CC BY
3УДК 616.12-008.331.1+616.136.7-007.272-06+616.61-008.64 Р.Х.Галеев, Ш.Р.Галеев, А.Х.Хадаан
лл ЧАСТОТА ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ л л = СРЕДИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Отделения пересадки почки, урологии, рентгенохирургических методов диагностики и лечения Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан
R.Kh.Galeyev, Sh.R.Galeyev, A.Kh.Khadaan
= = FREQUENCY OF OCCLUSION INVOLVEMENTS OF RENAL ARTERIES "" AMONG PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
Kazan State Medical Academy of the Federal Agency on Public Health Care and Social Development
Departments of Renal Transplantation, Urology, Radiologic Surgery Diagnostics and Treatment Methods of the Republican Clinical Hospital of MH RT
Реферат. Целью работы явилось определение частоты и структуры окклюзирующих поражений почечных артерий у пациентов с артериальной гипертензией. Приведены данные анализа 500 прижизненных ангио-грамм брюшного отдела аорты для установления характера артериального кровоснабжения, а также частоты и вида его нарушения. Кроме этого, изучены характеристики 494 пациентов с повышенным артериальным давлением. В лечении 92 пациентов с диагнозом окклюзирующих поражений почечных артерий определена эффективность различных видов хирургической коррекции патологического процесса в почечной артерии в зависимости от его характера и распространенности.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, вазоренальная гипертензия, окклюзирующие поражения почечных артерий, почечная недостаточность.
Abstract. The aim of the research was to study frequency and structure of occlusion involvements of renal arteries in patients with arterial hypertension. To determine the character of arterial blood supply and also the frequency and type of its involvement analysis data of 500 lifetime abdominal aortic angiography were presented. Besides the characteristics of 494 patients with hypertension were studied. During therapy of 92 patients with the diagnosis of occlusion involvements of renal arteries the efficiency of various methods of surgical correction of pathological process in renal artery depending on its character and prevalence was defined.
Key words: arterial hypertension, renovascular hypertension, occlusion involvements of renal arteries, renal
failure.
ртериальная гипертония является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы. Она выявляется у 20 — 30% взрослого населения промышленно развитых стран. Распространенность артериальной гипертонии в России (при ее современном критерии 140/90 мм рт.ст) составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин. По данным рабочей группы ВОЗ, Россия по смертности от ише-мической болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта занимает одно из первых мест в Европе. Среди мужчин 45—74 лет 87,5% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и мозговые инсульты. У женщин 45—74 лет доля ИБС и мозгового инсульта среди причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85%. На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что артериальная гипер-
тензия неразрывно связана с этими патологическими состояниями, поскольку, с одной стороны, является фактором риска развития ИБС и мозгового инсульта, а с другой — заболеванием, усугубляющим течение ИБС [3].
К сожалению, в настоящее время у врача-клинициста нет четкого понимания таких неразрывно связанных процессов, как артериальная гипертен-зия, окклюзирующие поражения почечных артерий и прогрессирующее ухудшение функции почек. Тем более, что в результате наиболее известных исследований как теоретического, так и клинико-экспериментального характера в медицинском сообществе сложилось представление о том, что окклюзирующие поражения почечных артерий являются причиной только вазореналь-ной гипертензии. Не учитывается риск развития прогрессирующей почечной недостаточности,
в то время как 10—16% больных, находящихся на заместительной почечной терапии, — это больные в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, обусловленной поражением почечных артерий.
Появление мощных антигипертензивных препаратов, позволяющих эффективно снижать АД (даже у больных с поражением почечных артерий) и улучшить медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистой патологией, дало возможность повысить качество их жизни и ее среднюю продолжительность. В то же время наметилась отчетливая тенденция к росту и распространенности атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее ветвей, в том числе и почечных сосудов[2,4].
Термин «ишемическая болезнь почек» (ИБП) — относительно новый в медицинской литературе. Попытки выделения ИБП в самостоятельную нозологическую форму предпринимались еще в классических работах Н. Goldblatt и соавт. (1934), которые впервые в эксперименте вызвали повышение артериального давления путем уменьшения просвета почечной артерии, воспроизведя ишемию почек. В последние годы было сделано не менее важное заключение о том, что билатеральное поражение почечных артерий — это причина не только АГ, но и потенциально обратимого ухудшения функции почек (ишемической почечной недостаточности).
