CC BY
18
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.233-008:612.67
БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ПОЖИЛЫХ
М.С. Смирнова
ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, пожилые, бронхолитики
Key words: chronic abstractive Lung Disease (COPD), the elderly
Хроническая обструктивная болезнь легких — одно из наиболее распространенных заболеваний, заболеваемость и летальность при котором продолжают расти во всем мире [34]. Им страдает 4—6% взрослого населения, но эти цифры значительно занижены из-за гиподиагностики, особенно у пожилых [25]. Смертность в возрастной группе старше 45 лет занимает 4-е место [4]. Хроническая обструктивная болезнь легких — болезнь второй половины жизни, обычно возникает после 45 лет, достигая наибольшей выраженности после 60. Среди лиц старше 65 лет в Европе и США [6] распространенность составляет от 7 до 34% у мужчин (из них 25—43% курящих и 5—23% некурящих) и от 6 до 15% у женщин (9—18% курящих и 4—14% некурящих) . Частота среди пожилых, не имеющих такого фактора риска, как курение, достаточно велика, что может быть связано не только с возрастными изменениями дыхательной системы, но и полиморбидностью, в условиях которой формируется хроническая обструктивная болезнь легких. Воздействие загрязнения воздуха вблизи промышленных предприятий и внутри помещений при использовании органического топлива особенно актуально для пожилых женщин с низким социально-экономическим статусом.
За последние 20 лет смертность среди женщин увеличилась более чем в 2 раза: с 20,1 на
100 тыс. населения в 1980 г. до 56,7 в 2000 г., среди мужчин с 73,0 до 82,6 [26]. Высокое медико-социальное значение заболевания обусловило издание международных согласительных документов, посвященных вопросам его диагностики и лечения, но в них отсутствуют рекомендации по ведению пожилых, в то время как эта группа составляет основную массу пациентов и требует особого подхода.
Лечение пожилых больных хронической об-структивной болезнью легких затруднено из-за полиморбидности, необходимости использования лекарственных средств многих классов и меняющегося с возрастом метаболизма препаратов. Обычно после 60 лет человек имеет 3—4 заболевания и более [6]. С возрастом вследствие снижения секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта изменяется биодоступность многих лекарственных веществ. Сниженное содержание альбумина и повышенное — жиров в крови сопровождается нарушением связывания, изменением концентрации белок-содержащих и жирорастворимых лекарственных препаратов. Из-за уменьшения активности ферментов снижается скорость биотрансформации веществ в печени, что может приводить к их более частому побочному действию. Этот факт приобретает особое значение, если учесть, что около половины потребляемых лекарствен-
ных препаратов приходится на людей старших возрастных групп. Изменяется выведение препаратов вследствие уменьшения почечного кровотока, массы почек (к 65 годам число функционирующих клубочков снижается на 30%), замедляется канальцевая экскреция. Снижение массы тела за счет мышечной ткани, подкожной жировой клетчатки, уменьшение количества воды в организме изменяет объем распределения лекарств [2]. Изменение числа рецепторов и медиаторов в центральной нервной системе, по-видимому, может сопровождаться извращением действия лекарств, однако особенности фармакодинамики лекарственных препаратов у пожилых мало изучены [2,3].
Перечисленные факторы обусловливают необходимость при клинических исследованиях лекарственных препаратов отдельно включать группы пожилых пациентов, для которых характерны полиморбидность, вынужденныя по-липрагмазия и длительный прием медикаментов, частые осложнения лекарственной терапии. Так, в Великобритании 10% госпитализации пожилых связаны с осложнением фармакотерапии, в Канаде у 20% пожилых были побочные действия лекарств, назначенных врачами [3].
Особенностью группы пожилых является низкая комплайентность, т. е. несоблюдение врачебных рекомендаций, которую обусловливают специфика психологии, когнитивные нарушения, изменения органов чувств, тяжесть состояния и социальная изоляция больного. Комплай-енс ухудшается с увеличением количества и частоты приема препаратов, при использовании затруднительных для пожилых способов введения [5].
