CC BY
10УДК 616.3/24-007.17-053.3 Статья поступила в редакцию 11.05.2012, принята в печать 17.09.2012.
Бронхофонография - новый метод диагностики и прогнозирования бронхолегочной дисплазии Bronho-phonography - a new method of diagnosis and prediction of bronchopulmonary dysplasia
Е. Б. Павлинова1, Н.А. Геппе2, Л.А. Кривцова1,
Т.В. Оксеньчук1
1 - Кафедра педиатрии последипломного образования ГБОУВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития», г. Омск. / Chair of Pediatry (Postgraduate Education) of GBOU VPO «Omsk State Medical Academy», Omsk
2 - Кафедра детских болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития», г. Москва / 2.7. Chair of Children’s Diseases of GBOU VPO «The First Moscow medical university them. I.M. Sechenov», Moscow
Респираторный дистресс-синдром новорожденных -наиболее частая патология недоношенных детей, а также причина формирования такого хронического заболевания легких, как бронхолегочная дисплазия. Возможность использования новых методик исследования, например, бронхофонографии, для оценки функциональных изменений респираторного тракта и прогнозирования исхода в бронхолегочную дисплазию у недоношенных с респираторным дистресс-синдромом является достаточно перспективной. В статье изложены результаты проспективного сравнительного исследования параметров бронхофонографии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, имеющих высокий риск развития бронхолегочной дисплазии. С помощью метода логистической регрессии построена математическая модель, позволяющая прогнозировать риск развития бронхолегочной дисплазии у данного контингента детей. Определено, что наиболее часто формируют бронхолегочную дисплазию недоношенные, у которых вероятность наступления события больше или равна 50%.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДС), бронхолегочная дисплазия (БЛД), бронхофонография.
Respiratory distress syndrome infants - the most common pathology in preterm infants, as well as the reason for the formation of such chronic lung diseases as bronchopulmonary dysplasia. Possibility of using new research techniques, such as broncho-phonography to assess functional changes in the respiratory tract and predict the outcome of BPD in preterm with RDS is quite promising. The article presents the results
of a prospective cohort study of comparative parameters broncho-phonography in preterm infants with respiratory distress syndrome. Using the method of logistic regression, a mathematical model to predict the risk of bronchopulmonary dysplasia in this group of children. Determined that the most common form bronchopulmonary dysplasia premature, at which the probability of occurrence greater than or equal to 50%.
Key words: premature infants, respiratory distress syndrome, bronchopulmonary dysplasia, broncho-phonography.
введение
Несмотря на совершенствование технологий выхаживания и методик респираторной терапии отмечается тенденция к росту частоты бронхолегочной дисплазии (БЛД) во всем мире за счет снижения смертности среди детей с низкой массой тела. БЛД является наиболее распространенной формой среди хронических заболеваний легких в раннем возрасте и второй по частоте после бронхиальной астмы в последующие периоды детства [1]. В настоящее время известны факторы риска формирования БЛД, к которым относятся малый гестационный возраст, наличие респираторного дистресс-синдрома (РДСН), проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в первые
Проведенное бронхофонографическое исследование показало наличие изменений у всех детей исследуемой группы. Кроме того, отмечена закономерность увеличения показателей АРД в зависимости от степени выраженности клинических и рентгенологических изменений в легких
дни после рождения, особенно с применением кислорода в высокой концентрации (40% и более), наличие открытого артериального протока (ОАП), перинатальное инфицирование и другие факторы [1]. Однако в ряде ретроспективных исследований было установлено, что не всегда наличие факторов риска развития БЛД коррелирует с высокой вероятностью ее возникновения, а потому не позволяет точно прогнозировать возможный исход у конкретного пациента [2, 3]. Тем не менее, формирование группы высокого риска по развитию БЛД актуально с первых дней жизни, когда наиболее эффективны лечебно-профилактические мероприятия, в частности, применение глюкокортикостероидов. Поэтому возможность использования новых методик исследования, таких как бронхофонография, для прогнозирования БЛД является достаточно перспективной. Бронхофонография (БФГ) - метод оценки функции внешнего дыхания, основанный на регистрации дыхательных шумов с последующей их компьютерной обработкой. Основными преимуществами данного метода являются отсутствие необходимости кооперации с пациентом и неинвазивность, что позволяет использовать БФГ у новорожденных, в том числе недоношенных детей.