В настоящее время существует множество оперативных техник для лечения окклюзирующих поражений почечных артерий. К сожалению, все существующие методы лечения направлены на нормализацию высокой стойкой артериальной гипертонии, т.е. на лечение вазоренальной (ре-новаскулярной) гипертонии, не учитывается проблема хронической почечной ишемии. В связи с этим проблема диагностики и хирургического лечения окклюзирующего поражения почечных артерий — заболевания, при котором стойкое повышение артериального давления обусловлено поражением почечных артерий или их ветвей, сопровождающееся прогрессирующим ухудшением почечной функции, — остается актуальной и в настоящее время [1 ].
Таким образом, знание методов диагностики и современного лечения не только артериальной гипертонии, но и таких состояний, как вазореналь-ная гипертензия и ишемическая болезнь почек, является весьма актуальным и необходимым для врачей нашей страны.
Целью нашего исследования было определить частоту и структуру окклюзирующих поражений почечных артерий у пациентов с артериальной гипертензией.
Материал и методы. Для выявления частоты артериальной гипертензии, обусловленной поражением почечных артерий, нами был проведен анализ историй болезни 494 пациентов с повышенным артериальным давлением, прошедших обследование в условиях урологического отделения и отделения пересадки почки ГМУ «Республиканская клиническая больница» за период с 2003 по 2008 г. Средний возраст пациентов составил (47,6±1,3) года, среди них мужчин было 296 (59,9%), женщин — 198 (40,1%). Также проанализировали результаты 500 прижизненных ангио-грамм брюшного отдела аорты, выполненных в 2003—2008 гг. в отделении рентгенохирургичес-ких методов диагностики и лечения ГМУ «Республиканская клиническая больница».
Для определения вовлеченности почечных артерий в развитие артериальной гипертензии проведены следующие исследования:
определение артериального давления на четырех конечностях, аускультация почечных артерий (по общепринятой методике); ЭКГ в 12 стандартных отведениях; общеклинические анализы крови и мочи; биохимические анализы крови; определение СКФ по формуле йЖСосгоЙ, М.Ы.ОаиК (1976):
СКФ = (0,85 х (140—В) х т) / 814 х Кр,
где СКФ — скорость клубочковой фильтрации;
0,85 — поправочный коэффициент для женщин;
В — возраст, лет;
т — масса тела, кг;
Кр — креатинин сыворотки крови, ммоль/л.
Ультразвуковое обследование в режиме серой шкалы и ультразвуковая допплерография сосудов почек выполнялись на аппарате «Шгатагк И01-5000» по стандартной методике с применением конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 МГц, заключающейся в исследовании верхних и нижних мочевых путей и органов брюшной полости. При этом определялись форма, контур и размер почек, эхогенность паренхимы, ее толщина — отдельно коркового и мозгового вещества, форма пирамидок. В режиме цветного и энергетического допплеров-ского сканирования оценивались ход и состояние почечных артерий и вен, кровоток в почечных сосудах вплоть до капсулы почки, при этом особое внимание обращалось на зоны локального сужения почечных артерий. Исследование проводилось на предмет возможного развития аневризм, стеноза. Вторым этапом допплеровского исследования почечных сосудов является исследование спектра скоростей кровотока в импульсном режиме. Для определения состояния почечной ге-
модинамики проводилось измерение максимальной систолической скорости артериального потока, конечной диастолической скорости и оценка индекса резистентности в почечной артерии, сегментарных ветвях, междольковых и дуговых артериях.
Наряду с ультразвуковой допплерографи-ей для оценки почечного кровотока, определения раздельной функции почек и уродина-мики мочевых путей применялась динамическая нефросцинтиграфия с непрямой радиоизотопной реноангиографией на аппарате «Gamma Muvek MB 9100» (Budapest).
