CC BY
7
Исследования и практика в медицине 2022, Т.9, № 2, С. 86-95
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ.УРОЛОГИЯ
https://doi.org/10.17709/2410-1893-2022-9-2-7
БУККАЛЬНАЯ УРЕТЕРОПЛАСТИКА - ВАРИАНТЫ, ТЕХНИКИ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
А. А. Волков12®, Н. В. Будник1, О. Н. Зубань2, И. Д. Мустапаев1, М. А. Абдулаев1, А. В. Музиев1
1. Госпиталь для ветеранов войн, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация
2. МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ, г. Москва, Российская Федерация
Vo1kov73a@bk.ru
Резюме
Цель исследования. Хирургическое лечение протяженных стриктур и облитераций мочеточника по-прежнему является сложной проблемой в современной урологии. Целью исследования явилось проведение анализа собственного опыта заместительной пластики мочеточника буккальным графтом буккальной уретеропластики (БУ) при его протяженных стриктурах/облитерациях.
Пациенты и методы. Мы наблюдали 25 пациентов, которым выполнена БУ. В 3 (12,0 %) случаях была поражена нижняя треть мочеточника, у 7 человек (28,0 %) - нижняя треть и устье мочеточника, у 2 (8,0 %) - средняя треть, у 5 пациентов (20,0 %) верхняя треть, сочетанное поражение верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) было у 8 (32,0 %) больных. Все пациенты перенесли неоднократные операции на данном мочеточнике, у всех выявлен значительный коморбидный фон. У 13 (52,0 %) операция выполнена тубуляризированным буккальным графтом, у 12 (48,0 %) использовалась методика onlay. У 10 (40,0 %) пациентов выполнена лапароскопическая БУ, у 15 (60 %) оперативное пособие осуществлено открытым способом.
Результаты. Тяжелые осложнения по классификации Clavien-Dindo, требующие госпитализации пациентов в отделение интенсивной терапии с нарушениями функции органов, а также летальные исходы отсутствовали. Период наблюдения пациентов составил от 1 до 57 мес. (в среднем 14,7 мес.). У одной пациентки после лапароскопической БУ тубулярным графтом возник короткий (1 мм) стеноз в области анастомоза на 6 мес. наблюдения, который был успешно ликвидирован лазерной эндоуретеротомией. За весь период наблюдения остаточный гидронефроз зафиксирован у 4 пациентов (16,0 %) на фоне полной проходимости анастомоза. Контрольная гибкая уретероскопия, выполненная у 16 (64,0 %) пациентов, не выявила отторжение буккального графта. Под нашим наблюдением продолжает оставаться 20 пациентов. Заключение. Наш опыт показывает, что выполнение БУ возможно на любом участке ВМП, используя различные техники. Эту операцию можно расценивать как «вторую» линию хирургического лечения стриктур и облитераций мочеточника, особенно после неудачных попыток других реконструкций у группы пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Ключевые слова:
буккальная уретеропластика, буккальный графт, стриктура мочеточника, облитерация мочеточника, лапароскопическая уретеропластика
Для корреспонденции:
Волков Андрей Александрович - к.м.н., начальник хирургического центра ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону, Российская
Федерация; научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», г. Москва, Российская Федерация.
Адрес: 344037, Российская Федерация, г. Ростов-на-Дону, ул. 26-я линия, д. 27
Адрес: 107014, Российская Федерация, г. Москва, ул. Стромынка, д. 10
E-mail: Vo1kov73a@bk.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8374-191X
SPIN: 2345-7451, AuthorlD: 1038724
ResearcherlD: AAG-8321-2021
Scopus Author ID: 57197444695
Финансирование: финансирование данной работы не проводилось. Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности: выражаем слова благодарности Кижеватовой Е. А. за помощь в статистической обработке данных. Для цитирования:
Волков А. А., Будник Н. В., Зубань О. Н., Мустапаев И. Д. Абдулаев М. А., Музиев А. В. Буккальная уретеропластика - варианты, техники, отдаленные результаты. Исследования и практика в медицине. 2022; 9 (2): 86-95. https://doi.org/10.17709/2410-1893-2022-9-2-7
Статья поступила в редакцию 19.10.2021; одобрена после рецензирования 29.03.2022; принята к публикации 07.06.2022. © Волков А. А., Будник Н. В., Зубань О. Н., Мустапаев И. Д. Абдулаев М. А., Музиев А. В., 2022
Research and Practical Medicine Journal. 2022, Vol. 9, No. 2, P. 86-95
ORIGINAL ARTICLE. UROLOGY
https://doi.org/10.17709/2410-1893-2022-9-2-7
BUCCAL URETEROPLASTY OPTIONS, TECHNIQUES, LONG-TERM RESULTS
A. A. Volkov1213, N. V. Budnik1, O. N. Zuban2, I. D. Mustapaev1, M. A. Abdulaev1, A. V. Muziev1
1. Hospital for War Veterans, Rostov-on-Don, Russian Federation
2. Moscow City Scientific and Practical Center for Tuberculosis Control of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russian Federation El Vo1kov73a@bk.ru
Abstract
Purpose of the study. Surgical treatment of extended strictures and obliterations of the ureter is still a complicated problem of modern urology. The aim of the study was to analyze our own experience of ureteral replacement plastic surgery with buccal graft, i.e buccal ureteroplasty (BU) with its extended strictures/obliterations.