цель исследования
Целью нашего исследования явилось определение параметров БФГ у недоношенных новорожденных, имеющих высокий риск развития БЛД, для уточнения диагностической значимости метода в прогнозе заболевания.
материалы и методы
На первом этапе были определены прогностические критерии высокого риска развития БЛД при ретроспективном анализе историй болезни двух групп недоношенных детей. 1 группа (п=45) -дети с верифицированной БЛД, 2 группа (п=11б) - дети без БЛД. Минимальный объем выборки определен по номограмме Альтмана (входные параметры: мощность исследования 95%, стандартизированное количественное отличие 1,18 - по признаку наличия недоношенности менее 32 недель, уровень значимости
КОНТАКТНАЯ информация
Павлинова Елена Борисовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии последипломного образования ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России».
644007, г. Омск, ул. Куйбышева, д. 77.
Тел. (3812) 361647.
E-mail: 123elena@mail.ru
с ошибкой 0,05) и составил по 25 человек в каждой группе [20]. Полученные данные были использованы для построения таблицы прогностических факторов по А. Вальду (табл. 1).
Проведено проспек-
тивное сравнительное контролируемое исследова-
ние на базе педиатрического стационара городского клинического родильно-
го дома №1 и Областной детской больницы. В группу
были включены недоношенные дети со сроком гестации 27"35 недель, поступившие из городских родильных домов на второй этап выхаживания
Таблица 1.
Диагностическая таблица для прогнозирования возникновения БЛД
у недоношенных детей
№ Признак Варианты ДК I
і. Гестационный возраст 32-38 недель -l2 ззі,0
Менее 32 недель +4 l0l,7
2. Наличие пневмонии Нет -5 78,5
Да, типичной этиологии +l l4,6
Да, возможно атипичной этиологии +5 62,9
з. Тяжелая анемия Да +5 78,2
Нет -2 25,0
4. Начало ИВЛ сразу после рождения Да +4 7l,7
Нет -з 48,9
Б. Продолжительность ИВЛ более 7 суток после рождения Да + 2 зз,з
Нет -5 80,9
б. Наличие симптомов ДН более 3 суток после рождения Да +з 62,5
Нет -4 77,0
у. Потребность в кислородотерапии в возрасте старше 7 суток* Да +l4 566,5
Нет -7 282,5
Примечание: ДК - диагностический коэффициент
I — информативность
Таблица 2.
Показатели бронхофонограммы у новорожденных группы риска развития БЛД
Показатель Дети с РДСН, п=60 Группа контроля, п=45 ШаИ Z-Value р*
АРД 1, мкДж 0,94 [0,14; 2,52] 1,12[0,68; 2,09] 0,001 0,999
АРД 2, мкДж 0,37 [0,06; 0,52] 0,29[0,15; 0,46] -4,107 <0,001
АРД 3, мкДж 0,15 [0,05; 0,42] 0,27[0,1б; 0,37] 0,053 0,150
АРД общ, мкДж 0,65 [0,12; 1,01] 0,58[0,33; 0,84] 3,328 <0,001
К1 53,05 [35,26; 71,28] 40,42 [27,54; 61,69] 0,004 0,996
К2 31,29 [17,86; 51,97] 20,83 [14,23; 29,84] -0,006 0,995
К3 18,12 [12,92; 31,34] 17,06 [12,24; 26,18] -0,012 0,990
* - сравнение двух групп переменнъ/х по критерию Вальда-Вольфовица.
в реанимационное отделение стационара в 2008-2010 годах. Всего под наблюдением находились 60 недоношенных детей, из них 37 мальчиков (61,7%) и 23 девочки (38,3%). Все недоношенные дети находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу РДСН и имели высокий риск развития БЛД в соответствии с прогностическими критериями, разработанными с помощью последовательного анализа Вальда. Критерии исключения из исследования: наличие врожденных пороков развития органов дыхания, врожденные пороки сердца (кроме открытого артериального протока и открытого овального окна), тяжелые
Наличие признаков бронхообструкции у недоношенных детей с БЛД можно было определить уже при визуальной оценке бронхофонограммы, так как при данном состоянии регистрируются высокоамплитудные колебания в спектрах высоких частот (более 5,0 кГц)
поражения центральной нервной системы (ЦНС), генерализованная внутриутробная инфекция (ВУИ), сепсис. У всех детей проводился анализ данных материнского анамнеза, состояния ребенка после рождения, особенностей течения РДСН, оценивались данные клинического осмотра, инструментальных методов исследования (рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиография, электрокардиография).
