CC BY
24
УДК: 616.329-006.6-0721
ЧАСТОТА И ПРИЧИНЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ РАКА ПИЩЕВОДА
З.М.НИЗАМХОДЖАЕВ, Л.П.СТРУССКИЙ, Р.Е.ЛИГАЙ, Р.Р.ОМОНОВ
Frequency and complications' reasons of endoscopic interventions in patients with non-resectable stages of gullet cancer
Z.M.NIZAMKHODJAEV, L.P.STRUSSKIY, R.E.LIGAY, R.R.OMONOV
Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова
Обобщен опыт лечения 182 больных с нерезектабельными стадиями рака пищевода. В качестве эндоскопических вмешательств использованы диатермотуннелизация (31), бужирование (18), стентирование (133). Проанализированы причины развития ранних и поздних осложнений. Определена оптимальная тактика лечения при развитии осложнений эндоскопических вмешательств у больных с нерезектабельными стадиями рака пищевода
Ключевые слова: рак пищевода, эндоскопия, диатермотуннелизация, бужирование, стентирование.
Treatment experience of 182 patients with non-resectable stages of gullet cancer has been summarized. The following ways of endoscopic interventions such as diathermotunelization (31), bouginage (18), stanting (133) have been used. The reasons of early ands late complications developments have been analysed. The optimal treatment tactics at complications development of endoscopic interventions in patients with non-resectable stages of gullet cancer have been determined.
Keywords: gullet cancer, endoscopic interventions, diathermotunelization, bouginage, stanting.
Низкая эффективность химио- и лучевой терапии в лечении рака пищевода делает хирургический метод основным. Однако почти 50-65% больных поступают уже с Ш-М стадиями, при которых выполнить радикальные хирургические вмешательства не представляется возможным, поэтому производится только симптоматическое лечение [1,3].
Хирургическое лечение больных с нерезектабельными стадиями рака пищевода на современном этапе всегда должно отвечать двум основным требованиям: минимальная травматичность и сохранение естественного питания. Широко распространенные ранее гастростомия и шунтирующая колоэзофагопластика в настоящее время не могут рассматриваться как метод хирургического лечения данной категории больных [2,4,5].
Совершенствование эндоскопических технологий (диатермотуннелизация, бужирование, баллонная ди-латации, а также установка стентов) позволили пересмотреть тактику лечения больных с нерезектабельны-ми стадиями рака пищевода. Однако их широкое внедрение привело к неизбежному увеличению частоты различных осложнений эндоскопических вмешательств (кровотечение, перфорация пищевода, миграция стен-тов), которые могут стать причиной фатальных исходов [1,3,6,7]. Все это диктует необходимость выбора оптимальной тактики лечения осложнений эндоскопических вмешательств у данной категории больных.
Цель: определить тактику лечения осложнений эндоскопических вмешательств у больных с нере-зектабельными стадиями рака пищевода.
Материал и методы
В отделении хирургии пищевода и желудка РСЦХ им. акад. В.Вахидова в период с 2004 по 2010 гг. на стационарном лечении находились 182 больных в возрасте от 37 до 82 лет с запущенными стадиями рака пищевода, у которых выполнены различные варианты эндоскопических миниинвазивных вмешательств. Мужчин было 105, женщин - 77. 122 (67%)
пациента были старше 60 лет.
172 (95,1%) больных поступили с различной степенью нарушения алиментарного статуса, с дефицитом массы тела, что свидетельствует как о прогрессирова-нии ракового процесса, так и о нарушении проходимости пищи, которое проявлялось дисфагией. Согласно классификации А.А.Чернявского (1991), дисфагия I степени была у 38 (20,9%), II — у 40 (21,9%), III — у 86 (47,3%), IV — у 18 (9,9%) больных.
Всем больным проведено стандартное комплексное обследование, включавшее эндоскопическое исследование, полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, УЗИ брюшной полости, бронхоскопию, компьютерную томографию грудной и брюшной полости и гистологическое исследование.
По результатам комплексного обследования в зависимости от локализации рака пищевода больные были распределены следующим образом: верхняя треть грудного отдела пищевода — у 6 (3,2%), верхняя и средняя треть — у 15 (8,2%), средняя треть — у 60 (32,9%), средняя и нижняя треть — у 50 (27,5%), нижняя треть — у 51(28%).
Протяженность опухоли устанавливались на основании эндоскопического и рентгенологического исследования. У 62 больных она варьировала от 3 до 5 см, у 90 - от 6 до 8 см, у 25 - от 8 до 10 см, у 5 - более 10 см.
Результаты и обсуждение
Всем 182 пациентам выполнены различные варианты эндоскопических вмешательств. В зависимости от причины отказа от радикального вмешательства больные были разделены на 3 группы.
В 1-ю группу вошли 106 (58,2%) больных, у которых неоперабельность установлена на основании доопе-рационного комплексного обследования. Причинами неоперабельности у 37 были пожилой и старческий возраст, у 48 — сопутствующая патология в стадии декомпенсации (ИБС, артериальная гипертензия, хро-
Частота и причины осложнений эндоскопических вмешательств у больных с нерезектабельными
нические обструктивные заболевания легких, цирроз печени, сахарный диабет), у 30 — субтотальное поражение пищевода (более 8-12 см) с признаками прорастания в окружающие органы, у 50 — множественные метастазы в печени и легких.
