CC BY
113
©Е.Н. Синев, Д.А. Чичеватов, 2015
УДК 616-006:617.54-089
БРОНХОПЛАСТИЧЕСКИЕ ЛОБЭКТОМИИ С МАКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ БРОНХИАЛЬНОГО СТВОЛА
Е.Н. Синев1,2, Д.А. Чичеватов1,2
1ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» МЗ РФ, г. Пенза 2ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Пенза
SLEEVE LOBECTOMY WITH UTTERMOST RESECTION OF THE BRONCHIAL TRUNK
E.N. Sinev12, D.A. Chichevatov12
1Penza Institute of Advanced Medical 2Regional Oncology Cancer Center, Penza
Чичеватов Дмитрий Андреевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» МЗ РФ, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Областной онкологический диспансер»
440060, г. Пенза, пр. Строителей, д. 37а, тел. (8412) 41-30-55, e-mail: chda@pnz.ru, chichevatov69@mail.ru Chichevatov D.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgery, Oncology and Endoscopy of Penza Institute of Advanced Medical, deputy chief physician of the medical unit of Regional Oncology Cancer Center 37a Stroiteley Av., Penza, Russian Federation, 440060, tel. (8412) 41-30-55, e-mail: chda@pnz.ru, chichevatov69@mail.ru
Реферат. В настоящей работе обсуждается проблема ишемии бронхов после выполнения бронхопластических лобэкто-мий при раке легкого. Медиастинальная лимфодиссекция и поперечное пересечение бронхов может приводить к возникновению зон критического кровоснабжения бронхиальной стенки, развитию ишемического бронхита и, как следствие, таких витальных осложнений, как бронхоплевральный свищ, сосудистобронхиальный свищ. В позднем послеоперационном периоде возможно развитие грануляционных и рубцовых стенозов анастомоза. В рамках настоящего исследования предлагается технология максимально возможного иссечения бронхиального ствола в сочетании с укрытием межбронхиального анастомоза васкуляризированным лоскутом диафрагмы. Подобная методика позволяет избежать развития ранних и поздних осложнений со стороны межбронхиального анастомоза. Ключевые слова: рак легкого, бронхопластика, сосудистобронхиальный свищ.
Abstract. In the present paper we explore the problem of bronchial ischemia after sleeve lobectomies on account of lung carcinoma. Mediastinal lymph-node dissection and transsection of the bronchus may result in circulation disorders in the bronchial wall with sequential ischemic bronchitis. This kind of pathology causes development of vital complications such as bronchopleural and bronchovascular fistulas. There may occur stenosis of the bronchial anastomosis in the long-term period. Technique of utmost excision of the bronchial trunk with covering of the bronchial anastomosis with pedicled diaphragm flap is presented in the research given. Using this technique may effectively help to escape either early or late anastomotic complications. Key words: lung carcinoma, bronchoplasty, sleeve lobectomy, bronchovascular fistula.
Введение
Одним из приоритетных направлений развития современной онкологии является разработка и дальнейшее совершенствование органосохраняющих операций. Наряду с онкологической адекватностью функциональность онкологических операций становится не менее важной составляющей спецонколече-ния.
В этой связи лобэктомия с резекцией бронхов и/ или сосудов легкого представляет собой достойную альтернативу пневмонэктомии. В ряде случаев подобные операции можно рассматривать как хорошие компромиссные решения, например, если единственной радикальной операцией является пневмонэкто-мия, но пациент не может перенести ее ввиду низких показателей функции внешнего дыхания. В ряде случаев, когда имеются благоприятные анатомические
условия, возможно выполнение адекватной лимфо-диссекции на всех уровнях и может быть обеспечен негативный край резекции бронхов и сосудов, брон-хо-ангиопластическую лобэктомию следует рассматривать как стандартную радикальную операцию.
С другой стороны, результатом медиастинальной лимфодиссекции и поперечного пересечения бронхов становится проблема ишемического послеоперационного бронхита. Данное осложнение развивается на уровне проксимальных отделов бронхиального ствола остающейся доли (долей) легкого. Причиной послеоперационного ишемического бронхита является деваскуляризация бронхиальной стенки. Проявлением и следствием ишемического послеоперационного бронхита являются: 1) некроз и перфорация стенки бронхов остающейся доли (долей) легкого, 2) формирование витального осложнения — сосуди-стобронхиального свища, 3) развитие фибринозного бронхита с последующим грануляционным и рубцовым стенозом межбронхиального анастомоза.