Patients and methods. We've observed 25 patients who underwent BU. The lower third of the ureter was affected in 3 (12.0 %) cases, the lower third and the mouth of the ureter was affected in 7 people (28.0 %), the middle third in 2 (8.0 %), the upper third in 5 patients (20.0 %), the combined lesion of the upper third of the ureter and the pelvic-ureteral segment (PUS) was in 8 (32.0 %) patients. All patients underwent repeated operations on a ureter, all revealed a significant comorbid background. The surgery was performed with a tubularized buccal graft in 13 (52.0 %), the onlay technique was applied in 12 (48.0 %). Laparoscopic surgery was performed in 10 (40.0 %) patients, surgical aid was carried out in an open way in 15 (60 %).
Results. Severe complications according to the Clavien-Dindo classification, requiring hospitalization of patients in the intensive care unit with organ dysfunction, as well as lethal outcomes were absent. The follow-up period of patients ranged from 1 to 57 months (an average of 14.7 months). One patient after laparoscopic BU with a tubular graft had a short (1 mm) stenosis in the anastomosis area for 6 months of follow-up, which was successfully eliminated by laser endoureterotomy. During the entire follow-up period, residual hydronephrosis was recorded in 4 patients (16.0 %) against the background of complete patency of the anastomosis. A control flexible ureteroscopy performed in 16 (64.0 %) patients did not reveal rejection of the buccal graft. There are still 20 patients under our supervision.
Conclusion. Our experience shows that the implementation of BU is possible on any part of the VMP using various techniques. This operation can be regarded as the "second" line of surgical treatment of strictures and obliterations of the ureter, especially after unsuccessful attempts of other reconstructions in a group of patients with severe concomitant pathology.
Keywords:
buccal ureteroplasty, buccal graft, ureteral stricture, ureteral obliteration, laparoscopic ureteroplasty
For correspondence:
Andrey A. Volkov - Cand. Sci. (Med.), head of the Surgical Center of the Hospital for War Veterans, Rostov-on-Don, Russian Federation; researcher, Moscow
City Scientific and Practical Center for Tuberculosis Control of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russian Federation.
Address: 27 26-ya liniya str., Rostov-on-Don 344037, Russian Federation
Address: 10 Stromynka str., Moscow 107014, Russian Federation
E-mail: Volkov73a@bk.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8374-191X
SPIN: 2345-7451, AuthorlD: 1038724
ResearcherlD: AAG-8321-2021
Scopus Author ID: 57197444695
Funding: this work was not funded.
Conflict of interest: authors report no conflict of interest.
Gratitudes: we express our gratitude to Kizhevatova E. A. for her help in statistical data processing. For citation:
Volkov A. A., Budnik N. V., Zuban 0. N., Mustapaev I. D. Abdulaev M. A., Muziev A. V. Buccal ureteroplasty options, techniques, long-term results. Research and Practical Medicine Journal (Issled. prakt. med.). 2022; 9(2): 86-95. (In Russ.). https://doi.org/10.17709/2410-1893-2022-9-2-7
The article was submitted 19.10.2021; approved after reviewing 29.03.2022; accepted for publication 07.06.2022.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Проблема протяженных стриктур и облитераций мочеточников остается, несмотря на, казалось бы, ее тщательную разработку многими авторами на протяжении 150 лет, все же весьма актуальной и в наше время. Собственная ткань мочевых путей является не возобновляемым и ограниченным ресурсом и любой воспалительный и деструктивный процесс в ней приводит к ее дефициту [1; 2]. Неудачные попытки использования аутоматериала верхних мочевых путей (ВМП) при протяженных их сужениях и отказ по различным причинам от реконструкции кишечными сегментами неизбежно приводят хирурга к идее заместительной уретеропластики различными свободными трансплантатами - графтами [3].
Один из таких графтов - это свободный трансплантат слизистой оболочки рта, который не имеет волос, легко доступен для забора и подходит для постоянного нахождения во влажной среде. Обычно используется графт слизистой оболочки щеки или губы - Buccal Mucosa Graft (BMG), либо графт слизистой оболочки боковой или вентральной поверхности языка - Lingual Mucosa Graft (LMG). Графты слизистой оболочки рта имеют толстый эпителий, высокое содержание эластичных волокон,тонкую собственную пластинку и высокую плотность капилляров, что способствует хорошей реваскуляризации при его применении [4].
Многими авторами доказано, что использование BMG при уретеропластиках является возможным методом, исключает ишемизирующее натяжение тканей в зоне анастомоза, обеспечивает адекватную васку-ляризацию и показывает хорошие результаты, в том числе и при рецидивирующей обструкции ВМП [5-8].
Цель исследования: изучение эффективности применения BMG при протяженных рецидивных стриктурах и облитерациях ВМП, базируясь на собственном опыте буккальных уретеропластик и полученных результатах.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
С 2013 по 2021 гг. хирургическому лечению с использованием свободного трансплантата слизистой ротовой полости было подвергнуто 25 человек: 12 мужчин (48,0 %) и, соответственно, 13 женщин (52 %) в возрасте от 26 до 90 лет (средний возраст 49 ± 14,6 лет) с рецидивными протяженными стриктурами или облитерациями мочеточника. Основное количество пациентов было прооперировано в урологической клинике ГБУ «Госпиталь для Ветеранов Войн» Ростовской области, г. Ростов-на-Дону. Стриктуры мочеточника отмечены у 15 больных (60,0 %). У остальных 10 (40,0 %) пациентов имели место протяженные облитерации мочеточника.
Этиология стриктур/облитераций мочеточника в данной группе пациентов была различная: у 6 (24,0 %) они возникли после ятрогенной травмы мочеточника, у 5 (20,0 %) причиной был туберкулез мочевой системы, у 4 (16,0 %) - мочекаменная болезнь, у 3 (12,0 %) пациентов поражение произошло после операций по поводу аномалий развития ВМП, в 2 случаях (8 %) имелась постлучевая облитерация мочеточника, еще в 2 (8 %) - поражение энергией лазера, в 1 случае (4,0 %) причиной стриктуры явилась абдоминальная операция. У 2 человек (8,0 %) этиология заболевания осталось неизвестной.