Указанные трудности присутствуют при ведении пожилых пациентов с обструктивной болезнью легких. Центральное место в лечении заболевания занимают бронходилатато-ры [11,18,22]. Длительная регулярная бронхо-расширяющая терапия является приоритетной в снижении темпов прогрессирования болезни (ранее использовался термин «базисная» терапия). Под «базисной» терапией подразумевается комплекс лечебных мер, обязательных для всех больных [12].
Отличительной особенностью хронической обструктивной болезни легких является неук-
лонно прогрессирующее течение с инвалидиза-цией пациентов и преждевременным летальным исходом. Несмотря на признание сложности проблемы, отношение к ней постепенно меняется от «неоправданного нигилизма к оптимизму, основанному на доказательствах» [16]. В опубликованных недавно рекомендациях Американского торакального и Европейского респираторного обществ подчеркивается, что хроническую обструктивную болезнь легких можно предупредить и что она поддается терапии [18,19]. На настоящее время отсутствуют доказательства того, что существующие методы лечения способны снизить темп прогрессирования бронхиальной обструкции (исследования продолжаются). Однако показано, что пошаговая бронхолитиче-ская терапия позволяет уменьшить или ликвидировать симптомы болезни, улучшить переносимость физической нагрузки, снизить частоту и тяжесть обострения, госпитализации, повысить качество жизни, связанное со здоровьем [17,18,19,22,28], т. е. модифицировать течение болезни. В таблице представлены данные о влиянии бронхолитиков различного класса на течение хронической обструктивной болезни легких [18,19].
Бронходилататоры позволяют уменьшить одышку, увеличить толерантность к физической нагрузке, что чрезвычайно важно для пациента. При этом прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), классического маркера бронхиальной обструкции, может быть несущественным, но сопровождаться значительными изменениями легочных объемов с уменьшением остаточного объема и динамической гиперинфляции, что снижает ощущение нехватки воздуха, предупреждает развитие бронхоспазма при физической нагрузке [17,18,19,22]. Легочная гиперинфляция, т. е. повышенная воздушность легких, является важной составляющей в патофизиологии хронической обструктивной болезни легких. В ее основе лежит феномен «воздушной ловушки», которая развивается из-за неполного освобождения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких и недостаточного времени выдоха. Отражением редукции динамической гиперинфляции под действием бронхолитиков является увеличение инспираторной емкости легких (рисунок).
X
X * 120-
-.о 100-
X S 80-
1_ ф 60-
1— О 40-
^ s ф 20-
CK го VO о 0 0
Здоровье
ХОБЛ
—1■""i IRV :vT
FRC
> IC
IC
Вентиляция, л/мин
0 10 20 30 40 50 Вентиляция, л/мин
Легочные объемы во время физической нагрузки у здоровых и больных ХОБЛ (O'Donnell D.E. et al. Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 2001). IRV - резервный объем вдоха, Vt — дыхательный объем, FRC — функциональная остаточная емкость, IC — инспираторная емкость
Инспираторная емкость легких является более чувствительным предиктором улучшения переносимости физической нагрузки, чем ОФВр но на сегодняшний день ее мониторирование вне научных лабораторий не отработано.
Измерение вентиляционных показателей после короткого курса лечения любым лекарственным препаратом не помогает в предсказании клинических результатов [17,18,22]. Несколько исследований показали значимое улучшение в группе пациентов, которые по спирометрическим параметрам первоначально были оценены как больные с «необратимой» обструкцией. В гериатрической популяции получить достоверные
функциональные показатели сложно, так как для этого необходима хорошее сотрудничество с пациентом, способность к обучению и повторению инструкций. Отклонения данныгх спирометрии и их низкая воспроизводимость у пожилых могут быть обусловлены не только когнитивными нарушениями, но и слабостью дыхательной мускулатуры, возрастными изменениями грудной клетки, низким эмоциональным фоном и др. [9].
Влияние бронходилататоров на переносимость физической нагрузки могут ограничивать такие факторы, как масса тела, состояние скелетной мускулатуры, тренированность [19]. Индекс массы тела рекомендуется контролировать, т. к. его снижение менее 21 кг/м2 повышает риск летального исхода у больных обструк-тивной болезнью легких.