Регистрировались данные бронхофонографии, проводимой в динамике. Первое исследование осуществлялось при стабилизации состояния ребенка в первую неделю после поступления. Повторные записи бронхофонограмм проводились 36 детям, у которых сформировалась БЛД, в возрасте 1 месяц. Диагноз БЛД был поставлен в соответствии с Российской классификацией заболеваний органов дыхания у детей (2009). Группу сравнения составили недоношенные дети без респираторных нарушений со сроком гестации 33-36 недель, не нуждавшиеся в респираторной поддержке с момента рождения и находившиеся на втором этапе выхаживания в отделении недоношенных детей (п=45, из них 26 мальчиков, 19 девочек, 1 двойня).
Запись бронхофонограммы осуществлялась через час после кормления в состоянии сна или спокойного бодрствования ребенка. Для записи и регистрации дыхательных шумов использовался специальный чувствительный датчик, соединенный с лицевой маской. Запись дыхания проводилась через маску в течение 5 секунд, датчик при этом был направлен к носу ребенка. Обработка полученных бронхофонограмм осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Pattem» и «Pattern Analyser» с определением акустической работы дыхания (АРД), выраженной в мкДж, а также путем вычисления относительного коэффициента (К) в соответствующих частотных диапазонах. Акустический эквивалент работы дыхания (АРД) - интегральная характеристика энергетических затрат бронхолегочной системы на возбуждение акустического сигнала (площадь под кривой БФГ во временной области) [4].
Частотные характеристики бронхофонограмм определялись в диапазоне от 0,2 до
12,6 кГц, разделенном на ряд диапазонов, каждый из которых соответствует определенному участку дыхательных путей. Оценивались показатели общей акустической
Нами была предпринята попытка прогнозирования риска возникновения БЛД у недоношенных детей с учетом данных бронхофонографического исследования, поскольку было отмечено, что изменения дыхательных паттернов (в частности, увеличение АРД3) у недоношенных детей, в последующем сформировавших БЛД, регистрировались уже в период РДСН, то есть до установления диагноза БЛД
работы дыхания АРД общ или суммарного паттерна дыхания, акустической работы дыхания в низкочастотном (0,21,2 кГц) АРД1, среднечастотном (1,2-5,0 кГц) АРД2 и высокочастотном (5,0-12,6 кГц)
АРД3 диапазонах. Для дифференцированной пропорциональной оценки работы дыхания в каждом частотном диапазоне вычислялись коэффициенты акустической работы дыхания: К1, К2, К3 -отношения работы дыхания в соответствующем частотном диапазоне к суммарному паттерну дыхания. При этом К1 отражает акустическую
_________________Таблица 3.
Показатели бронхофонограммы у детей с бронхолегочной дисплазией и у детей группы
Показатель Дети с БЛД, n=36 Группа контроля, n=45 Wald Z-Value р*
АРД 1, мкДж 1,88 [1,56; 2,38] 1,12[0,68; 2,09] -0,038 0,969
АРД 2, мкДж 0,58 [0,36; 2,13] 0,29[0,15; 0,46] -8,545 <0,001
АРД 3, мкДж 0,40 [0,12; 0,61] 0,27[0,16; 0,37] -33,459 <0,001
АРД общ, мкДж 1,18 [0,50; 2,89] 0,58[0,33; 0,84] 6,884 <0,001
К1 26,28 [19,67; 89,65] 20,83 [14,23; 29,84] -0,675 0,499
К2 51,24[29,44;154,02] 40,42 [27,54; 61,69] 0,557 0,577
КЗ 18,29 [7,31; 32,56] 17,06 [12,24; 26,18] -2,357 0,018
' - сравнение двух групп переменных по критерию Вальда-Вольфовица.
