CC BY
18
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 101-104
УДК: 616-092.11 DOI: 10.12737/20433
ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ
М.И. УМАЛАТОВА*, Г.М.ЛЕФИТОВ**, Б.М.МАХАЧЕВ*
'Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению Российской Федерации, ш. Алиева, 1, Махачкала, Дагестан Република, Россия, 36700 **Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Нахичеванский пер., 29, Ростов-на-Дону, Ростовская обл., Россия, 344022
Аннотация. В статье представлены результаты обследования сердечно-сосудистой системы у детей с врожденным гидронефрозом. Обследовано 66 детей, из которых I группу составили 36 детей с врожденным гидронефрозом и II - 30 практически здоровых детей без патологии почек. Всем детям было проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, включавшее УЗИ почек, ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование. Оценку состояния почек проводили с использованием пробы Зим-ницкого, скорость клубочковой фильтрации - по формуле Шварца. Выявлено, что основными ультразвуковыми признаками помимо выявления порока, являются неровный контур, деформация почечного синуса, эктазии полостных систем, повышение визуализации пирамидок и расширение почечного синуса. У детей с врожденным гидронефрозом отмечалась высокая распространенность различных пороков развития сердечно-сосудистой системы - дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока, а также соединительнотканные дисплазии сердца (пролапс митрального клапана, пролапс трикуспидального клапана, добавочная хорда). Таким образом, у детей с врожденным гидронефрозом необходимо включение в стандарт диспансерного наблюдения осмотра детским кардиологом с дополнительным обследованием сердечно-сосудистой системы с целью ранней диагностики аномалий развития сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: врожденный гидронефроз, пороки сердечно-сосудистой системы, соединительнотканные дисплазии сердца.
PREVALENCE AND CHARACTERISTICS OF CARDIOVASCILAR PATHOLOGY IN CHILDREN WITH CONGENITAL HYDRONEPHROSIS
M.I. UMALATOVA *, G.M.LEFITOV**, B.M. MAHACHEV*
* Dagestan State Medical Academy of the Federal Agency for Public Health of the Russian Federation, Aliyev Highway
1, Makhachkala, Dagestan Republic, Russia, 36700 ** Rostov State Medical University of the Ministry of Health of Russian Federation, Nakhichevan per., 29, Rostov-on-Don, Rostov region., Russia, 344022
Abstract. Results of the evaluation of cardiovascular system in children with congenital hydronephrosis are presented. The study included 66 children: the 1st group - 36 children with congenital hydronephrosis, the 2nd group - healthy children without renal anomalies. All children were examined, including ultrasound examination, electrocardiography, echocardiography and Holter monitoring. Renal evaluation included Zimnitskiy's test, glomerular filtration rate evaluation was carried out according to Schwartz formula. The study demonstrated, that besides identifying congenital defect, the basic ultrasound signs are uneven contour deformation of the renal sinus, cavernous ectasia systems, improving visualization of the pyramids and the expansion of the renal sinus. In children with hydronephrosis, it was revealed an increased prevalence of different congenital cardiovascular defects, including atrial septal defect, ventricular septal defect, patent ductus arteriosus as well as connective tissue dysplasia of the heart (mitral valve prolapse, tricuspid valve prolapse, extra chord). Thus, it is necessary to include in the standard dispensary observation of children with congenital hydronephrosis: the examination pediatric cardiologist with additional observation of the cardiovascular system for early diagnosis of congenital malformations of the cardiovascular system.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 101-104
Key words: congenital hydronephrosis, congenital cardiovascular anomalies, connective tissue dyspla-
sia.
Введение. Пренатальный гидронефроз -одна из наиболее распространенных патологий, обнаруживающихся при ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода, распространенность которого достигает 1-5% [0]. Наиболее частой клинически значимой причиной гидронефроза является обструкция на уровне перехода почечной лоханки в мочеточник, встречающаяся с частотой 1 на 1000 и являющаяся причиной 50% случаев гидронефроза высокой степени. Кроме того, к другим распространенным причинам тяжелого гидронефроза относятся наличие клапана задней уретры (5,3%) и обструкция на уровне впадения мочеточника в мочевой пузырь (5,3%) [0]. Следует отметить, что в 5-15% случаев антенатального гидронефроза обнаруживается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который, в отличие от других патологических состояний мочевыводящих путей, не связан со степенью выраженности гидронефроза [4].