К бронхолитикам относятся 3 основных класса: антихолинергические средства, р-аго-нисты и теофиллины. Среди них препараты короткого (4—6 ч) и длительного (12—24 ч) действия. Каких-то специальных препаратов для лечения пожилых больных с обструктивной болезнью легких не существует, оно проводится по общей схеме с учетом особенностей пожилого возраста. В GOLD 2003 [4] отмечено, что выбор бронхолитиков зависит от индивидуального ответа на лечение и доступности препарата для пациента. Эксперты GOLD подчеркивают, что у пожилых больных риск побочных эффектов бронхолитической терапии выше, так как у них
Влияние лекарственных средств на течение хронической обструктивной болезни легких
Препараты ЖЕЛ Одышка Качество жизни Обострение Переносимость физической нагрузки Темп снижения ОФВ; Побочные эффекты
Р2— Агонисты короткого + (B) + (A) Данных нет Данных нет + (B) Данных нет Возможны
действия
Ипратропия бромид + (B) + (A) + (B) + (B) + (B) — Возможны
Р2—Агонисты длитель- + (A) + (A) + (A) + (А) + (B) — Минимальны
ного действия
Тиотропия бромид + (A) + (A) + (A) + (A) + (B) Данных нет Минимальны
Ингационные кортико- Данных нет + (B) + (A) + (A) Данных нет — Возможны
стероиды
Теофиллины + (B) + (A) + (B) Данных нет + (B) Данных нет Возможны
тяжелые
Примечание. ОФВ — объем форсированного выдоха. Все группы препаратов влияют + (А) на ОФВр данные о влиянии на летальность во всех группах отсутствуют. В скобках приведен уровень доказательности, разработанный NHLBI — Национальным институтом сердца, легких, крови (США): А — рандомизированные контролируемые исследования, большой объем данных; В — рандомизированные контролируемые исследования, ограниченный объем данных; С — нерандомизированные контролируемые исследования, исследования-наблюдения.
более часты сопутствующие заболевания. Пролонгированные препараты, один или более, используются регулярно, начиная со II стадии, т. е. при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении [4]. Препараты длительного действия более эффективны и удобны для больных, но более дороги [4,11,17]. Возможность их использования 1—2 раза в сутки обусловливает особую привлекательность для пациентов старшего возраста, значительно повышает комплайенс.
Согласно рекомендациям ERS/ATS 2004— 2005 гг. [18,19], алгоритм лекарственной терапии в фазе ремиссии предусматривает увеличение объема терапии в зависимости от тяжести болезни.
Регулярное лечение ингаляционными корти-костероидами показано при OÔBj < 50% должного и обострении, требующем курса оральных кортикостероидов или антибиотиков, возникающем хотя бы 1 раз за последний год. Если используются ингаляционные кортикостероиды и р-агонисты длительного действия, назначается комбинированный ингалятор.
Оценить эффективность рекомендуемой алгоритмом бронхолитической терапии с целью принятия решения предлагается [19], используя ответы пациентов на следующие вопросы:
1. Помогает ли вам лечение?
2. Легко ли вы дышите в любой ситуации?
3. Можете ли вы выполнять в настоящее время ту работу, которую раньше не могли делать, или делаете ее быстрее?
4. Испытываете ли вы затрудненное дыхание при выполнении работы, которую ранее выполняли свободно?
5. Улучшился ли ваш сон?
Среди симптомов выделяют наиболее информативные, которые оценивают при повторном осмотре.
Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид и тиотропия бромид) являются препаратами 1-го ряда в лечении обструктивной болезни легких [18,22,28], так как единственным обратимым компонентом бронхиальной обструкции при заболевании является холинергический тонус. Холинолитики — препараты выбора у пожилых вследствие того, что м-рецепторы сохраняют чувствительность с воз-
Алгоритм лекарственной терапии хронической обструктивной болезни легких в фазе ремиссии
растом. Воздействуя на 3 типа мускариновых рецепторов, антихолинергические препараты вызывают блокаду м1 и мд-рецепторов и бронходи-латацию, в то время как блокада м2-рецепторов, сопровождающаяся усилением высвобождения ацетилхолина, вызывает противоположный эффект. Преимущество данного класса перед ос-
тальными бронхолитиками в гериатрической практике обусловлено отсутствием системных нежелательных эффектов, что позволяет широко применять их у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что пролонгированный представитель класса (тиотропиум) оказывает преимущественное, более длительное влияние на мд-рецепторы (до 36 ч), за счет чего может применяться 1 раз в сутки [1,7,17,23]. Изучаются его противовоспалительные эффекты [21].
