CC BY
61
10.21518/2079-701X-2016-16-164-166
Н.В. САДОВА1, А.Л. ЗАПЛАТНИКОВ Ч д.м.н., профессор, О.Ю. ШИПУЛИНА3, к.м.н., А.В. ШАРГОРОДСКАЯ4, к.м.н., В.Н. ПОДКОПАЕВ Ч к.м.н., Т.С. СКАЧКОВА3, В.С. СМИРНОВА3
1 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
2 Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы
3 Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
4 Эндокринологический научный центр Минздрава России, Москва
ЧАСТОТА НОСИТЕЛЬСТВА STREPTOCOCCUS AGALACTIAE СРЕДИ ЖЕНЩИН ДЕТОРОДНОГО ВОЗРАСТА И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ ВРОЖДЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ:
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПИЛОТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
У 78 новорожденных детей с внутриутробными пневмониями проведено ПЦР-исследование трахеобронхиальных аспи-ратов для верификации этиологии заболевания. Установлено, что в 11,5% случаев врожденная пневмония была вызвана Streptococcus agalactiae (S. agalactiae). При ПЦР-исследовании цервикальных мазков у 401 женщины (возраст - от 17 до 35 лет) геном S. agalactiae был выявлен в 19,5% случаев. При этом у 31 из 78 инфицированных женщин (39,7%) имело место бессимптомное носительство S. agalactiae, которое характеризовалось отсутствием жалоб, а также не сопровождалось клиническими и лабораторными проявлениями воспалительного процесса. Высокий уровень инфицирования женщин детородного возраста S. agalactiae и его роль в этиологии врожденных инфекций определяют необходимость проведения обязательного скрининга беременных на S. agalactiae и антибактериальной профилактики перинатальной S. agalactiae-инфекции.
Ключевые слова: антибиотикопрофилактика, беременные женщины, врожденные инфекции, врожденная пневмония, новорожденные дети, перинатальные инфекции, полимеразная цепная реакция, скрининг беременных на Streptococcus agalactiae (S. agalactiae), Streptococcus agalactiae.
N.V. SADOVA 1, A.L. ZAPLATNIKOV 12, MD, Prof., O.Y. SHIPULINA 3, PhD in medicine, A.V. SHARGORODSKAYA 4, PhD in medicine, V.N. PODKOPAEV 12, PhD in medicine, T.S. SKACHKOVA 3, V.S. SMIRNOVA 3
1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
2 Children's Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva, Moscow Healthcare Department
3 Central Research Institute of Epidemiology under Rospotrebnadzor, Moscow
4 Endocrinology Research Center, MoH RF, Moscow
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE CARRIAGE RATE AMONG WOMEN OF CHILDBEARING AGE AND ITS ROLE IN THE DEVELOPMENT OF CONGENITAL INFECTIONS: PRELIMINARY RESULTS OF A PILOT STUDY
Tracheobronchial aspirate samples for PCR were obtained from 78 newborns with intrauterine pneumonia to verify the disease etiology. It was found that in 11.5% of cases congenital pneumonia was caused by Streptococcus agalactiae (S. agalactiae). PCR test of pap smears obtained from 401 women (aged from 17 to 35 years) found the genome of S. agalactiae in 19.5% of cases. In 31 of the 78 infected women (39.7%), carriage of S. agalactiae was asymptomatic, characterized by the absence of complaints or any clinical or laboratory manifestations of the inflammatory process. The high S. agalactiae infection level in reproductive-age women and its role in the etiology of congenital infection determines the need for compulsory screening of pregnant women for S. agalactiae and antibiotic prophylaxis of perinatal S. agalactiae infection.
Keywords: antibiotic prophylaxis, pregnant women, congenital infections, congenital pneumonia, newborn children, perinatal infections, polymerase chain reaction, screening of pregnant women for Streptococcus agalactiae (S.agalactiae), Streptococcus agalactiae.
Одним из наиболее частых перинатальных бактериальных заболеваний является Streptococcus agalactiae-инфекция (S. agalactiae-инфекция), которая у женщин может проявляться бактериемией, эндометритом, хориоамнионитом,воспалением мочевых и родовых путей, а у новорожденных детей - локализованными поражениями, а также менингитом и сепсисом [1-4, 7-11]. Возбудитель S. agalactiae-инфекции относится к стрептококкам группы В и является грамположитель-
ным инкапсулированным факультативным анаэробом, не образующим спор. Главный фактор вирулентности S. ада1а^/ав - полисахаридная капсула. В зависимости от особенностей химического строения и антигенных свойств полисахаридной капсулы выделены 10 сероти-пов £ адаШ/ав (1а, 1Ь, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX). При этом на !а, !Ь, II, III и V серотипы S.ада1а^/ав приходится до 95% всех случаев неонатальной S. ада1аЛ1ав-инфекции. Из белковых факторов патогенности особо выделяют С5а пепти-
дазу, бета-гемолизин, альфа- и бета-С протеины, гиалуро-нидазу, Б1р-белок, САМР-фактор, гемолизин, комплекс протеаз, а также адгезины FbsA и FbsB. При этом обнаружена прямая связь между инфицированием женщины Б. ада/асГ/ае, штаммы которого имеют адгезины ззрБ2, и патологическим течением беременности и родов, а также инфицированием плода, задержкой его развития и асфиксией [4-6, 11].
