CC BY
23
Выводы
Гонорейная инфекция в регионе в 68% случаев протекает как ассоциированная инфекция, из них в 32% случаев со S.aureus. За последние пять лет (2005-2009 гг.) чувствительность штаммов N. gonorrhoeae к наиболее часто применяемым антибиотикам снизилась почти в 2 раза, что, вероятно, объясняется, с одной стороны, выраженными адаптационными способностями гонококка, направленными на сохранение вида, с другой — увеличением частоты формирования микст-форм и ассоциаций с другими микроорганизмами, где патогенность каждого вида может усиливаться.
Снижение чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных штаммов Ur.urealiticum, M.hominis и M.genitalium в среднем на 5-17% и высокий процент резистентности штаммов S.aureus обосновывает актуальность проведения мониторинга за антибиотико-резистентностью штаммов N. gonorrhoeae и всех выделенных возбудителей при микст-инфекциях.
Литература
1. Дмитриев Г. А. Смешанные бактериальные и вирусные инфекции урогенитального тракта // Вестн. дерма-тол. - 1990. - №6. - С. 29-31.
2. Кисина В.И., Яковлев С.В., Колиева Г. Л. Эпидемиология гонококковой инфекции и клиническое значение устойчивости Neisseria gonorrhoeae к фторхинолонам // ИППП. - 2003. - №2. - С. 4-15.
3. Кубанова А.А., Говорун В.М., Фриго Н.В. Мониторинг антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae и молекулярных механизмов ее развития в Российской Федерации // Вестн. дерматол. - 2006. - №5. - С. 17-24.
4. Мавров И.И. Половые болезни. - М.: ACT-Пресс-книга, 2002.
5. МУК 4.2.1890-04. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. -М., 2004.
6. Филатова В.Н., Аковбян В.А., Дмитриев Г.А. Куль-туральный метод диагностики гонореи при проведении скрининга на ИППП // ИППП. - 2001. - №2. - С. 20-25.
Координаты для связи с авторами: Сингур Ольга Александровна — канд. мед. наук, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии ВГМУ, тел.: 8-(4232)-55-92-42, e-mail: Olga_Singour@mail.ru; Туркутю-ков Вячеслав Борисович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой эпидемиологии и военной эпидемиологии ВГМУ, тел.: 8-(4232)-44-63-53.
□□□
УДК 616 - 006(616.31 617.52 - 089) Ж.В. Выходцева2, О.Н. Колосова2, Н.Д. Векслер1
ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА ЭТАПАХ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова2; Центр экстренной медицинской помощи1, 677000, ул. П. Алексеева, 83 а, г. Якутск
Актуальность исследования злокачественных новообразований челюстно-лицевой области определяется не только широким распространением злокачественных опухолей разной локализации у современного человека, но и тенденцией к неуклонному росту их количества, высоким уровнем смертности и локализацией (полость рта) изучаемых процессов в индуктивной зоне иммунной системы, в которой происходит распознавание антигенов, формирование определенного типа иммунного ответа [9].
Несмотря на доступность для объективного осмотра лица, органов полости рта, заболевания, впервые выявленные в Ш-^ стадиях, встречаются, по данным разных авторов, в 60-90% случаев [1, 6, 8, 9]. На сегодняшний день хирургический и комбинированный (сочетание операции с проведением лучевой терапии — ЛТ) методы остаются ведущими в лечении онкопатологии челюст-но-лицевой области [6, 8]. Развитие злокачественных
опухолей сопровождается индукцией иммунной недостаточности. Опухолевые клетки индуцируют образование и накопление поликлональных антигенов, которые истощают иммунную систему, заставляя ее продуцировать неспецифические факторы, не несущие защитного потенциала [2].
Применяемые методики ЛТ, с одной стороны, оказывают лечебное противоопухолевое действие, с другой — приводят к развитию ряда функциональных и морфологических изменений иммунной системы. Травматичные оперативные вмешательства, проводимые больным, оказывают негативное влияние на иммунную систему, проявляющееся в подавлении иммунореактивности [3-5, 7]. Снижение же защитных функций организма является одной из основных причин осложнений, возникающих в послеоперационный период и ухудшающих процесс реабилитации.
Несмотря на многочисленные исследования, проводимые (особенно в последние годы) в области онкоим-мунологии, многие вопросы еще недостаточно изучены. Актуальность данной работы обусловлена также и тем, что у людей, проживающих в условиях Якутии, обнаружены специфические особенности состояния иммунного статуса.
