CC BY
48
ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОДНОЙ ИЗ МЕТОДИК КОМПРЕССИОННОГО КИШЕЧНОГО ШВА В ХИРУРГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Р.А. Воленко
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского
Несостоятельность кишечных швов - одно из самых тяжелых послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. Особенно высока частота несостоятельности в экстренной хирургии, когда межкишечные анастомозы формируют в условиях перитонита, острой кишечной непроходимости, острой кровопотери, травмы органов брюшной полости. Несостоятельность кишечных швов у 40-85% больных является основной причиной разлитого послеоперационного перитонита и заканчивается летальным исходом в 40-60% случаев. К группе наибольшего риска относятся толстокишечные анастомозы и, особенно, низкие колоректальные, формируемые в технически сложных условиях в глубине таза. Частота их несостоятельности достигает 23% и более [1, 2, 7, 8]. Этому способствует ряд недостатков ручного кишечного шва, которые не всегда зависят от методики его формирования и качества шовного материала. К этим недостаткам относятся:
— трудности правильной адаптации сшиваемых тканей, обеспечения герметичности и прочности кишечного шва и значительная зависимость от квалификации и опыта хирурга;
— деформация кишечной трубки в зоне формируемого анастомоза за счет образования инвагинационного валика, который в случае присоединения воспалительного отека может способствовать возникновению кишечной непроходимости в ближайшем послеоперационном периоде или стенозу анастомоза в отдаленные сроки;
— наличие шовного материала в тканях заживающей раны кишечной стенки на тот или иной период времени. Его химические и биологические свойства определяют характер реакции тканей на его имплантацию [6].
В 1970 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского под руководством профессора Н.Н. Каншина были разработаны способы формирования компрессионного кишечного шва. В конструкцию аппаратов механического, скрепочного шва (НЖКА-60, СПТУ) были внесены мягкие эластичные прокладки из обычной или кремний-органической резины для фиксации и компрессии тканей, создаваемой рабочими частями аппарата в момент прошивания.
На основе проведенных исследований был создан всемирно известный аппарат аппарат компрессионных анастомозов - АКА. Аппарат позволял формировать анастомозы на любых отделах желудочно-кишечного тракта. Его многолетнее использование в клинической практике, а также изучение процессов заживления, происходящих в компрессионном соустье, позволили выявить множество преимуществ компрессионного шва: отсутствие в анастомозе шовного материала, являющегося проводником инфекции из просвета органа, правильное сопоставление слоев стенок кишки, минимальная воспалительная реакция. После процесса отторжения сшивающих элементов в просвет кишки диаметр анастомоза равен просвету здорового участка кишки. Заживление соустья происходит по типу первичного натяжения, обеспечивается надежный гемостаз, снижается возможность возникновения имплантационного рака в зоне соустья [3, 4, 5].
Большой опыт использования аппаратов АКА в нашей стране и за рубежом показал их высокую эффективность и надежность. Многочисленные положительные отзывы подтолкнули к продолжению разработок сшивающих аппаратов, использующих принцип длительной дозированной компрессии.
В 2001 г. профессором Н.Н. Каншиным разработан сшивающий аппарат нового поколения - АСК (аппарат сшивающий компрессионный, авторское свидетельство
- RU 2184499 С2, приоритет от 09.06.2000 г.). АСК выпускается в виде двух моделей: АСК-22 с прямым корпусом и диаметром сшивающих элементов 22 мм и АСК-29 с диаметром сшивающих элементов 29 мм, имеющий изогнутый корпус, удобный для проведения по прямой кишке. Соединение анастомозируемых участков кишок в аппаратах АСК осуществляется с помощью сшивающих элементов, которые по сравнению с аппаратами АКА значительно модернизированы. Игольчатый сшивающий элемент выполнен из твердого пластика в виде кольца. По наружной окружности кольца расположен венчик металлических игл (часть игл стопорные, гарпунные). Для осуществления компрессии на иглы надет кольцевой резиновый амортизатор (резина марки И-51), имеющий форму покрышки автомобильного колеса, оказывающий давление 4 г/мм2 при деформации 5,3 мм. Жесткое упорное кольцо имеет широкое отверстие, диаметр которого соответствует диаметру ножа аппарата. Конструктивные изменения претерпели как сшивающие элементы, так и техническое оснащение аппарата. Впервые в сшивающих аппаратах прошивание и прорезывание осуществляется разнонаправленными движениями подвижной рукоятки аппарата, что исключает чрезмерную компрессию на анастомозируемые ткани, устраняя возможность их раздавливания [4, 5].
