CC BY
54
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2023-1-70-79 УДК: 614.2
БРОНХИТ В ДЕТСКИХ ПОПУЛЯЦИЯХ РАЗЛИЧНЫХ СТРАН, ФАКТОРЫ РИСКА
В.В. Валеев а, Э.Н. Мингазова b З.И. Канчукоев c, Р.Н. Мингазов d, С.М. Смбатян e
а ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия;
b ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань, Россия;
c ГКУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик, Россия; d ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия;
е ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
а https://orcid.org/0000-0002-1869-961X; b https://orcid.org/0000-0002-8558-8928; c https://orcid.org/0000-0002-5478-3536; d https://orcid.org/0000-0003-3070-0967; е https://orcid.org/0000-0002-1961-9458
И Автор для корреспонденции: Мингазова Э.Н.
АННОТАЦИЯ
Вопросы этиологии, клинической картины, распространения, диагностики и лечения бронхита, как одного из самых распространенных респираторных заболеваний среди детей, представляют значительный исследовательский интерес. Факторами риска бронхита считаются метеорологические показатели (скорость и направление ветра, аномалии относительной влажности и атмосферного давления, понижение или повышение температуры), загрязнение окружающей среды (табачный дым, NO2 и PM10), иммунные дисфункции, преждевременные роды, исключительно грудное вскармливание в течение <4 месяцев жизни. В настоящее время значительное место в исследовательской литературе занимают вопросы острого, затяжного бактериального и пластического бронхита детей. Острый бронхит часто вызывается вирусной инфекцией, в основном, рино-вирусом, энтеровирусом, вирусами гриппа А и В, парагриппа, коронавирусом, метапневмовирусом человека и респиратор-но-синцитиальным вирусом, при этом бактерии выявляют в 1-10% случаев. Затяжной бактериальный бронхит, выделяемый в качестве клинического диагноза с 2006 г., может встречаться до 88,5% случаев у детей с хроническим влажным кашлем, хрипами и деформациями дыхательных путей, чаще - у детей младше 6 лет и мужского пола. Затяжной бактериальный бронхит в основном вызывается бактериями Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Считается, что рецидивирующий бронхит (>3 эпизода/года) и наличие инфекции H. influenzae в нижних дыхательных путях могут быть значительными факторами риска развития бронхоэктазов. Пластический бронхит, редкое заболевание, в детской популяции связан с кардиоторакальными операциями (операция Фонтеня), инфекциями (вирусы гриппа, Mycoplasma pneumoniae, туберкулез, аденовирусы, в частности, серотипа 7), воспалительными и аллергическими заболеваниями, острым синдромом грудной клетки и ятрогенными процессами.
Ключевые слова: бронхит у детей, детские популяции, факторы риска, острый бронхит, затяжной бактериальный бронхит, пластический бронхит.
Для цитирования: Валеев В.В., Мингазова Э.Н., Канчукоев З.И., Мингазов Р.Н., Смбатян С.М. Бронхит в детских популяциях различных стран, факторы риска // Менеджер здравоохранения. 2023; 1: 70-79. DOI: 10.21045/1811-0185-2023-1-70-79.
аболевания дыхательных путей являются наиболее частыми причинами жалоб и обращений среди детского населения в первичное звено оказания медицинской помощи. За последние десять лет заболеваемость патологией бронхо-легочной системы у детей в различных странах возросла в 3,6 раза, в основном из-за
острых и рецидивирующих воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Острая инфекция нижних дыхательных путей является одной из основных причин детской смертности в мире, особенно в развивающихся странах, что требует совершенствования диагностических и терапевтических стратегий [1, 2, 3].
© Валеев В.В, Мингазова Э.Н., Канчукоев З.И., Мингазов Р.Н, Смбатян С.М, 2023 г.
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 1
ZdrevoochreneniB 2023
Острый бронхит - одно из самых распространенных респираторных заболеваний среди детей, определяется как острое воспаление бронхов, в основном вызванное вирусной инфекцией. Острый бронхит проявляется кашлем с выделением мокроты или без него, длящимся до 3 недель и без признаков пневмонии, простуды, острой астмы или острого обострения хронического воспаления. Бактерии выявляют в 1-10% случаев острого бронхита. Атипичные бактерии, такие как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis, редко вызывают острый бронхит. Острый бронхит чаще всего вызывается вирусной инфекцией (риновирус, эн-теровирус, грипп А и В, парагрипп, коронавирус, метапневмовирус человека и респираторно-син-цитиальный вирус). Острый вирусный бронхиолит и бронхит, вызванные в основном респираторно-синцитиальным вирусом (около 60%) и риновиру-сами, являются очень распространенными у младенцев и детей дошкольного возраста, повышая показатели заболеваемости, смертности и затрат на здравоохранение [2, 4, 5, 6].
