Частота эндокринных нарушений и характер гормонального дисбаланса при кризовом течении первичной артериальной гипертензии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

ЧАСТОТА ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ И ХАРАКТЕР ГОРМОНАЛЬНОГО ДИСБАЛАНСА ПРИ КРИЗОВОМ ТЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Люсов В. А., Евсиков Е. М., Машукова Ю. М., Шарипов Р. А.

Российский государственный университет — кафедра госпитальной терапии № 1 лечебного факультета;

15-я городская клиническая больница им. О. М. Филатова, Москва

Резюме

Для оценки частоты и характера изменения эндокринных органов и вырабатываемых ими гормонов у больных первичной артериальной гипертензией 1-111 степени тяжести (классификация ВОЗ, 1997) и выяснения их возможной роли в развитии гипертонических кризов было проведено исследование у 563 больных (189 мужчин, 374 женщины, возраст от 19 до 67лет) с диагнозом гипертонический криз. Группу сравнения составили 619 больных (207мужчин, 412 женщин, 25—66 лет) с гипертензией сходной тяжести, с неосложненным кризами течением. Проводили клинико-биохимическую и инструментальную диагностику причин гипертензии, исследовали радиоиммунологическим методом базальную концентрацию гормонов и биологических веществ в плазме крови и в моче на 1—7и 18—22 день госпитализации, в том числе: АКТГ, ЛГ, СТГ, ФСГ, пролактина, альдостерона, кортизола, тироксина, трийодтиронина, тироксин-связывающего глобулина, инсулина, С-пептида, прогестерона, эстрадиола, тестостерона, кальцитонина, паратиреоидного гормона, гастрина, ренина, циклического АМФ и ГМФ.

Установили, что при первичной гипертензии у больньх с осложненным кризами течением имеются повышения в плазме крови уровня тропных гормонов передней доли гипофиза — тиреотропина, а у женщин репродуктивного и менопаузального возрастов — гонадотропинов ЛГ, ФСГ и пролактина, но без увеличения частоты выявляемых инструментальными методами признаков поражения гипофиза. При кризовом течении заболевания достоверно чаще выявлялись признаки низкоренинового гиперальдостеронизма в сочетании с симптоматикой поражения надпочечников, но без признаков задержки жидкости в организме. У больных с кризами чаще выявлялись такие признаки метаболического синдрома, как ожирение, дислипопротеидемии, гипергликемия, а при частом развитии кризов и ба-зальная гиперинсулинемия, и изменения в соотношении экскретируемых с мочой циклических нуклеотидов.

Ключевые слова: первичная артериальная гипертензия, кризы, гормональные нарушения.

Нейро-эндокринные механизмы и заболевания являются одной из самых известных групп среди причин развития гипертонических кризов (ГК) у больных с хроническими артериальными гипертен-зиями (АГ). Они описаны при заболеваниях и дисфункциях гипоталамуса и гипофиза [8], при избытке минералокортикоидов [10] при феохромоцитоме и хромаффиномах [6], климактерическом дисбалансе гонадотропинов и эстрогенов [9].

Механизмы ГК при большинстве эндокринных нарушений недостаточно изучены и в литературе называются только предположительно. При этом часть исследователей считает, что эндокринные и гормональные изменения являются лишь триггерами в развитии ГК, а все формы кризов имеют единый симпатико-адреналовый механизм, при котором происходит быстрое выделение в кровоток большого количества вазопрессоров — гормонов и медиаторов нервной системы — на фоне декомпенсации или относительной недостаточности действия депрессорных вазодилятирующих механизмов [3,11].

Характер и частота эндокринных нарушений при первичной АГ, осложненной кризами, практически не изучена и не отражена в доступной литературе, даже в отношении такого распространенного заболевания, как сахарный диабет и базальная гиперинсулинемия. В связи с этим, целью нашего исследования явилось изучение частоты эндокринной патологии и характера изменений в уровне гормонов, продуцируемых такими железами, как гипофиз, щитовидная, поджелудочная, паращитовидные железы, надпочечники, гонады у больных с первичной артериальной гипертензией (АГ) при ее течении, осложненном гипертоническими кризами.

Материал и методы исследования

Исследование и анализ данных были проведены нами у 1182 больных доставленных в стационар 15-й ГКБ бригадой "скорой медицинской помощи" в период с 1987 по 2005 гг. в связи с резким ухудшением течения АГ; 563-м из них, в том числе 374 женщинам и 189 мужчинам в возрасте от 19 до 67 лет, был поставлен диагноз "Гипертонический криз".

У 185 из них была выявлена транзиторная АГ (ТАГ), в том числе у 31 больных с пограничными значениями АД, а у 154 больных — легкая АГ, соответствующая АГ I степени тяжести по классификации ВОЗ (1997). АГ II степени тяжести (средне-тяжелая) была у 265 больных, III степени тяжести (тяжелая и злокачественная) — у 74 и 39 больных соответственно. В группу сравнения было включено 619 больных, в том числе 207 мужчин и 412 женщин с АГ I-III степени тяжести по классификации ВОЗ (1997): I степени тяжести — 293 (пограничная АГ — 95, легкая АГ — 198 больных), II степени — 179 больных и III степени

— 147 больных (111 — с тяжелой и 36 — со злокачественной АГ) в возрасте от 25 до 66 лет, в среднем — 48±0,96 года (табл. 1).

Диагноз гипертонического криза выставлялся врачами СМП и стационара по критериям, которые были перечислены нами в предыдущей публикации

[5].

Исследование проводили в несколько этапов. На 1—3 сутки госпитализации больных в стационар определяли биохимические, гормональные показатели и параметры центральной гемодинамики, на 3—7 день исследовали состояние функции и структуры почек инструментальными методами, а за период 22—38 дней оценивали динамику клинических показателей и гемодинамических параметров под влиянием гипотензивной терапии.

Критерии отбора. В исследование не включали данные больных с диагностированными нефроген-ными и вазоренальными АГ, тяжелым сахарным диабетом, опухолями гипофиза и надпочечников, с сердечной недостаточностью II-III ст., циррозами печени, верифицированными ранее онкологическими заболеваниями, с асцитом и анасаркой.

Уровень гормонов в биологических жидкостях исследовали радиоиммунологическим методом, в том числе определяли базальный уровень гормонов таких желез, как щитовидная (тироксин, трийодтиронин, тироксин-связывающий глобулин), паращитовидные (паратгормон, кальцитонин), гипофиз (адренокорти-котропин — АКТГ, соматотропин — СТГ, пролактин, фолликулотропин — ФСГ, лютеинизирующий гормон

— Л Г, тиреотропин— ТТГ), надпочечники (кортизол, альдостерон), поджелудочная железа (инсулин, С-пептид, гастрин), гонады (тестостерон, эстрадиол, прогестерон), активность ренина в плазме периферической крови и почечных вен, суточное выведение с мочой циклических нуклеотидов цАМФ и цГМФ.

Сравнение данных гормонального и клинико-ин-струментального исследования проводили также в зависимости от частоты гипертонических кризов. Частыми считали ГК с повторяемостью каждые 30—40 дней (228 больных: мужчин — 87, женщин — 141, возраст — от 28 до 66 лет); редкими — не чаще

1 раза в 6 мес. (190 больных,66 мужчин и 124 женщины, возраст — от 25 до 66 лет) без определенной частоты — случаи, когда пациент не мог назвать точной даты предыдущего криза — 145 больных: мужчин — 36, женщин — 109, возраст — от 31 до 65 лет.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета компьютерных программ "Excel" и "Statgraphics", версия 2. 6. При сравнении признаков, отражающих частоту явления, применяли х2-критерий. Для оценки непрерывных переменных показателей использовали критерий Стьюдента. В случаях с негауссовским распределением переменных проводили сравнение величин по критерию Манна-Уитни (U-критерий). Статистически достоверной считали разницу между средними, составляющую 5 % и менее.

Результаты исследования

Исследование начинали с анализа клинико-ин-струментальных и биохимических данных, отражающих состояние тех желез внутренней секреции, изменение функции которых связано с риском развития АГ и гипертонических кризов, в первую очередь — гипофиза и надпочечников.

Согласно данным клинического исследования, женщины, больные АГ с кризами, достоверно реже страдали такими хроническими формами патологии гениталий, как кистома и поликистоз яичников, хронические аднексит, сальпингит, оофорит, кольпит, эррозия шейки матки, при ТАГ — на 35,3 % (р<0,01). В группах САГ это отличие было однонаправленным, но менее выраженным — на 14,5 %, недостоверно (нд.), табл. 1.