Во 2-ю группу включены 49 (26,9%) больных, у которых нерезектабельность установлена только во время операции, при этом эксплоративная лапаротомия и диафрагмотомия по Савиных выполнена у 30, торакото-мия — у 19. Причиной эксплоративных вмешательств и отказа от радикальной операции оказалась генерализация опухоли.
3-ю группу составили 27 (14,8%) больных, у которых после комплексного обследования признаков нерезектабельности не выявлено, однако от предложенного хирургического лечения пациенты категорически отказалась.
Эндоскопические вмешательства относятся к группе миниинвазивных хирургических манипуляций, которые выполняются под местным обезболиванием глотки после предварительной премедикации. Эндоскопические вмешательства разделены на 3 группы: диатермотуннелизация, бужирование, стентирование.
Эндоскопическая диатермотуннелизация (ЭДТ) без стентирования, заключающаяся в поэтапном расширении просвета стенозирующей опухоли пищевода с помощью электрода, выполнена у 31 (17%) больного. В зависимости от степени и протяженности опухолевой стриктуры для адекватного восстановления проходимости необходимо от 1 до 5 сеансов ЭДТ. Эндоскопическое бужирование (ЭБ) пищевода, заключающееся в «насильственном» расширении просвета опухоли пищевода полым бужом по струне-проводнику, на который укрепляются специальные металлические оливы различного диаметра от 0,9 до 2,4 см, выполнено у 18 (9,9%) пациентов. Эндоскопическое стентирование (ЭС) пищевода, выполненное у 133 (73,1%) больных, заключается в установке силиконовых стентов в просвет стенозирующей опухоли. У 64 пациентов первым этапом выполнена эндоскопическая диатермотуннелизация, у 30 - эндоскопическое бужирование, у 39 - прямое стентирование. Длина установленных стентов у 14 составила 8 см, у 52 - от 8 до 10 см, у 67 свыше 10 см.
Несомненно, совершенствование эндоскопических технологий позволяет считать их методом выбора лечения больных с нерезектабельными и неоперабельными стадиями рака пищевода, т.к. они отвечают двум основным требованиям: минимальная травма-тичность и возможность естественного перорального питания. Однако, как и любая хирургическая манипуляция, эндоскопические вмешательства могут привести к ряду опасных осложнений, требующих соответствующей тактики лечения. По времени развития все осложнения были разделены нами на ранние (до 1 мес.) и поздние (более 1 мес.).
Ранние осложнения. Кровотечение из опухоли пищевода развилось у 6 больных, из них у 2 во время ЭДТ, у 4 - во время бужирования. У всех пациентов кровотечение остановлено консервативными мероприятиями: гемостатическая терапия, переливание крови, плазмы и белковых препаратов, проведение назогастрального зонда с соответствующим питанием.
Болевой синдром в ближайшие сутки после стен-тирования наблюдался у всех пациентов, в связи с чем
им назначались анальгетики. Однако у 1 пациента болевой синдром принял выраженный характер, и хотя при обследовании признаков перфорации пищевода не выявлено, из-за неэффективности обезболивающей терапии стент был удален.
Самым грозным осложнением у данной категории больных является перфорация опухоли пищевода, которая наблюдалась у 11 больных. В отличие от повреждений у больных с постожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, перфорация у инкурабельных пациентов протекает гораздо тяжелее. Это обусловлено такими факторами, как пожилой и старческий возраст, алиментарная и раковая кахексия, отсутствие склерозирующего периэзофагита, который мог бы ограничить прогрессирование медиастинита. Диагноз повреждения опухоли пищевода в большинстве случаев не представляет сложности, отмечается достаточно яркая клиническая картина: резкие боли за грудиной и в эпигастрии, эмфизема на шее, в средостении, верхней половине грудной клетке, повышение температуры. Ведущим методом диагностики является рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом, что позволяет определить локализацию травмы, связь повреждения с плевральной полостью, а также ход и длину ложного хода.
У 6 пациентов благодаря ранней диагностике (первые 3 ч), а также с небольшим ложным ходом (1-3 см) успешной оказадась консервативная терапия (антибиотики широкого спектра действия, инфузион-ная терапия, зондовое питание, исключение питания через рот). Однако у 5 пациентов с клиникой распространенного гнойного медиастинита пришлось прибегнуть к экстренному хирургическому вмешательству. Характер хирургического доступа и объем операции зависел от локализации повреждения пищевода, времени с момента травмы и степени проявлений медиастинита. При этом ни в одном случае не представлялось возможным и целесообразным ушивание дефекта опухолевой ткани. Основными принципами хирургического лечения данной категории больных были адекватность хирургического доступа, тщательная санация, дренирование и тампонирование средостения, а также обеспечение перорального питания путем наложения гастростомы.