При операциях на толстой кишке аппарат АСК использован у 124 пациентов, оперированных по поводу различной патологии ободочной и прямой кишки. Всего было сформировано 19 илио-коло-, 7 илио-ректо-, 30 коло-коло- и 68 коло-ректоанасто-мозов. Пациенты были оперированы как в плановом, так и в экстренном порядке.
У 101 больного (81,5%) послеоперационный период протекал без осложнений. Осложнения возникли у 23 больных (18,5%), из них у троих (2,4%) было одновременно два и более осложнений. Частота нагноений послеоперационной раны составила 2,4%, негнойных раневых осложнений - 0,8%. Общая частота раневых осложнений составила 3,2%.
Интраабдоминальные осложнения возникли у 12 пациентов (9,7%). Послеоперационный перитонит, не связанный с несостоятельностью компрессионных анастомозов, возник в трех наблюдениях. Несостоятельность компрессионных анастомозов развилась у четырех пациентов (3,2%). В трех случаях отмечена несостоятельность толсто-толстокишечного, в одном - ободочно-прямокишечного анастомоза. Несостоятельность межкишечного анастомоза привела к развитию разлитого послеоперационного перитонита у трех больных и летальному исходу - у одного. В одном наблюдении отмечена несостоятельность колоректоанастомоза, погруженного под тазовую брюшину, которая проявилась поступлением небольших количеств кишечного содержимого по дренажу из малого таза (при отсутствии симптомов послеоперационного перитонита). У четырех пациентов (3,2%) в послеоперационном периоде отмечено обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнившееся желудочно-кишечным кровотечением.
Таким образом, частота несостоятельности анастомозов, сформированных аппаратом АСК с мягкими фиксаторами компрессии, составила 3,2%. Несостоятельность привела к развитию послеоперационного перитонита у 2,4% больных. Общая частота интраабдоминальных осложнений составила 9,7%.
Экстраабдоминальные осложнения возникли у 11 пациентов (8, 9%). В число этих осложнений вошли: геморрагический цистит, послеоперационная пневмония, острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей, экссудативный плеврит, обострение хронического пиелонефрита, обострение хронического панкреатита.
В ближайшем послеоперационном периоде восьми больным (6,4%) потребовалась повторная операция: три пациента оперированы по поводу послеоперационного перитонита, связанного с несостоятельностью анастомозов, три - по поводу послеоперационного перитонита, не связанного с несостоятельностью компрессионных анастомозов. Оперированы также один больной с профузным кровотечением из острой язвы двенадцатиперстной кишки и один - с кровотечением в брюшную полость.
В ближайшем послеоперационном периоде умерли четверо больных (послеоперационная летальность составила 3,2%). Причиной летального исхода в трех случаях явился послеоперационный перитонит, который развился у одного больного вследствие несостоятельности компрессионного ободочно-прямокишечного анастомоза, у одного - в связи с прорывом инфицированной гематомы малого таза в свободную брюшную полость и у одного - из-за несостоятельности скрепочного шва культи слепой кишки. Один больной умер вследствие профузного кровотечения из острой язвы двенадцатиперстной кишки.
Общий койко-день составил в среднем 30,9±13,4, послеоперационный
- 16,2±7,8. Общий койко-день у больных с осложнениями составил в среднем 42,7±17,2, что почти на 15 дней больше, чем у больных без осложнений (27,8±10,5 дня, р<0,05).
Наш клинический опыт позволяет рекомендовать аппарат АСК для формирования круговых компрессионных анастомозов для широкого использования в колоректальной хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егиев В.Н. Волшебный мир сшивающих аппаратов. - М., 1995. - 74 с.
2. Егоров В.И. Трусов РА., Счастливцев И.В. и др. Кишечные анастомозы. Физико-механические аспекты. - М., 2004. - 192 с.
3. Каншин Н.Н., Горский В.А., Куприков С.В. и др. // Современные достижения и новые технологии в хирургии: Сб. науч. тр. - М., 2005. - С. 67-72.
4. Каншин Н.Н., Куприков С.В., Машенкова И.Б. и др. // Итоги и перспективы малоинвазивной хирур-
гии при неотложных состояниях. - М., 2001. - С. 189-190.
