CC BY
25doi: 10.1 711 6/terarkh201 587127-30 © Коллектив авторов, 201 5
Частота назначения потенциально не рекомендованных препаратов (по критериям Бирса) пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях многопрофильного стационара
Д.А. СЫЧЕВ1, К.С. ДАНИЛИНА2, О.В. ГОЛОВИНА1
'Кафедра клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва, Россия; 2кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ДПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
The frequency of potentially inappropriate medication use according to the Beers' criteria in elderly people at the therapy departments of a multidisciplinary hospital
D-А. SYCHEV1, K.S. DANILINA2, О.У. GOLOVINA1
1Department of Clinical Pharmacology and Therapy, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2Department of Clinical Pharmacology and Internal Propedeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Резюме
Цель исследования. Анализ частоты назначения потенциально не рекомендованных лекарственных препаратов — ЛП (по критериям Бирса) пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара.
Материалы и методы. Проанализированы истории болезни 150 пациентов старше 65 лет (47 мужчин и 103 женщины) средний возраст 79,0±1 5,5 года, находившихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, для оценки частоты назначения потенциально не рекомендованных ЛП пожилым пациентам (по критериям Бирса) за четырехмесячный период: с марта по июнь 201 3 г. Каждый лист назначений проверен с помощью так называемого списка Бирса (поддержан Американской гериатрической ассоциацией, 2012) для выявления назначения потенциально не рекомендованных ЛП.
Результаты. В среднем пациентам назначали 6,4±4,0 ЛП одновременно. У 61 (40,67%) пациента в листах назначений выявлено 78 потенциально не рекомендуемых ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей. У 21 (14%) пациента отмечено назначение 24 потенциально не рекомендуемых ЛП, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами. У 50 (33,3%) пациентов наблюдалось применение ЛП, которые следует применять у пожилых людей с большой осторожностью.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о частом назначении потенциально не рекомендованных ЛП для пожилых пациентов, в результате применения которых риск развития неблагоприятных реакций может превышать пользу.
Ключевые слова: полипрагмазия, потенциально не рекомендованные препараты, пожилые, фармакотерапия, неблагоприятные лекарственные реакции.
Aim. To analyze the frequency of potentially inappropriate medication use according to the Beers' criteria in elderly people at the therapy departments of a hospital.
Subjects and methods. Case histories of 150 patients over 65 years of age (47 men and 103 women at the age of 79.0±15.5 years) treated at the therapy department of a multidisciplinary hospital were analyzed to estimate the frequency of potentially inappropriate medication use in elderly people according to the Beers' criteria in the 4-month period: from March to June 201 3. Each treatment sheet was checked against the so-called Beers' list (supported by the American Geriatric Associated in 2012) to reveal the use of potentially inappropriate medications.
Results. An average of 6.4±4.0 drugs was simultaneously used in the patients. In 61 (40.67%) patients, the treatment sheets showed 78 potentially inappropriate medications that should be avoided by the elderly. Twenty-one (14%) patients were noted to use 24 potentially inappropriate drugs that should be avoided by elderly patients with definite diseases and syndromes. Fifty (33.3%) patients were observed to have taken the drugs that should be used with great caution.
Conclusion. The findings suggest that the elderly patients frequently receive potentially inappropriate medications; as a result their benefits can be overweighed by the risk.
Key words: polypragmasy, potentially inappropriate medications, elderly, pharmacotherapy, adverse drug reactions.
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент НЛР — неблагоприятные лекарственные реакции
ЛП — лекарственные препараты СГ — сердечные гликозиды
МНН — международные непатентованные названия ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
Назначение потенциально не рекомендуемых лекарственных препаратов (ЛП) пациентам старше 65 лет до сих пор остается важной проблемой, которая может быть причиной значительного повышения риска неблагопри-
ятных лекарственных реакций (НЛР), а значит может снизить качество жизни пожилых людей и привести к повышению их заболеваемости и смертности. М. Бирс с исследовательской группой в 1991 г. опубликовал список
потенциально не рекомендуемых ЛП, для которых имеется доказательная база того, что риск развития побочных реакций может превышать пользу у пожилых пациентов (старше 65 лет). Данный список получил название «критерии Бирса», и в дальнейшем он был расширен и пересмотрен в 1997 и 2003 г. [1]. В 2012 г. при поддержке Американской гериатрической ассоциации критерии пересмотрены экспертами в области гериатрии и фармакотерапии [2]. Данные критерии созданы для того, чтобы предотвратить побочные реакции у пожилых людей и оптимизировать для них лекарственную терапию.
