CC BY
32
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК [615.244:616.36-031.3-07-08]:612.67
ЧАСТОТА ПОТЕНЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ МЕЖЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
1 2 3
К.С. Данилина , О.В. Головина , Д.А. Сычев
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, ГБОУ ДПО РМАПО,
Центр клинической фармакологии, НЦ ЭСМП Минздрава
Полипрагмазия (полифармация) — одновременное и необоснованное назначение большого количества лекарственных средств — до сих пор
1 Данилина Кристина Сергеевна, клинический ординатор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8 (905) 575-42-95. E-mail: [email protected].
Головина Ольга Владимировна, к. м. н., доцент кафедры клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО РМАПО. Тел.: 8 (495) 491-79-68. E-mail: olenka_golovina@list .ru.
Сычев Дмитрий Алексеевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО РМАПО. Тел.: 8 (495) 491-79-68. E-mail: [email protected].
остается малоизученной проблемой, несмотря на ее крайне широкое распространение. Чаще всего от нее страдают пожилые люди, так как они нуждаются в назначении лекарственной терапии по поводу сопутствующих хронических заболеваний, в связи с чем во много раз возрастает риск развития неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР). В условиях стационара НЛР встречаются у 10—15% пациентов, что приводит к увеличению сроков госпитализации, финансовых расходов на лечение и риска смерти [1]. В исследовании было отмечено, что наиболее значимым фактором риска развития НЛР является количество принимаемых лекарственных средств: чем
их больше принимает пациент, тем чаще развиваются у него НЛР. В исследовании [2] среди 167 больных пожилого возраста, получавших не менее 5 лекарственных средств (в среднем 8 на 1 больного), у 35% зафиксирована по меньшей мере одна НЛР, причем 25% этих пациентов были госпитализированы в отделения неотложной терапии. Кроме того, назначение нескольких лекарственных средств представляет потенциальную опасность вследствие их взаимодействия и увеличения риска НЛР каждого из них. Выделяют фармацевтическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие [3]. Выявлено, что одновременный прием 3 препаратов приводит к клинически значимым межлекарственным взаимодействиям у 6% больных, 5 — увеличивает частоту межлекарственных взаимодействий до 50%, 10 — риск достигает 100% [4]. Несмотря на высокий процент клинически значимых неблагоприятных межлекарственных взаимодействий у пожилых людей, до сих пор нет отечественных работ, в которых бы оценивалась частота потенциально значимых взаимодействий у этой группы больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Были проанализированы истории болезни 150 пациентов старше 65 лет (47 мужчин и 103 женщины в возрасте 79 ± 15,5 лет), находящихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, на предмет потенциально значимых межлекарственных взаимодействий за 4-месячный период: с марта 2013 по июнь 2013 г. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Для каждого пациента составлен список международных непатентованных названий (МНН) лекарственных средств из листа назначений в истории болезни. В список были также внесены компоненты комбинированных лекарственных препаратов, имеющих в своем составе несколько лекарственных средств с различными МНН. Например, препарат беродуал содержит 2 лекарственных средства (ипратропия бромид и фенотерола гидробромид), поэтому в список вносили оба названия, входящих в состав этого препарата. Все лекарственные средства из листа назначений были проверены на предмет потенциально значимых межлекарственных взаимодействий с помощью свободной для доступа системы Drugs Interaction Checker интернет-ресурса www.drugs.com, гармонизированного с инструкциями FDA и созданного компанией Cerner Multum. В данной системе межлекарственные взаимодействия ле-
карственных средств по клинической значимости разделены на 3 уровня:
1. Major (опасные) — потенциально опасные межлекарственные взаимодействия: риск от совместного применения превышает пользу для пациента, поэтому следует в большинстве случаев избегать подобных комбинаций лекарственных средств или применять их в минимальных дозах.
