CC BY
10—-у — 60-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК: 616.28-008.14 (470.26)
БУДНИ СУРДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
О. В. Гринчик
SURDOLOGY SERVICE EVERYDAY LIFE IN THE KALININGRAD REGION
O. V. Grinchik
ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области», Калининград
(Главный врач - С. Г. Мальцев)
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова»
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
Калининградская область является наиболее проблемным регионом Северо-Запада РФ в отношении оказания сурдологической помощи как детскому, так и взрослому населению. На территории изолированной от РФ области с населением около 1 млн человек оказываются сверхсложными ранняя диагностика доречевой тугоухости, дальнейшая реабилитация (настройка и обслуживание слуховых аппаратов, кохлеарных имплантов, проведение необходимых сурдологопедических занятий), отсутствуют государственные службы, занимающиеся выдачей, настройкой и дальнейшим обслуживанием слуховых аппаратов по социальным программам. Сложившаяся ситуация требует скорейшей организации в Калининградской области современного сурдологического центра для осуществления диагностической, лечебной и реабилитационной работы с пациентами с различными формами тугоухости.
Ключевые слова: организация сурдологической службы в Калининградской области, мутация 35delG в гене GJB2.
Библиография: 7 источников.
The Kaliningrad region is the most problem region of the Northwest of the Russian Federation concerning rendering of the surdology help both children's, and to adult population. In the territory of the area isolated from the Russian Federation with the population about 1 million people appears over difficult implementation of early diagnosis of the prelingval hearing loss, carrying out further rehabilitation (control and service of hearing aids, cochlear implants, carrying out necessary surdo-logopedic occupations), there are no the public services which are engaged in delivery, control and further service of hearing aids according to social programs. Current situation demands the fastest organization in the Kaliningrad region the modern center of surdology for implementation of diagnostic, medical and rehabilitation work from patients with various forms of hearing loss.
Key words: the organization of surdology service in the Kaliningrad region, the mutation 35delG in GJB2 gene.
Bibliography: 7 sources.
В Калининградской области существует проблема в оказании сурдологической помощи, которая связана с отсутствием современной организации сурдологической службы. В области с численностью около 1 млн жителей работает всего 2 сурдолога (по одной ставке врача в Детской областной и Калининградской областной больницах), что, конечно, недостаточно, чтобы охватить специализированной медицинской помощью все нуждающееся население. Это особенно становится острым в отпускной период, когда сурдологи-ческие кабинеты не работают и пациенты с негнойной патологией внутреннего уха, в том числе с острыми нарушениями, оказываются лишенными специализированной медицинской помощи. Проблема еще более усугубляется анклавным положением области.
В большинстве крупных городов РФ полноценно работают сурдологические центры, оснащенные по современным стандартам как техническим оборудованием, так и медицинским персоналом,
принимающие взрослое и детское население. По последним рекомендациям Министерства здравоохранения должна быть 1 ставка сурдолога на 100 тыс. взрослого населения и 1 ставка сурдолога на 40 тыс. детского населения [3]. Исходя из этих представлений в Калининградской области и Калининграде должно быть 10 ставок сур-долога-оториноларинголога. Как уже отмечено, в Калининградской области всего 2 врача сурдо-лога-оториноларинголога.
В структуру современного сурдологического центра должны входить: кабинет для аудиоме-трии, минилаборатория для слухопротезирования, кабинет сурдолога; кабинет отоневролога, кабинет для проведения углубленного обследования (КСВП, ОАЭ), кабинеты сурдопедагога и логопеда и др. [3]. В настоящее время в Калининградской областной клинической больнице есть только 1 кабинет сурдолога, в котором осуществляется и прием пациентов, и аудиометрия. И это при том, что аудиометрия должна осуществляться в специ-
Российская оториноларингология № 1 (62) 2013 :
альном звукоизолирующем помещении или кабинете, чтобы прием пациентов врачом не мешал ее проведению.
Сегодня в связи с новыми технологиями и стандартами обследования сурдологического пациента коренным образом изменилось оснащение сурдологических кабинетов. Чтобы адекватно провести обследование пациента с патологией слуха требуется от 30 мин до 1,5 ч, что зависит от количества обследований, необходимых для точной постановки диагноза. По рекомендациям Министерства здравоохранения и социального развития норма длительности приема врача сур-долога-оториноларинголога на амбулаторном приеме для взрослого 30 мин, для детей - 40 мин. Поэтому на 1 ставку врача в день приходится 1012 посещений [3].
