CC BY
7
Бугорковый лейшманиоз кожи как редкий клинический случай
Эгамов Х.Х., Азизов Б.С., Нурматова И.Б.
Самаркандский государственный медицинский университет, Узбекистан Ташкентский государственный стоматологический институт, Узбекистан Ташкентская медицинская академия, Узбекистан
Egamov Н.Н., Azizov B.S., Nurmatova I.B.
Samarkand State Medical University, Uzbekistan Tashkent State Dental Institute, Uzbekistan Tashkent Medical Academy, Uzbekistan
Tubercular leishmaniasis of the skin as a rare clinical case
Резюме. Представлены литературные данные по лейшманиозу - заболеванию, являющемуся эндемичным в Среднеазиатском регионе. Врачам-дерматологам следует иметь определенную настороженность в отношении развития данного заболевания, особенно в осенний период времени в связи с широкой миграцией населения. Описаны основные формы лейшманиоза, его клинические симптомы. Уделено внимание редко встречающейся бугорковой форме кожного лейшманиоза. Также представлен клинический случай бугорковой формы, подтвержденный гистологическим и другими методами исследования.
Ключевые слова: лейшманиоз, бугорковая форма, диагностика., дифференциальный диагноз, гистологическое исследование, лечение.
Медицинские новости. — 2022. — №11. — С. 20-22. Summary. Leishmaniasis is one of the most important medical and social problems in dermatology. The article presents the literature data on leishmaniasis, a disease that is endemic in the Central Asian region. Dermatologists should have some caution about the development of this disease, especially in the autumn period due to the widespread migration of the population. The main forms of leishmaniasis and its clinical symptoms are described. Attention is paid to the rarely occurring tubercular form of cutaneous leishmaniasis. Also presented is a clinical case of tubercular form, confirmed by histological and other research methods.
Keywords: leishmaniasis, tubercle form, diagnosis, differential diagnosis, histological examination, treatment. Meditsinskie novosti. - 2022. - N11. - P. 20-22.
Лейшманиоз кожи (пендинская язва, кожный лейшманиоз Старого Света - болезнь Боровского, кожный лейшманиоз Нового Света, шанкр Сахары, бутон Бискры, восточная язва, углевик, годовик, сартская болезнь, ашхабадская язва) - эндемичная трансмиссивная болезнь, свойственная странам с жарким и теплым климатом, проявляющаяся преимущественно поражением кожи [1].
Болезнь вызывается простейшими рода Leishmania. Переносчик возбудителя - москиты из рода Phlebotomus, основной путь заражения - через укусы москитов. Согласно учению о природной очаговости болезней, разработанному академиком Е.Н. Павловским, природным источником заражения кожным лейшманиозом людей являются грызуны песчанки [2]. Заражение человека происходит во время его пребывания в местности с природными лейшма-ниозными очагами в летний период. Источником заражения кожным лейш-маниозом городского типа является больной человек.
Выделяют четыре основные клинические формы заболевания: кожный, кожно-слизистый, диффузный кожный и висцеральный лейшманиоз [3]. Кожный лейшманиоз является благоприятной
формой и составляет 50-75% всех случаев заболевания [4].
Кожный лейшманиоз разделяется на две группы: кожный лейшманиоз Старого Света (Средиземноморский регион, Азия, Ближний Восток, Африка) и Нового Света (Центральная и Южная Америка). В настоящее время происходит перераспределение географической распространенности заболевания, которое вызвано миграцией населения, потеплением климата и, как следствие, увеличением популяции москитов [4]. Лейшманиоз является эндемичным заболеванием в 88 странах: 67 - в Старом Свете, 21 - в Новом [5]. Количество инфицированных лейшманиозом составляет около 350 млн человек. Ежегодное увеличение числа заболевших - около 400 тыс. случаев [6].
Первое достоверное описание кожного лейшманиоза в 1745 году сделал английский врач Рососк, обнаруживший его у жителей Сирии. В середине XIX века в период колонизации стран Азии, Африки, Ближнего Востока среди военных европейцев заболеваемость кожным лейшманиозом приняла массовый характер, что вызвало повышенное внимание к его изучению. Знакомство русских врачей с данным заболеванием связано с присоединением средне-
азиатских территорий. В 1889 году ординатору Ташкентского военного госпиталя П.Ф. Боровскому удалось обнаружить и описать возбудителя болезни, которого автор отнес к простейшим. В 1899 году английский врач лейтенант-генерал Sir William Boog Leishman в мазках из селезенки больного, умершего от тропической болезни кала-азар, обнаружил возбудителя болезни, а в 1903 году одновременно с ирландским врачом-бактериологом Charles Donovan описал этих паразитов [1].
Обычно продолжительность заболевания составляет около года (острая форма кожного лейшманиоза), реже -более года (хроническая форма), в литературе описан случай затяжного, более года, течения при иммунодефицитном состоянии [9]. В 1940 году П.В. Кожевников и Н.И. Латышев выделили две формы кожного лейшманиоза: поздноизъязвля-ющийся и остронекротизирующийся [7].