В обновленные критерии Бирса вошли ЛП, которые разделены на 3 категории: 1) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей; 2) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами; 3) ЛП, которые следует применять у пожилых с осторожностью. Критерии Бирса предназначены для использования во всех амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения у людей старше 65 лет.
Материалы и методы
Проанализированы истории болезни 150 пациентов старше 65 лет, находившихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, для оценки частоты назначения потенциально не рекомендованных ЛП (по критериям Бирса) пожилым пациентам за четырехмесячный период: с марта по июнь 2013 г. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1. Для каждого пациента составлен список международных непатентованных названий (МНН) ЛП из листа назначений в истории болезни. В список также внесены компоненты комбинированных ЛП с различными МНН. Например, препарат беродуал содержит ипратропия бромид и феноте-рола гидробромид, поэтому в список вносили названия лекарственных средств, входящих в состав этого препарата. Все лекарственные средства из листа назначений проверены в целях выявления назначения потенциально не рекомендуемых ЛП по списку не рекомендованных пожилым людям ЛП (критерии Бирса). В данном списке ЛП разделены на 3 категории [3]:
1) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей;
2) потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами;
3) ЛП, которые следует применять у пожилых с осторожностью.
Результаты и обсуждение
За 4 мес проанализированы 150 историй болезни пациентов терапевтического отделения многопрофильного стационара старше 65 лет (47 мужчин и 103 женщины) в возрасте 79,0+15,5 года. У 61 (40,67%) пациента в листах назначений выявлено 78 потенциально не рекомендуе-
Сведения об авторах:
Данилина Кристина Сергеевна — клинический ординатор каф. клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; e-mail: kristina90.90@ bk.ru
Головина Ольга Владимировна — к.м.н., доц. каф. клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО РМАПО; e-mail: olenka_ golovina@list.ru
мых ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей. Наиболее часто встречающиеся потенциально не рекомендованные ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей, представлены в табл. 2.
Проведен анализ профилей эффективности и безопасности потенциально не рекомендованных ЛП из списка Бирса, применение которых выявлено у пожилых пациентов в данном исследовании.
В США типичные антипсихотические средства, к которым относится тиоридазин, используются редко, в Европе эта тенденция не столь отчетлива. При применении препаратов этой группы наблюдаются антихолинергиче-ские эффекты. Кроме того, повышенный риск развития аритмий, вплоть до фибрилляции желудочков, внезапной смерти, отмечается у пациентов, принимавших тиоридазин, по сравнению с другими антипсихотиками [4, 5]. Пи-руэтная тахикардия развивается вследствие способности нейролептиков удлинять интервал Q—T за счет непосредственного влияния на проницаемость ионных каналов клеточных мембран (уменьшают проницаемость калиевых каналов) [6—8]. Риск опасного для жизни удлинения интервала Q—T возрастает у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Способность удлинять интервал Q—T наиболее характерна для тиоридазина [9, 10].
Что касается трициклических антидепрессантов, в том числе амитриптилина, главным препятствием к их назначению, про мнению N. Ueda и I. №кашига (2011), является выраженное холинолитическое действие; за счет влияния на а-адренергические рецепторы эти ЛП могут вызывать ортостатическую гипотонию, а также седатив-ные эффекты [8, 11, 12].
Особую осторожность следует соблюдать при назначении лекарственных средств для лечения ССЗ у пожилых пациентов.
Возрастные особенности фармакокинетики (увеличение всасывания в кишечнике вследствие ослабления перистальтики и склонности к запорам; увеличение содержания активной свободной фракции в плазме крови вследствие возрастной альбуминемии и уменьшения количества воды в организме; замедление выведения глико-зидов почками и замедление их биотрансформации в печени) и фармакодинамики дигоксина (повышение чувствительности и снижение толерантности миокарда к сердечным гликозидам — СГ); более выраженный арит-могенный эффект) определяют быстроту наступления гликозидной интоксикации. Эти особенности при одинаковой дозе препарата обеспечивают концентрацию СГ в плазме крови у пожилых, в 1,5—2 раза превышающую таковую у лиц среднего возраста. Следовательно, в гериатрической практике необходимо использовать уменьшенные в 1,5—2 раза дозы СГ [13].