Помимо острой кадровой проблемы в существующем сурдологическом кабинете КОКБ не хватает кабинетных площадей, что значительно затягивает длительность приема. И это при том, что за последние годы резко возросло количество посещений сурдологического кабинета КОКБ. Если в 2008-2009 гг. врач, работающий на 0,75 ставки, принимал около 1500 пациентов, то в 2011 г. их количество возросло до 2800 человек и только за первые 3 месяца 2012 г. принято уже 710 пациентов (это с учетом того, что в марте прием не велся). С середины февраля 2012 г., в связи с высокой потребностью был расширен прием сур-долога до 1 ставки, но сегодня можно сказать, что это не решило проблему.
По данным ВОЗ, каждый 10-й человек на планете имеет ту или иную степень потери слуха. В нашем регионе проживает около 1600 человек, имеющих инвалидность по причине патологии слуха и стоящих на учете в ВОГ (Всероссийское общество глухих), но, кроме этой группы, существуют еще и пациенты с меньшими степенями потери слуха: пациенты - реконвалесценты острой сенсоневральной тугоухости, пациенты с обратимой тугоухостью, которых оказывается гораздо больше и которые нуждаются в неоднократных консультациях и лечении у сурдолога. Неудивительно, что при таких потребностях сур-дологический кабинет не в состоянии справиться с имеющимся потоком пациентов из-за нехватки кадров и сокращенного консультативного времени: из положенных 30 мин на пациента уходит в лучшем случае 15 мин, что, понятно, не может не отражаться на качестве оказываемой помощи.
Отдельная проблема - детская сурдологи-ческая помощь. До сентября 2012 г. Калининградскую область обслуживал детский сурдо-лог-оториноларинголог, находящийся на 0,25 ставки, который вел прием 2 раза в неделю на базе Детской областной больницы, а в арсенале этого специалиста имелся лишь аудиометр МА -
31 (1971 г. выпуска, производства ГДР). Очевидно, что с таким оснащением диагноз детской дорече-вой тугоухости можно в лучшем случае поставить к 3-5 годам, когда потеря слуха уже становится явной и без участия сурдолога, при этом в настоящее время диагноз тугоухости может и должен устанавливаться уже до 6-месячного возраста, а к 1-му году жизни ребенка должны быть определены и проведены реабилитационные мероприятия [5, 7]. Давно известно, насколько важна своевременная диагностика потери слуха у ребенка.
Нерешенной проблемой является и льготное слухопротезирование. В наш сурдокабинет ежедневно обращаются пациенты с жалобами по поводу качества выдаваемых слуховых аппаратов, неправильной их настройки при выдаче, затягивающихся сроков выдачи слуховых аппаратов (инвалиды ждут получения слухового аппарата от 6 месяцев до 1,5 года) и вопросов по правилам эксплуатации. За столь длительный период ожидания нередко картина слуха пациента изменяется и возникает необходимость уже в другой марке слухового аппарата. Реальная проблема - это отдельная закупка слуховых аппаратов для детей и взрослых, поскольку дети нуждаются в более высокотехнологичных слуховых аппаратах. В иных регионах РФ льготные слуховые аппараты выдаются и настраиваются на базах сурдологических центров квалифицированными специалистами, а в нашем регионе из-за ликвидации ставки слу-хопротезиста и отсутствия слухопротезного кабинета выдачей льготных слуховых аппаратов занимаются частные организации.