По уровню обструкции ВМП пациенты разделились следующим образом: в 3 (12,0 %) случаях в патологический процесс оказалась вовлечена нижняя треть мочеточника, у 7 человек (28,0 %) - нижняя треть и устье мочеточника, у 2 (8,0 %) пациентов была поражена средняя треть. Обструкция в верхней трети мочеточника выявлена у 5 пациентов (20,0 %), а соче-танное поражение верхней трети мочеточника и ЛМС было у 8 (32,0 %) больных.
У всех оперированных пациентов был выявлен существенный коморбидный фон. Гипертоническая болезнь диагностирована у 13 (52,0 %), мочекаменная болезнь (МКБ) - у 8 (32,0 %) пациентов. Сахарным диабетом страдали 5 (20,0 %) пациентов; тяжелая кар-диоваскулярная патология была у 9 (40,0 %) человек; нарушение сердечного ритма - у 3 (12,0 %); туберкулезом других локализаций, который ранее потребовал хирургического лечения, страдали 5 (20,0 %) человек. Ожирение наблюдалось у 5 (20 %) пациентов, генерализованный атеросклероз с эпизодами нарушения мозгового кровообращения был у 3 (12,0 %), туберкулез легких - у 4 (16,0 %), хронический панкреатит - у 2 (8,0 %), хроническая анемия - у 3 (12 %), хронический вирусный гепатит выявлен у 3 (12 %) больных, тяжелый гипотиреоз был у 1 (4,0 %) человека.
У 14 (56 %) пациентов была поражена правая почечно-мочеточечниковая единица (ПМЕ), у 11 (44 %) - левая.
У 16 пациентов (64,0 %) имелась выраженная патология другой почки. У 11 (44,0 %) диагностирован хронический рецидивирующий пиелонефрит, у 6 (24,0 %) - МКБ, у 1 пациента (4,0 %) - туберкулез почки.
В общей сложности пациентам до выполнения бук-кальной уретропластики (БУ) выполнено 82 (в среднем 4,9) различной операции на данной ПМЕ, в которые вошли как реконструктивные вмешательства, так и эндоскопические и перкутанные оперативные пособия (табл. 1).
Большинство пациентов - 20 (80,0 %) человек перенесли ряд достаточно травматических операций на органах таза, брюшной полости и позвоночнике. У двух (14,3 %) пациенток ранее выполнена пангистерэктомия
по поводу злокачественной опухоли женской половой системы с последующей лучевой терапией, у 6 (24, 0 %) - открытая аппендэктомия. Четверо (16,0 %) пациентов перенесли тораколюмботомию, резекцию позвонков, 2 (8,0 %) - открытую резекцию кишечника, 2 (8,0 %) - открытую нефрэктомию, 2 (8,0 %) - открытую гистерэктомию, 1 (4,0 %) - открытую резекцию желудка, дренирование абсцесса подвздошной области выполнено у 1 (4,0 %) больного, открытое грыжесечение дважды выполнялось у одного (4,0 %) пациента и 1 (4,0 %) пациентка дважды перенесла кесарево сечение. Все эти оперативные вмешательства в той или иной степени усложняли оперативный доступ к пораженной ПМЕ и могли ухудшать послеоперационные результаты.
Все пациенты на момент поступления и в различные сроки после операции прошли комплексное урологическое обследование, включающее в себя: сбор жалоб и анамнеза, лабораторную диагностику, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек с триплексным сканированием почечных артерий, ретроградную уретеропиелографию, цистоскопию и уретроскопию, компьютерную томографию с контрастированием, внутривенную урографию, радио-нуклидные методы исследования (по показаниям), морфологические исследования биоптатов.
Уретероскопия выполнялась, используя ригидный уретроскоп 8 Ch («Karl Storz», Германия), цистоскопию осуществляли ригидными цистоскопами 19-22 Ch («Karl Storz», Германия). Нами использовалась эндоскопическая стойка с оборудованием и принадлежностями для эндовидеохирургии («Karl Storz», Германия), модель Image 1 SCONNECT, IMAGE 1S H3-LINK, IMAGE 1S H3-Z, PowerLED 175 SCB, Radiance 32», ENDOFLATOR 40, HAMOUEndomat, VIO 300 D. УЗИ почек и их сосудов выполняли с использованием ультразвуковой системы экспертного класса «Philips EPIQ 5 Elite» (производство Нидерланды), внутривенная урография выполнялась на рентгеновском диагностическом телеуправляемом комплексе «ТелеКоРД-МТ» (производство Российская Федерация). Спиральная компьютерная томография (СКТ) забрюшинного пространства выполнялась на томографе Philips Brilliance 64 (производство Нидерланды) в режиме аксиального сканирования с толщиной срезов 2 мм и последующей реконструкцией по 0,75 мм, с болюсным усилением раствором 0мнипак-300, 100 мл.