Анализ гипофизарной гормональной активности в груп пах жен щин по зво лил нам уста но вить, что у женщин с кризовым течением АГ имелось выраженное повышение продукции гонадотропинов — ПРЛ, ЛГ и ФСГ, табл. 8. Так, сравнение средних величин концентраций гонадотропинов в плазме крови и суточной экскреции ЛГ и ФСГ с мочой в 6 парах выделенных нами подгрупп — 1) ТАГ с кризами и без, 2) ТАГ при менопаузе с кризами и без, 3) САГ с кризами и без, 4) САГ при МП с кризами и без, 5) АГ с кризами и без, 6) АГ при МП с кризами и без них — позволило установить, что при суммации различий (в процентах) средних значений концентрации гонадотропинов в подгруппах больных с кризами и без них они составили: концентрация пролак-тина +80,7 %, ЛГ в плазме +58,8 %, ЛГ в моче: +80,5%, ФСГ в плазме +14,8% и ФСГ в моче + 185,5 %. В группах женщин с менопаузой различия составляли: по концентрации пролактина +49,9 %, ЛГ в плазме +0,1 %, ЛГ в моче +32,5 %, ФСГ в плазме -14,7 %, ФСГ в моче +79,3 %. Из чего следует, что сходные различия имели место в группах женщин

5

Ф-

Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008

Таблица 1

Клинико-лабораторные данные больных с гипертоническими кризами (частота случаев в %, М±m)

е

Методы исследования, Стабильная АГ Транзиторная АГ

показатели Кризы (п=378) Без кризов(п=326) Кризы (п=185) Без кризов (п=293)

Мужчины 128 109 61 98

Женщины 250 217 1 24 1 95

Ожирение:

I степени 68 (18 %) 94 (28,8 %) 69 (37,3 %) 37 (12,7%)

II степени 204 (54 %) 111 (34 %) 92 (49,7 %) 147 (50 %)

III степени 60 (15,9 %) 58 (17,8 %) 1 (0,5 %) 0 (0 %)

Без ожирения 46 (12,1 %) 63 (19,3%) 23 (12,4%) 109 (37,3%)

Индекс массы тела, кг/м 34,7± 0,76 30,4± 0,64* 30,0± 0,52 31,3± 0,81

(26,8- 48) (20,6- 45,1) (26,3-34,8) (19,3- 39,7)

Тяжесть АГ:

по гра нич ная - - 31 95 (32,4 %)

легкая - - (16,7 %) 198 (67,6 %)

средней тяжести 265 (70,1 %) 179 (54,9 %) 154 (83,3 %) -

тяжелая 74(19,6 %) 111 (34,1 %) - -

злокачественная 39(10,3 %) 36(11 %) - -

Кризы:

частые 166 (43,9 %) - 62 (33,5 %) -

редкие 136 (36 %) - 54 (29,2 %) -

без определенной частоты 76(20,1 %) - 69 (37,3 %) -

Возраст, годы 51,3± 0,82 (28-66) 48± 0,95 (35-65) 49,9± 2,1 (25-66) 47,9± 0,97 (31-66)

Кризы:

частые 166 (43,9 %) - 62 (33,5 %) -

редкие 136 (36%) - 54 (29,2 %) -

без определенной частоты 76 (20,1 %) - 69 (37,3 %) -

Наследственная отягощенность:

АГ отец 68 (18 %) 86 (26,4 %) 23 (12,4%) 55 (18,8 %)

АГ по мужской линии 106 (28 %) 94 (28,8 %) 54 (29,2 %) 78 (26,6 %)

АГ мать 144 (38,1 %) 154 (47,2 %) 46 (24,9 %) 138 (47 %)

АГ по женской линии 204 (54 %) 189 (57,9 %) 69 (37,3 %) 189 (64,5 %)

Инфаркт миокарда 45 (11,9 %) 34 (10,4 %) 38 (20,5 %) 60 (20,5 %)

Другие формы ИБС 30 (7,9 %) 26 (7,9 %) 54 (29,2 %) 17 (5,8 %)

СД 45 (11,9 %) 34 (10,4 %) 8 (4,3 %) 60 (20,5 %)

Заболевания почек 38 (10 %) 26 (7,9 %) 31 (16,7 %) 34(11,6 %)

Не отягощена 91 (24,1 %) 77 (23,6 %) 62 (33,5 %) 51 (17,4%)

Нет сведений 83 (21,9 %) 17 (5,2 %) 38 (20,5 %) 17 (5,8 %)

Сопутствующие заболевания и осложнения:

Эндокринные заболевания:

Число случаев 106 (28 %) 43 (13,2 %) 23 (12,4%) 51 (17,4%)

Аденокарцинома

щитовидной железы 1 (0,9 %) 0 6 (3,2 %) 0

Гипертиреоз, тиреоидит 15 (4 %) 8 (2,4 %) 8 (4,3 %) 1 (0,3 %)

Гипотиреоз 14(3,7 %) 8 (2,4 %) 1 (0,5 %) 26(8,9 %)

Увеличение щитовидной железы

1-3 степени 23 (6,1 %) 2 (0,6 %) 7 (3,8 %) 27 (9,2 %)

Струмэктомия 16 (4,2%) 7 (2,1 %) 9 (4,9 %) 8 (2,7 %)

Пустое турецкое седло, гиперпро-

лактинемия, пролактинома 1 (0,3 %) 9 (2,8 %) 8 (4,3 %) 9 (3 %)

Увеличение, киста надпочечника 14 (3,7 %) 0 9 (4,9 %) 0

Кальцификация гипофиза, эпифиза 8(2,1 %) 0 1 (0,5 %) 0

Гипоталамический синдром 23(6,1 %) 0 2(1,1 %) 0

Лечение стероидными

и половыми гормонами 15 (4 %) 7(2,1 %) 1 (0,5 %) 26(8,9 %)

е

6

Таблица 1 (продолжение)

е

Методы исследования, Стабильная АГ Транзиторная АГ

показатели Кризы (п=378) Без кризов(п=326) Кризы (п=185) Без кризов (п=293)

Гипергликемия 114(30,2 %) 139 (42,6 %) 41 (22,2 %) 53(18,1 %)

Уровень глюкозы в плазме

(ммоль/л) 5,5±0,15 (2,9-18,6) 6,7±0,29* (3,4-29) 5,4±0,19 (3,7-10,5 5,5±0,24 (2,8-18,2

Сахарный диабет:

легкий 68 (18 %) 103 (31,6 %) 8 (4,3 %) 17 (5,8 %)

средней 38 (10 %) 53 (16,2 %) 8 (4,3 %) 9 (3,1 %)

тяжести 28 (7,4 %) 49 (15 %) 0 8 (2,7 %)

тяжелый 2 (0,6 %) 1 (0,3 %) 0 0

Патология костно-мышечной

системы:

Число случаев 53 (14 %) 26 (7,9 %) 46(25 %) 60 (20,%

Грыжа диска 2 (0,5 %) 1 (0,3 %) 1 (0,5 %) 8 (2,7 %)

Инфекционно-аллергический

артрит 1 (0,3 %) 3 (0,9 %) 1 (0,5 %) 17 (5,8 %)

Остеохондроз шейного и грудного

отделов позвоночника 38 (10 %) 26 (7,9 %) 31 (16,7 %) 26 (8,9 %)

Деформир. остеоартроз

коленного сустава 8(2,1 %) 1 (0,3 %) 8 (4,3 %) 9(3,1 %)

Ос тео по роз кос тей че ре па 7(1,8 %) 1 (0,3 %) 1 (0,5 %) 2 (0,7 %)

Ревматоидный артрит 2 (0,6 %) 1 (0,3 %) 7 (3,8 %) 1 (0,3 %)

Заболевания ЖКТ:

Число случаев 128 (33,8 %) 126 (38,6 %) 92 (49,7 %) 103 (35,1 %)

Хр. гастрит, полип желудка 60 (15,9 %) 34 (10,4%) 38 (20,5 %) 34 (11,6 %)

Хр. гепатит, стеатоз,

ге ман ги о ма пе че ни 38 (10 %) 34(10,4 %) 23(12,4%) 26 (8,9 %)

Хр. язва 12-перстной кишки,

желудка 23 (6,1 %) 17 (5,2%) 15 (8,1 %) 8 (2,7 %)

Хро ни чес кий хо ле цис тит, ЖКБ 91 (24,1 %) 43(13,2 %) 23(12,4%) 25(8,5 %)

