CC BY
11
данных методов может оказать существенную помощь в своевременной диагностике ОЛ.
Благодарность. Авторы выражают благодарность руководству компании «Beckman Coulter» за предоставленный набор реагентов CYTODIFF™.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3, 4 , 6-9 см. REFERENCES)
1. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Афанасьев Б.В.,Грицаев С.В., Семочкин С.В., Бондаренко С.Н. и др., Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острых мие-лоидных лейкозов взрослых. Гематология и трансфузиология. 2014; 59(1 ): 5.
2. Луговская С.А.,Почтарь М.Е. Гематологический атлас. Москва: Триада, 2016.
5. Инструкция к прибору ADVIA® 2120/2120i, Siemens.
REFERENCES
1. Savchenko V.G., Parovichnikova E.N., Aphanasiev B.V.,Gricaev S.V., Semochkin S.V., Bondarenko S.N. and oth., National clinical guideline of diagnostic and treatment acute myeloid leukemia's for adults. He-matologiya i Transfuziologiya. 2014; 59(1): 5. (in Russian)
COAGULOLOGY
2. Lugovskaya S.A.,Pochtar М.Е. Atlas of Hematology [ Gematolog-icheskiy atlas]. Moscow: Triada; 2016. (in Russian)
3. Daniel A. Arber, Attilio Orazi, Robert Hasserjian, Jürgen Thiele, Michael J. Borowitz, Michelle M. Le Beau et al.. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016; 127: 2391-2405 [Online]. Available: doi: https://doi.org/10.1182/blood-2016-03-643544.
4. Kutter D.Prevalence of mieloperoxidase deficiency: population studies using Bayer-Technicon automated hematology. J. Mol.Med. 1998; 79: 669-75.
5. Operator's Guide ADVIA® 2120/2120i Hematology Systems, Siemens.
6. Depoorter M. Optimal flagging combinations for best performance of five blood cell analyzers. Int. J. Lab. Hematol. 2015; 37(1): 63-70 [Online]. Available: doi: 10.1111/ijlh.12238.
7. Rabizadeh E., Pickholtz I., Barak M, Isakov E., Zimra Y., Froom P. Acute leukemia detection rate by automated blood count parameters and peripheral smear review. Int. J. Lab. Hematol. 2015; 37(1):44-9.
8. Shelat S.G., Canfield W., Shibutani S.Differences in detecting blasts between ADVIA 2120 and Beckman-Coulter LH750 hematology analyzers. Int. J. Lab. Hematol. 2010; 32(1): 113-6.
9. Kahng J., Yonggoo Kim, Myungshin Kim, Eun-Jee Oh., Yeon-Joon Park, Kyungja Han. Flow Cytometric White Blood Cell Differential Using CytoDiff is Excellent for Counting Blasts. Ann. Lab. Med. 2015; 35(1): 28-34 . [Online]. Available: doi: 10.3343/ alm.2015.35.1.28.
Поступила 13.01.18 Принята к печати 25.01.18
КОАГУЛОЛОГИЯ
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 616.127-005.4-036.12+616.379.008.64]-06.616.132.2-007.271-039.5
Габбасов З.А.1, Козлов С.Г.1, Мельников И.С.1,2, Бязрова С.В.1, Сабурова О.С.1, Прокофьева Л.В.1
CD45-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ТРОМБОЦИТЫ И ОТНОШЕНИЕ УРОВНЯ НЕЙТРОФИЛОВ К ЛИМФОЦИТАМ В ОЦЕНКЕ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕСТЕНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, 121552, Москва; 2ГНЦ «Институт медико-биологических проблем» РАН, 123007, Москва
Цель работы - исследование значимости определения количества CD45-положительнъlх тромбоцитов и отношения уровня нейтрофилов к лимфоцитам в оценке риска развития рестеноза после имплантации стентов с лекарственным покрытием (DES) у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом 2-го типа (СД2).
Обследовано 126 больных с хроническими формами ИБС, которым в течение первого года после имплантации стентов с лекарственным покрытием бъта проведена повторная коронароангиография. В зависимости от наличия СД2 пациенты бъти разделены на две группы. У пациентов обеих групп проведено сравнение ангиографической и клинической характеристик, а также построена логистическая модель, прогнозирующая развитие рестеноза.