Тиотропиуму отводится роль агента, модифицирующего болезнь. Данные долгосрочных исследований с оценкой его влияния на темп снижения бронхиальной проходимости (OÔBj) ожидаются в ближайшие годы. Препарат короткого действия ипратропия бромид следует вводить до 4 раз в сутки. Липофильность затрудняет абсорбцию препаратов через слизистую оболочку, поэтому побочные эффекты ограничены их поверхностью (из наиболее частых — сухость и металлический вкус во рту). Редкие нежелательные явления свидетельствуют о безопасности холинолитиков для пожилых. Парадоксальная бронхоконстрикция возможна у больных бронхиальной астмой, но не у больных обструк-тивной болезнью легких [17,18]. Современные антихолинергические препараты не вызывают задержки мочи и повышения внутриглазного давления [8]. При закрытоугольной глаукоме небулайзерную терапию проводят не через лицевую маску, а через мундштук, чтобы исключить попадание препарата на коньюнктиву [9].
Роль ß-агонистов в регулярной терапии хронической обструктивной болезни легких менее значима [17]. Следует учитывать, что чувствительность ß2-адренорецепторов дыхательных путей к агонистам снижается с возрастом. По сравнению с ингаляционными ß-агонистами короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) пролонгированные препараты (сальметерол, формотерол) обеспечивают более длительную бронходилатацию и снижают симптоматику, улучшают сотрудничество с пациентом [17,18]. Тем не менее эксперты Кокранов-ского сообщества подтвердили эффективность ß-агонистов короткого действия при регулярной терапии [31]. ß-Агонисты длительного действия у больных с малообратимой обструкцией, не от-
вечающей на короткодействующие р-агонисты, лишь немного увеличивали OOBj без влияния на одышку и качество жизни [14]. Остается неясным, имеют ли клиническое значение при обструктивной болезни легких различия между ингаляционными р-агонистами с быстрым (формотерол) и медленным (сальметерол) началом действия [19]. Применение препаратов данной группы у пациентов старших возрастных групп требует осторожности в связи с побочными действиями (аритмия, тремор, нарушение сна). Роль оральных р-агонистов (сальбутамол, тербуталин) при обструктивной болезни легких ограничена, а у пожилых сопровождается увеличением количества нежелательных явлений в связи с замедленной их биотрансформацией в печени. Использовать парентеральные формы (сальбутамол) у больных старше 40 лет запрещено. При ингаляционном введении р-агонис-тов в терапевтических дозах побочные реакции более редки, но применение дозированных ингаляторов у пожилых затруднительно. Значимость нежелательных кардиальных эффектов при стабильной ишемической болезни сердца не доказана [17,19], хотя в мета-анализе подтверждена повышенная летальность при лечении обструктивной болезни легких высокими дозами р агонистов [21]. B Кокрановском обзоре [31] отмечено, что наблюдения за побочным действием ингаляционных р-агонистов достаточной длительности и объема отсутствуют. Следует учитывать, что у пожилых пациентов нежелательные реакции отличаются по структуре и частоте от таковых у лиц молодого и среднего возраста [24]. Метаболические нарушения (гипокалиемия, гипоксия), описанные при вы-сокодозной терапии, не представляют в клинической практике серьезной проблемы [4], хотя у пожилых гипокалиемия может приводить к нарушениям ритма сердца. Удлинение интервала QT на фоне применения р-агонистов связано в большей степени со стимуляцией симпатической нервной системы, чем с гипокалиемией. Синдром удлинения QT является предпосылкой для возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «веретена» («torsade»). Прием тиазидовых диуретиков, глюкокортикос-тероидов, теофиллинов потенцируют аритмо-генный эффект адреномиметиков. Тахикардия
и повышение артериального давления у лиц старших возрастных групп с сопутствующей кардиальной патологией могут усилить коронарную недостаточность. У пожилых лиц с паркинсонизмом возможно ухудшение качества жизни из-за усиления тремора рук.