Факторами риска респираторных осложнений у детей, в первую очередь бронхита, считаются метеорологические показатели (скорость и направление ветра, аномалии относительной влажности и атмосферного давления, понижение или повышение температуры), загрязнение окружающей среды (плесень, грибки, табачный дым, дым от лесных пожаров, автомобильные выхлопы, содержащие NO2 PM10, PM2.5, и др.), иммунные дисфункции, преждевременные роды, исключительно грудное вскармливание в течение <4 месяцев жизни [2, 7, 8, 9].
В исследуемой когорте детей (n-351) 6-17 лет из числа канадских коренных жителей значимыми предикторами повышенного риска бронхита были: ожирение, наличие респираторной аллергии, курящие родители, признаки плесени и грибка в доме. Так, у 86,6% детей из когорты хотя бы один из родителей курил, причем курение дома составляло у 43,9% семей. Признаки плесени и грибка в здании были у 44,2% домов, где проживали дети [10].
Особого внимания заслуживают вопросы изменяющегося климата, следствием которых являются все более частые и разрушительные лесные пожары последнего времени. Известно, что дым лесных пожаров, представляющий собой сложную смесь твердых частиц (монооксид углерода, оксид азота, летучие и полулетучие органические соединения,
соединения металлов, акролеин, формальдегид, бензол и цианистый водород и др.), воздействует на население как в непосредственной близости от очага пожара, так и на большом расстоянии посредством переноса загрязняющих веществ, в основном газообразных, которые присутствуют в дымовых шлейфах лесных пожаров [11, 12, 13].
Наблюдается взаимосвязь между эффектом дыма от лесных пожаров, главным образом, концентрацией твердых частиц и повышением респираторной заболеваемости и смертности. В зависимости от распространения мелкодисперсных частиц PM 2.5. (Particulate Matter - твёрдые частицы, PM 2.5 - это мельчайшие частицы, размером от 0,001 до 2,5 микрометра (мкм), находящиеся в воздухе) во время лесных пожаров, по сравнению с аналогичным периодом без пожара, прослеживается значительное влияние на дыхательную систему населения, растет количество посещений отделений неотложной помощи по поводу респираторных заболеваний, астмы и хронических заболеваний нижних дыхательных путей, при этом наблюдается обратная связь с пневмонией. Еженедельное воздействие PM 2.5 от лесных пожаров связано с увеличением обращений по поводу респираторных заболеваний на 27,0% [11, 14, 15, 16].
Изучение этиологии, клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных особенностей бронхита у детей показывает, что клинические, лабораторные данные и иммунологические исследования с применением системного анализа позволяют прогнозировать последствия в анамнезе детей с внутриклеточными инфекциями различных соматических патологий. Раннее прогнозирование облитерирующего бронхита, вызванного рефрактерной микоплазменной пневмонией, имеет большое значение для улучшения долгосрочного прогноза у детей. Было показано, что количество лейкоцитов, уровень ALB, диапазон консолидации, превышающий 2/3 долей легкого, сроки введения макролидов, глюкокортикоидов или фиброброн-хоскопии и пластического бронхита были независимыми факторами, влияющими на развитие облитерирующего бронхита. Для течения острого обструктивного бронхита при такой инфекции более характерны лихорадочная температура с продолжительностью более 4 дней, наличие среднепузырьковых и единичных сухих или влажных хрипов. В целом у больных, инфицированных мико-плазмой, по сравнению с больными, например, инфицированными хламидиозом, наблюдается более
С
#хс
№ 1 Manager
2023 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
высокий функциональный стресс иммунитета при явлениях истощения [3, 17, 18, 19].
Представляют интерес вопросы инструментария микробиологической оценки при инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей детей. Разрабатываются модели рентгеновских изображений грудной клетки на основе нейронной сети, не ограниченные одним заболеванием легких, а способные диагностировать большинство распространенных заболеваний легких, включая бронхиолит / бронхит, бронхопневмонию / ин-терстициальный пневмонит, крупозную пневмонию и пневмоторакс. Такие модели в основном полезны в качестве скрининга здоровых детей, при проверке интерпретации клиницистов, также могут быть хорошим диагностическим инструментом при ограниченных медицинских ресурсах [3].
Для микробиологической оценки наиболее часто используются анализ бронхоальвеолярного ла-важа и бронхоскопия. Считается, что результаты оценки образцов бронхоальвеолярного лаважа могут сильно различаться в зависимости от того, являются ли результаты полуколичественными или количественными [17].