С 2008 г. в России стала работать программа неонатального скрининга новорожденных. К настоящему времени уже все регионы оснащены специальным диагностическим оборудованием: в родильных домах и детских поликлиниках проводится ОАЭ-скрининг новорожденных и те дети, которые имеют отрицательный результат проводимого тестирования, направляются для углубленного обследования в сурдологические центры. По статистике, неонатальный скрининг по разным причинам не проходит 30% новорожденных, кроме этого, обязательно направляются к сур-дологу дети, находившиеся в раннем неонаталь-ном периоде в палате интенсивной терапии, а это еще 20% новорожденных [5, 7]. В нашей области, с ежегодной рождаемостью 10-14 тыс. человек таких детей обследовать негде, поскольку нет областного сурдоцентра и родителям с грудными детьми приходится выезжать для уточнения диагноза в Москву или Санкт-Петербург, что сопряжено со значительными материальными расходами как на транспорт, так и на обследование, поскольку помощь иногородним в столичных центрах оказывается на хозрасчетной основе. Но далеко не все семьи могут позволить себе такое
: 60-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
дорогостоящее путешествие. В результате получается, что в наш век новых технологий и возможностей в Калининградской области очень поздно ставится диагноз доречевой тугоухости. Но даже та часть детей, которые были консультированы в Москве или Санкт-Петербурге и получили высококвалифицированную сурдологическую помощь, в дальнейшем не могут получить адекватную реабилитацию (наблюдение и слухоречевые занятия) все по той же причине. Протезированные слуховыми аппаратами и имплантированные с помощью систем кохлеарной имплантации маленькие пациенты, равно как и позднооглохшие взрослые, вновь сталкиваются со значительными материальными и временными затратами, так как ближайшие центры для настройки процессоров находятся только в Санкт-Петербурге и Москве. Сегодня в Калининградской области уже больше 45 пациентов с кохлеарными импланта-ми, и их количество постоянно растет. Где они должны проходить реабилитационные программы?
В нашем регионе существуют две школы 1-го и 2-го вида для слабослышащих и глухих детей, одна из которых находится за пределами Калининграда (в 35 км от города). Из-за удаленности школы родителям приходится соглашаться с интернатным режимом работы школы. Они оставляют детей для обучения на всю неделю и забирают их только на выходные дни. Следовательно, адекватные здоровые и обеспеченные семьи вынуждены отдавать своих детей на государственное попечение. И это при том, что в современных рекомендациях по реабилитации детей с тугоухостью акцентируется внимание на том, что процессом реабилитации должны заниматься в большей степени родители, а педагоги только корректируют, направляют и обучают их проводить занятия правильно [1].
Для улучшения восприятия аудиоинформации слабослышащим недостаточно использовать только слуховой аппарат или кохлеарный имплант, им необходимы дополнительные вспомогательные системы передачи сигнала, которые значительно улучшают качество сигнала и разборчивость речи в общественных местах. С этой целью в Европе давно действует социальная программа «безбарьерная среда», которой пользуются люди с двигательными и сенсорными нарушениями и реализация которой позволяет им беспрепятственно посещать публичные места, не испытывая физические и психологические неудобства. В частности, для слабослышащих людей в общественных местах (аэропорт, вокзал, театр, церковь и т. п.) предусмотрены специальные устройства на основе магнитного поля (индукционные петли и индукционные панели), которые позволяют слабослышащему человеку получать
полезную аудиоинформацию даже в условиях массового скопления людей и высокого уровня окружающего шума. В РФ с 1 января 2011 г. реализуется подобная же программа на государственном уровне «Доступная среда на 2011-2015 годы» [4]. Целью программы является обеспечение условий для беспрепятственного доступа к приоритетным объектам и услугам в важнейших сферах жизнедеятельности, а также совершенствование механизмов реабилитации для интеграции инвалидов в общество. Это программа уже реализована в нескольких городах РФ (Москва, Тверь и др.). В Калининградской области, как и в большинстве городов Российской Федерации, она еще не обсуждалась.
Немалой проблемой нашего региона является обследование для уточнении вторичных форм тугоухости, в частности, диагноза отосклероза, а также перед проведением кохлеар-ной имплантации. Для этих случаев необходимо проведение компьютерного исследования височных костей в особых режимах визуализации структур височных костей. К сожалению, рентгенологический персонал сегодня не осведомлен о подобной специфике обследования пациентов, в связи с чем врач вынужден назначать новое дорогостоящее обследование в центрах Москвы и Санкт-Петербурга, что является неоправданной лучевой нагрузкой и несет дополнительные материальные затраты.
Со значительными трудностями сталкивается врач сурдолог-оториноларинголог в Калининградской области при уточнении диагноза доречевой тугоухости: наши единичные диагностические центры не проводят типирова-ния мажорных мутаций генов, ответственных за развитие доречевой патологии слуха. При этом врачи-генетики плохо осведомлены об основных рецессивных формах патологии слуха, а у родителей слабослышащих детей нет должной, генетической настороженности. В Калининградской области в 2008-2009 гг. проводилось изучение распространенности наиболее часто встречающейся мутации, ответственной за развитие пре-лингвальной тугоухости - мутации 35ёеЮ гена GJB2. По результатам обследования оказалось, что данная мутация является ведущей причиной возникновения наследственной рецессивной до-речевой тугоухости и встречается в 54% случаев прелингвальной утраты слуха [2, 6]. При этом среди здорового населения Калининградской области мутация 35ёеЮ гена GJB2 встречается чаще, чем в других регионах РФ и составляет 7,5% [2, 6].