В связи с вопросом ишемических осложнений со стороны бронхиальной стенки весьма показательным является исследование Ба1оЬ У. et а1. (2006) [1]. Собственно говоря, авторы и ввели понятие «постоперационного ишемического бронхита». Исследователи указывают на большую роль бифуркационной лим-фодиссекции в развитии ишемических поражений трахеобронхиальной стенки, поскольку именно при бифуркационной диссекции возможно повреждение бронхиальных артерий. Сходной точки зрения о роли лимфодиссекции в развитии ишемии бронхиальной стенки придерживаются и другие авторы [2, 3].
Кеа Р. е1 а1. (2008) [4] приводят весьма солидный опыт выполнения 199 лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов. У 155 пациентов (77,9%) межбронхиальный анастомоз укрывался лоскутом: пе-рикардиальным (120), плевральным (19), межреберной мышцей (16). Данные лоскуты применялись, во-первых, с целью разобщения зоны анастомоза и сосудистых структур корня легкого, во-вторых, для улучшения реваскуляризации линии анастомоза. Эндоскопический контроль анастомоза авторы проводили через 1, 3 и 6 месяцев в обязательном порядке. А если были клинические показания, то чаще. Авторы наблюдали 36 бронхиальных осложнений (18,1%). Среди ранних бронхиальных осложнений отмечены: сосудисто-бронхиальная фистула (4), бронхоплев-ральный свищ (1), бронхиальный стеноз (9). Поздние бронхиальные осложнения были следующие: умеренный стеноз бронха (9), выраженный стеноз
Таблица 1. Распределение пациентов по ТЫ
N0 N1 N2 По строке всего
Т1 2 1 0 3
Т2 21 7 2 30
Т3 1 0 4 5
Т4 3 0 1 4
По столбцу всего 27 8 7 42
бронха (12), бронхоплевральный свищ (1). Таким образом, несмотря на применение пластических лоскутов, частота различных анастомотических осложнений оставалась достаточно высокой.
Мы полагаем, что применение одних лишь васку-ляризированных пластических лоскутов для изоляции и укрытия зоны межбронхиального анастомоза недостаточно. Поскольку, как показывает опыт наших коллег, большую роль в развитии осложнений со стороны анастомоза играет ишемия бронхиальной стенки, при выполнении циркулярной резекции бронхов необходимо, по нашему мнению, максимально иссекать зону возможного критического кровоснабжения бронхиального ствола. Эта идея очевидна, поскольку сегментарные бронхи, окруженные паренхимой легкого, редко подвергаются ишемическим повреждениям, вероятно, за счет наличия сосудистых колла-тералей между дистальными ветвями бронхиальных артерий и легочных артерий и вен.
Материал и методы
В исследование были включены 43 пациента, 39 мужчин и 4 женщины в возрастном диапазоне 27-76 лет, средний возраст — 56,1±9,3 лет. Пациенты оперированы в Пензенском областном онкологическом диспансере в период с 1994 по 2014 гг. 42 пациента оперированы по поводу немелкоклеточного рака легкого, 1 — по поводу метастаза рака ободочной кишки. Распределение пациентов с раком легкого по ТЫ представлено в таблице 1. Пациентов с М1 не было.
Операции были следующие: верхняя лобэктомия (билобэктомия) справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного (нижнедолевого) бронха — 31, верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронха — 11, нижняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного и верхнедолевого бронха — 1. Во всех слу-
Рис. 1. Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Межбронхиальный анастомоз укрыт диафрагмальным лоскутом
чаях выполнялась систематическая унилатеральная лимфодиссекция с удалением корневых, бифуркационных, трахеобронхиальных, пре- и паратрахеальных, легочной связки лимфатических коллекторов. У 4 пациентов выполнялась краевая или циркулярная резекция легочной артерии.
Все пациенты были разделены на 3 группы.
Группа 1 (п=24) — пациенты, которым выполнялась бронхопластическая лобэктомия. Группа 2 (п=11) — пациенты, которым выполнялась бронхопластическая лобэктомия и межбронхиальный анастомоз укрывался васкуляризированным лоскутом диафрагмы (рис. 1). Лоскут укладывался в виде прокладки между бронхиальным стволом и легочной артерией и фиксировался к зоне анастомоза П-образными швами (рис. 2).
Группа 3 (п=8) — пациенты, которым выполнялась бронхопластическая лобэктомия с максимальным иссечением бронхиального ствола и укрытием межбронхиального анастомоза васкуляризированным диафрагмальным лоскутом. Технология выполнения операции была следующая. При выполнении циркулярной резекции бронхов дистальную линию резекции бронхиального ствола проводили максимально близко к легочной паренхиме, на расстоянии от ворот легкого, минимально достаточном для наложения межбронхиального анастомоза. Практически мы сохраняли 1 дистальное полукольцо бронха остающейся доли, иными словами дистальная резекция бронхиального ствола проходила почти на уровне ворот оставшейся доли легкого.