Теофиллины длительного действия, являющиеся представителями класса фосфодиэстераз-ных ингибиторов, можно добавить к регулярной терапии в случае недостаточной эффективности комбинации бронходилататоров длительного действия с ингаляционными глюкокортикостеро-идами [18,19]. Исследования, показавшие эффективность теофиллинов при обструктивной болезни легких, касаются препаратов пролонгированного действия [18,29]. Бронхолитический эффект скромен. Механизм действия, вероятно, связан с неселективной ингибицией фосфоди-эстераз и накоплением циклического аденозин-и гуанозин-монофосфата в гладкомышечных клетках.
Особенностью теофиллинов является небольшая разница между терапевтической (10— 20 мг/л) и токсической (более 20 мг/л) концентрацией в плазме [18,19,22]. Это повышает вероятность побочных эффектов (нарушения сердечного ритма, боль в области сердца, судороги, головная боль, бессонница, диспепсия, гипотония), которые у лиц пожилого и старческого возраста бывают в 5 раз чаще, чем у молодых [20]. В настоящее время более безопасным считается уровень 8—13 мг/л. Невозможность определить данный показатель в большинстве лечебных учреждений затрудняет использование в практике парентеральных форм. Не рекомендуется сочетать их с пролонгированными препаратами этого класса. Клиренс теофиллина снижается с возрастом, при респираторном ацидозе, заболеваниях печени, сердечной недостаточности, приеме макролидов, ципрофлоксацина, что следует учитывать в гериатрической практике. Современные лекарственные формы с медленным высвобождением активной субстанции позволяют поддерживать стабильный уровень в плазме в течение суток, но постепенное начало их действия делает невозможным применение этих агентов в неотложной терапии [15,17]. Препараты данной группы приобретают значение у пожилых больных с низким комплайенсом,
неспособных оптимально использовать аэрозольную терапию. Существенной причиной широкой популярности является их низкая стоимость.
Селективные фосфодиэстеразные Е4 ингибиторы (циломиласт, рофлюмиласт) обладают противовоспалительным и бронходилати-рующим свойством при меньшем нежелательном влиянии на желудочно-кишечный тракт, но эти данные требуют подтверждения в клинике [17]. Результаты 6-месячного исследования ци-ломиласта показали скромный бронходилатаци-онный эффект, некоторое влияние на качество жизни и частоту обострений [30].
При использовании бронхолитиков предпочтителен ингаляционный способ введения [22,28]. Пациент может использовать ингаляционные средства доставки, наиболее эффективные в соответствии с целью терапии [18,19]. Результат терапии в большей степени зависит от системы доставки и техники ингаляции, чем от препарата. Большинство пациентов обструктивной болезнью легких — пожилые и старые люди — не могут эффективно активировать дозированный ингалятор. Необходимо обучать этих больных, чтобы добиться соответствующего навыка. Трудности возникают из-за неврологических расстройств, заболеваний суставов кистей рук, снижения тактильной чувствительности, когнитивных нарушений, хотя с переходом на бесфреоновые устройства техника ингаляции значительно упростилась. Заменой могут быть ингаляторы, активируемые вдохом, порошковые ингаляторы [9,18,19]. Существует множество портативных ингаляционных устройств для лечения обструктивной болезни легких. Каждый тип имеет свои преимущества и недостатки, может использоваться неправильно, при этом лекарство не попадает в легкие [10,27]. Использование спейсеров не только облегчает ингаляцию у пожилых, но и уменьшает отложение препарата в ротоглотке, т.е. снижает вероятность местного побочного эффекта и системной абсорбции с ее последствиями.
Хотя при стабильном состоянии не доказано преимущества небулайзеров перед дозирован -ными аэрозолями, бронхолитическую терапию через небулайзер на дому можно проводить при тяжелом состоянии пациента, отсутствии необходимого сотрудничества, у пожилых больных и
больных с ментальными нарушениями [11,19]. Основным достоинством в этих случаях является простота техники ингаляции (спокойное дыхание). Для уточнения необходимости небулай-зерной терапии проводится пикфлоуметрия в течение 2 недель с продолжением использования небулайзера при наличии значительной положительной динамики [16,19]. Область устройств для аэрозольной терапии очень динамична, ежегодно создаются новые системы ингаляционной доставки.