Проведенные в 1990-е гг. популяционные исследования в США и странах Западной Европы показали, что у 15-40% женщин детородного возраста слизистые влагалища и/или прямой кишки контаминированы Б. ада/асГ/ае [1, 3, 4]. Было также установлено, что вертикальная трансмиссия Б. ада/асГ/ае от инфицированных беременных женщин к плоду достигает 50%. При этом на 100 инфицированных беременных женщин рождается 1-2 ребенка с тяжелой Б. ада/асГ/ае-инфекцией, а в целом заболеваемость врожденной Б. ада/асГ/ае-инфекцией составляет 1-4 случая на 1 000 живорожденных детей [4]. В то же время было установлено, что Б. ада/аЛ/ае-инфицирование новорожденных не всегда приводит к манифестации инфекционного процесса. При этом было отмечено, что факторами риска реализации инфекции являются: возраст беременной <20 лет, выкидыши или медицинские аборты в анамнезе, амнионит, преждевременные роды (<37 нед.), лихорадка в родах (>37,5 °С), длительный безводный период (>18 ч), задержка внутриутробного развития и наличие Б. ада/асГ/ае-инфекции у ранее рожденных детей [4].
Установление этиологической роли Б. ада/асГ/ае в развитии тяжелых врожденных инфекций и их высокая частота в популяции, выявленные в результате проведенных исследований, определили необходимость разработки мероприятий по снижению риска внутриутробного Б. ада/асГ/ае-инфицирования. В связи с этим в Центре по контролю за заболеваниями США в 2002 г. были разработаны рекомендации, в соответствии с которыми все беременные женщины на сроке гестации 35-37 нед. должны быть обязательно обследованы на Б. ада/аЛ/ае-носи-тельство [4]. При этом в случае выявления Б. ада/аЛ/ае в ректальных или влагалищных мазках за женщиной устанавливают наблюдение. В дальнейшем принимают решение о необходимости проведения антибиотикопрофилак-тики (АБ-профилактики) в период родов, если имеются: преждевременные роды (<37 нед.), лихорадка в родах ^ > 38 °С), длительный безводный период ( >18 ч), предыдущий ребенок перенес инвазивную Б. ада/аЛ/ае-инфек-цию, во время настоящей беременности имела место Б. ада/асГ/ае-бактериурия. В тех случаях, когда у Б. ада/ас-Г/ае-инфицированной беременной женщины планируется оперативное родоразрешение, рекомендован следующий подход. Если к моменту начала кесарева сечения плодные оболочки не повреждены, то АБ-профилактика в родах не проводится; в противном случае профилактическое введение антибиотиков считается обязательным [4].
Для АБ-профилактики перинатальной Б. ада/аЛ/ае-инфекции не рекомендовано использовать пероральный прием препаратов. Стандартная рекомендация заключается в назначении внутривенно (в/в) бензилпенициллина.
Используется следующий режим дозирования: одномоментно 5 млн ЕД с момента начала родовой деятельности, в дальнейшем - доза 2,5 млн ЕД каждые 4 ч до окончания родов. Альтернативным считается ампициллин в/в - вначале в дозе 2 г на введение, а затем - по 1 г каждые 4 ч до окончания родов. В случае аллергии к пенициллинам их заменяют цефазолином в/в - вначале 2 г на введение, а затем по 1 г каждые 8 ч до окончания родов. Реже в этой ситуации используют клиндамицин в связи с высоким риском резистентности S. agalactiae к данному антибиотику. Клиндамицин назначают только в тех случаях, когда выделенные штаммы S. agalactiae сохраняют к нему чувствительность, при этом режим дозирования клиндамици-на должен быть следующим: в/в по 900 мг через каждые 8 ч до окончания родов. При наличии анамнестических данных о развитии анафилактических реакций на бета-лактамные антибиотики рекомендован ванкомицин, который в/в вводят по 1 г каждые 12 ч до окончания родов [11].
Благодаря внедрению в акушерскую практику обязательного скрининга беременных на S. agalactiae и проведения АБ-профилактики уровень инфицированности новорожденных и частота инвазивных форм заболевания в неонатальный период были значительно снижены. Так, в странах, где указанная программа реализуется в полном объеме, достигнуты впечатляющие результаты: частота врожденной S. agalactiae-инфекции снизилась на 80%, заболеваемость в ранний неонатальный период находится на уровне 0,3 случая на 1 000 живорожденных детей, а фатальные случаи S. agalactiae-перинатальной инфекции не превышают 1-3% и в основном отмечаются у недоношенных [7-9, 11, 12].