работу дыхания в диапазоне от 0,2 до 1,2; К2 - в диапазоне от 1,2 до 5,0; Кз - в диапазоне от 5,0 до 12,6 кГц. Основное диагностическое значение имеет высокочастотный спектр с частотой 5,0 кГц (АРДз и Кз), который характеризует проходимость нижних дыхательных путей, вплоть до мелких бронхиол. Увеличение акустической работы дыхания и коэффициента К в данном частотном диапазоне свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости - бронхообструкции [5,6]. Прогнозирование развития БЛД с применением параметров БФГ проводилось с помощью регрессионного анализа. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы «Statistiсa-6» с применением основных методов описательной статистики и непараметрических методов (определение различий между сравниваемыми группами с применением критерия Манна-Уитни, теста Вальда-Вольфовица).
результаты и их обсуждение
Срок гестации у детей основной группы составил 30,15±2,68 недель, средняя масса при рождении - 1484,29±395,32 грамма
(900,0-2290,0); у детей
группы сравнения срок гестации 34,15±1,59 неде-
ли, масса при рождении 2150,81±237,56 грамма
(1640,0-2490,0). Таким образом, дети основной группы отличались по массе тела и сроку гестации от детей группы сравнения, что обусловлено формированием основной группы (недоношенные с РДСН, наличие которого тесно коррелирует с гестаци-онным возрастом).
При физикальном исследовании легких у всех детей с РДСН отмечалось ослабленное неравномерное дыхание, рассеянная крепитация, реже сухие хрипы и влажные мелкопузырчатые хрипы. Для БЛД аускультативно было характерно поверхностное дыхание с участками жесткого дыхания и крепитирующих хрипов (мозаичность аускультативной картины), а также сухие, реже влажные разнокалиберные хрипы.
Для выявления функциональных нарушений в легких сопоставлялись показатели бронхофонограмм детей основной группы с дыхательными паттерна-
ми детей группы контроля. Полученные данные показали наличие изменений паттернов дыхания у детей основной группы. Во всех
диапазонах у недоношенных детей с РДСН были получены отличия от группы сравнения по таким показателям БФГ, как АРД в частотных спектрах 1,2 - 5,0 кГц, 5,0 -
12,6 кГц и 1,2 - 12,6 кГц. статистически значимых отличий по коэффициенту К в сравниваемых группах не получено (табл. 2). Таким образом, проведенное бронхофонографическое исследование показало наличие изменений у всех детей исследуемой группы. Кроме того, отмечена закономерность увеличения показателей АРД в зависимости от степени выраженности клинических и рентгенологических изменений в легких. Так как показатель АРД отражает акустический эквивалент мощности дыхания, то его увеличение во всех частотных диапазонах характерно для повышенной работы дыхания и связано с присутствием вентиляционных нарушений вследствие воспаления и структурных изменений в виде ателектазов легких при РДСН. Графически дыхательный паттерн при РДСН у недоношенных детей имеет повышенные осцилляции во всех диапазонах (рис. 1).
Наличие признаков бронхообструкции у недоношенных детей с БЛД можно было определить уже при
Таблица 4.
Показатели бронхофонограммы в период РДСН у новорожденных, сформировавших БЛД и без исхода в БЛД, Ме [QL; QU]
Показатель РДСН без исхода в БЛД, п=24 РДСН с исходом в БЛД, п=36 р*
АРД 1, мкДж 0,86 [0,10; 2,06] 0,88 [0,14; 2,10] 0,083
АРД 2, мкДж 0,25 [0,06; 0,50] 0,27 [0,11; 0,51] 0,054
АРД 3, мкДж 0,13 [0,04; 0,41] 0,18 [0,09; 0,55] 0,041
АРД общ, мкДж 0,61 [0,12; 0,77] 0,66 [0,35; 0,89] 0,025
К1 29,18 [16,32; 49,84] 29,05 [16,11; 49,64] 0,159
К2 51,34 [30,45; 65,32] 50,30 [28,01; 57,83] 0,746
КЗ 16,56 [11,96; 28,74] 18,03 [14,56; 31,46] 0,043
* - сравнение двух групп переменнъх критерием Манна-Уитни.
визуальной оценке бронхофонограммы, так как при данном состоянии регистрируются высокоамплитудные колебания в спектрах высоких частот (более 5,0 кГц) (рис. 2).
У детей с БЛД получены статистически значимые отличия по основным паттернам БФГ по сравнению с показателями детей группы сравнения (табл. з). Необходимо отметить, что для детей, сформировавших БЛД, было характерно увеличение показателя акустической работы дыхания (АРД) как в высокочастотном диапазоне (5,0-12,6 кГц), так и в общем диапазоне (1,2-
12,6 кГц). Такие акустические изменения подтверждают наличие бронхиальной обструкции и рестриктивных нарушений за счет формирующегося фиброза легочной паренхимы к 1 месяцу жизни у недоношенных детей, развивших заболевание.