2. Moderate (значимые) — потенциальные межлекарственные взаимодействия средней степени значимости: такие комбинации часто требуют более тщательного клинического, лабораторного и инструментального контроля за эффективностью и безопасностью.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Пол, м/ж 47/103
Средний возраст, годы 79 ± 15,5
Среднее количество получаемых лекарств 6,4 ± 4,0
Причина госпитализации:
ЦВБ, декомпенсация, абс. (%) 18(12)
ХОБЛ, абс. (%) 17 (11,3)
ИБС, абс. (%) 17 (11,3)
Пневмония, абс. (%) 16 (10,7)
АГ, абс. (%) 16 (10,7)
ХСН, декомпенсация, абс. (%) 14 (9,3)
Остеохондроз позвоночника, абс. (%) 13 (8,7)
Хронический бронхит, абс. (%) 10 (6,7)
Онкологические заболевания, абс. (%) 7 (4,7)
ЖДА, абс. (%) 3 (2,0)
Состояние функции почек:
Клиренс креатинина менее 15 мл/мин, абс. (%) 3 (2,0)
Клиренс креатинина от 15 до 30 мл/мин, абс. (%) 19 (12,6)
Клиренс креатинина от 30 до 50 мл/мин, абс. (%) 70 (46,7)
Клиренс креатинина более 50 мл/мин, абс. (%) 58 (38,7)
Количество получаемых препаратов:
Количество пациентов, получавших 5 и менее препаратов, абс. (%) 56 (37,3)
Количество пациентов, получавших более 5 препаратов, абс. (%) 94 (62,7)
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ЦВБ — цереброваскулярная болезнь, АГ — артериальная ги-пертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЖДА — железодефицитная анемия. Из таблицы исключены заболевания, встретившиеся с частотой менее 2 %.
3. Minor (малозначимые) — взаимодействия с минимальным клиническим значением, характеризующиеся минимальным риском развития НЛР или неэффективностью лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В среднем пациентам назначали 6,4 ± 4 лекарственных средства одновременно. Было выявлено 55 потенциально опасных взаимодействий (Major) у 47 пациентов, 701 со средней степенью значимости (Moderate) и 214 с низкой степенью значимости (Minor). Наиболее часто встречающиеся потенциально опасные межлекарственные взаимодействия представлены в табл. 2 (из нее исключены встретившиеся менее 2 раз). Проведен анализ выявленных потенциально опасных взаимодействий по механизмам их возможного развития. В одном случае выявлено взаимодействие на уровне Р-гликопротеина (взаимодействие амиодарона и дигоксина). Потенциально опасные межлекарственные взаимодействия, в основе которых лежит изменение активности изоферментов цитохрома Р-450, отмечались в 7 (12,7%) из 55 случаев. В остальных 48 (87,3%) случаях наблюдались фармакодина-мические взаимодействия (рисунок).
Полученные данные свидетельствуют о частом назначении потенциально опасных комбинаций лекарственных средств пожилым людям (31,3% проанализированных пациентов старше 65 лет), в результате применения которых возможно развитие опасных межлекарственных взаимодействий. Сходные данные получены в крупномасштабном исследовании, посвященном проблеме межлекарственных взаимодействий и
Таблица 2 Выявленные потенциально опасные межлекарственные взаимодействия
Взаимодействующие лекарственные средства Частота потенциальных клинически значимых взаимодействий лекарственных средств от всех взаимодействий, абс. (%)
Эалаприл О спиронолактон 29 (52,7)
Аспирин О кеторолак 10 (18,2)
Амитриптилин О тиоридазин 3 ( 5,45)
Ципрофлоксацин О предни- 2 (3,6)
золон
Кеторол О диклофенак 2 (3,6)
Амиодарон О фуросемид 2 (3,6)
О
О фармакодинамические О изоферменты Р450 О Р-гликопротеин
Доля фармакокинетических взаимодействий на уровне изоферментов цитохрома Р450, гликопротеи-на Р и фармакодинамических взаимодействий среди всех потенциально значимых взаимодействий.