Всем пациентам выполнялась БУ. Данные пациенты прооперированы одной операционной бригадой. У 10 (40,0 %) человек выполнена лапароскопическая пластика мочеточника буккальным графтом, у 15
Таблица 1. Операции на пораженной ПМЕ, выполненные до БУ
Table 1. The surgeries on defected RUU performed before BU
Операции / Surgeries Количество / Number Пациенты / Patients %
Чрескожная нефростомия / Percutaneous nephrostomy 25 19 76,0
Контактная уретеролитотрипсия / Contact ureteric lithotripsy 18 12 48,0
Стентирование мочеточника / Ureteric stenting 12 7 28,0
Открытая пластика ЛМС / PUS open plasty 4 4 16,0
Операция Боари / Boari surgical procedure 3 3 12,0
Нефролитолапаксия / Nephrolitholapaxia 3 2 8,0
Уретеролитотомия / Ureterolithotomy 2 2 8,0
Пиелолитотомия / Pyelolithotomy 2 2 8,0
Лазерная уретеролитотрипсия / Laser ureterolithotripsy 2 2 8,0
Эндотомия мочеточника / Ureteric endotomy 2 2 8,0
Лапароскопическая пластика ЛМС / PUS laparoscopic palsty 1 1 4,0
Уретероуретероанастамоз / Ureteroureteroanastomosis 1 1 4,0
Уретероцистоанастомоз / Ureterocystic anastomosis 1 1 4,0
Резекция почки / Kidney resection 1 1 4,0
Установка стента-эндопротеза / Installation of an 1 1 40 endoprosthesis stent '
ТУР устья мочеточника / Ureteric ostium TUR 1 1 4,0
(60 %) оперативное пособие осуществлено открытым способом. Выбор способа операции определялся возможностью осуществления лапароскопического доступа у конкретного пациента. По мере освоения данной методики практически все оперативные вмешательства проводятся лапароскопически.
Выполненные операции различались по локализации обструкции мочеточника и техники выполнения - onlay или тубуляризация BMG (табл. 2). Выбор техники БУ с использованием тубуляризированного BMG напрямую зависел от степени сужения мочеточника. Наличие протяженной облитерации ВМП, по нашему мнению, является показанием к резекции пораженного участка и его замещению тубуля-ризированным BMG такой протяженности, которая не вызовет избыточного натяжения в зоне анастомозов. В случае стриктуры мочеточника методом выбора его реконструкции является onlay уретеропластика.
Дефект мочеточника, требующий замещения BMG, протяженность которого была окончательно установлена интраоперационно, был от 3 до 9 см (5,2 ± 1,4 см).
Забор BMG выполнялся по общепринятой методике, с помощью гидропрепаровки новокаи-но-адреналиновым раствором, использовалась слизистая щеки, при необходимости забор аутотранс-плантата продолжался с захватом слизистой нижней губы. Гемостаз осуществлялся биполярной коагуляцией, в основном без ушивания дефекта слизистой.
В послеоперационном периоде проводились полоскания ротовой полости раствором хлоргексидина биглюконата 0,05 %.
Во всех случаях проводилась дополнительная ре-васкуляризация BMG. В 11 (44 %) операциях мы использовали прядь сальника, в 8 (32,0 %) - аутотранс-плантат фиксировался к пояснично-подвздошной мышце, в 6 (24 %) применялась комбинированная реваскуляризация сальником и мышцей. При реваскуляризации графта с помощью пояснично-подвздошной мышцы фиксация BMG к мышце осуществлялось с помощью внутренних одиночных мо-нокриловых 4/0 швов. При использовании сальника мы всегда фиксировали его к BMG.
В послеоперационном периоде больным назначались антибактериальные препараты и симптоматическое лечение. Мочеточниковый стент удаляли через 6 недель.
Степень тяжести послеоперационных осложнений в стационаре оценивалась согласно стандартной классификации хирургических осложнений по Clavien-Dindo [9].
Эффективность оперативных вмешательств мы оценивали отсутствием рецидива заболевания и необходимости повторно использовать стентирование мочеточника или чрескожную нефростомию.
От всех пациентов получено информированное согласие на оперативное вмешательство и на участие в исследование.
Таблица 2. Виды БУ в данной группе пациентов
Table 2. BU type in the patient group
Вид БУ / BU type n %
Открытая верхней трети мочеточника и ЛМС onlay / Open upper ureteric third and PUS onlay technique
12,0
Открытая верхней трети мочеточника и ЛМС тубуляризированным графтом / Open upper ureteric third and PUS with a tubularized graft 2 8,0
Открытая верхней трети мочеточника onlay / Open upper ureteric third 4 16,0
Открытая средней трети мочеточника тубуляризированным графтом / Open middle ureteric third with a tubularized graft 2 8,0
Открытая нижней трети мочеточника и устья тубуляризированным графтом / Open lower ureteric third and ostium with tubularized graft 3 12,0
Открытая нижней трети мочеточника рп^у / Open lower ureteric third onlay 1 4,0
Лапароскопическая верхней трети мочеточника и ЛМС onlay / Laparoscopic upper ureteric third and PUS onlay technique
8,0
3
2
Лапароскопическая верхней трети мочеточника и ЛМС тубуляризированным графтом / 2 8 0
Laparoscopic upper ureteric third and PUS with a tubularized graft '
Лапароскопическая нижней трети мочеточника onlay / Laparoscopic lower ureteric third onlay technique 2 8,0
Лапароскопическая нижней трети мочеточника и устья тубуляризированным графтом / Laparoscopic lower ureteric third and ostium with tubularized graft 4 16,0
Формирование базы данных пациентов проводили при помощи электронных таблиц MS Excel 16.0 (производитель Microsoft, США). Статистический анализ выполнялся с использованием программы IBM SPSS Statistic 26.0 (Производитель США).
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (так как число нашей группы пациентов было менее 50). При р > 0,05 считалось, что выборки подчиняются нормальному закону распределения (НЗР), в обратном случае, что выборки не подчиняются НЗР.
Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD) в виде M ± SD. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 - Q3).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты данной группы находятся под нашим наблюдением от 1 до 57 мес., в среднем - 17 ± 12,9 мес. На настоящий момент под контролем остается 20 человек (80,0 %). Один пациент умер от сердечнососудистой патологии в возрасте 92 лет - 29 мес. наблюдения, одна пациентка умерла от тромбоэмболии легочной артерии в возрасте 62 лет - через 21 мес. наблюдения. Трое пациентов выбыло из исследования на различных сроках их наблюдения по неизвестным нам причинам. У этих пятерых пациентов на
момент выбытия из группы не наблюдалось рецидива обструкции ВМП.
Осложнения, возникшие у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, на момент нахождения в стационаре, распределились следующим образом (табл. 3).
Как следует из представленных данных, количество ранних осложнений, согласно данной классификации, достигало 40 %. Однако, практически все осложнения у наших пациентов были предсказуемы, учитывая сложный коморбидный статус больных, не относились к тяжелым и успешно ликвидированы.
Осложнения после забора BMG мы наблюдали у 1 (4,0 %) пациентки в виде парестезий в области щеки и затруднения открывания рта, в дальнейшем устраненное рассечением рубцовой ткани. Оценив данный случай, мы отказались от ушивания слизистой ротовой полости после забора графта, которое проводилось у первых 7 пациентов. Больше осложнений такого типа мы не наблюдали.
У одной пациентки после лапароскопической уретеропластики тубулярным BMG возник короткий (1 мм) стеноз в области буккально-уретрального анастомоза на 6 мес. наблюдения, который был успешно ликвидирован лазерной уретроэндотомией.
Эффективность БУ мы оценивали не только с помощью ретроградной уретеропиелографии, доказывая проходимость анастомоза. Мы использовали оценку состояния буккального трансплантата - его васкуляри-зацию и наличие стеноза, применяя гибкую уретеро-скопию. Жизнеспособность буккального трансплан-
Таблица 3. Осложнения у пациентов после БУ в стационаре Table 3. Complications in patients after BU at the stay-in hospital
Вид осложнения (Clavien-Dindo) / 0. Степень /
Complication kind (Clavien-Dindo) Grade
% , Лечебная тактика / Therapeutic strategy
Примесь мочи в отделяемом по дренажу / ^ 120 | Дислокация дренажа /
Urine admixtures in derange discharge ' Drenage discharge
Обострение пиелонефрита / 2 g0 || Дополнительная антибактериальная
Pyelonephritis exacerbation ' терапия / Additional antibacterial therapy
Анемия / Anemia 4,0 II Гемотрансфузии / Blood transfusion
Миграция стента / Stent migration 4,0 IIIa Переустановка стента / Stent reimplantation
Ущемление грыжи передней брюшной стенки / Anterior abdominal wall hernia compression 4,0 IIIb Герниопластика / Hernia repair
Обострение панкреатита / Pancreatitis exacerbation 4,0 II Дополнительная терапия / Additional therapy
Псевдомембранозный колит / Pseudomembranous colitis 4,0 II Дополнительная терапия / Additional therapy
тата определяется его розовым цветом и фиксацией к ткани мочеточника на всем протяжении.
При контрольной гибкой уретероскопии, выполненной у 16 (64,0 %) пациентов, слизистая неоуретера была розовая, без признаков некроза, просвет свободный для прохождения инструмента. У остальных наблюдаемых оценка не была произведена.
За весь период наблюдения остаточный гидронефроз сохраняется у 4 пациентов (16,0 %), что объясняется необратимыми ретенционными изменениями в чашечно-лоханочной системе. У данных пациентов уже были поздние стадии гидронефроза, что привело к значительным изменениям ВМП - гипердилатации и выраженному снижению сократительной способности и тонуса чашечно-лоханочной системы почки. Во всех этих случаях обструкции ВМП не выявлено, область анастомоза является проходимой.
В 1984 г. Somerville J. J.F и Naude J.H провели экспериментальное исследование на 3 бабуинах с целью оценки возможности замены поврежденного сегмента мочеточника свободным трансплантатом буккальной слизистой. Авторы провели оценку результатов операции, которая показала, что во всех случаях сохранялась идеальная жизнеспособность BMG, не было никаких признаков его сморщивания или потери проходимости анастомоза. По мнению авторов, уродинамика ВМП не была нарушена из-за введения в мочеточник безмышечного (и, следовательно, аперистальтического) сегмента [10].
В 1999 г. Naude J.H опубликовал результаты хирургического лечения теперь уже 6 пациентов, которым была выполнена буккальная уретеропластика. Срок наблюдения пациентов составил 3-72 мес. Результаты операции были расценены как хорошие [11].
В дальнейшем БУ предложена несколькими исследователями как более простая альтернатива уретро-уретероанастомозу и кишечным реконструкциям мочеточника у определенных групп пациентов [12; 13].
«Стандартом» хирургической техники буккальной уретеропластики является способ, при котором у пациента со стриктурой проксимальной отдела
мочеточника рассекается область сужения, на образовавшийся дефект фиксируется BMG соответствующего размера и оборачивается лоскутом сальника или паранефральным жиром [14-20].
Однако, имеются обнадеживающие результаты буккальной уретеропластики нижней трети мочеточника, как по onlay методике [21], так и используя тубуляризированный BMG [22].
По нашему мнению, BMG всегда нуждается в дополнительной васкуляризации. С этой целью мы использовали пояснично-подвздошную мышцу, когда это было возможно, к которой аутотрансплантат фиксировался несколькими швами.