Рестеноз возникал чаще у пациентов с СД2 (54,5% случаев), чем у пациентов без СД2 (32,4% случаев; p = 0,01). Путём сравнения более 35 характеристик мы определили факторы риска возникновения рестеноза с наиболее высокой предсказательной способностью среди пациентов с СД2. Этими факторами риска являлись CD45-положительные тромбоциты и отношение нейтрофилов к лимфоцитам. Для предсказания развития рестеноза быта построена логистическая регрессионная модель, в которую вошли количество циркулирующих CD45-положительнъlх тромбоцитов, отношение нейтрофилов к лимфоцитам и наличие СД2. Модель продемонстрировала высокую предсказующую ценнность в отношении возникновения рестеноза: ОШ = 15,1 (95%ДИ 4,81-31; р < 0,001). Площадь под ROC-кривой: AUC = 0.83 (95% ДИ 0,72-0,92; р < 0,001). Повышение количества циркулирующих CD45-положительнъlх тромбоцитов и соотношение уровня нейтрофилов и лимфоцитов могут рассматриваться как значимые факторы риска развития рестеноза при СД2.
Для корреспонденции: Зуфар Ахнафович Габбасов, д-р биол. наук, вед. науч.сотр. лаб. стволовых клеток человека Института экспериментальной кардиологии; e-mail: [email protected]
КОАГУЛОЛОГИЯ
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; стенты с лекарственным покрытием; рестеноз; CD45-положительные тромбоциты; отношение нейтрофилов к лифмоцитам; сахарный диабет 2-го типа; воспаление.
Для цитирования: Габбасов З.А., Козлов С.Г.,МельниковИ.С., Бязрова С.В., Сабурова О.С., ПрокофьеваЛ.В. CD45-положительные тромбоциты и отношение уровня нейтрофилов к лимфоцитам в оценке риска развития рестеноза у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа. Клиническая лабораторная диагностика. 2018; 63 (4): 233-238. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2018-63-4-233-238
Gabbasov Z.A.1, Kozlov S.G.1, Melnikov I.S.12, Byazrova S.V.1, Saburova O.S.1, Prokofieva L.V.1 THE CD45-POSITIVE THROMBOCYTES AND NEUTROPHILS/LYMPHOCYTES LEVEL RATIO IN EVALUATION OF RISK OF DEVELOPMENT OF RE-STENOSIS ШТ PATIENTS WITH CHRONIC ISCHEMIC HEART DISEASE AND DIABETES MELLITUS TYPE II
1The Federal State Budget Institution "The National Medical Research Center of Cardiology" of Minzdrav of Russia, 123007, Moscow, Russia
2the State Scientific Center "the Institute of Medical Biological Problems" of the Russian Academy of Sciences, 123007, Moscow, Russia
The purpose of study is to investigate significance of detection of number of CD45-positive thrombocytes and ratio neutrophils/ lymphocytes in evaluation of risk of development of re-stenosis after implantation of drug-eluting .stents in patients with chronic ischemic heart disease and diabetes mellitus type II. The examination was applied to 126 patients with chronic forms of ischemic heart disease who passed through repeat coronary angiography during first year after implantation of drug-eluting stents. The patients were separated on two groups depending on availability of diabetes mellitus type II. In both groups, the patients passed through comparing of angiography and clinical characteristics. Also, a logistic model was developed prognosticating development of re-stenosis.
The re-stenosis developed more often in patients with diabetes mellitus type II (54.5%) than in patients without diabetes mellitus type II (32.4%%; p=0.01). The comparative analysis of more than 35 characteristics permitted to establish risk factors of development of re-stenosis with the highest prognosticating capacity among patients with diabetes mellitus type II. These risk factors were CD45-positive thrombocytes and ratio neutrophils/lymphocytes. To prognosticate development of re-stenosis a logistic regression model was developed comprising number of circulating CD45-positive thrombocytes, ratio neutrophils/lymphocytes and availability of diabetes mellitus type II. The model demonstrated high prognosticating value as regards development of re-stenosis: OR = 15.1 (95% CI 4.81-31, p <0.001). The square under ROC-curve: AUC = 0.83 (95% CI 0,72-0,92; р < 0,001). The increasing of number of circulating CD45-positive thrombocytes and ratio neutrophils/lymphocytes can be considered as a valuable risk factors of development of re-stenosis in case of diabetes mellitus type II.
Keywords: ischemic heart disease; drug-eluting stent; re-stenosis; CD45-positive thrombocytes; ratio neutrophils/lymphocytes; diabetes mellitus type II; inflammation.