Нами была предпринята попытка прогнозирования риска возникновения БЛД у недоношенных детей с учетом данных бронхофонографического исследования, поскольку было отмечено, что изменения дыхательных паттернов (в частности, увеличение АРДз) у недоношенных детей, в последующем сформировавших БЛД, регистрировались уже в период РДСН,
то есть до установления диагноза БЛД (табл. 4).
Для оценки диагностической и прогностической возможности метода проводилась обработка полученных результатов с использованием логистического регрессионного анализа и построение математической модели расчета вероятности возникновения БЛД. Найдены коэффициенты корреляции между переменной развития БЛД и переменными, характеризующими клинические симптомы и данные БФГ. Матрица выборочных корреляций представлена в таблице 5. Таким образом, статистически достоверно выявлена прямая слабая корреляционная связь между развитием БЛД и следующими параметрами: длительность ИВЛ (сутки), параметры ИВЛ, возраст гестации, количественным значением показателя Кз при БФГ и прямая средней силы корреляционная связь с длительностью кислородозависи-мости (сутки) и количественным значением показателя АРДз при бронхофонографическом исследовании .
На основании полученных данных рассчитали стандартное уравнение логистической регрессии:
Х=0,з6 + 0,60 * (В = 0) + 0,29 * (В = 1) + 0,84 * (В = 2) + 2,16 * (С = 0) + 1,25 * (С = 1) + 0,05 *
(D = о) + 11,97 * (Е = о) + 3,95 * (Е = 1) - 0,03 * F - 1,15 * G, где:
В - длительность ИВЛ (В=о - не проводилась, В=1 -до 3 дней, В=2 - до 10 дней, В=3 - более 10 дней);
С - параметры ИВЛ (С=0 - «мягкие», С=1 - средние, С=2 - «жесткие»);
D - возраст гестации (D=0 - до 32 недель, D=1 - более 32 недель);
E - длительность кисло-родозависимости (Е=0 - нет, Е=1 - до 7 дней, Е=2 - более 7 дней);
F - АРД3 (5,0 - 12,6 кГц)
G - К3
Подставив значения переменных, влияющие на исход (срок гестации, длительность и параметры ИВЛ, продолжительность кислородозависи-мости, значения АРД3 и К3), получили значение Х, характеризующее данную модель.
Математическая модель прогнозирования риска развития БЛД выглядит следующим образом: ех
P = 1 + ех X 100, где P - вероятность того, что у пациента не разовьется БЛД (%);
(100 - Р) - вероятность развития БЛД (%);
е - основание натурального логарифма (е = 2,71);
Х - стандартное уравнение регрессии.
____________________Таблица 5.
Коэффициенты корреляции между переменной развития БЛД и переменными клинических симптомов, результатов БфГ
Показатель R t Р
Длительность ИВЛ (сутки) 0,333 2,691 0,009
Параметры ИВЛ 0,348 2,831 0,006
Возраст гестации 0,326 2,631 0,011
Длительность кислородозависимости (сутки) 0,542 4,912 0,000...
БФГ 5,0-12,6 кГц (АРДз) 0,464 3,354 0,072
БФГ Кз 0,356 2,909 0,005
Примечание: R — коэффициент корреляции Спирмена, t — критерий достоверности, р — ошибка.
Рис. 1.
Графическое отображение дъхательного паттерна недоношенного ребенка при респираторном дистресс-синдроме
Качество полученной модели оценивалось путем проведения ROC - анализа, построения кривых чувствительности и специфичности модели, а также при помощи вычисления площади под ROC-кривой (S). Вывод об отличном качестве полученной модели делали в случае S > 0,9; очень хорошем - при 0,9 > S > 0,8; хорошем - 0,8 > S > 0,7. Площадь под ROC-кривой, описывающей данную модель, составила 0,91486, что свидетельствует об отличном качестве модели.
Как показали расчеты, у детей, сформировавших БЛД, вероятность ее возникновения, оцененная на основании клинико-анамнестических данных и результатов БФГ составляла от 53,8% до 97,5%; у детей с РДСН без исхода в бронхолегочную дисплазию этот показатель был в пределах 36,5%. Исходя из вышеизложенного, в группу высокого риска формирования БЛД следует относить детей со значением Р > 50%, однако следует учитывать, что данный метод является скрининговым.