Целью данной работы явилось изучение состояния иммунного статуса у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на этапах комбинированного лечения.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 18 больных обоего пола со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, соответствующими распространенности Т3 без наличия отдаленных метастазов, в возрасте от 40 до 70 лет. В каждом случае диагноз был подтвержден морфологически. Злокачественные опухоли локализовались на коже лица, губе, слизистой оболочке языка, щеки, дна полости рта и челюстях, отмечались также мягкотканые опухоли, поражение слюнных желез. В исследование не вошли инкурабельные больные с тяжелой сопутствующей патологией.
Оценка иммунного статуса включала определение показателей лимфоцитарно-клеточного и гуморального звена иммунной системы. Для проведения исследования использовали венозную гепаринизированную кровь, из которой стандартными методами выделяли лейкоцитарную взвесь, мононуклеарные клетки и сыворотку для дальнейшего исследования. Забор крови проводился троекратно: до начала проведения ЛТ, за 2-3 дн.; перед операцией, за 2-3 дн. (после ЛТ через 17-20 дн.), и после операции, т. е. по завершении комбинированного лечения, через 10-12 дн.
Фенотипирование лимфоцитов различных популяций и субпопуляций осуществляли с помощью панели моноклональных антител: CD3 (зрелые Т-лимфоциты), CD4 (хелперно-индукторная субпопуляция Т-лимфоци-тов), CD8 (супрессорно-цитотоксическая субпопуляция Т-лимфоцитов), CD20 (В-лимфоциты). Выявление субпопуляций лимфоцитов, меченных моноклональными антителами, проводили в проточном цитофлуориметре. Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммуно-диффузии в гелe по Манчини.
Полученные данные подвергались статистической обработке с помощью пакета программы Biostat для IBM PC. Для определения статистической значимости различий использовался критерий Ньюмена-Кейлса. Непрерывные переменные представлены в виде М±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Статистически достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждения
Полученные результаты свидетельствуют о наблюдающемся уменьшении общего количества лейкоцитов (на 18,37%) в крови больных после лучевой терапии по сравнению с исходными данными (рис. 1). По окончании комбинированного лечения, по сравнению с состоянием после ЛТ, происходит некоторое повышение общего количества лейкоцитов до 5,86±0,37х109/л. Необходимо
Резюме
Представлены результаты иммунологического обследования больных со злокачественными опухолями че-люстно-лицевой области, получающих комбинированное лечение. Выявлено значительное уменьшение показателей клеточного иммунитета. Коррекция иммунологических сдвигов позволит уменьшить число осложнений после лечения и улучшить качество жизни больных.
Ключевые слова: комбинированное лечение рака челюс-тно-лицевой области, онкоиммунология, клеточный и гуморальный иммунитет.
Zh.V. Vikhodceva, О.К Kolosova, N.D. Veksler
CHANGES OF IMMUNOLOGICAL STATUS OF
PATIENTS WITH CANCERS OF MAXILLOFACIAL
AREA AT STAGES OF COMBINATION THERAPY
The Yakut state university;
The Republic center of urgent medical aid Yakutsk
Summary
We presented the results of immunological examination of patients with malignant tumors of the maxillofacial area receiving combined treatment. Considerable reduction of parameters of cellular immunity is revealed. Correction of immunological shifts will allow diminishing number of complications after treatment and improving quality of life of patients.
Key words: combined treatment of cancer of maxillofacial area, oncoimmunology, cellular and humoral immunity.
отметить, что все имеющиеся колебания находятся в пределах допустимой физиологической нормы, лейкопении не отмечается. Анализ полученных иммунограмм указывает на наличие развивающегося иммунодефицита в организме больных со злокачественными опухолями че-люстно-лицевой области (таблица).
Чрезвычайно стрессирующее воздействие на организм в целом и, в частности, на образование Т-лимфо-цитов оказывают проводимые после ЛТ операции. На послеоперационном этапе комбинированного лечения происходит уменьшение процентного содержания лимфоцитов в белой крови по сравнению с первоначальным этапом на 26,0% (рис. 2). Полученные данные, вероятно, связаны с ингибирующим действием ЛТ и операции на активно пролиферирующие клеточные системы организма. Снижение доли Т-лимфоцитов у онкобольных обусловливает более низкое содержание в крови абсолютного количества различных клонов Т-клеток, то есть определяет иммунодефицитное состояние организма.