For citation: Gabbasov Z.A., Kozlov S.G., Melnikov I.S., Byazrova S.V, Saburova O.S., Prokofieva L.V. The CD45-positive thrombocytes and neutrophils/lymphocytes level ratio in evaluation of risk of development of re-stenosis шт patients with chronic ischemic heart disease and diabetes mellitus type II. Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics) 2018; 63(4): 233-238. (inRuss.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2018-63-4-233-238
For correspondence: Gabbasov Z.A., doctor of biological sciences, leading researcher of the Laboratory of Stem Cells of the Federal State Budget Institution "The National Medical Research Center of Cardiology" , e-mail: [email protected]
Information about authors:
Gabbasov Z.A., http
Kozlov S.G., http
Melnikov I.S., http
Byazrova S.K, http
Saburova O.S., http
Prokofieva L.V., http
//orcid.org/0000-0003-3878-2573 //orcid.org/0000-0001-8800-1670 //orcid.org/0000-0001-5241-3091 //orcid.org/0000-0003-0741 -4372 //orcid.org/0000-0002-5702-9037 //orcid.org/0000-0002-0230-2489 Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Acknowledgment. The study was supported by the Grant of the Russian Scientific Foundation (Project № 16-15-10098)
Received 13.12.2017 Accepted 17.12.2017
Введение. Сахарный диабет 2-го типа (СД2) связан с повышенным риском развития рестеноза [1]. Более длительный и выраженный характер течения воспалительного процесса в ответ на повреждение стенки артерии, свойственный пациентам с СД2, может усиливать рост неоинтимы после коронарного стентирования и приводить к рестенозу [2]. Повышение концентрации провоспалительных медиаторов в крови связано с увеличением риска возникновения ресте-ноза у пациентов с СД2 [3]. Помимо хорошо изученных биомаркеров воспаления, таких как высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ), в настоящее время активно исследуются новые биомаркеры, способные предсказывать развитие рестеноза. М. ВаШ и соавт. [4] показали, что увеличение соотношения уровня нейтрофилов и лимфоцитов может выступать предиктором возникновения рестеноза
после установки непокрытых металлических стентов. В своей недавней работе мы выявили связь между возникновением рестеноза после имплантации стентов с лекарственным покрытием и увеличением количества циркулирующих в крови CD45-положительных тромбоцитов, а также отношения уровня нейтрофилов к уровню лимфоцитов у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [5]. Мы предположили, что эти маркёры воспаления могут оказаться значимыми факторами риска при наличии СД2 у пациентов с ИБС. Целью настоящей работы явилось исследование значимости определения количества CD45-положительных тромбоцитов и отношения уровня нейтрофилов к уровню лимфоцитов в оценке риска развития рестеноза после имплантации стентов с лекарственным покрытием у пациентов с хронической ИБС и СД2 .
Материал и методы. В исследование включены 126 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 40 до 75 лет со стенокардией напряжения, которым проводилась ко-ронароангиография в сроки от 6 до 12 мес после коронарной ангиопластики с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Набор пациентов происходил с 2012 по 2015 г Ре-стенозом в ранее стентированном сегменте коронарной артерии считали сужение просвета на 50% и более внутри стента и на расстоянии < 5 мм дистальнее или проксимальнее его краев [6]. В исследование не включали пациентов старше 75 лет, а также пациентов с нестабильной стенокардией, перенесённым инфарктом миокарда в течение последних 2 мес, предшествующим коронарным шунтированием или баллонной ангиопластикой, фракцией выброса левого желудочка менее 40%, застойной сердечной недостаточностью, уровнем креатинина более 150 мкмоль/л, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Проект был одобрен этическим комитетом. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
Длина имплантированных стентов составляла 18-33 мм, диаметр - 2,25-3,5 мм. Все пациенты получали аспирин в дозе 100 мг в сутки и клопидогрел в дозе 75 мг в сутки как минимум в течение 5 дней до коронарного стентирования. Всем пациентам во время стентирования болюсно вводился гепарин. Ингибиторы рецепторов гликопротеина ПЬ/Ша применялись по назначению лечащего врача. За весь период наблюдения все пациенты получали аспирин и клопидогрел в неизменных дозах. Статины, антиангинальная и гипотензивная терапия назначались лечащим врачом.
Выявление CD45-положытелънък тромбоцитов. Для измерения экспрессии специфических антигенов тромбоцитов кровь пациентов отбирали из локтевой вены в пробирки с 3,8% цитрата натрия в соотношении антикоагулянт/кровь 1:9. Обо-гащённую тромбоцитами плазму отделяли центрифугированием при 150 g в течение 10 мин при комнатной температуре. Супернатант отбирали и хранили при комнатной температуре не более 4 ч. Обеднённую тромбоцитами плазму получали центрифугированием крови при 2000 g в течение 15 мин.