Поясним расчет риска возникновения БЛД на клиническом примере.
Ребенок Н., матери 28 лет, с отягощенным соматическим
(хронический тонзиллит) и акушерско-гинекологическим анамнезом (хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки). Ребенок от первой беременности, роды преждевременные в 27 недель гестации, антенатальная профилактика РДС не проводилась. Масса тела при рождении 900,0 граммов, оценка по шкале Апгар 3/6 балла, через 10 минут после рождения переведен на синхронизированную ИВЛ, параметры вентиляции мягкие, в первый час жизни введен Куросурф. Находился на ИВЛ до 11 суток жизни, затем кислородная палатка в течение 10 суток, в последующем получал кислород рассеянным потоком до возраста 1 месяц 27 дней. Очаговых и инфильтратив-ных теней на рентгенограмме не выявлено. По результатам проведенного в 11 суток жизни БФГ-обследования получены следующие значения: АРД3 (5,0-12,6 кГц) 2,99 нДж, Кз 43,37 нДж. Подставив данные АРД3 и коэффициента К3 в уравнение, получим:
0,36 + 0 + 2,16 + 0 + 0 - 0,03 х 2,99 - 1,15 х 43,37 = 2,52 - 0,03 -4,33 = -1,85 (значение Х).
1
Р = 1 + 2,71 1,85 * 100 = 13,78%,
где Р - вероятность того, что у пациента не разовьется БЛД.
100 - 13,78% = 86,22% -вероятность формирования БЛД.
ВЫВОДЫ_____________________
Проведенное бронхофонографическое исследование показало наличие изменений у всех детей исследуемой группы. Такие показатели, как АРД1, АРД2, АРДз были статистически значимо выше у недоношенных с РДСН.
У детей, сформировавших БЛД, отмечалось увеличение акустической работы дыхания (АРД) и коэффициента К3 в высокочастотном диапазоне (5,0-12,6 кГц) по сравнению с контролем (р<0,05), что подтверждает наличие бронхиальной обструкции у данного контингента.
Раннее выявление признаков бронхообструкции в виде увеличения показателей АРД и К в высокочастотном спектре (более 5,0 кГц) у недоношенных с РДСН свидетельствует о высоком риске развития БЛД.
Факторами, влияющими на исход РДС у пациентов, по данным логистического регрессионного анализа являются длительность ИВЛ (сутки) и кислородоза-висимости, параметры ИВЛ, возраст гестации, количественные значения показателя К3 и АРД3 при проведении БФГ.
К группе высокого риска развития БЛД относятся недоношенные, у которых вероятность наступления события в соответствии с данными математической модели больше или равна 50%. |
Рис. 2.
Дыхательный паттерн у недоношенного ребенка с бронхолегочной дисплазией
ЛИТЕРАТУРА______________________
1. Овсянников Д. Ю. Хронические заболевания легких у новорожденных: подходы к определению, критерии диагностики и вопросы современной классификации // Вопр. практ. педиатрии. 2008. Т. 3, № 5. С. 97-102.
2. Chronic oxygen dependency in infants born at less than 32 weeks gestation: incidence and risk factors / L. Egreteau [et al.] // Pediatrics. 2001. V. 108. P. 1-8.
3. Riskfactors for the development
of bronchopulmonary
dysplasia: a case control study / L. Hernandez-Ronquillo [et al.] // Arch. Med. Res. 2004. V. 35. P. 549-553.
4. Способ регистрации дыхательных шумов: пат.
2038041 Рос. Федерация, / Малышев В. С. [и др.]. № 5062396/14 ; заявл. 16.09.92; опубл. 27.06.95, Бюл. № 18.
5. Геппе, Н. А., Селивёрства Т.Т., Бераие Т.Т. Особенности комбинированной терапии острых респираторных заболеваний у детей с контролем функции легких методом бронхофонографии // Вопр. практ. педиатрии. 2009. Т. 4, № 4. С. 71-76.
6. Тресорукова, О.В. Оценка функционального состояния дыхательной системы новорожденных детей по результатам бронхофонографии // Вопр. совр. педиатрии. 2007. № 5. С. 115-117.