У 4 больных выполнена лапаротомия, диафрагмотомия по Савиных, санация, дренирование и тампонирование средостения, проведение назогастрального зонда и наложение гастростомы по Штаму. У 3 из этих больных была перфорация нижней трети, у 1 — средней трети грудного отдела пищевода.
1 пациентке с повреждением опухоли на границе верхней и средней трети пищевода дополнительно произведена левосторонняя коллотомия, дренирование верхнего средостения с выведением эзофагостомы.
3 из 5 оперированных больных выписаны в удовлетворительном состоянии для дальнейшего наблюдения и лечения в специализированном онкологическом учреждении. 2 пациента в крайне тяжелом состоянии, обусловленным продолжающимся гнойным медиастинитом, были выписаны по настоянию родственников.
Миграция стента в дистальном направлении в позднем периоде наступила у 12 (9%) больных. Это осложнение отмечалось в начальный период разра-
12
Вестник экстренной медицины, 2012, № 1
З.М.Низамходжаев, Л.П.Струсский, Р.Е.Лигай, Р.Р.Омонов
ботки представленной методики. Условия для возможности стентирования были пересмотрены, и в настоящее время эндопротез устанавливают только при наличии супрастенотического расширения и циркулярного поражения пищевода. Всем пациентам выполнено эндоскопическое удаление протеза с последующим рестентированием.
Обтурация стента пищей наступила у 21 (15,8%) больного. Это осложнение возникает при несоблюдении соответствующих диетических рекомендаций, когда больные принимают одномоментно в большом количестве твердую и неизмельченную пищу. Во всех случаях проходимость пищевода удалось восстановить с помощью эндоскопических щипцов.
Обтурация воронки стента за счет прогрессивного роста опухоли наблюдалась у 8 (6%) больных. Это осложнение обусловлено прогрессированием роста стенозирующей опухоли пищевода. Всем пациентам выполнена повторная ЭДТ с дополнительным стенти-рованием воронки стента у 3. У 5 больных произведено удаление старого стента с последующим рестентированием протезом большей длины.
Выводы:
1. Эндоскопические вмешательства относятся к группе миниинвазивных технологий, позволяющих улучшить качество оставшейся жизни больных с нерезектабельными стадиями рака пищевода, и могут служить альтернативой традиционной га-стростомии.
2. Тактика лечения осложнений эндоскопических вмешательств зависит от состояния больного, локализации опухоли и причин их возникновения.
3. Результат хирургического лечения больных с перфорацией опухоли зависит от времени с момента травмы, состояния больного, локализации опухоли и степени выраженности медиастинита.
Литература
1. Ганул В.Л., Киркилевский С. И. Рак пищевода. Руководство для онкологов и хирургов. Киев Книга плюс 2003; 200.
2. Соколов В.В. Эндоскопическое протезирование при злокачественной стриктуре пищевода и кардии.
Клин технол 2007; 1: 16.
3. Christie N.A., Buenaventura P.O., Fernando H.C. et al. Results of expandable metal stents for malignant esophageal obstruction in 100 patients: short-term and long-term follow-up. Ann Thorac Surg 2001; 71 (6): 1797-1801.
4. Kocher M., Diouhy M., Neoral С. et al. Palliative treatment of inoperable esophageal stenoses using stents: long-term results, complications. Rozhl Chir 1998; 77 (1): 51-55.
5. Rozanes I., Poyanli A., Acunas B. Palliative treatment of inoperable malignant esophageal strictures with metal stents: one center's experience with four different stents. Europ J Radiol 2002; 43 (3): 196-203.
6. Schubert D., Scheidbach H., Kuhn R. et al. Endoscopic treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks by using silicone-covered, self-expanding polyester stents. Gastrointest Endosc 2005; 61 (7): 891-900.
7. Siersema P., Hop W., Dees J. et al. Coated self-expanding metal stents versus latex prostheses for esophagogastric cancer with special reference to prior radiation and chemotherapy: a controlled, prospective study. Gastrointest Endosc 1998; 47 (2): 113-120.
КИЗИЛУНГАЧ САРАТОНИНИНГ НОРЕЗЕКТАБЕЛ БОСКИЧЛАРИДА ЭНДОСКОПИК МУОЛАЖАЛАР АСОРАТЛАРИНИНГ УЧРАШИ ВА САБАБЛАРИ
З.М.Низамходжаев , Л.П.Струсский, Р.Е.Лигай, Р.Р.Омонов
Маколада кизилунгач саратонининг норезектабел боскичидаги 182 та беморни даволаш тажрибаси кел-тирилган. Эндоскопик муолажа сифатида диатермотуннелизация 31 та беморда, бужлаш 18 та беморда, стентлаш 133 беморда кулланилган. Эрта ва кечки асоратлар ривожланиши сабаблари тахлил килинди. Кизилунгач саратонининг норезектабел боскичидаги беморларга утказилган эндоскопик муолажаларнинг асоратлари ривожланишида оптимал даволаш такти-каси аникланди.
Контакт: Омонов Расул Рахмонович. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99871-277-26-80, 778-72-28.