Общее количество Т-лимфоцитов (CD3+) в процентном отношении достоверно увеличилось после лучевой терапии (в 1,27 раза), в то время как после операции практически вернулось к исходному уровню (таблица, рис. 3). Повышение относительного содержания CD3+ указывает на важность для организма активизации клеточных систем на обследуемых этапах. Однако уровень абсолютных значений стойко снижался на протяжении всего периода лечения. Так, после облучения уменьшение количества CD3+ T-клеток произошло на 28,55%, а после операции — на 57,2% от первоначальных значений.
5,2
идоЛТ ы после ЛТ и после операции
Рис. 1. Динамика общего количества лейкоцитов в крови больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на различных этапах комбинированного лечения
21,56
ндоЛТ а после ЛТ и после операции
Рис. 2. Динамика процентного содержания Т-лимфоцитов в крови больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на различных этапах комбинированного лечения
57,39
ндоЛТ ЕЗ после ЛТ ш после операции
Рис. 3. Динамика общего количества Т-лимфоцитов (СБ3+) в крови больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на этапах комбинированного лечения
Поскольку Т-лимфоциты состоят из функциональных подтипов СБ4+ и СБ8+, исследование их содержания в организме позволяет выявить более глубокие и точные изменения защитных систем организма.
Относительная величина Т-хелперов (СБ4+) увеличилась в 1,21 раза на момент операции и снизилась до прежнего значения по окончании лечения. В то же время, абсолютные значения СБ4+ Т-клеток имеют тенденцию к снижению: на 8,92% после первого этапа и на 29,74% на период окончания исследования (таблица). Вероятно, после проведения ЛТ повышается потребность в цитоки-
Динамика иммунологических показателей у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на этапах комбинированного лечения
Показатель До лучевой терапии (п=18) Перед операцией, после лучевой терапии (п=18) После операции (п=18)
Лимфоциты, % 22,19±1,69 р3<0,05 21,56±0,81 р2<0,05 16,64±1,65 р2<0,05 р^0,05
СБ3+,% 45,25±2,52 р1<0,05 57,39±1,42 р1<0,05 р2<0,05 46,8±2,56 р2<0,05
СБ3+, абс. 816,6±57,56 р1<0,05 р3<0,05 583,50±27,35 р1<0,05 р^0,05 465,60±50,29 р2<0,05 р^0,05
СБ4+, % 32,13±1,16 р1<0,05 38,92±1,31 р1<0,05 р2<0,05 31,15±1,73 р2<0,05
СБ4+, абс. 421,6±40,50 р3<0,05 384,0±18,52 р2<0,05 296,20±35,06 р2<0,05 р^0,05
СБ8+, % 25,0±1,52 27,41±1,18 27,58±1,81
СБ8+, абс. 455,50±44,38 р1<0,05 р3<0,05 331,80±19,66 р1<0,05 р^0,05 243,20±26,71 р2<0,05 р^0,05
СБ20+, % 11,56±0,94 13,95±0,97 р2<0,05 9,27±1,04 р2<0,05
СБ20+, абс. 178,90±23,90 р3<0,05 155,10±11,75 р2<0,05 88,0±12,52 р2<0,05 р^0,05
ИРИ, СБ4+/С08+ 1,20±0,09 1,19±0,06 1,14±0,08
1&А, г/л 1,99±0,14 2,32±0,12 р2<0,05 1,70±0,16 р2<0,05
^М, г/л 1,55±0,16 1,39±0,09 1,39±0,16
^О, г/л 9,69±0,84 р1<0,05 12,31±0,60 р1<0,05 10,99±0,69
Примечания. р1 — достоверность различий между показателями до ЛТ и после ЛТ; р2 — достоверность различий между показателями перед операцией (после ЛТ) и после операции; р3 — достоверность различий между показателями до и после проведения комбинированного лечения.
нах, поскольку именно СБ4+ Т-клетки их синтезируют и секретируют. Кроме того, усиливается передача в клетки активационного сигнала, ведь именно при помощи Т-хелперов в клетку передаются супрессорные сигналы и сигналы, индуцирующие гибель клеток по механизму апоптоза.
Процентное содержание Т-супрессоров (СБ8+) незначительно возрастает, в то время как динамика абсолютных показателей в процессе комплексного лечения имеет тенденцию к снижению (таблица). Полученные результаты указывают на то, что организм старается за счет сохранения относительного содержания СБ8+ Т-клеток продолжать регулировать интенсивность иммунного ответа. Но значительное уменьшение абсолютного числа данного клона Т-лимфоцитов приводит к снижению выработки цитолитического белка порфирина и, следовательно, к потере возможности уничтожения опухолевых, инфицированных вирусом и чужеродных клеток. При уменьшении абсолютного количества СБ8+ Т-клеток организм не способен к полноценной защите от нежелательных последствий иммунной реакции, от ауто-агрессии и чрезмерного воспаления, от предотвращения развития аутоиммунных реакций.