Как показывает данное исследование, выполнение БУ возможно на любом участке ВМП - область лоханочно-мочеточникового сегмента, верхняя и средняя треть мочеточника, его дистальный отдел и устье. Этиология обструкции ВМП может быть различной, так же как и протяженность дефекта. Уретеропластика с использованием BMG может использоваться как вариант хирургического лечения на мочеточнике единственной почки [23], и при таких тяжелых деструктивных процессах ВМП как нефротуберкулез [24].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, заместительная уретеропластика с использованием слизистой ротовой полости выполнима и эффективна на любом участке ВМП, она не имеет тяжелых осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Эту операцию можно рекомендовать как методику хирургического лечения рецидивных протяженных стриктур и облитераций мочеточника, в том числе возникших после безуспешных эндоскопических вмешательств и\или реконструктивных операций с применением тканей собственных верхних мочевых путей, в случае невозможности проведения уретеропластик с использованием кишечных сегментов, у пациентов с выраженной коморбидной патологией.
Список источников
1. Nishimura Y, Moriya K, Nakamura M, Kitta T, Kanno Y, Chiba H, et al. Laparoscopic ureterocalicostomy for ureteropelvic junction obstruction in a 10-year-old female patient: a case report. BMC Res Notes. 2017 Jul 6;10(1):247. https://doi.org/10.1186/s13104-017-2569-x
2. Srivastava D, Sureka SK, Yadav P, Bansal A, Gupta S, Kapoor R, et al. Ureterocalicostomy for Reconstruction of Complicated Ureteropelvic Junction Obstruction in Adults: Long-Term Outcome and Factors Predicting Failure in a Contemporary Cohort. J Urol. 2017 Dec;198(6):1374-1378. https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.06.079
3. Xiong S, Wang J, Zhu W, Yang K, Ding G, Li X, et al. Onlay Repair Technique for the Management of Ureteral Strictures: A Comprehensive Review. Biomed Res Int. 2020;2020:6178286. https://doi.org/10.1155/2020/6178286
4. Ganpule AP, Singh AG, Islam MR, Sonawane P, Sabnis RB, Desai MR. Robotic buccal mucosa graft ureteroplasty (inlay and onlay) for upper ureteric stricture: Point of technique. J Minim Access Surg. 2018 Dec;14(4):357-361. https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_188_17
5. Tracey AT, Eun DD, Stifelman MD, Hemal AK, Stein RJ, Mottrie A, et al. Robotic-assisted laparoscopic repair of ureteral injury: an evidence-based review of techniques and outcomes. Minerva Urol Nefrol. 2018 Jun;70(3):231-241. https://doi.org/10.23736/S0393-2249.18.03137-5
6. Bryk DJ, Yamaguchi Y, Zhao LC. Tissue transfer techniques in reconstructive urology. Korean J Urol. 2015 Jul;56(7):478-486. https://doi.org/10.4111/kju.2015.56.7.478
7. Волков А. А., Зубань О. Н., Будник Н. В., Саенко Г. И. Хирургическое лечение протяженных стриктур и облитераций мочеточника с использованием графта слизистой ротовой полости - собственный опыт. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;(3):124-131. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-3-124-131
8. Lee Z, Keehn AY, Sterling ME, Metro MJ, Eun DD. A Review of Buccal Mucosa Graft Ureteroplasty. Curr Urol Rep. 2018 Mar 1;19(4):23. https://doi.org/10.1007/s11934-018-0772-5
9. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009 Aug;250(2):187-196. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2
10. Somerville JJ, Naude JH. Segmental ureteric replacement: an animal study using a free non-pedicled graft. Urol Res. 1984;12(2):115-119. https://doi.org/10.1007/BF00257176
11. Naude JH. Buccal mucosal grafts in the treatment of ureteric lesions. BJU Int. 1999 May;83(7):751-754. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1999.00019.x
12. Kroepfl D, Loewen H, Klevecka V, Musch M. Treatment of long ureteric strictures with buccal mucosal grafts. BJU Int. 2010 May;105(10):1452-1455. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08994.x
13. Hefermehl LJ, Tritschler S, Kretschmer A, Beck V, Stief CG, Schlenker B, et al. Open ureteroplasty with buccal mucosa graft for long proximal strictures: A good option for a rare problem. Investig Clin Urol. 2020 May;61(3):316-322. https://doi.org/10.4111/icu.2020.61.3.316
14. Катибов М. И., Богданов А. Б., Довлатов З. А. Буккальная уретеропластика: обновленная версия обзора литературы 2020. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;(3):118-123. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-3-118-123
15. Lee M, Lee Z, Koster H, Jun M, Asghar AM, Lee R, et al. Intermediate-term outcomes after robotic ureteral reconstruction for long-segment (>4 centimeters) strictures in the proximal ureter: A multi-institutional experience. Investig Clin Urol. 2021 Jan;62(1):65-71. https://doi.org/10.4111/icu.20200298
16. Катибов М. И., Поляков Н. В., Кешишев Н. Г., Аполихин О. И., Каприн А. Д. Использование буккального графта при стриктурах мочеточника. Урология. 2018;1:138-142. https://doi.org/10.18565/urology.2018.1.138-142
17. Del Pozo Jiménez G, Castillón-Vela I, Carballido Rodríguez J. Buccal mucosa graft for the treatment of long ureteral stenosis: Bibliographic review. Arch Esp Urol. 2017 May;70(4):445-453.
