальнейшего лечения (полихимиотерапия, дистанционная гамма-терапии) они были направлены в специализированные медицинские учреждения Москвы (НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, РОНЦ им. Блохина РАМН).
У пациентов, оперированных в нашем отделении с поздними стадиями злокачественных новообразований век (79 человек - Т3ШМ0, Т4Ш-1М0) при сроке наблюдения до 5 лет, без-рецидивное течение БКР отмечалось у 49 пациентов (53%). У 23 пациентов (29%) имели место рецидивы БКР, по поводу которых проводилось интратуморальное лечение (цитостатик цикло-фосфамида по 300-500 мг 5-7 инъекций на курс) до полной регрессии очага рецидива и последующего введения рекомбинантного интерферо-на-альфа 2Ь в количестве 13,5 млн. ЕД. Повторные резекции в зоне рецидивов выполнялись 7 пациентам (8,8%).
После ликвидационной операции (экзенте-рация) в сочетании с лучевой терапией по поводу БКР Т4Ш1М0 безрецидивное течение отмечено у 4 пациентов: в одном случае - метаста-зирование базальноклеточного рака в легкие через 2 года после экзентерации, в другом - имела место диссеминация ангиомиосаркомы в по-стоперационном периоде до 6 месяцев.
Выводы
1. В структуре новообразований век за 5 лет злокачественные новообразования имели место у 370 пациентов (29,8%) специализирован-
ного реконструктивно-восстановительного отдела. Среди них, с поздними стадиями выявлены 133 случая (35,9%), признаки генерализации онкопроцесса при первичной диагностике новообразований глазной локализации зарегистрированы в 2,9% случаях.
2. При поздних стадиях злокачественного процесса распространенность и инвазия опухоли определяют технические трудности в определении границ поражения, принцип радикальной хирургии в онкологии диктует тактику обширных (5 мм и более) резекций
здоровых тканей по всему периметру опухолевого очага, что ставит эти операции в ранг калечащих.
3. Статистические материалы специализированного реконструктивно-восстановительного отдела за 5 лет, а также неблагоприятный прогноз для органа зрения и жизни пациента при скрытом и коротком клиническом анамнезе поздних стадий злокачественных новообразований век (Т3-Т4) подчеркивают актуальность и необходимость разработки адекватных методов их диагностики и лечения.
Список использованной литературы:
1. Богатов, В. В. Углекислотный лазер в лечении больных базально-клеточным раком лица / В. В. Богатов, В. В. Выборнов // Стоматология. - 2009. - №5. - С. 74-75.
2. Бровкина, А. Ф. Офтальмоонкология / А. Ф. Бровкина. - М., 2002. - 424 с.
3. Буйко, А.С. Эпидемиологические и краткие клинические характеристики злокачественных эпителиальных образований / А. С. Буйко, В. А. Елагина, И. А. Сафроненкова // Новое в офтальмологии: тез. докл. - Одесса, 2005. - С 248-249.
4. Гигантская базалиома метатипического типа волосистой части головы с деструкцией костей черепа и метастазами / Г. Н. Тарасенко, Ю. В. Кузьмина, М. А. Бобров и др. // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2008. - №2. - С. 4-7.
5. Гигантские базалиомы / В.И. Прохоренков, Ю. В. Карачева, Е. Н. Батухтин и др. // Клин. дерматология и венерология. -2009. - №1. - С. 37-40.
6. К вопросу о лечении больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи / В. Г. Журавель // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 1999. - №3. - С.4-7.
7. Лазерное излучение в лечении рака кожи лица / К. Г. Москалик, А. П. Козлов, Э. В. Бойко, А. В. Ян // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 2005. - №3. - С. 49-52.
8. Лечение первичных и рецидивирующих базалиом мягких и костных тканей головы и шеи / А. А. Никитин, М. Н. Косяков, Н. 3. Спиридонова и др. // Военно-медицинский журнал. - 2007. - №5. - С. 36-41.
9. Лихванцева, В. Г.Опухоли век: клиника, диагностика, лечение / В. Г. Лихванцева, О. А. Анурова - М.:ГЭОТАР, 2007. - 438 с.
10. Молочков, В. А. К вопросу о метастазировании базально-клеточного и метатипического рака кожи / В. А. Молочков, Е. С. Снарская // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2003. - №1. - С. 9-12.
11. Молочков, В. А. Базалиома: современный менеджмент и терапевтическая стратегия / В. А. Молочкв, С. С. Кряжева, Е. С. Снарская // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2008. - №4. - С. 45-49.
12. Панова, И. Е. Клинико-эпидемиологические особенности БКР вспомогательного аппарата глаза в Челябинской области / И. Е. Панова, Р. А. Усова // Офтальмология на рубеже веков: матер. конф. - Челябинск, 2001. - С. 336-337.
13. Писклакова Т.П. Базально-клеточный рак кожи и его классификация / Т. П. Писклакова // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2003. - №6. - С. 6-7.
14. Роль лучевой терапии в комбинированном лечении заболеваний органа зрения / В. Н. Алексеев, Л. И. Корытова, Н. В. Ильин, Ю. Н. Виноградова // Клин. офтальмология. - 2002. - №4. - С. 164-168.
15. СВЧ-криодеструкция базалиом у пациентов пожилого возраста / В. В. Шафранов, В. В. Гладько, А. В. Таганов и др. // Клиническая геронтология. - 2005. - №3. - С. 43-49.
16. Снарская, Е. С. Базальноклеточный рак кожи / Е. С. Снарская, М. Челюканова // Врач - 2006. - №2. - С. 30-33.
17. Сучков, С. В. Иммунологические аспекты патогенеза базалиом / С. В. Сучков, Е. С. Снарская // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2004. - №2. - С. 4-9.