К сожалению, в России рекомендации по скринингу беременных на S. agalactiae-носительство и АБ-профилак-тике перинатальной S. agalactiae-инфекции внедрены лишь в незначительной части акушерских клиник [13]. Более того, до настоящего времени неизвестны истинные значения распространенности носительства S. agalactiae среди женщин детородного возраста и частота перинатальной S. agalactiae-инфекции. В связи с этим нами было проведено пилотное исследование, целью которого явилось уточнение частоты S. agalactiae-носительства среди молодых женщин и его роли в развитии врожденных инфекций. Для этого при плановом гинекологическом обследовании 401 женщины в возрасте от 17 до 35 лет (средний возраст - 22,4 года) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) исследовали мазки из цервикаль-ного канала на наличие ДНК S. agalactiae [14]. Результаты исследования показали, что у 19,5% женщин в цервикаль-ных мазках был обнаружен геном S. agalactiae. При этом у 31 из 78 (39,5%) инфицированных S. agalactiae женщин имело место бессимптомное носительство. Особо было отмечено, что традиционное цитологическое исследование вагинальных мазков не коррелировало с S. agalactiae-инфицированием - в большинстве случаев детекция возбудителя в мазках методом ПЦР не сопровождалась обнаружением воспалительных изменений в цитологических пробах. Таким образом, высокая распространенность S. agalactiae среди женщин детородного возраста и
частое бессимптомное S. agalactiae-носительство создают потенциальную угрозу контаминации плода и реализации врожденной инфекции.
Одновременно проводили изучение этиологической структуры врожденной пневмонии у 78 новорожденных детей. Для этого в трахеобронхиальных аспиратах методом ПЦР проводили детекцию геномов вирусных и бактериальных возбудителей, в т. ч. и S. agalactiae. Полученные данные свидетельствовали о том, что в 11,5% случаев этиологическим агентом врожденной пневмонии являлся S. agalactiae. Особо было отмечено, что ни одна из 78
матерей этих новорожденных в период беременности не была обследована на носительство S. agalactiae.
Таким образом, предварительные результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о высоком уровне инфицирования женщин детородного возраста S. agalactiae и его значимой роли в этиологической структуре врожденных пневмоний. В связи с этим рекомендации по скринингу беременных на носительство S. agalactiae и АБ-профилактике перинатальной S. agalactiae-инфекции должны быть обязательно внедрены в практику отечественных акушерских клиник. ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Boyer KM. Neonatal group В streptococcal infections. Current Opinion Pediatrics, 1995, 7: 13-18.
2. Шабалов Н.П. Внутриутробные инфекции. Неонатология. В 2 тт. СПб.: Специальная литература, 1996, 2: 43-76.
3. Baltimore RS, Huie SM, Meek JI, Schuchat A. Early-onset neonatal sepsis in the era of group В streptococcal prevention. Pediatrics, 2001, 108: 1094-8.
4. Centers for Disease Control and prevention (CDC). Prevention of perinatal group В streptococcal disease: Revised Guidelines from CDC. Morb. Mortal. Wkly Rep, 2002, 51: 10-22.
5. Jacobsson K. A Novel family of fibrinogen-bind-ing proteins in Streptococcus agalactiae. Vet. Microbiol., 2003, 96: 103-113.
6. Weisner AM, Johnson AP, Lamagni TL et al. Characterization of group В streptococci recovered from infants with invasive disease in England and Wales. Clin Infect Dis, 2004, 38: 1203-1208.
7. Nandyal RR. Update on group B streptococcal infections: perinatal and neonatal periods. J Perinat Neonatal Nurs, 2008, 22(3): 230-37.
8. Barcaite E et al. Prevalence of maternal group B streptococcal colonisation in European countries. Acta Obstet. Gynecol. Scand, 2008, 87: 260-271.
9. Bergseng H, Rygg M, Bevanger L et al. Invasive group B streptococcus (GBS) disease in Norway 1996-2006. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008, 27: 1193-1199.
10. Заплатников А.Л., Садова Н.В., Шипулина О.Ю. и др. Инфекция Streptococcus agalactiae: современные возможности диагностики, профилактики и лечения. Вопросы практической педиатрии, 2011, 2: 90-93.
11. Group B streptococcal infections. Red Book: 2015. Report of the Committee on Infection Diseases. Ed Kimberlin DW, 30th ed., Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2015: 745-750.
12. Ballard MS, Schonheyder HC, Knudsen JD et al. The changing epidemiology of group B streptococcus bloodstream infection: a multinational population-based assessment. Infect Dis, 2016 May, 48(5): 386-91.
13. Оганян К.А. Течение и исход беременности при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы В и D: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2008.
14. Сафонова А.П., Пиксасова О.В., Скачкова Т.С. и др. Разработка методики выявления и количественного определения ДНК Streptococcus agalactiae на основе ПЦР в режиме реального времени. II ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням. М., 2010: 282.