Значимость противовоспалительной терапии при обструктивной болезни легких существенно ниже, чем при бронхиальной астме [17,19,22]. Кромоны неэффективны, антилейкотриеновые препараты изучены недостаточно, чтобы сделать окончательный вывод о возможности их применения [17,21].
Ингаляционные кортикостероиды при об-структивной болезни легких всегда рассматриваются как дополнение к применяемым регулярно бронхолитикам. У пациентов с тяжелым течением (ОФВ1 < 50% должного) и обострениях, требующих применения курса оральных кортикостероидов или антибиотиков хотя бы раз за последний год, показано улучшение качества жизни и урежение обострений без влияния на величину ежегодного снижения ОФВ1 [13]. Предстоят крупные рандомизированные исследования с анализом влияния на смертность, результаты которых позволят уяснить роль ингаляционных кортикостероидов при обструктив-ной болезни легких. Изучаются молекулярные механизмы относительной кортикостероидной резистентности воспаления дыхательных путей при обструктивной болезни легких. В большинстве проведенных клинических испытаний использовались высокие дозы для доказательства эффективности, но не ставилась цель определить эффективные дозы. Изучался риск системного побочного действия, особенно опасного в пожилом возрасте. Отмечены снижение концентрации эндогенного кортизола, появление подкожных кровоизлияний. Данные о влиянии на плотность костной ткани противоречивы [19,21]. Хорошо известны местные побочные действия (охриплость, кандидоз полости рта), которое у пожилых без соблюдения предосторож-
ности (туалет полости рта, использование спей-серов) может развиваться достаточно быстро.
Таким образом, для медикаментозной терапии пациентов обструктивной болезнью легких старших возрастных групп следует выбирать наиболее безопасные для пожилых препараты и способы введения, учитывать возможные неблагоприятные реакции, лекарственное взаимодействие, сопутствующую патологию.
Основой современного подхода является активная, даже агрессивная терапия обструктив-ной болезни легких с включением нескольких, предпочтительно пролонгированных дилатато-ров разных классов и ингаляционных кортикос-тероидов при тяжелом течении и повторном обострениии. Согласительные документы рекомендуют переход на комбинации, если монотерапия бронхолитиком не обеспечивает полный контроль заболевания [4,18,28,33]. При этом может усиливаться бронхорасширяющий эффект и снижаться риск побочного действия, что особенно существенно для пожилых. Длительную историю в терапии обструктивной болезни легких имеют комбинации холинолитиков и р-агонистов короткого действия. Оральные те-офиллины также комбинировали с короткодействующими препаратами этих классов в течение многих лет, но большинство исследований показало умеренный прирост бронходилатации с увеличением неблагоприятных эффектов. Эффективным и безопасным оказалось совместное применение оральных теофиллинов с пролонгированными р-агонистами. В большей части работ, изучавших комбинации холиноли-тиков короткого действия с пролонгированными р-агонистами или длительно действующего холинолитика с р-агонистами короткого или длительного действия, показано улучшение функции легких по сравнению с монотерапией отдельными компонентами. В ряде исследований установлено, что добавление бронходилата-тора длительного действия к регулярной терапии бронходилататором длительного действия другого класса (холинолитика и теофиллинов к пролонгированными р-агонистам) дает дополнительный положительный эффект [17,32,34]. Преимущества антилейкотриеновых препаратов как дополнения к р-агонистам длительного действия не были значительными. Пока недоста-
точно исследованы комбинации селективных фосфодиэстеразных Е4 ингибиторов с пролонгированными р-агонистами и холинолитиками [21]. Продолжают изучаться 2- и 3-компонент-ные комбинации бронходилататоров продолжительного действия разных классов с включением ингаляционных кортикостероидов, сравниваются ингаляторы «два в одном» и отдельно применяемые 2 препарата.