Антропонозный кожный лейшманиоз (городской, поздноизъязвляющийся) преимущественно распространен в Средиземноморье, на Ближнем и Среднем Востоке, в западной части полуострова Индостан. Инкубационный период - от 3 до 9 месяцев. На месте укуса москита появляется узелок размером с горошину, через 3-5 месяцев на нем появ-
|МН Обмен опытом
ляется плотная корочка, покрывающая эрозию, а через 2-8 месяцев эрозия трансформируется в поверхностную язву неправильной формы с выраженным инфильтратом в основании. Разрешившийся инфильтрат оставляет после себя выраженный рубец - «печать Каина». Заболевание длится около года («годовик»).
Зоонозный кожный лейшманиоз (сельский, остронекротизирующийся) распространен в сельских оазисах пустынных и полупустынных районов Ближнего Востока, Средней Азии, Индии, Африки. Высыпания чаще располагаются на открытых участках кожи: лицо, шея, руки, ноги. В области укуса москита через 2-4 недели появляется фурункулообразный инфильтрат, изъязвляющийся через 1-2 недели. Образуется глубокая болезненная язва с гнойным отделяемым. Через 2-3 месяца она начинает очищаться от некротических масс. При разрешении также формируется глубокий рубец. Заболевание осложняется лимфангоитом и лимфаденитом. Зоонозный вариант встречается чаще [4].
Бугорковая формакожного лейш-маниоза является одним из вариантов заболевания, который развивается у лиц с измененной реактивностью организма в результате активации сохранившихся лейшманий или в результате естественной суперинфекции. Этот тип лейшма-ниоза часто встречается у детей или лиц молодого возраста. Заболевание развивается или в процессе обратного развития первичной лейшманиомы антропофильного типа, или в области постлейшманиозного рубца. Вокруг заживающего очага поражения появляются бугорки величиной 2-5 мм, желто-белого цвета с признаком застойной красноты. Элементы имеют полушаровидную плоскую форму с гладкой, иногда шелушащейся поверхностью. Бугорки часто окружают свежий рубец, могут развиться на уже сформировавшемся рубце и сохраняются длительное время. Появление новых элементов способствует увеличению зоны поражения, захватывающей новые участки кожи. Затем в процессе обратного развития оставляют атрофию или могут изъязвляться, покрываясь желто-коричневой коркой. По внешнему виду бугорки напоминают люпомы при туберкулезной волчанке, поэтому заболевание часто называют люпоидным лейшманиозом [8].
Клинический случай
Больная Д., 18 лет. Первое обращение к дерматологу - в августе 2017 года с жалобами на высыпание в области лица (носа). Жалобы при поступлении: на высыпания на лице, в области носа, без субъективных ощущений.
Anamnesis morbi: считает себя больной в течение 6-7 месяцев. Причину возникновения высыпаний ни с чем не связывает. Как отмечает больная, заболевание началось с появления небольшого пятна, которое через 3 месяца покрылось корочкой. Неоднократно получала амбулаторное лечение по месту жительства (какие препараты получала, не помнит), однако эффекта от полученной терапии не отмечала.
Anamnesis vitae: росла и развивалась соответственно возрасту и полу в благоприятных социально-бытовых условиях. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства не наблюдаются, вредных привычек нет. Родилась и проживает в Термезе, Сурхандаре. Старший ребенок от второй беременности. Роды в срок. В семье двое детей. Профилактические прививки сделаны соответственно возрастным нормам. Питание регулярное, аппетит плохой.
Перенесенные заболевания: острая респираторная вирусная инфекция -не более двух случаев в год.
Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контактна. Телосложение пропорциональное. Физическое развитие гармоничное. Температура тела - 36,6°С. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют. Мышечный тонус сохранен. Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. [рудная клетка симметрична. Дыхательные движения симметричны. Дыхание ритмичное. Перкуторный звук ясный легочный над всеми полями. Дыхание везикулярное. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не увеличен, симметричен, пальпация безболезненна. Печень, селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластичной консистенции. Патологические пульсации отсутствуют.
Кожа смуглая. Дермографизм розовый, эластичность кожи обычная.
Е35Ш1ВЯ А, Б - криостатные срезы клинически интактного участка кожи больной (ув. х400 и х100 соответственно); В, Г, Д - больная туберкулоидной формой хронического кожного лейшманиоза (до, в процессе - две недели от начала и после лечения соответственно)
№11 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Кожная чувствительность сохранена, зон кожной гиперестезии нет. Волосы блестящие, густые. Ногтевые пластины не изменены. подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена, тургор сохранен. Подчелюстные лимфатические узлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше чечевицы, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.
Status localis: кожно-патологический процесс носит хронический воспалительный, ограниченный характер, локализуется на коже лица, а именно в области спинки и крыльев носа (рисунок). Элементами поражения являются бугорки, размерами 3-4 мм в диаметре застойно-красного цвета, расположенные на гиперемиро-ванном и инфильтрированном фоне в виде бляшки, с четкими границами. Элементы имеют полушаровидную форму с легким шелушением на поверхности, местами склонные к слиянию, плотноватой консистенции.