В качестве завершающего метода диагностики, позволяющего установить локализацию и характер поражения почечной артерии, использовалась ангиография брюшного отдела аорты, проводимая с помощью рентгендиагностического комплекса «Integris Allura» (фирма «Philips»,Ни-дерланды) в условиях рентгенооперационной путем введения только неионных рентгеноконтраст-ных веществ в дозе до 300 мг через катетер, введенный до уровня Lt через бедренную артерию (чаще справа) по Сельдингеру. При наличии показаний выполнялась селективная или суперселективная ангиография почечных артерий.
В качестве альтернативного метода в некоторых случаях выполнялась рентгеновская компьютерно-томографическая ангиография на рентгеновском мультиспиральном (двухсрезовом) компьютерном томографе «Hi Speed NX/I» (фирма «General Electric», США) путем введения неионных рентгеноконтрастных веществ в дозе 100 мл, болюсно в периферическую вену с проведением сканирования через 12—20 с для получения артериальной фазы, через 60—90 с — венозной фазы и 5—8 мин — паренхиматозной фазы.
Результаты и их обсуждение. При анализе 500 прижизненных ангиограмм, выполненных пациентам в условиях отделения рентгенохирурги-ческих методов диагностики и лечения Республиканской клинической больницы, было установлено, что средний возраст пациентов, прошедших ангиографическое исследование, — (42,3±2,8) года; мужчин было 276 человек, женщин — 224. Общая частота аномалий развития почечных артерий составила 37,2%, при этом в 11,4% случаев (57 ангиограмм) изменения имели двусторонний характер, в 25,8% (258 ангиограмм) — односторонний. В целом из 500 обследованных у 315 имелся тот или иной вариант отклонения в развитии артериальной системы почки, и только у 185 наблюдалось типичное артериальное кровоснабжение обеих почек.
Из 372 случаев врожденной аномалии развития артериальных сосудов почек короткая хи-
рургическая ножка была выявлена в 59 (16,1%) случаях, двойная почечная артерия — в 52 (13,9%), удвоенная почечная артерия — в 63 (16,9%), тройное артериальное кровоснабжение — в 26 (7%) случаях, добавочная верхнеполярная почечная артерия — в 29 (7,7%), добавочная нижнеполярная почечная артерия — в 81 (21,7%) и аномалия структуры почечной артерии — фибромускулярная дисплазия почечной артерии — в 62 (16,7%). В одном случае фибромускулярная дисплазия носила двусторонний характер поражения. Врожденная аномалия почечных артерий в 34 (9,1%) случаях сочеталась с врожденной аномалией расположения, формы и количества почек.
Всего был обнаружен 81 случай приобретенных поражений почечных артерий, из них в 76 случаях был диагностирован атеросклеро-тический стеноз почечных артерий, при этом в 18 (23,7%) случаях он носил двусторонний характер. В 4 случаях в результате нефроптоза развилась фибромускулярная дисплазия почечных артерий.
Из 372 случаев врожденной аномалии почечных артерий в 32 (8,6%) были выявлены приобретенные изменения артерий почек, в то время как из 628 случаев типичного артериального кровоснабжения вторичные поражения были обнаружены в 49 (7,8%) случаях.
Из проанализированных 494 наблюдений с предварительным диагнозом вазоренальной ги-пертензии в 92 (18,6%) случаях диагноз был в последующем подтвержден, в остальных 402 (81,4%) по результатам обследования данных, подтверждающих артериальную гипертензию, обусловленную поражением магистральных почечных артерий, обнаружено не было. Диагноз окклю-зирующего поражения почечных артерий подтвердился у 52 (56,5%) мужчин и 40 (43,5%) женщин. Причинами стенозов были атероскле-ротическое поражение почечных артерий, фибромускулярная дисплазия и аортоартериит.