Результаты исследований демонстрируют, что риск ассоциированной патологии (как органов мочевой системы, так и других систем, в том числе сердечнососудистой системы (ССС), у детей с антенатальным гидронефрозом достигает 10-18% [2,4]. В этих случаях почти у 10% детей отмечается ухудшение гидронефроза при постнатальной визуализации, более чем у 5% отмечаются признаки патологии, связанной с нарушением функции почек, включая пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокой степени и обструкцию на уровне впадения лоханки в мочеточник. У пациентов с транзиторным гидронефрозом в 12% случаев с гидронефрозом во втором триместре, подвергшихся родоразре-шению в третьем триместре, в последующем обнаруживалась клинически значимая патология мочевыделительной системы при постна-тальном исследовании [6]. Вместе с тем многие аспекты течения ассоциированной патологии органов мочевой системы и ССС до конца не изучены, не отработаны четкие рекомендации по эффективной диспансеризации этой категории больных.
Цель исследования - оптимизация методов диагностики сердечно-сосудистой патологии у детей с врожденным гидронефрозом и диспансеризации этой категории больных.
Материалы и методы исследования. На базе уронефрологического отделения ГБУ ДРКБ г. Махачкалы РД и лаборатории общей
патологии ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава» обследовано 66 детей, в том числе 36 - с врожденным гидронефрозом (I группа) и 30 практически здоровые дети без патологии почек (II группа). В I группе было 15 (41,7%) мальчиков и 21 (58,3%) девочка в возрасте от 4 до 16 лет (средний возраст 8±5,82 лет), во II - 13 (43,3%) мальчиков и 17 (56,7%) девочек в возрасте от 4 до 15 лет (средний возраст 6±6,73 лет).
Для оценки состояния здоровья детей применялись общепринятые клинические методы исследования органов и систем, включая общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, анализ суточной мочи и оценку спонтанного ритма мочеиспускания. Функциональное состояние почек изучалось с использованием пробы Зимницкого и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Шварца. Комплекс инструментальных методов исследования включал в себя ультразвуковое сканирование почек с оценкой внутрипочечно-го кровотока путем цветного допплеровского картирования и мочевого пузыря, эхокардио-графическое и электрокардиографическое (ЭКГ) исследование, холтеровское мониторирование пульса, артериального давления и ЭКГ.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием Microsoft Excel и статистического программного обеспечения Биостат (издательский дом «Практика», 2006), SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows (StatSoftInc., USA). Корреляционный анализ проведен с использованием методов Пирсона и Спирмана. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.
Результаты и их обсуждение. Из обследованных детей I группы у 15 (41,7%) была 1 ст. гидронефроза, у 11 (30,6%) - 2 ст. и 10 (27,7%) -3 ст.; у большинства детей гидронефроз был односторонним (86,1%).
При оценке осложнений гидронефроза и наличия сопутствующих заболеваний органов мочевой системы нами было выявлено, что у 24 (66,7%) детей I группы на момент обследования был хронический пиелонефрит, у 17 (47,2%) -кристаллурия, у 4 (11,1%) - сморщенная почка, у 3 (8,3%) - энурез, у 2 (5,6%) - цистит, у 3 (8,3%) - ренальная гипертензия) и 1 (2,8%) - пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
10ШМАЬ ОБ ШШ МБЭТСАЬ ТБСНМОШСТББ - 2016 - V. 23, № 2 - Р. 101-104
Родители обследованных детей имели контакт с профессиональными вредностями, причем в основной группе статистически значимо чаще, чем в контрольной. Так, матери детей с гидронефрозом в 1,83 раза чаще подвергались воздействию химических факторов, чем матери детей без гидронефроза (11 (30,6%) и 5 (16,7%) соответственно) (р<0,05). Отцы детей основной группы в 3,7 раза чаще работали с солями тяжелых металлов (9 (25,0%) и 2 (6,7%) соответственно) (р<0,05). Тяжелый физический труд отцов, также в 7,6 раза чаще был отмечен в основной группе, чем в контрольной (9 (25,0%) и 1 (3,3%) соответственно) (р<0,05).