18. Fahmy O, Schubert T, Khairul-Asri MG, Stenzl A, Gakis G. Total proximal ureter substitution using buccal mucosa. Int J Urol. 2017 Apr;24(4):320-323 https://doi.org/10.1111/iju.13307
19. Гулиев Б. Г., Комяков Б. К., Авазханов Ж. П. Буккальная пластика протяженных сужений проксимального отдела мочеточника (Обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология. 2019;(4):86-91. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-4-86-91
20. Tsaturyan A, Akopyan K, Levonyan A, Tsaturyan A. Long ureteric stricture replacement by buccal mucosa graft: an Armenian experience case series report. Cent European J Urol. 2016;69(2):217-220. https://doi.org/10.5173/ceju.2016.757
21. Трапезникова М. Ф., Базаев В. В., Шибаев А. Н., Лукьянчиков А. Г., Виноградов А. В. Заместительная пластика протяженных стриктур мочеточника аутотрансплантатом буккальной слизистой. Урология. 2014;(2):16-19.
22. Волков А. А., Будник Н. В., Зубань О. Н., Абдулаев М. А., Плоткин Д. В., Решетников М. Н. Буккальная уретеропластика при рецидивных протяженных стриктурах и облитерациях дистального отдела мочеточника. Вестник РГМУ. 2020;(6):117-125. https://doi.org/10.24075/vrgmu.2020.079
23. Волков А. А., Будник Н. В., Мустапаев И. Д. Буккальная уретеропластика у пациента с протяженной стриктурой проксимального отдела мочеточника единственной почки. Инновационная медицина Кубани. 2021;(3):52-56. https://doi.org/10.35401/2500-0268-2021-23-3-52-56
24. Волков А. А., Зубань О. Н., Будник Н. В., Музиев А. В. Применение буккального графта в хирургии туберкулеза мочеточника. Туберкулёз и болезни лёгких. 2021;99(9):15-22. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2021-99-9-15-22
References
1. Nishimura Y, Moriya K, Nakamura M, Kitta T, Kanno Y, Chiba H, et al. Laparoscopic ureterocalicostomy for ureteropelvic junction obstruction in a 10-year-old female patient: a case report. BMC Res Notes. 2017 Jul 6;10(1):247. https://doi.org/10.1186/s13104-017-2569-x
2. Srivastava D, Sureka SK, Yadav P, Bansal A, Gupta S, Kapoor R, et al. Ureterocalicostomy for Reconstruction of Complicated Ureteropelvic Junction Obstruction in Adults: Long-Term Outcome and Factors Predicting Failure in a Contemporary Cohort. J Urol. 2017 Dec;198(6):1374-1378. https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.06.079
3. Xiong S, Wang J, Zhu W, Yang K, Ding G, Li X, et al. Onlay Repair Technique for the Management of Ureteral Strictures: A Comprehensive Review. Biomed Res Int. 2020;2020:6178286. https://doi.org/10.1155/2020/6178286
4. Ganpule AP, Singh AG, Islam MR, Sonawane P, Sabnis RB, Desai MR. Robotic buccal mucosa graft ureteroplasty (inlay and onlay) for upper ureteric stricture: Point of technique. J Minim Access Surg. 2018 Dec;14(4):357-361. https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_188_17
5. Tracey AT, Eun DD, Stifelman MD, Hemal AK, Stein RJ, Mottrie A, et al. Robotic-assisted laparoscopic repair of ureteral injury: an evidence-based review of techniques and outcomes. Minerva Urol Nefrol. 2018 Jun;70(3):231-241. https://doi.org/10.23736/S0393-2249.18.03137-5
6. Bryk DJ, Yamaguchi Y, Zhao LC. Tissue transfer techniques in reconstructive urology. Korean J Urol. 2015 Jul;56(7):478-486. https://doi.org/10.4111/kju.2015.56.7.478
7. Volkov AA, Zuban ON, Budnik NV, Saenko GI. Surgical treatment of extended strictures and ureteral obliterations using oral mucosa graft. Our own experience. Experimental and Clinical Urology. 2020;(3):124-131. (In Russ.). https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-3-124-131
8. Lee Z, Keehn AY, Sterling ME, Metro MJ, Eun DD. A Review of Buccal Mucosa Graft Ureteroplasty. Curr Urol Rep. 2018 Mar 1;19(4):23. https://doi.org/10.1007/s11934-018-0772-5
9. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009 Aug;250(2):187-196. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2
10. Somerville JJ, Naude JH. Segmental ureteric replacement: an animal study using a free non-pedicled graft. Urol Res. 1984;12(2):115-119. https://doi.org/10.1007/BF00257176
11. Naude JH. Buccal mucosal grafts in the treatment of ureteric lesions. BJU Int. 1999 May;83(7):751-754. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1999.00019.x
12. Kroepfl D, Loewen H, Klevecka V, Musch M. Treatment of long ureteric strictures with buccal mucosal grafts. BJU Int. 2010 May;105(10):1452-1455. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08994.x
13. Hefermehl LJ, Tritschler S, Kretschmer A, Beck V, Stief CG, Schlenker B, et al. Open ureteroplasty with buccal mucosa graft for long proximal strictures: A good option for a rare problem. Investig Clin Urol. 2020 May;61(3):316-322. https://doi.org/10.4111/icu.2020.61.3.316
14. Katibov MI, Bogdanov AB, Dovlatov ZA. Buccal urethroplasty: 2020 literature review update. Experimental and clinical urology. 2020;(3):118-123. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-3-118-123
15. Lee M, Lee Z, Koster H, Jun M, Asghar AM, Lee R, et al. Intermediate-term outcomes after robotic ureteral reconstruction for long-segment (>4 centimeters) strictures in the proximal ureter: A multi-institutional experience. Investig Clin Urol. 2021 Jan;62(1):65-71. https://doi.org/10.4111/icu.20200298
16. Katibov MI, Polyakov NV, Keshishev NG, Apolikhin OI, Kaprin AD. Use of buccal graft for the management of ureteral strictures. Urology. 2018;1:138-142. (In Russ.). https://doi.org/10.18565/urology.2018.1.138-142
17. Del Pozo Jiménez G, Castillón-Vela I, Carballido Rodríguez J. Buccal mucosa graft for the treatment of long ureteral stenosis: Bibliographic review. Arch Esp Urol. 2017 May;70(4):445-453.