В 100 мкл обогащённой тромбоцитами плазмы добавляли 100 мкл PBS-EDTA (0,1 М фосфатный буфер с 2 мМ ЭДТА, рН 7,4). Затем образец фиксировали, добавляя в него 200 мкл 2% параформальдегида в фосфатном буфере. Материал хранили при 4оС до 4 сут максимально. Перед проведением измерения в микропробирку с 5 мкл обогащённой тромбоцитами плазмы добавляли 5 мкл CD42-PE и 5 мкл CD45-Cy5PE. Клеточные суспензии тщательно перемешивали и инкубировали в темноте в течение 40 мин. По окончании реакции в пробы
COAGULOLOGY
добавляли 500 мкл фосфатного буфера (PBS, 0,1 М, рН 7,4) и анализировали на проточном цитофлуориметре FACS Calibur (Becton Dickinson). Сбор и обработку информации производили с помощью программы CELLQuest (Becton Dickinson). В каждом образце накапливали от 50 000 до 100 000 событий в гейте CD42-положительных клеток (тромбоцитов).
Количество тромбоцитов CD45+ определяли с использованием комбинации двух антител: (i) конъюгированных с фи-коэритрином антител к CD42 (CD42-PE) и (ii) конъюгированных с комплексом фикоэритрин-цианин-5 антител к CD45 (CD45-Cy5PE). Мышиные изотипичные иммуноглобулины, конъюгированные с соответствующими флурофорами, использовали в качестве контрольных антител.
Образцы крови и лабораторные анализы. Для лабораторных исследований кровь отбирали из локтевой вены в пробирки с ЭДТА. Подсчёт форменных элементов крови выполнялся в цельной крови и включал общее число лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов, базофилов, эозинофилов, лимфоцитов, тромбоцитов. Для последующих лабораторных исследований кровь центрифугировали при 2000 g в течение 20 мин, супернатант хранили при -38оС. Уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы, креатинина, вчСРБ был измерен в плазме крови и использован в логистическом регрессионном анализе.
Статистический анализ. Значения нормального распределения были выражены как среднее ± стандартное отклонение (M±SD), а значения с асимметричным распределением были выражены через медиану (верхний квартиль, нижний квартиль). Для проверки гипотез, связанных с видом распределения, был применён критерий Шапиро-Уилка. Сравнение пациентов проводилось непараметрическим точным критерием Фишера или U-критерием Манна-Уитни для сравнения двух групп и критерием Краскела-Уоллиса ANOVA для сравнения трёх групп пациентов и более. Для проведения многофакторного логистического регрессионного анализа и выявления независимых факторов риска возникновения рестеноза использовали существенные переменные, полученные с помощью однофакторного логистического регрессионного анализа. Для оценки качества предсказующей ценности проведённого логистического анализа в прогнозировании развития рестеноза использовали показатель AUC (площадь под ROC-кривой). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Статистический анализ выполнялся с помощью программного пакета SPSS Statistics версии 23.0 (SPSS Inc., USA).
Таблица 1
Клиническая характеристика
Параметр Пациенты с СД2 (n = 55) Пациенты без диабета (n=71) Р
Возраст, годы 62,4±9,5 62,2±11,3 0,92
Мужчины/женщины 41 (75) / 14 (25) 54 (76) / 17 (24) 0,90
Инфаркт миокарда в анамнезе 29 (52,7) 49 (69) 0,07
Артериальная гипертензия 54 (98,2) 65 (91,2) 0,11
Гиперлипидемия 55(100) 70 (98,6) 0,81
Курение 28 (50,9) 34 (47,9) 0,74
Рестеноз 30 (54,5) 23 (32,4) 0,01
Одна магистральная коронарная артерия 32 (58,2) 48 (67,6) 0,36
Две магистральных коронарных артерий 14 (25,5) 18 (25,4) 0,99
Три магистральных коронарных артерий 32 (16,4) 5 (7,0) 0,10
Примечание. Здесь и в табл. 2 указано количество пациентов, в скобках - % от общего количества. Возраст представлен как MEAN ± SD.