охватившем 2/3 пожилого населения Швеции. Всего в исследовании участвовало 630 743 пациента, средний возраст — 82 ± 5,3 года. По результатам исследования у 26% было зарегистрировано одно и более потенциально опасное клинически значимое лекарственное взаимодействие [5]. Также высокая частота межлекарственных взаимодействий была установлена в Тайланде в 2005 г. при проведении крупного исследования, в котором участвовали амбулаторные пациенты. По его результатам частота опасных межлекарственных взаимодействий была 27,9% и увеличивалась с количеством назначаемых препаратов и возрастом пациентов [6]. По результатам ретроспективного обзора, в который были включены 283 пациента старше 65 лет в Канаде, частота потенциально опасных межлекарственных взаимодействий также была сходной: они отмечались в листах назначений у 31% пациентов [7]. Так как опасные межлекарственные взаимодействия выявляли у пациентов старше 65 лет в терапевтическом отделении, это может быть связано с большим количеством факторов риска у данных пациентов (пожилой возраст, сопутствующие заболевания) и полипрагмазией.
ВЫВОДЫ
Применение комбинаций лекарственных средств, которые могут быть причиной клинически значимых взаимодействий у пожилых, является частым явлением, повышающим риск развития НЛР у этой категории пациентов. Можно использовать несколько подходов к решению данной проблемы:
• Активное участие клинического фармаколога в так называемом лекарственном аудите листов назначений для выявления потенциально
опасных комбинаций с последующим активным вмешательством в лечебный процесс с соответствующей коррекций. Однако подобный метод не может быть тотальным, а лишь выборочным.
• Внедрение в клиническую практику компьютерных систем автоматической проверки лекарственных назначений на предмет потенциальных клинически значимых взаимодействий. Такой подход возможен при использовании медицинских информационных систем в лечебном учреждении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Thong B., Tan T. // Epidemiology and risk factors for drug allergy. Br. J. Clin. Pharmacol. 2011. Vol. 71. № 5.
P. 684-500.
2. Hanlon J., Schmader K., Koronkowski M. et al. Adverse drug events in high risk older outpatients // J. Am. Geri-atr. Soc. 1997. Vol. 45. P. 945-948.
3. Отделенов В.А., Новакова А.И., Карасев А.В., Яшина Л.П., Пающик С.А., Сычев Д.А., Клейменова Е.Б., Назаренко Г.И. // Клиническая фармакология и терапия. 2012. Т. 21. № 5.
4. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Дроздов В.Н. // Поли-прагмазия: гериатрический аспект проблемы. Consilium Medicum. 2007. № 12. С. 29-34.
5. Манешина О.А., Белоусов Ю.Б. Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия у пожилых пациентов // Качественная клиническая практика. 2008. № 3. С. 90-93.
6. Janchawee B., Wongpoowarak W., Owatranporn T., Chongsuvivatwong V. Pharmacoepidemiology study of potential drug interactions in outpatients of a university hospital in Thailand // J. Clin. Pharm. Ther. 2005. № 1. P. 13-20.
7. Hohl C.M., Dankoff J., Colacone A., Afilalo M. Polyphar-macy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department // Ann Emerg. Med. 2001. Dec.; Vol. 38. № 6. P. 666-671.
Поступила 10.11.2013
^НимлНие!
В издательстве Ньюдиамед вышла новая книга — «ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ» под редакцией д-ра Лауды (Польша)
Впервые в России издается подобная книга. Ее актуальность связана в том числе с обсуждением в настоящее время Стратегии развития лекарственного обеспечения Населения РФ на период до 2025 года.
Книга рассматривает вопросы лекарственного обеспечения под углом экономики и оценки медицинских технологий. В ней собраны и систематизированы сведения о лекарственном обеспечении и возмещении затрат на лекарства в разных странах мира. Авторы проводят сравнительный анализ различных подходов. Среди наиболее значимых обеспечение прозрачности принимаемых решений и их подсудность, переговорная основа принимаемых решений. Книга предназначена для организаторов здравоохранения, работников фармацевтической отрасли, клинических фармакологов, врачей различных специальностей и студентов медицинских и фармацевтических вузов.