Амиодарон у пожилых пациентов может вызывать выраженную брадикардию и остановку синусного узла [14]. При метаанализе данных исследования УАЬЬАМГ установлено, что у больных, принимавших амиодарон, общая и сердечно-сосудистая смертность в раннем и от-
Контактная информация:
Сычев Дмитрий Алексеевич — д.м.н., проф., зав. каф. клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО РМАПО; тел.: +7(499)254-4417; e-mail: dmitry.alex.sychev@gmail.ru
Критерии Бирса
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Параметр_Значение
Пол, м/ж 47/103
Средний возраст, годы 79,0+15,5
Среднее число получаемых ЛП 6,4+4,0 Причина госпитализации:
цереброваскулярная болезнь, декомпенсация 18 (12)
хроническая обструктивная болезнь легких 17 (11,3)
ишемическая болезнь сердца 17 (11,3)
пневмония 16 (10,7)
артериальная гипертония 16 (10,7)
хроническая сердечная недостаточность, декомпенсация 14 (9,3)
остеохондроз позвоночника 13 (8,7)
хронический бронхит 10 (6,7)
онкологические заболевания 7 (4,7)
железодефицитная анемия 3 (2) состояние функции почек (клиренс креатинина, мл/мин):
менее 15 3 (2)
от 15 до 30 19 (12,6)
от 30 до 50 70 (46,7)
более 50 58 (38,7) Число получаемых ЛП:
число пациентов, получавших 5 ЛП и менее 56 (37,3)
_^ислопадиентов,получавшихболее151ЛП_94^62,7_
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), если не указано другое. Из таблицы исключены заболевания, встретившиеся с частотой менее 2%.
Таблица 2. Наиболее часто назначаемые потенциально не рекомендованные ЛП
Число случаев назначения данных ЛП от всех потенциально не рекомен-Потенциально не рекомендованные ЛП дованных ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей
абс. %
Диклофенак 22 28,20
Кеторолак 16 20,51
Спиронолактон (в дозе более 25 мг/сут) 10 12,82
Тиоридазин 8 10,26
Метоклопрамид 8 10,26
Дигоксин (в дозе более 0,125 мг/сут) 5 6,4
Амиодарон 4 5,13
Амитриптилин 4 5,13
даленном периодах значительно выше, чем у тех, кому амиодарон не назначали. В связи с этим профилактическое применение амиодарона в терапии у всех пациентов с дисфункцией левого желудочка не рекомендуется [15].
В отношении следующего лекарственного средства — спиронолактона следует иметь ввиду, что его способность повышать активность ренин-ангиотензиновой системы указывает на необходимость применения только в малых дозах (25 мг/сут) в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонистами рецепторов ангиотензина II [16]. В исследовании RALES комбинация спиронолактона 25 мг/сут (но не более) с ингибитором АПФ оказалась безопасной и эффективной — выживаемость больных с сердечной недостаточностью III—IV функционального класса увеличилась и при этом не отмечалось значительной гиперка-лиемии [17].
Пожилой возраст является фактором риска развития гастропатии ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных средств [14]. Риск развития желудочно-кишечных осложнений у пожилых людей увеличивается в прямой зависимости от возраста. Показано, что ежегодно опасность кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, а также риск образования язв отмечались у 210 больных на 1 млн населения старше 60 лет и лишь у 35 на 1 млн моложе 60 лет [18].
Метоклопрамид не может длительно применяться у пожилых пациентов из-за побочных эффектов, прежде всего влияния на центральную нервную систему — явлений паркинсонизма, дискинезии [19, 20].
Назначение 24 потенциально не рекомендуемых ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами, отмечалось у 21 (14%) пациента. Из них наиболее часто встреча-
ющимися оказались верапамил (38%) и диклофенак (23,8%).
У 50 (33,3%) пациентов из обследованной группы отмечено применение ЛП, которые следует использовать у пожилых людей с большой осторожностью. В 94,2% случаев назначался аспирин.
Полученные данные свидетельствуют о частом назначении потенциально не рекомендованных ЛП пожилым людям (66,6% проанализированных пациентов старше 65 лет), в результате применения которых возможно развитие НЛР. В других странах также проводились исследования, в которых оценивалась частота назначения потенциально не рекомендуемых ЛП пожилым людям и связанные с этим НЛР.
В исследовании ULISSE изучали зависимость риска развития неблагоприятных клинических исходов от применения потенциально не рекомендуемых ЛП, основываясь на критерии Бирса. В исследование включили 1716 пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, проживающих в домах престарелых. Отмечено, что каждый пятый пациент получал по крайней мере 2 потенциально не рекомендуемых ЛП. В этой группе выявлено увеличение вероятности госпитализации по сравнению с таковой у пациентов, не получавших подобные ЛП. Таким образом, обна-
ружена закономерность: чем больше пациент получал потенциально не рекомендуемых ЛП, тем выше был риск госпитализации [21].