КОАГУЛОЛОГИЯ
Таблица 2
Ангиографическая характеристика
Параметр Пациенты с СД2 (п =5) Пациенты без диабета (п = 71) Р
Число стентов у одного пациента 2,2±1,4 1,9±1,1 0,18
Передняя нисходящая артерия 33 (60,0) 43 (60,6) 0,91
Огибающая артерия 20 (36,4) 29 (40,8) 0.65
Правая коронарная артерия 32 (58,2) 31 (43,7) 0,12
Бифуркационный стеноз 0 2 (2,8%) 0,21
Окклюзия 16 (29,1) 23 (32,4) 0,72
Протяжённый стеноз >20 мм 31(56,4) 42 (59,2) 0,74
Диаметр артерии <2,75 мм 27 (49,1) 23 (32,4) 0,09
Результаты. Клинические и ангиографические характеристики пациентов. В исследование включено 126 пациентов с хронической ИБС, которым было имплантировано 227 стентов. Из них 81 стент был покрыт сиролимусом, 59 - зотаролимусом, 54 - эверолимусом и 3 стента - пакли-такселом. В зависимости от наличия СД2 пациенты были разделены на две группы. В 1-ю включено 55 пациентов с СД2, во 2-ю - 71 пациент без диабета. Рестеноз возникал чаще у пациентов с СД2: у 30 (54,5%) с диабетом и у 23 (32,4%) без диабета (р = 0,01). Клиническая характеристика пациентов обеих групп на момент стентирования представлена в табл. 1.
Пациенты обеих групп достоверно не различались по возрасту, соотношению мужчин и женщин, курящих и некурящих, наличию дислипидемии. Количество пациентов со стенокардией напряжения Г-ГУ функциональных классов не различалось в обеих группах. Равное число пациентов перенесли инфаркт миокарда и страдали артериальной гипертен-зией. Ангиографическая характеристика пациентов на момент стентирования представлена в табл. 2.
Среднее число имплантированных стентов у пациентов с
СД2 составило 2,2±1,4 и значимо не отличалось от такового у пациентов без диабета, у которых среднее число имплантированных стентов составило 1,9±1,1 у одного пациента. Пациенты обеих групп одинаково часто подвергались стентированию передней нисходящей артерии, огибающей и правой коронарной артерий, равно как стентированию окклюзий, протяжённых (> 20 мм) стенозов и артерий малого диаметра (< 2,75 мм).
Факторы риска развития рестеноза. Логистический регрессионный анализ более 35 клинических, лабораторных и ангиографических показателей позволил определить ряд значимых факторов риска возникновения рестеноза у пациентов с хронической ИБС. Рестеноз возникал чаще у пациентов с диабетом (54,5% случаев), чем у пациентов без диабета (32,4% случаев; р = 0,01). Наличие сахарного диабета являлось независимым значимым фактором риска возникновения рестеноза ОШ = 2,50 (95% ДИ 1,21-5,18; р = 0,013). Результаты однофакторного анализа факторов риска развития рестеноза при наличии или отсутствии у пациентов СД2 представлены на рисунке. У пациентов с СД2 наиболее значимыми факторами риска являлись уровень циркулирующих CD45-положительных тромбоцитов
14 13 12 11 10
: 8 ! 7 ] 6 1 5 4 3 2 1 0
р=0,007
р=0,04
р=0,88
р=0,39
д. .
>
15 14 13 12 11 )10
I9 ? 8
1 7
3 6
5 5
4
3
2
1
0
р=0 001
р=0,008
р=0,002
р=0,15
£
Л\0
Факторы риска развития рестеноза у пациентов с хронической ИБС, определённые путем бинарного логистического регрессионного анализа.
а - пациенты с СД2; б - пациенты без сахарного диабета. ОШ (95%ДИ) - отношение шансов развития у пациентов рестеноза (95% доверительный интервал).