Таблица 1
Частота и характер ультразвуковой симптоматики при гидронефрозе почек
у детей
УЗ данные Почка с гидронефрозом Почка без гидронефроза
Группа I (п=36) Группа 2 (п=30) Группа I (п=36) Группа 2 (п=30)
Длина (см) 9,41 9,02 8,94 9,11
Ширина (см) 3,49 3,64 3,32 3,63
Передне-задний размер почечного синуса (мм) 16,82* 10,57 11,96 11,45
Площадь почки (см2) 14,82 20,18 30,13 21,58
Неровный контур (%) 73,8* - 23,6* -
Деформация ЧЛС (%) 100,0* - 18,4* -
Экстазия ЧЛС (%) 78,4 - 7,8 -
Эхопозитивные образования (%) 2,8 - - -
Повышенная эхогенность (%) 57,9 - - -
Повышенная визуализация пирамидок (%) 38,6 - - -
Примечание: * - p<0,05 - статистически значимые различия между I и II группами
При оценке СКФ по формуле Шварца с учетом уровня креатинина в сыворотке крови позволила установить стадию прогрессирова-ния ХБП. В 17 (47,2%) случаях диагностирована гиперфильтрация (СКФ > 130 мл/мин/1,73 м2), у 6 (16,7%) больных была диагностирована ХБП 1 стадии (СКФ - 95,35 мл/мин/1,73м2) и у 13 (36,1%) пациентов - ХБП 2 стадии (СКФ -80,87 мл/мин/1,73м2). Полученные показатели значимо отличались от соответствующих данных контрольной группы (СКФ -111,86 мл/мин/1,73м2) (р<0,05).
У детей с гидронефрозом переднезадний размер почечного синуса был 1,59 раза больше, чем у детей контрольной группы ^<0,05). Кроме того выявлено, что у детей с гидронефрозом как в пораженной, так и в контрлатеральной почке значимо чаще наблюдался неровный контур ^<0,05), чего не наблюдалось у детей без патологии органов мочевой системы. Причи-
ной неровного контура могут быть диспластич-ность, сохранившаяся эмбриональной дольча-тость, а также развитие очагового нефросклеро-за. У детей I группы также значимо чаще отмечалась деформация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), причина которой может заключаться во вторичных изменениях на фоне хронического воспаления, а также в дилатации лоханки и чашечек при нарушении оттока мочи вследствие наличия препятствия в пиелоуретеральном сегменте. Эктазия ЧЛС, эхопозитивные образования, повышенная эхогенность и визуализация пирамидок отмечались только в группе детей с гидронефрозом.
Оценка пороков развития ССС. При проведении ЭХО-КГ выявлено, что у 3 (8,3%) детей с гидронефрозом был дефект межпред-сердной перегородки, у 2 (5,6%) - дефект межжелудочковой перегородки и у 1 (2,8%) - открытый артериальный проток. Сочетанные пороки сердца наблюдались у 2 (5,6%) детей с гидронефрозом (50,0%), из них 4 (50,0%) были подвергнуты хирургическому лечению имеющегося порока сердца, а 4 (50,0%) диагноз был установлен впервые в ходе исследования.
При оценке частоты встречаемости соединительнотканных дисплазий сердца, получено, что пролапс митрального клапана в 11,8 раза чаще наблюдался у детей I группы ^<0,05), добавочная хорда - в 4,7 раза ^<0,05), а пролапс трикуспи-дального клапана отмечен лишь у детей с гидронефрозом в 36,1% случаев ^<0,05) (табл. 2).
При этом у детей I группы степень регурги-тации митрального клапана 0 ст. была у 21 (58,3%) человека, 1 ст. - у 13 (36,1%) и 2 ст. - у 2 (5,6%).
При проведении суточного мониторирова-ния ЭКГ у детей с гидронефрозом были выявлены различные нарушения. Так, феномен укороченного PQ наблюдался у 4 (11,1%) человек и удлиненного QT - у 5 (13,9%). Синусовая тахикардия диагностирована у 6 (16,7%) детей I группы, суточная брадикардия - у 5 (13,9%) и экстрасис-толии - у 9 (25,0%) человек. У детей II группы данные нарушения выявлены не были.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 101-104
Таблица 2
Структура соединительнотканных дисплазий сердца у обследованных детей
Группа I (n=36) Группа 2 (n=30)
Пролапс митрального клапана 14 (38,9%)* 1 (3,3%)
Добавочная хорда 17 (47,2%)* 1 (10,0%)
Пролапс трикуспидального клапана 13 (36,1%)* -
Итого 44 (122,2%) 2 (13,3%)
Примечание: * - p<0,05 - статистически значимые различия между I и II группами
Заключение. В проведенном исследовании было выявлено, что у детей с гидронефрозом наиболее значимыми УЗ признаками помимо выявления порока, являются неровный контур, деформация почечного синуса, эктазии полостных систем, повышение визуализации пирамидок и расширение почечного синуса. Пост-натальная визуализация может быть рекомендована даже в случае разрешившегося антена-
Литература
1. Ростовская В.В., Казанская И.В., Фомин Д.К., Матюшина К.М. Оценка функциональных и структурных изменений паренхимы почек при гидронефрозе у детей раннего возраста // Детская хирургия. 2015. N 2. С. 19-25.