Снижение значений иммунорегуляторного индекса СБ4+/СБ8+ в процессе комплексного лечения (рис. 4)
1,19
ндоЛТ н после ЛТ н после операции
Рис. 4. Динамика уровня иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в крови больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на этапах комбинированного лечения
свидетельствует об углублении уровня функциональной дисфункции иммунной системы.
При исследовании гуморального звена иммунитета было обнаружено следующее. После окончания лучевой терапии процентное соотношение В-лимфоцитов изменилось в сторону незначительного увеличения показателя (в 1,21 раза). После хирургического вмешательства отмечается резкое подавление пролиферации В-лимфо-цитов (рис. 5, таблица).
Следует отметить, что сохраняется тенденция к уменьшению абсолютного значения CD20+ В-клеток, особенно после оперативного лечения. Так, после облучения произошло снижение от исходного уровня лишь на 13,3%, а по окончании лечения — на 50,8% соответственно. При изучении иммуноглобулинового статуса организма установлено снижение концентрации IgA после операции по сравнению с результатами, полученными по завершении облучения, в 1,36 раза и увеличение концентрации IgG после ЛТ в 1,27 раза, но на момент окончания комбинированного лечения итоговое значение практически не отличалось от исходного уровня.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у больных со злокачественными опухолями
челюстно-лицевой области на различных этапах комбинированного лечения отмечается выраженное нарушение Т-клеточного звена иммунитета, сопровождающееся дисфункцией взаимоотношений в субпопуляциях. В послеоперационный период отмечается резкое снижение активности гуморального звена иммунитета. После ЛТ и хирургического вмешательства происходит усиление иммунодефицитного состояния, которое сопровождается иммуносупрессией при сохранении функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Анализ результатов исследования свидетельствуют о необходимости дальнейшей разработки методов индивидуальной им-муннокорретирующей терапии у пациентов со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области с целью улучшения переносимости лечения, снижения количества осложнений и улучшения процесса реабилитации и адаптации к последующей жизни.
Литература
1. Антушевич А. А. Профилактика и лечение осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной области: дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2008. - 25 с.
2. Земсков А.М. Клиническая иммунология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 320 с.
3. Караулов А. В. Клиническая иммунология и аллергология. - М.: Мед. информ. агентство, 2002. - 651 с.
4. Марасанов С.Б., Виноградова Р.Н. Динамика психоэмоциональных процессов и иммуно-аллергического статуса больных раком легкого при использовании различных методов коррекции // Социальная и клиническая психиатрия. - Т. 13, № 1. - С. 41-45.
5. Наумов М.М., Чернецова Л.Ф., Зотова П.Б. и др. Факторы иммуносупрессии у больных злокачественными новообразованиями // Проблемы инфекций и иммунитета в онкологии: сб. науч. работ. - Тюмень, 2003. - Т.2. - С. 50-55.
6. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 2000. - 416 с.
7. Селихова Ю.Б., Останина И.Б., Старостина Н.М. и др. Параметры иммунитета у больных раком молочной железы после лучевой терапии и хирургического лечения // Медицинская иммунология. - Т. 9, №4-5. - С. 419-428.
8. Федяев И.М., Байриков И.М., Белова Л.П. и др. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области. - М.: Мед. книга, 2000. - 160 с.
9. Чуксина Т.Ю. Ответ иммунной системы на развитие плоскоклеточного рака полости рта и эффективность цик-лоферона в терапии сопровождения химиолучевого лечения: дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2008. - 22 с.
Координаты для связи с авторами: Выходцева Жанна Владимировна — челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии Центра экстренной медицинской помощи, тел.: 43-24-64, e-mail: vzhv27@mail.ru; Колосова Ольга Николаевна — доктор биол. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены и биоэтики Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова; Векслер Нелли Давидовна — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии Медицинского института ЯГУ им. М.К. Аммосова, тел.: 89142261076.
13,95
НдоЛТ и после ЛТ и после операции
Рис. 5. Динамика уровня процентного содержания В-лимфоцитов
(0020+) в крови больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на этапах комбинированного лечения
□□□