Таким образом, Калининградская область остро нуждается в изменении структуры сурдо-логической помощи, а именно: необходимо создать единый областной сурдологический центр,
Российская оториноларингология № 1 (62) 2013 :
соединяющий в себе сурдологический кабинет для взрослых и детей, кабинет слухопротезирования, кабинет сурдопедагогической и логопедической помощи и кабинет по настройке кохлеарных имплантов, при этом обеспечивать раздельный прием взрослых и детей. Это позволит интенсивнее использовать дорогостоящую аппаратуру и обеспечит приемственность при переводе подростковой группы во взрослую службу. Уже сейчас необходимо расширить штат медицинского и педагогического персонала, оснастить сурдока-
бинеты современным оборудованием и выделить дополнительные площади.
Единый сурдоцентр мог бы взять на себя функцию выдачи льготных слуховых аппаратов, которая должна осуществляться в государственных учреждениях квалифицированными специалистами, а также настройку и техническое обслуживание кохлеарных имплантов и слуховых аппаратов, создание условий для проведения медико-педагогической (или слухоречевой) реабилитации пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Королева И. В., Янн П. А. Дети с нарушениями слуха. - СПб.: КАРО, 2011. - 240 с.
2. Мутация 35delG гена GJB2 в этиологии доречевой глухоты в регионе Калининградской области / С. Г. Журавский [ и др.] // Рос. оторинолар. - 2009. - № 1 (38). - С. 3-7.
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 28 февраля 2011 г. № 155Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „оториноларингология" и „сурдология-оториноларингология"» (зарегистрировано в Минюсте РФ 25.03.2011 № 20284).
4. Программа «Доступная среда» от 1 июня 2011 г. Дата принятия решения - поручение Президента Российской Федерации Д. А. Медведева о разработке Программы от 15.11.2009 г. № Пр-3035 и поручение (наименование и номер Правительства Российской Федерации соответствующего от 18.11.2009 г. № ВП-П13-6734 нормативного акта), http://mail.ru/nashaucheba.ru
5. Раннее выявление и коррекция нарушений слуха у детей первых дней жизни / Г. А. Таварткиладзе [и др.] метод. разраб. - М., 2011. - 32 с.
6. Распространение «глухой» мутации 35delG гена GJB2 среди здорового населения Северо-Западного региона России / С. Г. Журавский [и др.] // Мед. акад. журн. - 2009. - № 2, Т. 9. - С. 41-45.
7. Таварткиладзе Г. А., Васильева Л. Д., Коротков Ю. В. Методика массового скрининга нарушений слуха у детей первого года жизни: метод. рек. - М., 1991. - 7 с.
Гринчик Оксана Викторовна - врач-сурдолог-оториноларинголог детской областной больницы
Калининградской области, соискатель ученой степени лаборатории слуха и речи НИЦ СПбГМУ им. акад.
И. П. Павлова. 236017, Калининград, ул. Дм. Донского, д. 23; тел. моб.: 8-921-612-56-64, e-mail: gr241280@mail.ru
УДК: 616.22-007.271:616.222]-007.63
ЛАТЕРОФИКСАЦИЯ ГОЛОСОВОЙ СКЛАДКИ КАК СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ
ПАРАЛИТИЧЕСКОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ
О. И. Долгов
VOCAL FOLD LATEROFIXATION FOR THE TREATMENT
OF BILATERAL VOCAL CORD PARALYSIS
O. I. Dolgov
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова»
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
В статье приведены два клинических наблюдения применения латерофиксации голосовой складки у больных, страдающих паралитическим стенозом гортани. В целях отведения голосовой складки использовалась методика экстраэндоларингеального наложения шва. В обоих случаях метод показал эффективность в отдаленном периоде, позволив произвести деканюляцию в одном случае и увеличить просвет голосовой щели без наложения трахеостомы - в другом.