2. Ростовская В.В., Матюшина К.М., Казанская И.В. Диагностика нарушений тубулярных функций почки при гидронефрозе у детей первых лет жизни // Детская хирургия. 2012. N 4. С. 6-12.
3. Севергина Л.О., Гуревич С.И. Ультраструктурная оценка роли дизангиогенеза при врожденном гидронефрозе // Архив патологии. 2014. N 6. С. 51-55.
4. Сухих Н.К., Разин М.П. Гидронефроз нижней половины удвоенного сегмента подковообразной почки // Урология. 2014. N 3. С. 77-78.
5. Chevalier R.L. Congenital urinary tract obstruction: the long view // Adv Chronic Kidney Dis. 2015. 22(4). P. 312-319.
6. Ismaili K., Hall M., Donner C., Thomas D., Vermey-len D., Avni F. Results of systematic screening for minor degress of fetal renal pelvis dilatation in an unse-lected population // Am J Obstet Gynecol. 2003. Vol. 188. P. 242-246.
7. Liu D.B., Armstrong W.R. 3rd, Maizels M. Hydroneph-rosis: prenatal and postnatal evaluation and management // Clin Perinatol. 2014. Vol. 41, №3. Р. 661-678.
8. Vemulakonda V., Yiee J., Wilcox D.T. Prenatalhydro-nephrosis: postnatal evaluation and management // Curr Urol Rep. 2014. Vol. 15, №8. Р. 430.
9. Wiener J., O'hara S. Optimal timing of initial postnatal ultrasonography in newborns with prenatal hydro-nephrosis // J Urol. 2002. Vol. 168. P. 1826-1829.
тального гидронефроза или при легкой степени гидронефроза. По данным литературы, высокий риск постнатальной патологии отмечается в случае умеренного и тяжелого антенатального гидронефроза, заболеваемость достигает от 45% в случае умеренного гидронефроза до 80% в тяжелых случаях [5,6]. Как следствие, существует общее мнение о необходимости проведения визуализационных исследований в постнаталь-ном периоде всем новорожденным с гидронефрозом умеренной и тяжелой степени. В связи с влиянием степени гидратации на результаты УЗИ, традиционное проведение УЗИ в постна-тальном периоде рекомендуют не ранее 48 часов [7]. J. Wiener с соавт. указывают, что почти у 50% пациентов при проведении УЗИ на второй неделе жизни может отмечаться увеличение выраженности гидронефроза [9]. Таким образом, детям с наличием врожденного гидронефроза целесообразно проведение скрининговой ЭХО-КГ, с целью выявления возможных аномалий ССС в данной популяции.
References
Rostovskaya VV, Kazanskaya IV, Fomin DK, Matyushina KM. Otsenka funktsional'nykh i strukturnykh izmeneniy parenkhimy pochek pri gidronefroze u detey rannego vozrasta. Detskaya khirurgiya. 2015;2:19-25. Russian.
Rostovskaya VV, Matyushina KM, Kazanskaya IV. Di-agnostika narusheniy tubulyarnykh funktsiy pochki pri gidronefroze u detey pervykh let zhizni. Detskaya khirurgiya. 2012;4:6-12. Russian.
Severgina LO, Gurevich SI. Ul'trastrukturnaya otsenka roli dizangiogeneza pri vrozhdennom gidronefroze. Arkhiv patologii. 2014;6:51-5. Russian. Sukhikh NK, Razin MP. Gidronefroz nizhney poloviny udvoennogo segmenta podkovoobraznoy pochki. Urolo-giya. 2014;3:77-8. Russian.
Chevalier RL. Congenital urinary tract obstruction: the long view. Adv Chronic Kidney Dis. 2015;22(4):312-9.
Ismaili K, Hall M, Donner C, Thomas D, Vermeylen D, Avni F. Results of systematic screening for minor degress of fetal renal pelvis dilatation in an unselected population. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:242-6.
Liu DB, Armstrong WR 3rd, Maizels M. Hydronephrosis: prenatal and postnatal evaluation and management. Clin Perinatol. 2014;41(3):661-78.
Vemulakonda V, Yiee J, Wilcox DT. Prenatalhydroneph-rosis: postnatal evaluation and management. Curr Urol Rep. 2014;15(8):430.
Wiener J, O'hara S. Optimal timing of initial postnatal ultrasonography in newborns with prenatal hydroneph-rosis. J Urol. 2002;168:1826-9.