В силу ограниченности оценки респираторных симптомов субъективными методами (опросники), особый интерес представляют вопросы объективных методов определения особенностей кашля и хрипов, основных симптомов острого бронхита. Анализ регистрации частоты ночного кашля и хрипов в течение 3 ночей у детей (п-36, 2-8 лет) с острым бронхитом методом автоматизированного мониторинга звука легких, а также влияния ночного кашля на качество жизни родителей, как вторичного исхода, показал достоверную корреляцию субъективных параметров (журнал симптомов, опросник качества жизни детей с острым кашлем - РАС^оЦ с объективно оцененными параметрами кашля. Длительная регистрация частоты кашля и хрипов позволяет объективно оценить временные характеристики респираторных симптомов острого бронхита у детей, особенно при определении влияния фармакотерапии на ночные симптомы бронхита [20].
Ввиду повышенного риска развития астмы у детей с рецидивирующими эпизодами острого бронхита, представляют исследовательский интерес вопросы молекулярно-генетических маркеров, связанных с повышенной склонностью детей к повторным эпизодам острого бронхита. На материале молекулярно-генетического тестирования гена М однонуклеотидного полиморфизма С-33Т
у детей (п-35) с рецидивирующим острым бронхитом и 35 детей с острым бронхитом было показано, что наличие у ребенка генотипа 33СТ М увеличивает риск рецидива заболевания в четыре раза [1].
В исследовательской литературе особое место занимают вопросы влияния лечения антибиотиками при остром бронхите в детстве. Дети, которым назначали антибиотик при лечении первичного эпизода острого бронхита, имели больше риска последующего случая острого бронхита и назначения антибиотиков при вторичном лечении, по сравнению с детьми, которым не назначали антибиотики в рамках терапии первого случая заболевания. У детей с диагнозом астмы чаще наблюдались случаи повторных эпизодов острого бронхита, при этом дети с астмой с меньшей вероятностью получали антибиотик как часть терапии при вторичном заболевании бронхитом. Во многих европейских странах из-за благоприятного соотношения риска и пользы при остром бронхите у детей часто назначают растительные отхаркивающие средства. Показано, что прием растительных отхаркивающих средств (например, экстракта листьев плюща) может быть эффективной альтернативой для улучшения дыхательной функции у детей. У пациентов с острым бронхитом с умеренными клиническими показателями (приступы кашля, выделение мокроты, одышка, хрипы, тяжесть заболевания и качество кашля) после семи дней лечения растительными отхаркивающими средствами наблюдается сопоставимое улучшение по всем показателям, за исключением одышки и количества приступов кашля. При этом также отмечается улучшение нарушения сна, связанного с кашлем [21, 22, 23].
Затяжной бактериальный бронхит
Особого внимания заслуживает вопрос затяжного бактериального бронхита у детей, который был выделен в качестве клинического диагноза только в 2006 г., но его проявления были известны в течение десятилетий как хронический детский бронхит. Затяжной бактериальный бронхит является распространенной причиной хронического влажного кашля у детей дошкольного возраста (до 40% случаев) без симптомов или признаков других специфических причин. В настоящее время нет определенных доказательств роли вирусов (риновируса, вируса парагриппа, бокавируса, респираторно-синцитиального вируса, вируса метапневмонии человека, вируса гриппа А) в патогенезе затяжного бактериального
Менеджер
здравоохранения /
Мапедег № 1
2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2023
бронхита, даже несмотря на различные типы вирусов, обнаруженные в бронхоальвеолярном лаваже у детей. Наиболее распространенными бактериями считаются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Критериями, применяемыми для постановки диагноза, являются наличие влажного кашля длительностью более 4 недель с выделением бактериального возбудителя из бронхоальвеолярного лаважа с более чем 104 ко-лониеобразующими единицами, отсутствие признаков сопутствующей инфекции коклюшем Bordetella или Mycoplasma pneumoniae. При бактериальном бронхите сначала наблюдаются простудоподоб-ные симптомы и инфекции нижних дыхательных путей, которые проходят спонтанно, за исключением изолированного постоянного влажного кашля. Результаты физического осмотра, визуальных тестов и тестов функции легких являются нормальными или неспецифическими. Дифференциальный диагноз должен включать риносинусит, хотя сохранение аномальных звуков дыхания при аускультации поддерживает диагноз затяжного бактериального бронхита. Затяжной бактериальный бронхит до 30% случаев приходится на астматических больных, и его проявления можно спутать с астмой [24, 25, 26, 27].
Считается, что распространенность затяжного бактериального бронхита среди детей с хроническим кашлем колеблется от 23% до 76%. Как показал анализ данных детей (n-68) в возрасте от 1,5 мес. до 15 лет с хроническим кашлем и рецидивирующим течением бронхолегочной патологии, распространенность затяжного бактериального бронхита в когорте составила 44% [28].