Геморрой 2 (0,5 %) 2 (0,6 %) 1 (0,5 %) 17 (5,8 %)

Хр. панкреатит, уплотнение железы 15 (4%) 1 (0,3 %) 23 (12,4%) 9 (3,1 %)

Дискинезия толстой кишки, атро-

фический проктосигмоидит,

резекция сигмы 7 (1,9 %) 8 (2,4 %) 8 (4,3 %) 7 (2,4 %)

Дуодено-гастральный рефлюкс,

дуоденит 8 (2,1 %) 1 (0,3 %) 7 (3,8 %) 8 (2,7 %)

Грыжа пищеводного отдела

диафрагмы, пупочная грыжа 1 (0,3 %) 9 (2,8 %) 8 (4,3 %) 1 (0,3 %)

Заболевания репродуктивной системы:

Число случаев 95 (38 %) 114 (52,5 %) 62(50 %) 166 (85,1 %)

Миома матки 35 (14 %) 42 (19,3 %) 23 (18,5%) 34 (17,4%)

Хр. аднексит 5 (2 %) 2 (0,9 %) 3 (2,4 %) 17 (8,7 %)

Кольпит, эррозия шейки матки 2 (0,8 %) 2 (0,9 %) 1 (0,8 %) 11 (5,6 %)

Сальпингит, оофорит 1 (0,4 %) 2 (0,9 %) 1 (0,8 %) 6 (3 %)

Гирсутизм 5 (2 %) 1 (0,4 %) 3 (2,4 %) 1 (0,5 %)

Кистома,поликистоз яичников 15(6%) 6 (2,8 %) 17(13,7%) 34(17,4%)

Дисфункция яичников 5 (2 %) 12(5,5%) 5 (4 %) 1 (0,5 %)

Полипоз эндометрия 5 (2 %) 13(6 %) 2(1,6 %) 6 (3 %)

Репродуктивный период 75 (30 %) 78 (35,9 %) 45 (36,3 %) 86(44,1 %)

Пременопауза 25(10 %) 30(13,8 %) 22(17,7 %) 23(11,8 %)

Менопауза 95(38 %) 84(38,9 %) 50 (40,3 %) 63 (32,3 %)

Климактерический синдром 25 (10 %) 30(13,8 %) 22(17,7%) 23(11,8 %)

Гистерэктомия в анамнезе 25 (10 %) 18(8,3%) 11 (8,9 %) 24(12,3 %)

е

Сокращения: СД - сахарный диабет, ЖКБ - желчекаменная болезнь. * - отмеченные показатели достоверно различаются в группах больных с кризами и без кризов

7

Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008

Таблица 2

Данные клинического и инструментального исследования у больных первичной артериальной гипертонией с различной частотой кризов [частота случаев (%); М±m]

е

Показатели Больные АГ с частыми Боль ные АГ с ред ки ми

кризами (п=228) кризами (п=190) р1 -2; различие в %

Мужчины 87 66

Женщины 141 124

Тяжесть АГ:

Пограничная 8 (3,5 %) 17(8,9%) нд

Легкая 53 (23,2 %) 56 (29,5 %) нд

Средней тяжести 114(50 %) 66 (34,7 %) нд

Тяжелая 30(13,1 %) 48 (25,3 %) нд

Злокачественная 23(10,2 %) 3(1,6 %) нд

Возраст, годы 52,2±1,8 (28-66) 49,8±1,5 (25-66) +4,6 % нд

Наследственная отягощенность:

АГ отец 30 (13,1 %) 29 (15,3%) нд

АГ по мужской линии 38 (16,7 %) 59 (31 %) нд

АГ мать 68 (29,8 %) 76(40 %) нд

АГ по женской линии 99 (43,4 %) 101 (53,1 %) нд

Инфаркт миокарда 37(16,2 %) 17(8,9 %) нд

Другие формы ИБС 15 (6,6 %) 38(20 %) нд

СД 16 (7%) 21 (11,1 %) нд

Заболевания почек 15(6,6 %) 29(15,3 %) нд

Не отягощена 98 (43 %) 25(13,1 %) <0,01

Нет сведений 30 (13,1 %) 38 (20 %) нд

Причины госпитализации:

Высокое АД 31 (13,6 %) 8 (4,2 %) нд

Головная боль, головокружение 38(16,7 %) 42(22,1 %) нд

Боль в сердце 36 (15,8 %) 29 (15,3%) нд

Одышка, сердечная астма 15(6,6%) 4(2,1 %) нд

Сердцебиения и нарушения ритма сердца 18(7,9%) 30(15,8 %) нд

Боли в животе 8 (3,5 %) 8 (4,2 %) нд

Рвота 8 (3,5 %) 13 (6,8%) нд

Нарушение координации движений 14(6,1 %) 0 нд

Потеря сознания 1 (0,4 %) 7 (3,7 %) нд

Онемение руки 2(0,9 %) 4 (2,1 %) нд

Сопутствующие заболевания и осложнения: Эндокринные заболевания и синдромы:

Число случаев 68 (29,8 %) 29(15,3%) нд

е

как репродуктивного, так и менопаузального периодов жизни.

Повышенный уровень концентрации и экскреции с мочой гонадотропинов, видимо, не имел существенной связи с частотой и характером патологии генеративных органов у исследованных больных АГ женщин, так как частота дисфункций и патологии этой системы были, напротив, выше в группах женщин, больных АГ без кризов, достоверно при ТАГ и менее значимо, но однонаправлено, при САГ. Напротив, клинические признаки дисфункции гипоталамо-гипо-физарной системы в виде гипоталамического синдрома и симптомы кальцификации гипофиза выявлялись только у больных САГ с кризами. Можно отметить, что пролактинома гипофиза и синдром "пустого турецкого седла" выявлялись с помощью инструментальных визуализирующих методов — компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии

с контрастированием — с примерно равной частотой как в группах больных с кризами, так и без них.

Уровень половых гормонов — тестостерона, прогестерона и эстрадиола — не имел такой выраженной связи с наличием кризов в выделенных группах больных АГ, в отличие от изменений в уровне концентрации гонадотропинов в плазме и в моче. Аналогично нами не было выявлено существенных и достоверных различий в уровне тестостерона у мужчин, больных АГ, в подгруппах с кризами и без них (табл. 7).

При исследовании уровня других гипофизарных гормонов наиболее существенные отличия нами были отмечены в плазменной концентрации тиреотро-пина. У больных со стабильном течением АГ с ГК мы отметили достоверное повышение среднего уровня тиреотропина на 40 % (достоверно, р<0,05), по сравнению с больными без кризов (табл. 3). Аномально высокие уровни гормона отмечались почти исключи-

Таблица 2 (продолжение) Данные клинического и инструментального исследования у больных первичной артериальной с различной частотой кризов [частота случаев (%); М±m]

е

Показатели Больные АГ с частыми Боль ные АГ с ред ки ми р1-2;

кризами (п=228) кризами (п=190) раз личие в %

Мужчины 87 66

Женщины 141 124

Сопутствующие заболевания и осложнения: Эндокринные заболевания и синдромы:

Гипертиреоз, тиреоидит 8 (3,5 %) 4 (2,1 %) нд

Гипотиреоз 30(13,2 %) 1 (0,5 %) нд

Увеличение щитовидной железы 1-3 степени 15(6,6%) 3(1,6 %) нд

Струмэктомия 16 (7 %) 4 (2,1 %) нд

Пустое турецкое седло, гиперпролактинемия,

пролактинома 2 (0,9 %) 5(2,6 %) нд

Увеличение, киста надпочечника 16(7%) 1 (0,5 %) нд

Кальцификация гипофиза, эпифиза 1 (0,4 %) 4(2,1 %) нд

Гипоталамический синдром 8 (3,5 %) 9 (4,7 %) нд

Лечение стероидными и половыми гормонами 2(0,9 %) 5(2,6 %) нд

Гипергликемия 85 (37,3 %) 56 (29,4 %) нд

Уровень глюкозы в плазме (ммоль/л) 6,6±0,18 (4,4-9) 5,38±0,11 (3-10,8) +20,3 % р<0,01

Сахарный диабет: 46 (20,2 %) 25(13,2 %) нд

легкий 30 (13,2 %) 25 (13,2 %) нд

средней тяжести 15(6,6%) 0 нд

Заболевания репродуктивной системы:

Число случаев 47 (33,3 %) 46(37,1 %) нд

Миома матки 42 (20 %) 5 (4 %) нд

Хр. аднексит 2 (1,4 %) 3 (2,4 %) нд

Кольпит, эррозия шейки матки 1 (0,7 %) 2(1,6 %) нд

Сальпингит, оофорит 1 (0,7 %) 1 (0,8 %) нд

Гистерэктомия в анамнезе 14(9,9 %) 17(13,7 %) нд

Кистома, поликистоз яичников 9 (6,4 %) 11 (8,9 %) нд

Гирсутизм 2(1,4%) 3 (2,4 %) нд

Дисфункция яичников 1 (0,7 %) 3(2,4 %) нд

По ли поз эн до мет рия 2(1,4%) 4 (3,2 %) нд

Репродуктивный период 38 (26,9 %) 33 (26,6 %) нд

Пременопауза 5 (3,5 %) 16(12,9 %) нд

Климактерический синдром 14(9,9 %) 16(12,9%) нд

Менопауза 61 (43,3 %) 44(35,5 %) нд

е

тельно у женщин — у 12 (из 47) и только у 1 мужчины в этой группе.