На рисунке 3 схематически показана описанная выше операция. Имеется опухоль верхнедолевого
Рис. 2. Схема проведения П-образных швов для фиксации лоскута диафрагмы
бронха справа (рис. 3, цифра 1), требующая выполнения верхней лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов. Размеры опухоли позволяют выполнить экономную резекцию бронхиального ствола в границах, обозначенных цифрой 2 (рис. 3, цифра 2). Тем не менее, в границах, обозначенных цифрой 3 (рис. 3, цифра 3), бронхиальный ствол может иметь критические нарушения кровообращения вследствие выполнения лимфодиссекции и поперечного пересечения бронхов. Данный участок бронхиального ствола иссекается с сохранением только проксимального хрящевого полукольца правого главного бронха (рис. 3, цифра 4) и дистального хрящевого полукольца промежуточного бронха (рис. 3, цифра 5). Между данными оставшимися хрящевыми полукольцами накладывается межбронхиальный анастомоз (рис. 4). С целью уменьшения дистанции между сшиваемыми бронхами и соответствующего уменьшения натяжения межбронхиального анастомоза выполнялся технический прием, заключающийся в и-образном рассечении перикарда снизу вокруг корня легкого. После подобного рассечения дистальный анастомозируемый бронх свободно достигал культи главного бронха без малейшего натяжения. Анастомоз накладывался непрерывным атравматическим нерассасывающимся швом нитью диаметром 5-0.
Результаты
Следует отметить, что группы 1, 2 и 3 не отличались статистически значимо по возрасту (р=0,5268), по полу (р=0,9433), по критерию Т (р=0,4231), по критерию N (р=0,6343), поэтому были расценены как сравнимые.
Рис. 3. Схема максимальной резекции бронхиального ство-
Примечание: 1 — опухоль, 2 — зона допустимой резекции, 3 — зона максимальной резекции, 4 — проксимальное полукольцо главного бронха, 5 — дистальной полукольцо промежуточного бронха
В группе 1 послеоперационный ишемический бронхит (рис. 5) наблюдался у 5 из 24 пациентов, при этом бронхоплевральный свищ сформировался у 5. Выписаны из стационара были 17 пациентов, умерли — 7, в том числе 5 от гнойных бронхоплев-ральных осложнений. Поздние ишемические осложнения со стороны бронхов оперированного легкого наблюдались у 4 из 17 выписанных пациентов: грануляционный стеноз межбронхиального анастомоза (2 наблюдения), сосудистобронхиальный свищ (2 наблюдения). Последние два осложнения закончились летально. Таким образом, в данной группе пациентов
Рис. 4. Верхняя лобэктомия справа с максимальной резекцией бронхиального ствола. Вид межбронхиального анастомоза
ранние и поздние анастомотические осложнения всего отмечены у 9 из 24 больных.
В группе 2 ишемический бронхит (рис. 5) в виде плотного налета фибрина в области анастомоза в течение не менее 1 мес. наблюдался у 3 пациентов. Летальных исходов не было, ранних анастомотических осложнений также не было, все 11 пациентов были выписаны. Тем не менее, поздние осложнения со стороны межбронхиального анастомоза в виде его рубцовой стриктуры диаметром до 0,4-0,5 см отмечены у 2 пациентов. Данные стриктуры не проявлялись клинически и были эндоскопическими находками.
В группе 3 получен наилучший результат. Летальных исходов в данной группе пациентов не отмечалось, все 8 пациентов успешно выписаны из стационара. Ранних послеоперационных осложнений со стороны анастомоза не наблюдалось.
Грануляционных и рубцовых стенозов анастомоза не было. При неоднократном эндоскопическом контроле в сроки более 1 мес. (до 9 мес.) с момента операции наблюдались проходимые, полностью эпи-телизированные анастомозы (рис. 6).
Обсуждение
Проблема ишемических поражений бронхов и их тяжелых последствий после бронхопластических ло-бэктомий не является новой, но, к сожалению, в современной периодике не звучит четко. Наша первая серия операций (группа 1) является весьма убедительным доказательством объективности подобных
Рис. 5. Ишемический бронхит на уровне правого промежу- Рис. 6. Анастомоз правых промежуточного и главного брон-точного бронха после верхней лобэктомии с циркулярной хов после максимальной резекции бронхиального ствола. резекцией бронхов. Плотный циркулярный налет фибрина Полная эпителизация
проблем. В этой группе отмечен наихудший результат с большим количеством осложнений, обусловленных ишемией бронхиального ствола.