Атеросклеротический стеноз почечных артерий явился причиной реноваскулярной гипертен-зии у 67 (72,8%) пациентов (у 44 мужчин, 23 женщин) [средний возраст — (53,1 ±1,7) года]. Односторонний процесс диагностирован в 38 (56,7%) случаях, двусторонний — в 29 (43,3%). В 9 (13,4%) случаях была обнаружена односторонняя окклюзия почечных артерий. Фибромускулярная дисплазия почечных артерий была обнаружена у 18 (19,6%) пациентов (у 6 мужчин, 12 женщин) [средний возраст — (31,7±2,9) года]. Односторонний процесс диагностирован в 17 случаях, двусторонний — в одном. Поражение проксимального участка почечной артерии констати-
ровано в 21,1% случаев, средней и дистальной трети с поражением ветвей I и II порядка — в 78,9%. Диагноз аортоартериита установлен у 3 (3,3%) пациенток (средний возраст 27±6 лет). Во всех случаях процесс был двусторонним и характеризовался поражением всех отделов почечной артерии. В 3 (3,3%) случаях (две женщины, один мужчина) был диагностирован нефроптоз, который явился причиной функционального сужения почечной артерии и привел к развитию артериальной гипертонии. Обнаружен один случай (1%) коле-нообразного изгиба левой почечной артерии.
Из 92 человек с диагностированным поражением почечных артерий у 33 (35%) эти изменения носили двусторонний характер, в 88% случаев были обусловлены атеросклерозом. Средний возраст пациентов с двусторонним атеросклеро-тическим стенозом почечных артерий составил (58,2±0,8) года.
Средний уровень артериального давления в группе пациентов с двусторонними поражениями почечных артерий составил (152,3/98,6±2,1/1,9) мм рт. ст. и был недостоверно выше по сравнению с остальными пациентами — (149/96,3± 2,5/1,8) мм рт. ст. Количество классов препаратов, применяемых для коррекции артериального давления, также достоверно не различалось и составило соответственно 3,1 ±0,22 и 2,8±0,16.
Результаты анализа уровня креатинина и последующего расчета скорости клубочковой фильтрации продемонстрировали достоверное снижение (р<0,05) скорости клубочковой фильтрации у пациентов с двусторонними стенозами почечных артерий [(63,8±2,1) мл/мин] по сравнению с пациентами без подобных изменений [(82,2± 1,7) мл/мин].
Всего нами у 92 пациентов с окклюзирующими поражениями почечных артерий было выполнено
94 оперативных вмешательства: у 82 (89,1%) — односторонние, у 6 (6,5%) — двусторонние. Четырем (4,4%) пациентам операции по тем или иным причинам проведено не было. Структура операций, направленных на коррекцию окклюзирующих поражений почечных артерий, представлена на рисунке.
В результате хирургического лечения нормализации артериального давления удалось достичь у 31 (33,7%) пациента, у 53 (57,6%) пациентов улучшение состояния возникло благодаря применению антигипертензивных препаратов.
У 7 (7,6%) из 92 пациентов на фоне медикаментозной антигипертензивной терапии отмечалось ускоренное прогрессирование почечной недостаточности. В результате оперативной коррекции поражения сосудов почки у двух пациентов удалось достичь снижения концентрации креатинина сыворотки крови и увеличения скорости клубочковой фильтрации, у двух — стабилизации, а у одной пациентки — отсрочить время начала заместительной почечной терапии на 21 мес.
Выводы:
1. Врожденные аномалии почечных артерий встречаются в 37,2% случаев, и при этом только в 11,4% случаев имеют двусторонний характер.
2. Статистически достоверных различий между частотой вторичных поражений анатомически нормальных почечных артерий и почечных артерий, имеющих аномальное строение, не наблюдается, их частота составляет соответственно 7,8 и 8,6%
3. Атеросклероз является наиболее частой причиной окклюзирующих поражений почечных артерий — в 72,8% случаев.
4. Атеросклероз в 31,5% случаев является причиной двустороннего поражения почечных
Аут отрансплант ация почки 17
Селезеночно почечный анастомоз
4
Нефрэктомия 10
Нефропексия 3
Анастомоз почечных ■--артерий «конец в конец» 1
Артериолиз 1
Эндартерэктомия 8
Стентирование почечной артерии 15
Эндоваскулярная дилатация 35
Виды операций, выполненных при окклюзирующих поражениях почечных артерий (в абс. числах)
артерии и чаще выявляется у пациентов старшей
Литература
возрастной группы.