Клинически выраженные формы поражений щитовидной железы протекающие, как с гипо-, так и с гипертиреозом встречались при кризах и в группе без кризов с примерно сходной частотой. В этих группах были сходными и средние уровни концентрации в плазме крови тиреоидных гормонов Т3 и Т4, а также соотношение тироксина к уровню тироксин-свя-зывающего глобулина. При анализе клинических данных в зависимости от частоты развития ГК, нами отмечено, что различные формы поражения щитовидной железы значительно чаще выявлялись у больных с ГК — на 23,2 % (р<0,05), в том числе такие, как гипотиреоз, состояние после резекции щитовидной железы по поводу гипертиреоза и узлового зоба, патологическое увеличение щитовидной железы, тире-оидит и гипертиреоз (табл. 2). В группе больных

с частыми кризами уровень ТТГ на 34,4 % превышал средние значения группы больных без кризов (с тенденцией к достоверности отличия; р>0,05), а уровень тиреоидных гормонов различался незначительно и недостоверно, (табл. 8,9). При этом показатель, отражающий частоту увеличения щитовидной железы и перенесенных операций струмэктомии по поводу тиреотоксического зоба, был в три раза выше у больных с частыми ГК (табл. 3).

Средний уровень гипофизарного кортикотропно-го гормона в плазме не отличался в группах больных с кризами и без них, как по средним значениям, так и по частоте диагностики аномально высоких показателей. Гормональный параметр, характеризующий чувствительность коры надпочечников к стимулирующему действию АКТГ — соотношение уровня глю-кокортикоида кортизола в плазме к концентрации АКТГ— был ниже на 27,8 % в группе больных ТАГ

9

-е-

Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008

Таблица 3

Базальный уровень концентрации тиреоидных гормонов и тиреотропина у больных АГ с кризовым течением

и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Группы больных Трийодтиронин (нмоль/л) Тироксин (нмоль/л) Тиреотропин (мЕд/л) Т4 /ТСГ

1. ТАГ с кризами п=34 1,29±0,08 (0,7-1,95) п=34 108±7 (46-167) п=32 2,17±0,25 (0,6-5,4) п=30 7,0±0,54 (3,1-14,2)

2. ТАГ без кризов п=37 1,39±0,10 (0,82-3,4) п=38 107,5±5,8 (62-165) п=35 2,24±0,21 (0,42-4,5) п=36 7,0±0,42 (3,2-12,3)

Л% -7,2 +0,5 -3,1 0

Р 1-2 >0,1 >0,5 >0,5 >0,5

3. САГ с кризами п=50 1,25±0,05 (0,61-1,94) п=50 105,3±6,3 (46-261) п=47 3,47±0,60 (0,83-20) п=42 7,0±0,41 (2,6-12,4)

4. САГ без кризов п=42 1,31±0,06 (0,71-2,32) п=42 96,9±5,7 (53-193) п=41 2,08±0,24 (0,7-5,6) п=37 6,6±0,54 (3,2-17)

Л% -4,6 +8 +40 +6,1

р3-4 >0,1 >0,2 <0,05 >0,2

5. Вся АГ с кризами п=84 1,27±0,04 (0,61-1,95) п=84 107±4,4 (46-193) п=79 2,82±0,28 (0,6-5,6) п=72 7,0±0,31 (3,1-17)

6. Вся АГ без кризов п=79 1,35±0,05 (0,71-3,4) п=80 102,2±3,8 (53-193) п=76 2,16±0,15 (0,42-5,6) п=73 6,8±0,32 (3,2-17)

Л% -5,9 +4,5 +23,4 +2,8

р5-6 >0,2 >0,2 <0,05 >0,3

с кризами, по сравнению с группой больных без кризов (с тенденцией к достоверности, р>0,05), табл. 4. Уровень концентрации глюкокортикоида кортизола существенно и достоверно не различался в группах, хотя имелась недостоверная, но однонаправленная тенденция к его снижению у больных с кризами (на 7,3 % с ТАГ и 11,1 % с САГ).

Исследование базального уровня других надпо-чечниковых гормонов в плазме крови у больных АГ с кризами позволило нам отметить достоверное превышение концентрации минералокортикоида альдостерона у больных в группе ТАГ — на 34,4 % (р<0,03). Также у больных ГК с транзиторной АГ было повышено и суточное выведение с мочой этого гормона, в среднем на 20,1 % (различие с тенденцией к достоверности, р>0,05) (табл. 4).

Данные инструментального исследования надпочечников позволили нам выявить их изменения (увеличение и кистозное поражение) только у больных с кризами. Число случаев их поражения было при-

мерно сходным как при ТАГ, так и САГ, а всего эти изменения были диагностированы у 8,2 % больных, от числа обследованных.

Уровень еще одного гипофизарного гормона — со-матотропина — был в среднем ниже на 8,7% и 1,6% в группах больных с кризами, в сравнении с уровнем в группах больных ТАГ и САГ без кризов, но это различие было несущественным и статистически недостоверным (табл. 6).

У больных с ГК чаще выявлялись метаболические изменения, в том числе признаки ожирения, как в группах с транзиторной, так и стабильной АГ. При ТАГ частота ожирения 1 степени превышала показатель группы без кризов на 25 % (р<0,05), а доля больных без ожирения была на 25 % выше в группе больных ТАГ без кризов. Средние значения ИМТ были достоверно выше в группе больных с кризами на 12,4 % (р<0,001).

Частота случаев нарушения углеводного обмена, в том числе с гипергликемией, была ниже в группе

Таблица 4

Уровень альдостерона в плазме и в моче, кортизола и АКТГ в плазме у больных АГ с гипертоническими кризами

и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Группы больных Альдостерон в плазме (пг/мл) Альдостерон в моче (мкг/сутки) Кортизол в плазме (нмоль/л) АКТГ (пг/мл) Кортизол/АКТГ

1. ТАГ с кризами п=35 215±29 (32-609) п=33 13,9±1,4 (1,8-27,7) п=35 340±32 (98-705) п=32 47±5,9 (19-137) п=32 11,7±2,0 (2,1-37,1)

2. ТАГ без кризов п=39 141±13(36-340) п=39 11,1±0,95 (4-23,9) п=39 367±22 (125-620) п=38 45,8±6,9 (10-200) п=37 16,2±2,9 (1,8-62)

Л% +34,4% +20,1 -7,3 +2,6 -27,8

Р1-2 <0,03 >0,1 >0,2 >0,5 >0,05

3. САГ с кризами п=53 221±24 (48-600) п=46 13,7±1,9 (3,1-57,2) п=52 361±26 (62-930) п=47 42,8±4,4 (13-120) п=46 15,9±2,3 (2,5-62,4)

4. САГ без кризов п=43 216±27 (51-800) п=40 13,3±1,4 (6-32,7) п=43 406±39 (107-1040 п=40 49,9±5,9 (16-140) п=40 14,7±2,4 (1,3-52,6)

Л% +2,3 -2,9 -11,1 -14,2 +7,5

р3-4 >0,5 >0,5 >0,2 >0,1 >0,2

5. Вся АГ с кризами п=89 218±17,4 (32-609) п=79 13,8±1,1 (1,8-57,2) п=87 350±19,4 (62-930) п=79 44,9±3,4 (13-137) п=78 13,8±1,4 (2,1-62,4)