Многие авторы при выполнении бронхопласти-ческих операций применяют васкуляризированный лоскут с целью создания прокладки между бронхиальным стволом и легочной артерией. Задача такого лоскута, с одной стороны, препятствовать образованию сосудистобронхиального свища в случае несостоятельности межбронхиального анастомоза. С другой стороны, лоскут призван обеспечить рева-скуляризацию бронхиального ствола и зоны анастомоза. Весьма показателен опыт Yildizeli B. et al. (2007) [5]. Авторы сообщают о 218 лобэктомиях с циркулярной резекцией бронхов. Для укрытия анастомозов рутинно использовались плевральный или пери-кардиальный лоскуты, которые, по мнению хирургов, должны были разделить бронхи и сосуды и способствовать профилактике сосудистобронхиальных свищей. Общая послеоперационная осложненность составила 22,9%, летальность — 4,1%. 14 пациентов (6,4%) имели осложнения со стороны анастомоза или бронха: бронхоплевральный свищ (4), стеноз бронха (4), локальный некроз бронха (3), сосудисто-бронхиальный свищ (2), отрыв бронха (1). Аналогичные данные приводят Terzi A. et al. (2002) [6], Ludwig C. et al. (2005) [7], Chida M. et al. (2009) [8].
Мы полагаем, что применения только лишь сосудистого лоскута недостаточно. Во-первых, это видно уже из сообщений наших коллег, которые приводят статистику летальных сосудистобронхиальных осложнений, несмотря на применение лоскутов. С другой стороны, можно предположить, что васкуляризированный лоскут способен разделить легочные сосуды и бронхи, но не способен быстро (в течение нескольких суток) восстановить кровоснабжение бронхиального ствола. Наше собственное морфологическое исследование [9] показало, что полная реваскуляризация трахеобронхиальной стенки после оментопексии или диафрагмопексии происходит только к 80 суткам. Из этого можно заключить, что один лишь сосудистый лоскут не решит проблему ишемического бронхита. Наша вторая серия операций (группа 2) подтверждает этот факт. В группе 2 применялся очень мощный с точки зрения кровоснабжения и механической прочности диафрагмальный лоскут. В этой группе удалось избежать летальности и гнойных бронхоплевральных и сосудистобронхиальных осложнений, но проблема ишемического бронхита с последующим стенозиро-ванием бронхиального ствола осталась.
Все эти соображения и исследования привели нас к мысли полностью иссекать зону возможного критического кровоснабжения бронхиального ствола, то есть выполнять его максимальную резекцию и
одновременно укрывать бронхиальный ствол и зону анастомоза васкуляризированным лоскутом с перспективой реваскуляризации бронхиального ствола. В группе 3 получен наилучший результат: отсутствие ишемии и отсутствие соответствующих осложнений. Безусловно, ограниченное количество наблюдений в этой группе не позволяет сделать строгие выводы, тем не менее, результат выглядит обнадеживающе.
Выводы
Сочетание технологии максимальной резекции бронхиального ствола с применением васкуляри-зированного лоскута при выполнении бронхопла-стических лобэктомий позволяет достигнуть удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов.
Литература
1. Satoh Y. Postoperative ischemic change in bronchial stumps after primary lung cancer resection / Y. Satoh, S. Okumura, K. Nakagawa et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2006. — Vol. 30. — P. 172—176.
2. Hirami Y. Postoperative perforation in the bronchus intermedius membrane after a primary lung cancer resection /Y. Hirami, S.Toyooka, Y. Sano, H. Date // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2008. — Vol. 33. — P. 130—132.
3. Hamad A-M. Postoperative perforation in the bronchus intermedius: completion sleeve bilobectomy is an
option / A-M. Hamad, G. Marulli, F. Sartori, F. Rea // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2008. — Vol. 34. — P. 222.
4. Rea F. A quarter of a century experience with sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer / F. Rea, G. Marulli, M. Schiavon et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2008. — Vol. 34. — P. 488—492.
5. Yildizeli B. Morbidity, mortality, and long-term survival after sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer / B. Yildizeli, E. Fadel, S. Mussot et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2007. — Vol. 31. — P. 95—102.
6. Terzi A. Sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer and carcinoids: results in 160 cases / A. Terzi, A. Lonardoni, G. Falezza et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2002. — Vol. 21. — P. 888—893.
7. Ludwig C. Comparison of morbidity, 30-day mortality and long-term survival after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung carcinoma / C. Ludwig, E. Stoelben, M. Olschewski, J. Hasse // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 79. — P. 968—973.
8. Chida M. Extended Sleeve Lobectomy for Locally Advanced Lung Cancer / M. Chida, M. Minowa, S. Miyoshi, T. Kondo // Ann. Thorac. Surg. — 2009. — Vol. 87. — P. 900—905.
9. Пономарева Е.Е. Морфология области культи главного бронха после выполнения диафрагмопексии или оментопексии / Е.Е. Пономарева, Д.А. Чичева-тов, Е.Н. Синев, А.Н. Горшенев // Архив патологии. — 2006. — № 4. — С. 35—37.