5. У пациентов с двусторонними стенозами почечных артерий отмечается достоверное снижение (р<0,05) скорости клубочковой фильтрации [(63,8±2,1) мл/мин] по сравнению с пациентами
без подобных изменений [(82,2±1,7) мл/мин].
*
6. Применение хирургических методов лечения сосудистых заболевании почек позволяет достичь основной цели лечения больных с реновас-кулярными заболеваниями — снизить артериальное давление, замедлить скорость прогрессиро-вания почечной недостаточности.
1 Бвл0В/ ю , .хирургия вазоренальной гипертензии / Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, А.Н.Косенков. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.—264 с.
2- Галеев, Р.Х. Нефрогенная артериальная гипертен-
зия / Р-Х.Галеев.-Альметьевск: ТатАСУнефть, 1996—56 с.
3. Галявич, А.Сг Диагностика и лечение артериальных гипертони" / д.С.Галявич.-Казань: ГУП ПИК «Идель-Пресс», 2000_176 с.
4. Назаренко, Г.И. Допплерографические исследования в уронефрологии / Г.И.Назаренко, А.Н.Хитро-
ва- Т.В.Краснова. —М.: Медицина, 2002. —152 с.
УДК 616.89-008.441.33-053.6(470.41 ) Б.Д.Менделевии
= = ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ л л = ПОДРОСТКОВ Е РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
Отдел по вопросам здравоохранения Аппарата Кабинета министров Республики Татарстан, Казань
B.D.Mendelevich
= = INCIDENCE O F NARCOLOGICAL DISORDERS AMONG ADOLESCENTS
OF THE REPUBLIC OF TATARSTAN
Machinery of Cabinet of Ministers of the Republic of Tatarstan, Departament on Health Care, Kazan
Реферат. Среди факторов, обусловливающих ухудшение состояния здоровья детей и подростков, на одном из первых мест находится потребление психоактивных веществ. Целью настоящей работы явилось изучение распространенности наркологических расстройств, касающихся зависимости от наркотических и ненаркотических веществ, среди подростков в Республике Татарстан за 2000—2007 гг. Уровень первичной заболеваемости подростков наркоманией за этот период снизился. В то же время только в течение 2007 г. количество подростков, впервые обратившихся за медицинской помощью по поводу наркомании, возросло в 2 раза. Подростки-мальчики более склонны к наркомании, чем их сверстницы. В сельских районах Татарстана уровень наркотизации подростков значительно ниже, чем в городской местности. За 2000—2007 гг. возросла заболеваемость подростков токсикоманией. Большинство заболевших — подростки-мальчики, случаи заболевания токсикоманией среди подростков-девочек зарегистрированы лишь в 2004 г. и 2005 г. Подростки, проживающие в городской местности, более подвержены заболеванию токсикоманией, чем их сельские сверстники. Данные исследования иллюстрируют напряженность наркологической ситуации среди подростков в республике.
Ключевые слова: употребление психоактивных веществ, наркологические расстройства, детское население, подростки, наркомания, токсикомания, заболеваемость наркологическими расстройствами, распространенность наркологических расстройств.
Abstract. Among the factors causing the deterioration of children's and adolescents' health one of the leading positions belongs to consumption of psychoactive substances. The aim of this paper was to examine the prevalence of narcological disorders depending on drug and non-drug substances among adolescents of the Republic of Tatarstan for the period of 2000—2007. The primary morbidity rate of drug-user adolescents for this period has decreased. But at the same time only during 2007 the number of adolescents appealing for the medical aid to narcologists for the first time increased twice. Young boys are more inclined to drug addiction than their girl-peers. In rural areas of Tatarstan the rate of drug using adolescents is significantly lower than that in urban areas. In 2000—2007 toxicomania morbidity among adolescents increased. The majority of cases are young boys; cases of toxicomania among young girls were registered only in 2004 and 2005. Urban area adolescents are more inclined to toxicomania than their rural peers. Examination data illustrates the seriousness of the narcological situation among adolescents of the Republic.
Key words: psychoactive substances abuse, narcological disorders, children population, adolescents, drug addiction, toxicomania, narcological disorders morbidity, prevalence of narcological disorders.