6. Вся АГ без кризов п=82 178±13,5 (36-800) п=79 12,2±0,8 (4-32,7) п=82 386±19,5 (107-1040 п=78 47,7±4,3 (10-200) п=77 15,4±1,7 (1,3-62)

Л% +18,3 +11,6 -9,3 -5,9 -10,4

Р5-6 >0,1 >0,2 >0,1 >0,5 >0,2

10

Таблица 5

Суточная экскреция циклических нуклеотидов с мочой и активность ренина в плазме у больных АГ с кризами

и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Группы больных Циклический АМФ (пмоль/л) Циклический ГМФ (пмоль/л) Отношение АМФ/ГМФ Актив ность ре ни на в плазме (нг А1/мл в час)

1. ТАГ с кризами п=35 1,65±0,16 (0,34-3,2) п=35 1,01+0,22 (0,34-4,54) п=35 2,86+0,38 (0,14-4,92) п=32 0,57+0,21 (0,1-1,97)

2. ТАГ без кризов п=36 1,14+0,17 (0,17-3,16) п=36 1,04+0,19 (0,13-4,51) п=36 2,28+0,54 (0,23-10,5) п=34 1,08+0,38 (0,1-5,49)

Л% +30,9 -2,9 +20,3 -47,2

Р1-2 <0,03 >0,5 >0,1 >0,05

3. САГ с кризами п=43 1,37+0,14 (0,27-3,4) п=43 1,44+0,32 (0,1-9,2) п=38 3,67+0,86 (0,19-21,8) п=33 0,87+0,34 (0,1-4,8)

4. САГ без кризов п=38 1,68+0,32 (0,12-9,3) п=38 1,64+0,40 (0,12-8,3) п=38 4,97+1,48 (0,12-33,6) п=34 1,42+0,59 (0,1-5,77)

Л% -18,4 -12,2 -26,1 -38,7

Р3-4 >0,1 >0,2 >0,2 >0,3

5. Вся АГ с кризами п=78 1,51+0,10 (0,27-3,4) п=79 1,23+0,20 (0,1-9,2) п=73 3,26+0,41 (0,14-21,8) п=65 0,72+0,18 (0,1-4,8)

6. Вся АГ без кризов п=74 1,32+0,16 (0,12-9,3) п=74 1,22+0,18 (0,1-9,2) п=74 3,62+0,68 (0,12-33,6) п=68 1,25+0,32 (0,1-5,77)

Л% +12,6 +0,8 -9,9 -42,4

Р5-6 >0,1 >0,3 >0,3 >0,1

больных САГ с ГК на 12,6 %, число больных сахарным диабетом — на 13,6 % и уровень глюкозы — на 17,9 %, но различие не было статистически достоверным. В группах больных ТАГ уровень этих показателей был практически сходным. При анализе характера изменений углеводного обмена в зависи-мос ти от час то ты кри зов на ми уста нов ле но, что у больных с частым их развитием была выше концентрация глюкозы в плазме венозной крови, в среднем на 18,5 % (р<0,01), по сравнению с больными в группе с редкими кризами.

Уровень таких гормонов и пептидов поджелудочной железы, как инсулин и С-пептид мало и недостоверно различался в группах больных с кризами и без них (табл. 6). Аналогично, сравнимой в группах больных была и частота случаев базаль-ной гиперинсулинемии. Однако в группах с частыми ГК сред ний уро вень кон цен т ра ции ба заль но го инсулина в плазме был значительно — на 35,6 % выше, чем в группе с редкими кризами, с тенден-

цией к статистической достоверности (р>0,05), (табл. 9, 10).

Концентрация гормона гастрина, вырабатываемого клетками АПУД-системы в органах ЖКТ и имеющего значение в патологических процессах ульцеро-генеза имела лишь однонаправленную тенденцию к снижению у больных ТАГ и САГ с кризами, на 11,8 и 11,1 %, соответственно. Это различие не было существенным и достоверным, так же, как и частота таких поражений ЖКТ, как хроническая язва желудка и 12-перстной кишки в сравниваемых груп пах.

Щитовидная и паращитовидные железы человека продуцируют также гормоны, принимающие участие в регуляции обмена кальция в нефроне и остеокластах — кальцитонин и паратгормон. Уровень плазменной концентрации кальцитонина не отличался по сред не му уров ню зна чи тель но и дос то вер но в группах больных АГ с кризовым течением и без кризов. Средние значения концентрации другого

Таблица 6

Инсулин, кальцитонин, гастрин, паратгормон и соматотропин в плазме крови больных АГ с кризами и без кризов (М±m и пределы колебаний)

Груп пы боль ных Инсулин(мкЕд/мл) СТГ ((нг/мл) Кальцитонин (пг/мл) ПТГ(нг/мл) Гастрин (пг/мл)

1. ТАГ с кризами 34,8+12,3 (5-255) п=44 1,16+0,31 (0-3,1) п=31 2,66+0,54 (0-7,8) п=40 56,4+5,5 (20-94) п=42 98,2+21 (43-715) п=43

2. ТАГ без кризов 27,8+6,0 (5,7-140) п=39 1,27+0,36 (0-4,3) п=35 3,03+0,51 (0-10,6) п=36 51,0+4,2 (18-102) п=39 111+41 (15-1200)п=38

Л% +8,6 -8,7 -12,2 +2,6 -11,8

Р1-2 >0,3 >0,3 >0,3 >0,2 >0,5

3. САГ с кризами 23,1+3,5 (5,6-152) п=48 1,26+0,24 (0-5,2) п=37 2,46+0,44 (0-8,9) п=43 62,5+5,9 (10-151) п=43 82,9+10 (5,6-395) п=51

4. САГ без кризов 24,1+3,5 (7-80) п=40 1,28+0,55 (0,42-8,2) п=34 2,23+0,46 (0-8,8) п=39 57,8+4,6 (10-121) п=38 93,3+19 (22-680) п=44

Л% -4,1 -1,6 +9,3 +7,5 -11,1

Р3-4 >0,5 >0,5 >0,3 >0,2 >0,3

5. Вся АГ с кризами 28,9+5,3 (5-255) п=92 1,21+0,18 (0-5,2) п=68 2,56+0,33 (0-8,9) п=83 59,4+3,8 (10-151) п=85 90,5+10,4 (5,6-715) п=94

6. Вся АГ без кризов 25,9+3,2 (5,7-140) п=79 1,27+0,31 (0-8,2) п=69 2,63+0,32 (0-10,6) п=75 54,4+2,9 (10-121) п=77 102+20 (15-1200)п=82

Л% +10,4 -4,7 -2,7 +8,4 -11,5

Р5-6 >0,3 >0,5 >0,5 >0,2 >0,2

11

-е-

Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008

Таблица 7

Уровень половых гормонов в плазме у женщин, больных АГ с кризовым течением и без кризов

(М±m и пределы колебаний)

е

Груп пы боль ных Тестостерон (нг/мл) Про гес терон (нмоль/л) Эстрадиол (пмоль/л) Бета-2-микроглобулин (мг/л)

1. ТАГ с кризами 0,51±0,075 (0,2-1,5) п=32 3,64±1,81 (0-37) п=31 206±71 (10-1500)п=32 2,62±0,24 (1,5-7,3) п=34

2. ТАГ без кризов 0,52±0,062 (0,23-1,59) п=36 15,3±5,5 (0-108) п=37 163±34 (40-1000)п=38 2,19±0,20 (0,85-7,0) п=39

Л% -1,9 -76,2 +20,8 +16,4

Р1-2 >0,5 <0,05 >0,2 >0,2

3. ТАГ при МП с кризами 0,51±0,094 (0,19-1,4) п=33 0,79±0,36 (0-3,5) п=32 70,8±13,1 (10-166) п=33 -

4. ТАГ при МП без кризов 0,39±0,058 (0,23-0,72) п=28 0,098±0,052 (0-0,35) п=27 82,7±18,5 (10-216) п=28 -

Л% +23,5 +87,6 -14,4 -

Р3-4 >0,3 >0,05 >0,3 -

5. САГ с кризами 0,49±0,044 (0,18-1,4) п=52 7,9±2,7 (0-81) п=50 214±31 (10-1000)п=53 2,39±0,14 (1,05-5) п=47

6. САГ без кризов 0,57±0,059 (0,16-1,55) п=42 2,5±0,99 (0-20) п=42 198±29 (10-740)п=43 2,78±0,30 (0,86-6,4) п=42

Л% -14 +68,3 +7,5 -14

Р5-6 >0,3 >0,1 >0,5 >0,2

7. САГ при МП с кризами 0,54±0,058 (0,23-1,4) п=38 0,57±0,18 (0-3,4) п=36 158±35 (10-1000) п=39 -