Авторы нескольких систематических обзоров пришли к заключению, что комбинация ингаляционных кортикостероидов с р-агонистами длительного действия ведет к клинически значимому улучшению спирометрических показателей, снижает частоту обострений и повышает качество жизни, превосходя эффект плацебо. Прослежен положительный эффект у пожилых пациентов с тяжелым течением и частым обострением. Результаты сравнения с терапией только компонентами были неоднозначными. При оценке влияния на безопасность у пожилых показано снижение частоты перелома позвоночника и бедра по сравнению с монотерапией ингаляционными кортикостероидами, но эти данные требуют подтверждения. Повышенную выживаемость при данной комбинации связывают со снижением доз р-агонистов. Изучалась связь ишемической болезни сердца, которая остается ведущей причиной смерти больных обструктив-ной болезнью легких, с ее обострением последней. Прослежено снижение уровня С-реактив-ного белка, изменение уровня цитокинов и других маркеров при противовоспалительной терапии системными и ингаляционными кортикостеро-идами, их комбинацией с бронхолитиками, аце-тилцистеином [21].
Для поиска оптимальных комбинаций требуется сравнение их между собой и с более высокими дозами отдельных препаратов (например, ингаляционные кортикостероиды—р-агонисты длительного действия и холинолитики-теофил-лины, ингаляционные кортикостероиды—р-аго-нисты длительного действия и холинолитики-фосфодиэстеразные Е4 ингибиторы), изучение влияния на выживаемость, фармакоэкономиче-ские исследования. Комбинированная терапия при обструктивной болезни легких — динамичная область, вызывает интерес ученых, в ней
можно ожидать больших достижений в ближайшем будущем.
Существенным дополнением к бронхолитиче-ским средствам и обязательной составляющей на всех стадиях болезни вне обострения являются снижение воздействия факторов риска, в первую очередь курения, загрязнения воздуха внутри и вне помещений, профессиональных вредностей, а также немедикаментозная терапия (вакцинация против гриппа, реабилитационные программы). Длительная оксигенотера-пия у больных с гипоксией снижает летальность. Новые возможности при острой и хронической дыхательной недостаточности открывает неин-вазивная вентиляция легких. Хирургическое лечение (операция уменьшения объема легких у отобранных пациентов с эмфиземой, в том числе проводимая эндобронхиально) в ближайшем будущем может стать альтернативой трансплантации легких для пациентов с тяжелым течением при недостаточном ответе на максимально возможную медикаментозную терапию [17].
К сегодняшнему дню уровень наших знаний о хронической обструктивной болезни легких стал значительно выше, расширились возможности терапии, появились новые методы и лекарственные средства, способные влиять на естественную эволюцию болезни. Результаты выполненных в последние годы исследований свидетельствуют о высокой эффективности бронхолитиков и подтверждают их центральную роль в лечении заболевания. Для достижения успеха необходимы правильная организация помощи больному и современная длительная активная комплексная терапия. Искусство врача-гериатра заключается в умелом подборе необходимых лекарственных препаратов, доз и способа введения с учетом их взаимодействия и сопутствующей патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н. Роль тиотропия в терапии больных хронической обструктивной болезнью легких: новые данные (по материалам 14-го конгресса Европейского респираторного общества, Глазго, 2004). Consilium Medicum. 2004; 6 (12): 745-750.
2. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1997. 530 с.
3. Воробьев П.А. Геронтофармакология. Гериатрия в лекциях. Архив журнала «Клиническая геронтология» 1995-2000 гг. М., Ньюдиамед, 2002. 9-18.
4. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstractive Lung Disease). Доклад рабочей группы Национального института сердца, легких, крови США и Всемирной организации здравоохранения, пересмотр 2003. - М.: Атмосфера, 2003. 96 с.
5. Дворецкий Л.И. Ятрогения в гериатрии. Гериатрия в лекциях. Архив журнала «Клиническая геронтология» 1995-2000 гг. М., Ньюдиамед, 2002. 19-29.
6. Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф. Хроническая об-структивная болезнь легких у пожилых. Consilium medicum. 2004; 6 (12): 899-903.
7. Лещенко И.В., Эсаулова Н.Ф. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2005; 3: 101-111.
8. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Бронхолитиче-ская терапия у пациентов старших возрастных групп. Клин. геронтол. 2005; 5: 3-11.
9. Смирнова М.С., Воробьев П.А. Хроническая обструк-тивная болезнь легких: гериатрические аспекты. Клин. геронтол. 2005; 5: 32-42.
10. Смирнова М.С., Кузнецов А.Н., Меньков Н.В. Ингаляционная терапия в пульмонологии: Учебное пособие. НГМА, 2003. 1017.
11. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. М.; 2004. 61.
12. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.; 2003. 112 .
13. Alsaeedi A., Sin D.D., McAlister F.A. The effect of inhaled corticosteroids in chronic obstractive pulmonary disease: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Amer. J. Med. 2002; 113 (1): 56-65.
14. Appleton S., Poole P., Smith B. Long-acting beta2-ago-nists for chronic obstructive pulmonary disease patients with poorly reversible airflow limitation. Cochrane Review- abstract CD001104. From The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Chichester, UK.
15. Barr R.G., Rowe B.H., Camargo C.A. et al. Methylxan-thines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Review- abstract CD002168. From The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Chiches-ter, UK.
16. Boe J., Dennis J.H., O'Driscoll B.R. et al. European Respiratory Society Guidelines on use of nebulizers. Eu-rop. Respir. J. 2001; 18 (1): 228-242.
17. Celli B.R. From unjustified nigilism to evidence-based optimism. The Proceedings of the American Thoracic Society 2006; 3: 58-65.
18. Celli B.R., MacNee W., and committee members. Standarts for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper. Europ. Respir. J. 2004; 23 (6 suppl): 932-946.
19. Chronic Obstractive Pulmonary Disease. Guideline ATS, ERS 2005. www.thoracic.org/COPD.
20. Derby L.E., Jick S.S., Langlois J.C. et al. Hospital admission for xanthine toxity. Pharmacotherapy 1990; 10: 112-114.
21. Donohue J.F. Combination therapy for Chronic Obstractive Pulmonary Disease. Clinical aspects. The Proceedings of the American Thoracic Society 2005; 2; 227281.
22. Global Initiative for Chronic Obstractive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstractive pulmonary disease. NHL-BI / WHO workshop report. National Heart, and Blood Institute, update 2005. www.goldcopd.com.
23. Gross N.J. Tiotropium bromide. Chest 2004; 126 (6): 1946-1953.
24. Lipworth B.J., Tregaskis B.F., McDevitt D.G. Comparison of hypokalaemic, electrocardiographic and haemody-namic resposes to inhaled isoprenaline and salbutamol in young and elderly subjects. Europ. J.Clin. Pharmacol Ther. 1991; 40: 255-260.
25. Lundback B., Gulsvik A., Albers M. et al. Epidemiologi-cal aspects and early detection of chronic obstructive airway diseases in the elderly. Eur. Respir. J. Suppl. 2003 May; 40: 3s-9s.
26. Mannino D.M., Homa D.M., Akinbami L.J. et al. Chronic obstractive pulmonary disease surveillance -United States, 1971-2000. Mortal. Wkly Rep. 2002; 51: 1-16.
27. Newman S.P. Inhaler treatment options in COPD. Eur. Respir. Review 2005; 14: 102-108.
28. NICE guideline N 12. Chronic obstractive pulmonary disease. National clinic guideline on management of chronic obstractive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developted by The National Collaborating Centre for Chronic Condicions. Thorax 2004; 59 (Suppl.1): 1-232.
29. Ram F.S.F., Jones P.W., Castro A.A. et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Co-chrane Review - abstract CD003902. From The Co-chrane Library, Issue 1, 2005. Chichester, UK.
30. Rennard S.I., Schachter N., Strek M. et al. Cilomilast for COPD. Chest 2006; 129: 56-66.
31. Sestini P., Renzoni E., Robinson S. et al. Short-acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Review - abstract CD001495. From The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Chiches-ter, UK.
32. van Noord J.A., Aumann J., Janssens E. et al Comparison of tiotropium once-daily, formoterol twice-daily and both combinated once-daily in patients with COPD. Eur. Respir. J. 2005; 26 (2): 214-222.
33. van Noord J.A., de Munck D.R., Bantje T.A. et al. Long-term treatment of chronic obstractive pulmonary disease with salmeterol and the additive effect of iprat-ropium. Eur. Respir. J. 2000; 15: 878-885.
34.Vestbol J., Hogg J.C. Convergence of epidemiology and pathology of COPD. Thorax 2006; 61: 86-88.
35. Zuwallack R.L., Mahler D.A., Reilly D. et al. Salmeter-ol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD. Chest 2001; 119: 1661-1670.
noerynMa 01.06.2006