с ОШ = 4,50 (95% ДИ 1,50-13,50; р = 0,007) и отношение уровня нейтрофилов к уровню лимфоцитов с ОШ = 3,09 (95% ДИ 1,05-9,10; р = 0,04). Среди пациентов с СД2 ангиографические факторы риска возникновения рестено-за оказались статистически незначимыми (рисунок, а). К этим факторам относятся стентирование артерий малого диаметра (< 2,75 мм) с ОШ = 1,08 (95% ДИ 0,38-3,13; р = 0,88) и число одновременно имплантированных стен-тов у одного пациента с ОШ = 1,19 (95% Ди 0,80—1,79; р = 0,39). Картина существенно изменилась в группе пациентов без СД2 (рисунок, б). У этой группы пациентов ан-гиографические характеристики, а именно стентирование артерий малого диаметра и число одновременно имплантированных стентов оказались значимыми факторами риска рестеноза с ОШ = 6,7 (95% ДИ 2,2-30,4; р = 0,001) и ОШ = 2,99 (95% ДИ 1,43-6,27; р = 0,002), соответственно. Одновременно в сравнении с пациентами с СД2 в группе без диабета значительно снизилась значимость воспалительных показателей, таких как уровень циркулирующих CD45-положительных тромбоцитов (ОШ = 2,31, 95%ДИ 1,70-5,00; р = 0,007) и отношение уровня нейтрофилов к уровню лимфоцитов (ОШ = 1,55, 95% ДИ 0,86-2,81; р = 0,15). Различия в уровне вчСРБ в крови пациентов с ре-стенозом и без рестеноза был статистически незначимыми в обеих группах. Количество нейтрофилов и лимфоцитов, взятых по отдельности, не влияло на риск развития ре-стеноза. Мы скомбинировали эти факторы как отношение уровня нейтрофилов к уровню лимфоцитам, что позволило получить новый статистически значимый параметр риска развития рестеноза.
Логистическая модель и независимые предикторы ре-стеноза. Путём выбора лучшей комбинации независимых переменных с наивысшем предсказательным потенциалом, в логистическую модель было включено 3 параметра: количество циркулирующих CD45-положительных тромбоцитов, отношение нейтрофилов к лимфоцитам и наличие СД2. В логит-модель не были включены такие параметры, как стен-тирование артерий малого диаметра, число одновременно имплантированных стентов, концентрация вчСРБ, поскольку они не имели значимого влияния на прогностическую ценность логистической модели в целом. Логит-модель показала следующие предсказательные параметры возникновения ре-стеноза у больных ИБС и СД2: ОШ = 15,1 (95%ДИ 4,81-31; р < 0,001). Площадь под ROC-кривой: АиС = 0,83 (95%ДИ 0,72-0,92; р < 0,001).
Обсуждение. Мы обнаружили, что у пациентов с СД2 повышен уровень циркулирующих в крови CD45-положительных тромбоцитов. Антиген CD45 имеет лейкоцитарное происхождение. Появление его на тромбоцитах свидетельствует о взаимодействии между лейкоцитами и тромбоцитами. Вероятно, тромбоциты с CD45-лейкоцитарным антигеном появляются в циркулирующей крови в результате захвата лейкоцитарных микрочастиц. Известно, что лейкоциты способны образовывать микрочастицы, в том числе при воспалении [7]. Лейкоцитарно-тромбоцитарные взаимодействия, опосредованные микрочастицами, хорошо известны [8]. Ранее мы уже выявляли наличие CD45-положительных тромбоцитов в крови пациентов с инфарктом миокарда [9]. В своей недавней работе мы также показали, что для пациентов с развившимся после имплантации стентов с лекарственным покрытием рестенозом характерно увеличение количества циркулирующих CD45-положительных тромбоцитов [5]. В настоящей работе мы продемонстрировали, что у пациентов с СД2 значимость этого показателя в прогнозе развития рестеноза существенно выше, чем у пациентов без диабета (ОШ 4,50 против 2,55 соответственно). Тем не менее остаётся неясным, является ли приобретение тромбоцитами лейкоцитарного антигена результатом локальной воспалительной активации клеток в месте имплантации стента
COAGULOLOGY
или оно отражает склонность пациентов к системному воспалительному ответу. Полная регенерация эндотелия при использовании стентов с лекарственным покрытием укладывается в рамки нескольких месяцев. Наше исследование проводилось спустя 6-12 мес после стентирования, это может говорить о том, что причиной увеличенной концентрации циркулирующих CD45-положительных тромбоцитов в крови является склонность к интенсивному и длительному воспалительному ответу, а не активация клеток крови в месте сосудистого повреждения.
Также нами было обнаружено, что увеличение соотношения уровня нейтрофилов и лимфоцитов может служить независимым предиктором возникновения рестеноза у пациентов с СД2. Повышение этого показателя свидетельствует о наличии активного системного воспалительного процесса. В последние годы соотношение уровня нейтрофилов и лимфоцитов стало рассматриваться как независимый фактор риска заболеваемости и смертности от неблагоприятных сердечнососудистых событий [10, 11]. Однако как предиктор развития рестеноза оно практически не изучено [4, 12, 13]. В одном исследовании у пациентов с рестенозом в непокрытых стен-тах в бифуркационных стенозах выявляли повышение соотношения уровня нейтрофилов и лимфоцитов [4]. Ранее нами было опубликовано сообщение о повышении соотношения уровня нейтрофилов и лимфоцитов у пациентов с рестено-зом после имплантации стентов с лекарственным покрытием [5]. В настоящей работе мы продемонстрировали, что у пациентов с СД2 после имплантации стентов с лекарственным покрытием повышение отношения уровня нейтрофилов к уровню лимфоцитов значимо даже в большей мере, чем в общей популяции пациентов с ИБС (ОШ = 3,09 против ОШ = 2,68 в общей популяции).