8. САГ при МП без кризов 0,59±0,099 (0,16-1,33) п=27 0,52±0,21 (0-2,6) п=26 167±43 (10-740) п=27 -

Л% -8,5 +8,8 -5,4 -

Р7-8 >0,3 >0,3 >0,5 -

9. Вся АГ с кризами 0,50±0,039 (0,18-1,5) п=84 5,8±1,51 (0-81) п=79 210±34 (10-1500) п=85 2,50±0,13 (1,05-7,3) п=81

10. Вся АГ без кризов 0,55±0,04 (0,16-1,59) п=78 8,9±2,2 (0-108) п=79 181±21 (10-1000)п=81 2,48±0,17 (0,85-7) п=81

Л% -9,1 -34,8 +13,8 +0,8

Р9-10 >0,2 >0,1 >0,2 >0,3

11. Вся АГ при МП с кризами 0,52±0,051 (0,19-1,40 п=71 0,68±0,18 (0-3,5) п=58 114±16 (10-1000) п=72 -

12. Вся АГ при МП без кризов 0,49±0,052 (0,16-1,33) п=55 0,31±0,087 (0-2,6) п=53 125±21 (10-740) п=55 -

Л% +5,8 +54,4 -8,8 -

Р11-12 >0,3 >0,1 >0,2 -

е

кальций-регулирующего гормона паращитовидных желез — ПТГ, принимающего участие в регуляции кальциевого обмена на уровне рецепторов остеокластов также достоверно не отличались в группах больных АГ с кризами и без них (табл. 6).

Данные клинического анализа частоты заболеваний опорнодвигательного аппарата, сопровождающихся выраженным нарушениием обмена кальция, в том числе остеопороза костей черепа, остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника, деформирующего остеоартроза коленных суставов показали, что она была на 15,3 % выше (недостоверно) в группе больных с ГК (табл. 1).

Уровень экскреции с мочой циклических нуклео-тидов АМФ и ГМФ, принимающих участие в регуляции концентрации внутриклеточного кальция в качестве посредников, существенно и достоверно отличался в сравниваемых группах больных ТАГ: он был выше на 30,9 % у больных с кризами (р<0,03, достоверно), соответственно и соотношение цАМФ/ цГМФ было на 20,3 % выше при кризах (р>0,1 с тенденцией к достоверности). У больных САГ с кризами, напротив, уровень суточной экскреции обоих нуклеотидов имел тенденцию к снижению — на 18,4 и 12,2 %, но различие не было статистически достоверным (табл. 5).

Обсуждение результатов

По эндокринологическому статусу больных АГ с кризами отличали в нашем исследовании от боль ных без кри зов при зна ки ги пер фун к ции, в основном, двух желез внутренней секреции — гипофиза и надпочечников. У мужчин этими признаками были — увеличение уровня гормонов передней доли гипофиза тиреотропина, а у женщин — и тире-отропина, и трех гонадотропинов — пролактина, ЛГ и ФСГ. Эти гормональные изменения функции органа, однако, не сочетались с более частым выявлением поражений структуры гипофиза типа гиперплазии, аденом, кист, деформаций спинки и "пустого" турецкого седла. Их частота была сходной в группах больных АГ с кризами и без них. Это обстоятельство, видимо, отражает скорее функциональный, а не морфологический характер выявлен -ных на ру ше ний.

По данным клинико-экспериментальных исследований ранее было отмечено, что высокий уровень тиреотропина в крови у больных АГ и экспериментальных животных является одним из возможных факторов в развитии синдрома гипердинамического кровообращения при центральном варианте гиперти-реоза с формированием центральной и внутрисер-дечной гемодинамики по тиреотоксическому типу.

12

Таблица 8

Нача льный уровень гонадотропинов в плазме крови и их суточное выведение с мочой у женщин, больных АГ с гипертоническими кризами и без кризов (М±т и пределы колебаний)

е

Группы больных Пролактин (мкЕд/мл) ЛГ в плазме (мЕд/мл) ЛГ в моче (мкг/сутки) ФСГ в плазме (мЕд/мл) ФСГ в моче (мкг/ сутки)

1. ТАГ с кризами *342+65 (74-10000)п=41 29,9+4,9 (2,9-71) п=39 7,5+1,3 (0,5-15,8) п=37 31,7+6,5 (2,9-94) п=38 16,6+6,3 (0,5-100) п=37

2. ТАГ без кризов 309+36 (103-1100) п=37 20,5+3,8 (0,2-36) п=35 7,0+1,9 (0,2-36) п=38 23,2+4,9 (0,1-86) п=34 13,6+5,0 (0,2-76) п=38

Л% +9,6 +31,4 +6,7 +26,5 +18,1

Р1-2 >0,3 >0,1 >0,5 >0,2 >0,3

3. ТАГпри МП с кризами 264+53 (110-730) п=32 46,7+4,6 (20-71) п=32 9,7+1,5 (0,5-13,4) п=30 51,6+6,7 (25-94) п=31 24,3+10,1 (3,5-100) п=30

4. ТАГпри МП без кризов 201+25 (126-318) п=28 43,4+6,2 (19-78) п=28 11,9+4,1 (4,2-36) п=27 45,5+8,2 (34-86) п=28 22,6+7,1 (3,3-76) п=27

Л% +23,9 +7,1 -18,5 +11,8 +7

Р3-4 >0,2 >0,3 >0,3 >0,2 >0,5

5. САГ с кризами 358+36 (69-1120)п=52 33,0+3,7 (2,8-92) п=51 9,0+2,4 (0,5-56) п=34 36,2+4,9 (0,2-115) п=51 22,6+7,1 (0,1-140) п=34

6. САГ без кризов 319+31 (38-1150)п=44 30,3+4,7 (0,5-100) п=41 6,7+1,7 (0,5-28) п=29 38,0+6,2 (3,7-120) п=40 11,1+4,7 (0,9-89) п=29

Л% +10,9 +8,2 +25,5 -4,7 +50,9

Р5-6 >0,3 >0,3 >0,2 >0,3 >0,1

7. САГ при МП с кризами 332+46 (69-1120)п=42 42,4+4,0 (3,5-93) п=38 10,7+3,1 (0,5-56) п=28 48,3+5,5 (10-115) п=39 28,3+9,1 (0,1-140) п=28

8. САГпри МП без кризов 299+34 (38-622) п=28 45,6+6,5 (15-100) п=26 6,4+2,3 (0,5-28) п=31 60,8+6,7 (5,8-120) п=27 15,6+7,2 (2-89) п=32

Л% +9,9 -7 +40,2 -20,5 +44,9

Р7-8 >0,2 >0,3 >0,2 >0,1 >0,1

9. Вся АГ с кризами 350+33 (10-1500) п=93 31,4+2,9 (2,8-92) п=90 8,2+1,2 (0,5-56) п=71 33,9+3,8 (0,2-115) п=89 19,6+4,5 (0,1-140) п=71

10. Вся АГ без кризов 314+22 (38-1150) п=81 25,4+2,8 (0,2-36) п=76 6,9+1,2 (0,2-36) п=67 30,6+3,7 (0,1-120) п=74 12,3+3,2 (0,2-89) п=67

Л% +10,3 +19,1 +15,8 +9,7 +37,2

Р9-10 >0,1 >0,1 >0,2 >0,3 >0,1

11. Вся АГ при МП с кризами 298+33 (69-1120)п=70 44,5+4,2 (35-92) п=54 10,2+1,5 (0,5-56) п=58 49,9+4,1 (10-115) п=70 26,3+6,4 (0,1-140) п=58

12. Вся АГ при МП без кризов 250+19 (38-622)п=56 44,5+4,2 (15-100) п=54 9,1+2,1 (0,5-36) п=58 53,1+5,0 (5,8-120) п=55 19,1+6,1 (2-89) п=59

Л% +16,1 0 +10,8 -6 +27,4

Р11-12 >0,2 >0,5 >0,2 >0,2 >0,2

е

Действительно, клинические признаки гипертиреоза выявлялись у больных с ГК в два и более раза чаще, а гипотиреоза — в два и более раза реже, чем у больных без кризов. Еще одним причинным фактором ГК, исходя изданных исследования, были поражения щитовидной железы. Так, изменения и увеличение железы встречались значительно чаще у больных с кризами, у них же на треть выше был уровень тире-отропина.