5. Каншин Н.Н., Рудин Э.П., Яковлев С.И. и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний: Сб. науч. тр. - М., 2003. - С. 4-12.
6. Кечеруков А.И. Разработка и применение компрессионных и дистракционных устройств из ни-келида титана в хирургии прямой и ободочной кишки / Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Томск, 1998.
7. Маскин С.С., Старовидченко A.M., Запорощенко А.В. и др. // Межкишечные анастомозы при непроходимости, повреждениях и заболеваниях кишечника / Материалы конференции. - Петрозаводск, 2000. - С. 57-58.
8. Тотиков В.З., Зукараев К.Э., Тотиков З.В. и др. // Колопроктология. - 2005. - № 2 (12). - С. 36-39.
ПРИЧИНЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГРЫЖ
ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
В.А. Горский, А.П. Фаллер, Э.Р. Ованесян, М.А. Агапов
РГМУ,Московская городская клиническая больница № 55
Приоритет лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в хирургическом лечении желчнокаменной болезни в настоящее время не вызывает сомнений.
Широкое внедрение ЛХЭ первоначально сопровождалось необычайным энтузиазмом хирургов. Оно было обусловлено ближайшими результатами вмешательс-
тва, прежде всего, минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. Однако вскоре первоначальный оптимизм был омрачен такими неблагоприятными «сопутствующими» проблемами, как рост числа больших и малых интраопе-рационных травм внепеченочных желчных протоков [3, 4, 5, 6, 7]. Помимо традиционной «ахиллесовой пяты» ЛХЭ - травмы холедоха, обозначилась еще одна послеоперационная проблема, возможно и не столь опасная для жизни пациентов, но, тем не менее, существенно снижающая качество жизни - образование послеоперационных грыж. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе этот вопрос освещен недостаточно. Существуют лишь единичные публикации, в которых указывается на развитие вентральных грыж после лапароскопических вмешательств [1]. Поэтому считаем необходимым обратить внимание на причины возникновения данного осложнения.
Проведенные клинические исследования основаны на опыте хирургического лечения 32 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, образовавшимися после ЛХЭ в период 2002-2006 гг. Из них 17 пациентам ЛХЭ были выполнены в нашей клинике, 15 - в других стационарах Москвы.
За этот период времени в клинике выполнено 1506 ЛХЭ, процент формирования грыж после наших вмешательств составил 1,1%: это были 17 больных в возрасте от 25 до 79 лет - 31 женщина (96,8%) и один мужчина (3,1%).
Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, перенесших ЛХЭ, позволил определить временной фактор образования послеоперационных вентральных грыж: у 21 больного (65,6%) грыжи сформировались в первый год после операции, у 10 (31,25%) - в течение второго года; у одного больного (3,1%) - в течение 4 лет. Грыжи локализовались в проекции послеоперационного рубца в околопупочной области справа.
Перед операцией пациенты с послеоперационными вентральными грыжами подвергались обследованию для выявления сопутствующих заболеваний и оптимизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем и органов (ЭКГ-мониторирование, исследование функций внешнего дыхания и т.д.).
Все больные были оперированы в плановом порядке. Два пациента поступили экстренно, но в процессе транспортировки грыжи самостоятельно вправились.
Методом выбора анестезии был эндотрахеальный наркоз. Разрез выполняли в проекции грыжевого образования, с обязательным иссечением пупочного кольца. Из многочисленных способов устранения послеоперационных вентральных грыж мы отдавали предпочтение аллопластике с применением полипропиленовых сетчатых имплантатов - 23 больных (71,9%). Использовались полипропиленовая сетка «Prolene mesh» фирмы «Ethicon» (Великобритания). Оперативные вмешательства проводились в вариантах надапоневротического расположения имплантата с его подшиванием нитью «Prolen» 2/0. Девяти больным (28,1%) проведена мышечноапоневротическая аутопластика с образованием дупликатуры апоневроза по Са-пежко. Этот вид герниопластики применялся при дефектах апоневроза размерами до 3 см и при наличии полноценных неизмененных тканей в области грыжевых ворот, что позволяло избегать натяжения тканей и нарушения их питания.
Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений, случаев летальных исходов и рецидивов грыж не было.
По нашему мнению, в генезе возникновения грыж после ЛХЭ ведущую роль играют две группы факторов - общие и местные.
Общими причинами являются:
— генетическая детерминированная слабость соединительной ткани;
— ожирение;
— пожилой и старческий возраст пациентов из-за дряблости тканей и снижения