Субъективно: чувствительность сохранена, болезненных ощущений нет. На основании жалоб, данных физикального осмотра, анамнеза заболевания (в том числе сведений о пребывании пациента в эндемичном по лейшманиозу районе) заподозрен кожный лейшманиоз.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови: Hb - 100 г/л; эритроциты - 3,8х1012/л; цп - 0,8; лейкоциты -6,2х109/л; с/я - 57,4%; эоз - 1,8%; лимфоциты - 34,0%; моноциты - 6,8%.
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л; общий билирубин -
7,8 ммоль/л, связанный - 2,6 ммоль/л, свободный - 5,2 ммоль/л; глюкоза -4,1 ммоль/л; креатинин - 49,1 ммоль/л; АЛаТ - 5 ед/л; АСаТ - 15 ед/л. Общий анализ мочи: количество - 50 мл; светло-желтая, прозрачная; удельный вес - 1005; реакция кислая; белок - abs; лейкоциты - 3-4 в поле зрения. Общий анализ кала: обнаружены цисты лямблий.
Гистологическое исследование. Гиперкератоз с роговыми инвагинациями, неравномерный акантоз, чередующийся с участками уплощенного эпидермиса, вакуольная дистрофия клеток базаль-ного слоя с выпадением пигмента в сосочковый слой дермы. В дерме кол-лагеновые волокна фиброзно изменены, местами гомогенизированы, определяются туберкулоидные гранулематозные инфильтраты, содержащие лимфоциты, нейтрофилы, гистиоциты, единичные многоядерные гигантские клетки.
Выставлен диагноз: хронический кожный лейшманиоз. Проведенное лечение: sol. Acidi Ascorbinici 5% - 2,0 внутримышечно; sol. Cyanocobolamini внутримышечно; Antrali 0,2 - по 1 таблетке 3 раза в день; Aevite 0,2 - по 1 капсуле 2 раза в день; деструкция с помощью диодного лазера; наружно -ung. Levomicoli 2 раза в день.
Данный случай представляет интерес как для дерматологов, так и для врачей общей практики как редко встречающийся дерматоз.
Также была проведена дифференциальная диагностика, бугорковый лейшманиоз кожи необходимо отличать от туберкулезной волчанки, бугоркового сифилида, мелкоузелкового саркоидоза, туберкулезного типа лепры. В данном случае у больной диагностирован бу-
горковый лейшманиоз кожи, который не был распознан районным кожно-ве-нерологическим диспансером. Кожный процесс характеризовался длительным прогредиентным течением, резистентностью к терапии и отсутствием признаков системности.
Бугорковый лейшманиоз кожи остается редким дерматозом. Осведомленность широкого круга врачей о состоянии проблемы имеет важное значение для совершенствования диагностики и повышения эффективности лечения данного заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Рук-во для врачей: в 4 т. / Под ред. Ю.К. Скрип-кина. - М., 1995. - Т.1. - С.422-454.
2. Латышев Н.И., Крюкова А.П. Роль большой песчанки в хранении вируса кожного лейшма-ниоза в течение межэпидемического периода. Доклад Академии наук СССР. - 1941. - T.XXX (1). - С.90-92.
3. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология. Атлас-справочник. 3-е изд. - М., 1999.
4. Родионов А.Н. Дерматокосметология. Поражение кожи лица и слизистых. Диагностика, лечение и профилактика. - СПб., 2011.
5. Blum G., Desjeux P., Schwarz E., et al. // J. Antimicrob. Chemother. - 2004. -Vol.53. - P.158-166.
6. Hengg U.R., Marini A. // Hautarzt. - 2008. -Vol.59. - P.627-632.
7. Кожевников П.В. Проблемы кожного лейшмани-оза. - Ашхабад, 1941.
8. Арифов С.С. Клиническая дерматология и венерология Атлас. - Ташкент, 2008. - С.272-273.
9. Azizov B.S., Karimova M.K., Nabiev PH. // Dermatol. Case Rep. - 2017. - Vol.2, N3. - P.134.
Поступила 4.07.2022г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Уважаемые авторы!
Мы не просто публикуем Ваши статьи, но и активно продвигаем их в интернете! В частности, все авторы получают фрагменты окончательной версии журнала, который является электронным оттиском статьи в формате ПДФ. Электронный оттиск своей публикации Вы можете использовать для обмена публикациями по электронной почте и в сетях со своими отечественными и зарубежными коллегами. Это повысит Ваш имидж, цитируемость, ускорит внедрение полученных результатов в практику.
Подключайтесь к разработанной нами системе обмена публикаций.
Рекомендуем Вам также заказать размещение полного текста Вашей статьи на нашем сайте, имеющем посещаемость более 200 тысяч в месяц из 120 стран мира, возможно дополнительное размещение перевода Вашей статьи на английском языке.
Адрес для переписки: 220004, г. Минск, ул. Короля, д. 51, офис 21 Телефоны редакции: (+375 17) 374-07-02; (+375 29) 695-94-19 (Velcom)
E -mail: mednovosti1995@mail.ru