Нефизиологично высокий уровень в крови больных АГ гонадотропинов передней доли гипофиза (ПРЛ, ЛГ, ФСГ) большинство исследователей вопроса считает самой вероятной причиной развития сосудистых и гипертензивных кризов у женщин в периоде эволюционной пременопаузы или после оперативного удаления яичников. У большинства женщин они протекают на фоне гиперкинетического кровообращения, с ощущением "приливов" и разнообразной вегетативной симптоматикой. Большинство из них протекает с выраженной тахикардией и тахиа-ритмиями, что чаще трактуется как варианты "сим-пато-адреналовых кризов с диэнцефальной дисфункцией" [9].

Можно предположить, что быстрые, резкие скачки АД при кризовом течении АГ развиваются в ответ на эмоциональный, физический, термический и др.

виды стресса, при низком пороге возбуждения центральных адреналовых структур у тех женщин, которые имеют высокий уровень концентрации гонадотропинов в крови при низком содержании половых стероидов эстрогенов и прогестинов.

Выявленные нами у больных АГ с кризами признаки изменения функциональной активности коры надпочечников в виде гиперальдостеронизма и повышения чувствительности коры надпочечников к АКТГ сочетались также с инструментальными признаками увеличения размеров надпочечников, с наличием в них аденом и кист. Такая закономерность наблюдалась только в группах больных с кризами, что позволяет считать гиперальдостеронизм одним из существенных патогенетических факторов в развитии этого осложнения АГ.

По данным Н. М. Чихладзе и соавт. [10], кризы являются типичным осложнением гипертензии у больных с первичным гиперальдостеронизмом и предположительно связаны с водно-электролитными нарушениями и механизмами.

С синдромом гиперальдостеронизма может быть связан патогенетический вариант ГК, названный в литературе водно-солевым [4], низкорениновым или V-типом [12] протекающий с гиперволемией, увеличением сердечного выброса, с признаками вы-

13

-е-

Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008

Таблица 9

Гормональные показатели в группах больных АГ с частыми и редкими кризами (М±m; различие в %)

е

Показатели 1.АГ с частыми кризами 2. АГ с редки ми кри за ми Различие в %; р1-2

Уровень гормонов и биологически активных веществ

1. Инсулин(мкЕд/мл) 33,1+8,8 (п=34) 21+3,9 (п=47) +35,6 % p>0,05

2. С-пептид (нг/мл) 1,12+0,61 (п=27) 1,04+0,26 (п=25) +7,1 % р>0,3

3. Гастрин (пг/мл) 87,2+11,1 (п=34) 85,4+12 (п=50) +2,1 р>0,3

4. Кальцитонин (пг/мл) 2,1+0,48 (п=31) 2,82+0,47 (п=42) -25,7% р>0,1

5. ПТГ (пг/мл) 62,7+7,1 (п=30) 58,5+5,2 (п=45) +6,7% р>0,2

6. Тз (нмоль/л) 1,3+0,06 (п=36) 1,25+0,04 (п=48) +3,8% р>0,1

7. Т4 (нмоль/л) 100,2+6,3 (п=36) 110,4+6,6 (п=48) -9,2% р>0,1

8. Т4 /ТСГ 6,45+0,63 (п=28) 7,36+0,38 (п=43) -12,4% р>0,1

9. ТТГ (мЕд/мл) 3,78+0,89 (п=33) 2,48+0,28 (п=46) +34,4% р>0,05

10. СТГ (пг/мл) 1,25+0,24 (п=21) 1,21+0,27 (п=27) +3,2 % р>0,3

11. АКТГ (пг/мл) 47,5+5,9 (п=35) 42,1+4,2 (п=44) +11,4% р>0,2

12. Кортизол (нмоль/л) 333+27 (п=26) 365+28 (п=41) -8,8 % р>0,3

13. Кортизол/АКТГ 13,3+2,1 (п=34) 15+2,3 (п=44) -11,3% р>0,2

14. Альдостерон в плазме (пг/мл) 196+32 (п=25) 232+21 (п=45) -15,5% р>0,1

15. Экскреция альдостерона с мочой (мкг/сутки) 13,3+2,8 (п=31) 14+1,2 (п=48) -5 % р>0,2

16. ЛГ в плазме у женщин в МП (мЕд/мл) 46,3+5,7 (п=26) 46,6+3,0 (п=31) -0,6 % р>0,5

17. ЛГ суточная экскреция у женщин в МП (мкг/сут.) 13,1+5,3 (п=20) 9,2+1,3 (п=27) +27,8% р>0,3

18. ФСГ в плазме уженщин в МП (мЕд/мл) 52,1+6,2 (п=26) 56,9+5,9 (п=29) -8,4% р>0,1

19. ФСГ суточная экскреция уженщин в МП (мкг/сут.) 27,4+13,9 (п=20) 26,6+8,1 (п=25) +2,9 % р>0,5

20. ЛГ в плазме уженщин РП (мЕд/мл) 10,5+2,1 (п=20) 8,1+1,2 (п=23) +22,8 р>0,2

21. ФСГ в плазме у женщин РП (мЕд/мл) 7,3+2,1 (п=29) 7+1,0 (п=33) +4,1 р>0,5

22. Пролактин в плазме уженщин в МП (мЕд/мл) 262+36 (п=28) 359+74 (п=33) -27% р>0,1

23. Пролактин в плазме уженщин РП (мЕд/мл) 314+73 (п=29) 510+105 (п=34) -38,4 % р>0,05

24. Тестостерон в плазме уженщин в МП (нмоль/л) 0,573+0,09 (п=25) 0,482+0,05 (п=32) +15,9% р>0,2

25. Эстрадиол в плазме уженщин в МП (пг/мл) 109+16 (п=26) 89+14,7 (п=32) +18,3% р>0,2

26. Тестостерон в плазме уженщин РП (нмоль/л) 0,567+0,107 (п=23) 0,531+0,118 (п=33) +6,3 % р>0,3

30. Активность ренина в плазме (нгА1/мл в час) 0,92+0,57 (п=28) 0,64+0,13 (п=25) +30,4% р>0,3

31. Экскреция цАМФ с мочой (пмоль/сут.) 1,41+0,15 (п=31) 1,52+0,15 (п=42) -7,2 % р>0,3

32. Экскреция цГМФ с мочой (пмоль/сут.) 1,59+0,45 (п=31) 1,07+0,20 (п=42) +32,7 % р>0,05

33. Соотношение цАМА/цГМФ 2,82+0,58 (п=31) 3,72+0,83 (п=42) -24,2 % р>0,2

е

сокой чувствительности к гипотензивной терапии диуретиками.

Действительно, у больных без кризов почти в 2 раза был ниже, по сравнению с больными без ГК, уровень активности ренина в плазме периферической крови (табл. 5), повышение которого характерно для реноваскулярных форм АГ. В отличие от больных АГ с ГК, в группе без кризов в несколько раз чаще выявлялись вазоренальные поражения, в том числе со стенозированием почечных артерий, ангиосклеро-зом, изменением секреторной фазы ренограммы одной и двух почек, приводящих к уменьшению действующей паренхимы и сморщиванию почек [5]. При этом азотовыделительная функция страдала в обеих группах больных примерно в равной степени.

По клиническим данным, мы не отметили в группе больных с ГК увеличения частоты случаев диагностики выраженной задержки жидкости, в том числе в легких (застойные хрипы), в плевральных полостях, в перикарде, в подкожной клетчатке (пастоз-ность, отечность лица, голеней). То есть, по имеющимся признакам мы не можем убедительно выска-

заться о наличии у больных с кризами при гипераль-достеронизме выраженных признаков задержки жидкости.

В литературе обсуждается и другой механизм возможной связи гиперальдостеронизма с развитием ГК — через нарушения электролитного обмена и повышение реактивности миокарда. Показано, что при увеличении концентрации натрия в сократительных структурах сердечно-сосудистой системы закономерно возрастает их чувствительность к прессорным агентам различного типа, в т. ч. к катехоламинам, ан-гиотензинам, простагландинам и др. с возможным формированием синдрома повышенного сердечного выброса [1,2].

В проведенном исследовании мы также установили, что у больных с кризами чаще выявлялись признаки метаболического синдрома — такие, как выраженное ожирение, дислипопротеидемии и АГ, а у больных с частыми кризами отмечался и четвертый симптом — гипергликемия с тенденцией к базальной гиперинсулинемии. При сходной частоте случаев СД в группе больных с кризами был выше средний уро-

14

Таблица 10

Различия средних значений гормонов и биологически активных веществ в группах больных с частыми и редкими

гипертоническими кризами, превышавшие 20 %

Показатель Степень различия (в %) Значимость статистического различия

1. Пролактин плазмы -38,4 % p >0,05 ((нд.)