18. Fahmy O, Schubert T, Khairul-Asri MG, Stenzl A, Gakis G. Total proximal ureter substitution using buccal mucosa. Int J Urol. 2017 Apr;24(4):320-323 https://doi.org/10.1111/iju.13307
19. Guliev BG, Komyakov BK, Avazkhanov ZhP. Buccal grafting of extended strictures of proximal ureter (Review). Experimental and Clinical Urology. 2019;(4):86-91. (In Russ.). https://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-4-86-91
20. Tsaturyan A, Akopyan K, Levonyan A, Tsaturyan A. Long ureteric stricture replacement by buccal mucosa graft: an Armenian experience case series report. Cent European J Urol. 2016;69(2):217-220. https://doi.org/10.5173/ceju.2016.757
21. Trapeznikova MF, Bazaev VV, Shibaev AN, Lukyanchikov AG, Vinogradov AV. Replacement plastic reconstruction of extended ureteral stricture using buccal mucosa autograft. Urology. 2014;(2):16-19. (In Russ.).
22. Volkov AA, Budnik NV, Zuban ON, Abdulaev MA, Plotkin DV, Reshetnikov MN. Buccal ureteroplasty for recurrent extended strictures and obliterations of distal ureter. Bulletin of RSMU. 2020;(6):117-125. (In Russ.). https://doi.org/10.24075/vrgmu.2020.079
23. Volkov AA, Budnik NV, Mustapaev ID. Buccal ureteroplasty in a patient with an extended stricture of the proximal ureter of a solitary kidney. Innovative Medicine of Kuban. 2021;(3):52-56. (In Russ.). https://doi.org/10.35401/2500-0268-2021-23-3-52-56
24. Volkov АА, Zuban ON, Budnik NV, Muziev AV. Buccal mucosal grafts in surgery of urethral tuberculosis. Tuberculosis and Lung Diseases. 2021;99(9):15-22. (In Russ.). https://doi.org/10.21292/2075-1230-2021-99-9-15-22
Информация об авторах:
Волков Андрей Александрович н - к.м.н., начальник хирургического центра ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация; научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», г. Москва, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8374-191X, SPIN: 2345-7451, AuthorlD: 1038724, ResearcherlD: AAG-8321-2021, Scopus Author ID: 57197444695
Будник Николай Валерьевич - к.м.н., начальник ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9672-2571
Зубань Олег Николаевич - д.м.н., профессор, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», г. Москва, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4459-0244, SPIN: 3014-0363, AuthorlD: 584866
Мустапаев Ирбайхан Даниялович - врач-уролог хирургического центра ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4974-4310
Абдулаев Магомед Абдулаевич - врач-уролог хирургического центра ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-41 19-9146, AuthorlD: 252738
Музиев Ахмед Вахмурадович - врач-уролог хирургического центра ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3747-925X
Information about authors:
Andrey A. Volkov H - Cand. Sci. (Med.), head of the Surgical Center at the Hospital for War Veterans, Rostov-on-Don, Russian Federation; researcher Moscow City Scientific and Practical Center for Tuberculosis Control of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russian Federation. ORCID: https://orcid.org/0000-
0001-8374-191X , SPIN: 2345-7451, AuthorlD: 1038724, ResearcherlD: AAG-8321-2021, Scopus Author ID: 57197444695
Nikolay V. Budnik - Cand. Sci. (Med.), head of the State Budgetary Institution Hospital for War Veterans, Rostov-on-Don, Russian Federation. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9672-2571
Oleg N. Zuban - Dr. Sci. (Med.), professor, deputy chief physician for Moscow City Scientific and Practical Center for Tuberculosis Control of the Department of
Health of Moscow, Moscow, Russian Federation. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4459-0244, SPIN: 3014-0363, AuthorID: 584866
Irbaykhan D. Mustapaev - MD, urologist of the State Budgetary Institution Hospital for War Veterans, Rostov-on-Don, Russian Federation. ORCID:
https://orcid.org/0000-0003-4974-4310
Magomed A. Abdulaev - MD, urologist of the State Budgetary Institution Hospital for War Veterans, Rostov-on-Don, Russian Federation. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-41 19-9146, AuthorID: 252738
Ahmed V. Muziev - MD, urologist of the State Budgetary Institution Hospital for War Veterans, Rostov-on-Don, Russian Federation. ORCID: https://orcid.org/0000-
0002-3747-925X
Вклад авторов:
Волков А. А. - разработка концепции и дизайна исследования, общая ответственность, сбор и обработка данных, техническое редактирование, оформление библиографии, подготовка иллюстраций, написание текста;
Будник Н. В. - разработка концепции и дизайна исследования, общая ответственность;
Зубань О. Н. - научное редактирование; Мустапаев И. Д. - сбор и обработка данных; Абдулаев М. А. - сбор и обработка данных; Музиев А. В. - сбор и обработка данных.
Authors contribution:
Volkov A. A. - the concept and design of the study elaboration, general
responsibility, data collection and processing, technical editing, bibliography
design, preparation of illustrations, text writing;
Budnik N. V. - the concept and design of the study elaboration, shared
responsibility;
Zuban O. N. - scientific editing; Mustapaev I. D. - collection and processing of data; Abdulaev M. A. - collection and processing of data; Muziev A. V. - collection and processing of data.