Уровень вчСРБ не имел статистической значимости в предсказании развития рестеноза как у больных диабетом, так и в общей популяции. Результаты исследований способности вчСРБ предсказывать нежелательные сердечнососудистые события часто противоречивы [14]. Одно из возможных объяснений неоднозначных результатов в исследованиях вчСРБ может заключаться в том, что СРБ имеет две изоформы [15]. Он синтезируется в печени в форме пентамера, которая, возможно, не имеет провоспалитель-ной активности. В месте локального воспаления происходит диссоциация пентамерной, или нативной, структуры С-реактивного белка (нСРБ) на пять мономерных фрагментов (мСРБ). Эта диссоциация, вероятно, лежит в основе обретения СРБ провоспалительных свойств [16]. Мономерная, или модифицированная, форма СРБ впервые была описана Л.Потемпа [17]. Показано, что мСРБ, но не нСРБ, активировал эндотелий in vitro [16]. Также мСРБ выявлен in vivo на циркулирующих микрочастицах пациентов в остром периоде инфаркта миокарда [18]. Кроме того, отложения мСРБ обнаружены в аутопсийном материале каротидных и аортальных атеросклеротических бляшек. При этом нСРБ в образцах бляшек отсутствовал [19]. Эти данные могут объяснять причину расхождений в результатах измерения вчСРБ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Представленая нами модель логистической регрессии предназначена для прогнозирования развития рестеноза после имплантации стентов с лекарственным покрытием у пациентов с хронической ИБС и наличием у них СД2. Два воспалительных биомаркера, количество CD45-положительных тромбоцитов и отношение уровня нейтрофилов к уровню лимфоцитов обладали статистически значимой способностью предсказывать развитие рестеноза. Интересно, что в присутствии сахарного диабета ангиографические характеристики, количество имплантированных стентов и диаметр стентированных артерий теряли свою прогностическую значимость. В предыдущей работе [5] мы писали, что в об-
КОАГУЛОЛОГИЯ
щей выборке прогностической значимостью обладают как воспалительные, так и ангиографические параметры. Таким образом, усиление значимости воспалительных параметров при диабете и потеря значимости ангиографических характеристик поддерживает предположение о повышенной активности воспалительного процесса при наличии у пациентов сахарного диабета.
Выводы. Высокий уровень отношения шансов в прогнозе развития рестеноза при использовании провоспалительных биомаркеров в логит-модели позволяет рассматривать количество циркулирующих CD45-положительных тромбоцитов и отношение уровня нейтрофилов к уровню лимфоцитов как значимые факторы риска развития рестеноза при СД2.
Ограничения. Это ретроспективное исследование. После имплатации стентов коронароангиография выполнялась не всем пациентам, а только пациентам, которые были госпитализированы с возобновлением клиники стенокардии напряжения. Существует множество факторов, влияющих на развитие рестеноза после стентирования коронарных артерий, поэтому не исключено, что существуют иные параметры, не рассмотренные в этом исследовании, имеющие сопоставимое по силе влияние на развитие рестеноза. Мы не знаем фоновой концентрации CD45-положительных тромбоцитов у пациентов, принявших участие в исследовании, равно как и того, имели ли пациенты с рестенозом изменения в концентрации CD45-положительных тромбоцитов изначально или это является следствием имплантации стентов.
Финансирование. Работа поддержана грантом Российского научного фонда (проект № 16-15-10098).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Van Belle E., Ketelers R., Bauters C., Perie M., Abolmaali K., Richard F. et al. Patency of percutaneous transluminal coronary angioplasty sites at 6-month angiographic follow-up: A key determinant of survival in diabetics after coronary balloon angioplasty. Circulation. 2001 Mar 6;103(9):1218-24.
2. Paiva M.S., Serrano C.V. Jr., Nicolau J.C., Jalbut B.O., Fernandes J.L., De Lemos J.A. et al. Differences in the inflammatory response between patients with and those without diabetes mellitus after coronary stenting. J. Interv. Cardiol. 2008 Oct;21(5):403-9.