2. Инсулин плазмы +36,5 % p>0,05 (нд.)

3. Тиреотропин в плазме +34,4 % p>0,05 (нд.)

4. Циклический гуанозинмонофосфат в моче +32,7 % p>0,05 (нд.)

5. Активность ренина в плазме +30,4 % p>0,3 (нд.)

6. Суточная экскреция ЛГ с мочой у женщин в МП +27,8 % р>0,3 (нд.)

7. Кальцитонин в плазме -25,7 % р>0,1 (нд.)

8. Соотношение цАМФ/цГМФ в моче -24,2 % р>0,2 (нд.)

вень гликемии и на треть чаще выявлялась базальная гиперинсулинемия, но не тяжелые формы СД и ке-тоацидоз.

Связь ожирения и других компонентов метаболического синдрома с АГ и кризами может реализовы-ваться через такие описанные в литературе механизмы, как гиперсимпатикотония, повышение чувствительности сократительных и возбудимых структур миокарда, изменение реактивности сосудов сопротивления и микроциркуляции к прессорным аминам и типа взаимодействия адренорецепторов с агониста-ми [7].

Косвенную информацию о характере адреноре-цепторного взаимодействия с агонистами в структурах сердечно-сосудистой системы может дать оценка соотношения концентрации циклических нуклеоти-дов в биологических жидкостях. Определяя уровень экскреции с мочой циклических нуклеотидов АМФ и ГМФ и рассчитывая их соотношение, мы отметили изменения, характерные для преобладания в организме больных АГ с кризами бета-2-адренорецептор-ного типа взаимодействия. Возможно, что с таким адреналовым механизмом было связано формирование гиперкинетического кровообращения у больных с ГК, отмеченное нами при исследовании центральной гемодинамики в первые дни их поступления в стационар.

Таким образом, больных первичной АГ с кризо-вым течением заболевания отличали от пациентов со сходной тяжестью заболевания, протекающего без кризов, выраженные изменения гормональной функции гипофиза и надпочечников, наличие симптомо-комплекса метаболического синдрома и изменения в соотношении экскретируемых с мочой циклических нуклеотидов.

Выводы

1. Первичная артериальная гипертензия у больных с кризовым ее течением отличается от вариантов заболевания без кризов повышенным уровнем гормональной активности передней доли гипофиза с увеличением концентрации в плазме крови тире-отропина, а у женщин как репродуктивного, так и менопаузального периодов жизни — гонадотропинов ЛГ, ФСГ и пролактина. При этому у них не наблюдается существенных различий в частоте и структуре диагностируемых инструментальными методами признаков патологии гипофиза, а у женщин — в характере патологии гениталий.

2. При кризовом течении артериальной гипер-тензии значительно чаще выявляются признаки низкоренинового гиперальдостеронизма с симптоматикой гипертрофии, кистозного и опухолевого поражения надпочечников, но без увеличения частоты отечного синдрома и признаков задержки жид кос ти в ор га низ ме боль ных.

3. У больных первичной гипертензией с кризами чаще отмечаются такие признаки метаболического синдрома, как ожирение, дислипопротеиде-мии, гипергликемия и базальная гиперинсулинемия, в том числе у больных с частыми кризами, по срав не нию с дан ны ми боль ных с ред ким их раз -витием.

4. Изменения в соотношении экскретируемых с мочой циклических нуклеотидов у больных с кризовым течением гипертензии могут быть связаны с отличиями в характере реагирования адренорецепторов сердечно-сосудистой системы последних на прес сор ные аген ты, стрес со вые си ту а ции и быть одним из условий быстрого повышения артериального давления при развитии криза.

15

è—

Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008

Литература

1. Арабидзе Г. Г., Чихладзе Н. М., Сергакова Л. М., Яровая Е. Б. зии с метаболическими нарушениями: подходы к фармакоте-Структурное и функциональное состояние миокарда левого рапии //Врач. -2004. -№ 7. -С. 4—8.

желудочка у больных первичным альдостеронизмом //Тер. ар- 8. Прихожан В. М., Гайдина Г. А., Козлов Г. И. Гипоталамо-ме-

хив. -1999. -№ 9. -С. 13—19. зэнцефальные кризы при эндокринных заболеваниях //

2. Бойцов С. А. Сердце как орган-мишень при артериальной ги- Проблемы эндокринологии. -1988. -№ 6. -С. 38—41. пертонии. В кн. Руководство. по артериальной гипертонии 9. Сметник В. П. Состояние нейро-эндокринной системы при /Под ред. акад. Е. И. Чазова, проф. И. Е. Чазовой. -2005. -Ме- физиологическом течении климактерического периода и при диа Медика. -С. 201—216. климактерическом синдроме. В кн. Климактерический синд-

3. Голиков А. П. Гипертонические кризы. В кн. Неотложные со- ром/Под ред. Сметник В.П., Глезер Г. А., Москаленко Н. П. — стояния в клинике внутренних болезней /Киев. -1985. -С. М.-1988.-С.30—64.

143—157. 10. Чихладзе Н. М., Бронштейн М. Э., Казеев К. Н. и др. Кризовое

4. Кушаковский М. С. Клинико-патогенетические формы ги- течение артериальной гипертонии у больных с первичным ги-пертензивных кризов и неотложная помощь при них //Меж- перальдостеронизмом.//Кардиология. -1989. -№ .11. -С. 95—99. дународные медицинские обзоры. -1994. -№ 5. -С. 305—308. 11. Эрина Е. В., НекрасоваА. А., Першакова Л. П. и др. Состоя-

5. Люсов В. А., Евсиков Е. М., Машукова Ю. М., Шарипов Р. А. ние гипоталамо-гипофизарных механизмов и ряда гумо-раль-Кризовое течение артериальной гипертензии. Роль почечных ных систем при артериальной гипертензии, протекающей нарушений //Росс. кардиологический журнал. -2007. -№ 4. с кризами. В сб. Артериальная гипертензия /Под ред. И. К. -С. 2-10. Шхвацабая, Дж. Х. Лара. Сочи. 1978. Москва. М. -1980. -С.

6. Моррис Д., Сауэрс Д. Феохромоцитома. В кн. Эндокриноло- 259-271.

гия. /Под ред. Н. Лавина. -М., Практика. -1999. -С. 205-218. 12. Blumenfeld J. D., Laragh J. H. Management of hypertensive crisis:

7. Ольбинская Л. И., Боченков Ю. Н., Железных Е. В. Симпати- the scientific basis for treatment decisions// Am. J. Hypertens. ческая гиперактивность в развитии артериальной гипертен- -2001. -V. 14. -P. 1154-1167.

Abstract

To assess the prevalence and type of changes in endocrine organ status and hormonal levels, as well as to investigate their possible role in hypertensive crise development among patients with Stage 1-111 primary arterial hypertension, AH (WHO classification, 1997), 563persons with diagnosed hypertensive crise were examined (189 men and 374 women aged 19—67 years). The comparison group included 619 patients (207 men and 412 women aged 25—66 years) with AH of similar severity, but without crises.

Clinical, biochemical, and instrumental search for possible AH causes was performed. Basal blood concentrations of hormones and other bio-substances in blood plasma and urine were measured by radio-immune method, at Days 1—7and 18—22 of hospitalization (ACTH, LH, STH, FSH, prolactin, aldosterone, cortisol, thyroxin, triiodthyronin, thyroxin-binding globulin, insulin, C-peptide, estradiol, testosterone, calcitonin, parathyroid hormone, gastrin, renin, cAMP and cGMP).

1n crise-associated primary AH, the levels of hypophysis tropic hormones were elevated (thyrotropin, in women of reproductive and menopausal age — gonadotropins LH, FSH, and prolactin), without any signs of hypophysis pathology during instrumental examination. Crise-associated AH was characterized by low-renin hyperaldosteronism, with suprarenal pathology signs, but without symptoms of fluid detention. 1n patients with AH crises, metabolic syndrome components (obesity, dys-lipoproteinemia, hyperinsulinemia) were more common. Frequent AH crises were associated with basal hyperinsulinemia and dysbalance in urine cAMP/cGMP excretion.

Keywords: Primary arterial hypertension, crises, hormonal disturbances.

Поступила 22/12-2007

16