Сходные данные получены в проспективном когорт-ном исследовании, проведенном в условиях амбулаторной практики в Германии. В исследовании участвовали 744 пациента старше 65 лет, регулярно принимающие ЛП. Используя обновленные критерии Бирса, авторы анализировали частоту применения потенциально не рекомендуемых ЛП. Показано, что 134 (18%) из 744 пациента принимали данные препараты [22].
Заключение
Применение потенциально не рекомендованных ЛП, которые являются причиной НЛР у пожилых людей, — частое явление, повышающее риск неблагоприятных клинических исходов у пациентов этой категории. Становится очевидным, что необходимо применение инструментов для оптимизации фармакотерапии у пожилых людей. Помочь в решении данной проблемы могут критерии Бирса, которые препятствуют необоснованному, ненадлежащему, а зачастую вредному для здоровья пожилых пациентов назначению ЛП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко В.В. Критерии Бирса. http:// www.mif-ua.com/ ar-chieve/ article_print/14054.
2. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60 (4): 616—631.
3. Сычев Д.А., Данилина К.С., Отделенов В.А. Клинико-фарма-кологические подходы к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара. Клин фармакол и тер 2013; 2: 87—92.
4. Джонс П.Б. Шизофрения: Клин. Руководство. Питер Б. Джонс, Питер Ф. Бакли. Пер. с англ. Под общ. ред. проф. С.Н. Мосолова. М: МЕДпресс-информ 2008; 192.
5. Arana G.W. An overview of side effects caused by typical antipsychotics. J Clin Psychiatr 2000; 61: 5—11.
6. Дробижев М.Ю., Добровольский А.В., Долецкий А.А. Кардиологические и психопатологические аспекты безопасности комбинированной кардио- и психотропной терапии. Псих и психофармакотер 2005; 3 (7): 132—137.
7. Abdelmawla N, Mitchel A.J. Sudden cardiac death and antipsychotics. Part 1: Risk factors and mechanisms. Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12 (1): 35—44.
8. Данилов Д.С., Тюльпин Ю.Г. Лечение шизофрении. М: «Медицинское информационное агентство 2010; 276.
9. Glassman A.H., Bigger J.T.Jr. Antipsychotic drugs: prolonged QTc interval, torsade de pointes, and sudden death. Am J Psychiatry 2001; 158: 1774—1782.
10. Marder S.R. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161: 1334—1349.
11. Быков Ю.В., Беккер Р.А., Резников М.К. Депрессии и резистентность. РИОР: ИНФРА-М 2013; 374.
12. Соловьева С.Л., Успенский Ю.П., Балукова Е.В. Депрессия в терапевтической клинике (патопсихологические, психотерапевтические и психофармакологические аспекты: руководство для врачей). Ст-Петербург: ИнформМед; 2008 204.
13. Гуревич М.А. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. Рос кардиол жур 2008; 4: 93—100.
14. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.А. Карпова. 2-е изд., испр. и доп. М: Литтерра 2014; 1056.
15. Опии Л.Х., Герш Б.Дж. Лекарства в практике кардиолога. Пер. с англ. Под общ. ред. и с доп. проф. В.Н. Хирманова. М: Рид Элсивер 2010; 784.
16. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 3-е изд., пере-раб. и доп. М: Медицинское информационное агентство 2005; 1528.
17. Грабб Н.Р., Ньюби Д.Е. Кардиология. Пер. с англ. Под ред. Д.А. Струтынского. М: МЕДпресс-информ 2006; 704.
18. Абдулганиева Д.И., Мясоутова Л.И. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта: взгляд клинициста. Практ мед 2008; 1: 17—19.
19. Гастроэнтерология. Болезни взрослых. Под общ. ред. Л.Б. Лазебника, П.Л. Щербакова. М: Специальное Издательство Медицинских Книг 2011; 512.
20. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей. 2-е изд., испр. и доп. Под. общ. ред. В.Т. Ивашкина. М: Литтерра; 2011; 848.
21. Ruggiero C, Dell'Aquila G., Gasperini B. et al. ULISSE Study Group. Potenyially inappropriate drug prescriptions and risk of hospitalization among older, Italian, nursing home residents: the ULISSE project. Drugs Aging 2010; 27 (9): 747—758.
22. Fiss T, Dreier A., Meinke C. et. al. Frequency of inappropriate drugs in primary care: analysis of a sample of immobile patients who received periodic home visits. Age Ageing 2011; 40 (1): 66—73.
Поступила 15.05.2014