3. Wasser K., Schnaudigel S., Wohlfahrt J., Psychogios M.N., Kn-auth M., Groschel K. Inflammation and in-stent restenosis: the role of serum markers and stent characteristics in carotid artery stenting. PLoS One. 2011;6(7):e22683.
4. Balli M., Tajolar H., Qetin M., Tekin K., Qagliyan Q.E., Turkmen S. et al. Use of the neutrophil to lymphocyte ratio for prediction of in-stent restenosis in bifurcation lesions. Eur.Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2015 May;19(10):1866-73.
5. Gabbasov Z., Kozlov S., Byazrova S., Saburova O., Melnikov I., Caprnda M. et al. Blood level of CD45+ platelets and development of restenosis after drug-eluting stent implantation in patients with stable coronary artery disease. WienKlin. Wochenschr. 2016;Sep 8.
6. Mehran R., Dangas G., Abizaid A.S., Mintz G.S., Lansky A.J., Satler L.F. et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation. 1999;100:1872-8.
7. Angelillo-Scherrer A. Leukocyte-derived microparticles in vascular homeostasis. Circ Res. 2012;110:356-63.
8. Totani L., Evangelista V. Platelet-leukocyte interactions in cardiovascular disease and beyond. Arterioscler Thromb VascBiol. 2010 Dec;30(12):2357-61.
9. Gabbasov Z., Ivanova O., Kogan-Yasny V., Ryzhkova E., Saburova O., Vorobyeva I. et al. Activated platelet chemiluminescence and presence of CD45+ platelets in patients with acute myocardial infarction. Platelets. 2014;25:405-8.
10. Papa A., Emdin M., Passino C., Michelassi C., Battaglia D., Cocci F. Predictive value of elevated neutrophil-lymphocyte ratio on cardiac mortality in patients with stable coronary artery disease. Clin .Chim. Acta. 2008;395:27-31.
11. Uthamalingam S., Patvardhan E.A., Subramanian S., Ahmed W., Martin W., Daley M. Utility of the neutrophil to lymphocyte ratio in predicting long-term outcomes in acute decompensated heart failure. Am. J. Cardiol. 2011 Feb 1;107(3):433-8.
12. Duffy BK, Gurm HS, Rajagopal V, Gupta R, Ellis SG, Bhatt DL. Usefulness of an elevated neutrophil to lymphocyte ratio in predicting long-term mortality after percutaneous coronary intervention. Am.J .Cardiol. 2006 Apr 1;97(7):993-6.
13. Turak O, Ozcan F, Isleyen A, Tok D, Sokmen E, Buyukkaya E. Usefulness of the neutrophil-to-lymphocyte ratio to predict bare-metal stent restenosis. Am J Cardiol. 2012;110:1405-10.
14. Niccoli G., Montone R.A., Ferrante G., Crea F. The evolving role of inflammatory biomarkers in risk assessment after stent implantation. J. Am. Coll Cardiol. 2010;56(22):1783-93.
15. Khreiss T., Jozsef L., Potempa L.A., Filep J.G. Conformational rearrangement in C-reactive protein is required for proinflammatory actions on human endothelial cells. Circulation. 2004;109:2016-22.
16. Thiele J.R., Habersberger J., Braig D., Schmidt Y., Goerendt K., Maurer V. The dissociation of pentameric to monomeric C-reactive protein localises and aggravates inflammation: in vivo proof of a powerful pro-inflammatory mechanism and a new anti-inflammatory strategy. Circulation. 2014;130(1);35-50.
17. Potempa L.A., Maldonado B.A., Laurent P., Zemel E.S., Gewurz H. Antigenic, electrophoretic and binding alterations of human C-reactive protein modified selectively in the absence of calcium. Mol. Immunol. 1983;20:1165-75.
18. Habersberger J., Strang F., Scheichl A., Htun N., Bassler N., Meri-virta R.M. Circulating microparticles generate and transport monomeric C-reactive protein in patients with myocardial infarction. CardiovascularResearch. 2012;96(1); 64-72.
19. Eisenhardt S.U., Habersberger J., Murphy A., Chen Y.C, Woollard K.J., Bassler N. et al. Dissociation of pentameric to monomeric C-reactive protein on activated platelets localizes inflammation to atherosclerotic plaques. Circ.Res. 2009 Jul 17;105(2):128-37.
Поступила 05.12.17 Принята к печати 13.12.17