Клинические показатели данных 24-летнего наблюдения шведской когорты детей (n=3064) выявили затяжной бронхит, манифестируемый как сочетание кашля и выделения слизи по утрам в зимний период, у 5,5% (n=158), при этом 49% лиц с затяжным бронхитом перенесли более трех респираторных инфекций за последний год по сравнению с 18% у лиц без бронхита [9].
Клинические данные детей (n-191) австралийских коренных жителей показали, что у 10% наблюдается затяжной бактериальный бронхит [29]. Распространенность бронхита в когорте детей (n-351) 6-17 лет из коренных народов Канады составила 17,9% [30].
Затяжной бронхит обычно проходит после 2-недельного курса перорального антибиотика (амоксициллин-клавуланатовая кислота), иногда
необходимы 4 недели приема антибиотика для улучшения результатов. Некоторые из предложенных альтернативных методов лечения включают цефалоспорины, триметоприм, сульфаметоксазол или макролиды. Последние данные свидетельствуют о том, что рецидивирующий бронхит (>3 эпизода/года) и наличие инфекции H. influenzae в нижних дыхательных путях могут быть значительными факторами риска развития бронхоэктазов, что говорит о необходимости компьютерной томографии грудной клетки у пациентов с факторами риска. При 4-недельном лечении антибиотиками основным результатом является клиническое излечение (отсутствие кашля) к 28-му дню. Рецидивы могут быть до 25% случаев и могут потребовать нескольких курсов антибиотикотерапии. Плохая реакция или повторяющиеся эпизоды требуют исключения других заболеваний, включая гнойное заболевание легких, бронхоэктазы, которые можно рассматривать как различные стадии в спектре заболеваний дыхательных путей. Рецидив затяжного бактериального бронхита через 6 месяцев говорит об устойчивости бактерий к противомикробным препаратам [26, 31].
Ретроспективный анализ клинических данных детей (n-712) с затяжным бактериальным бронхитом показал, что заболевание часто встречается у детей (88,5% младше 6 лет) мужского пола с хроническим влажным кашлем, хрипами и деформациями дыхательных путей. Затяжной бактериальный бронхит является наиболее распространенной причиной для направления детей на дальнейшее лечение и часто неправильно диагностируется и недостаточно лечится в первичной медико-санитарной службе. Ретроспективное когортное исследование детей с историей кашля >4 недели в педиатрической амбулаторной респираторной службе показало, что затяжной бактериальный бронхит наблюдался у 37,9% детей с хроническим кашлем. Средняя продолжительность кашля составила 5,1 месяца, наиболее распространенным рабочим диагнозом была астма (15,9%). Около 80% детей с затяжным бактериальным бронхитом имели постоянный кашель, и из них только 13,5% было назначено лечение за 4 недели до обследования в педиатрической амбулаторной респираторной службе, при этом лечение астмы было назначено 34,0% детей с бактериальным бронхитом, что говорит о необходимости улучшения диагностики и ведения детей с затяжным бактериальным бронхитом в службах первичной медико-санитарной
С
#хс
№ 1 Manager
2023 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
помощи, что может привести к более раннему разрешению симптомов и уменьшить прогресси-рование заболевания [32, 33].
Нелеченный хронический влажный кашель (затяжной бактериальный бронхит) может быть предшественником бронхоэктаза. Продолжающаяся бактериальная инфекция и нейтрофильное воспаление могут привести к повреждению дыхательных путей (бронхоэктазам), что подкрепляется клиническими, микробиологическими и патобиоло-гическими анализами нижних дыхательных путей. Признание связи между бактериальным бронхитом и бронхоэктазами создает возможность для понимания патобиологии раннего гнойного эндоброн-хиального заболевания легких и, следовательно, увеличивает перспективы разработки эффективных и ранних вмешательств. Проспективное когорт-ное исследование с участием детей (n-166) с затяжным бактериальным бронхитом и контрольной группы детей (n-28), проходящих бронхоскопию на наличие симптомов, отличных от хронического влажного кашля, показало, что в течение 59 месяцев у 67,5% наблюдались постоянные симптомы и у 9,6% были обнаружены бронхоэктазы. Диагностированная астма при окончательном диагнозе присутствовала у 27,1% детей, значительное улучшение было получено у 63,5% детей. Анализ данных детей (n-106) с затяжным бактериальным бронхитом за период наблюдения в течение 2 лет показал развитие бронхоэктаз в 8,1% случаев. Значимыми предикторами бронхоэктазов были рецидивирующий бактериальный бронхит в первый год наблюдения и наличие Haemophilus influenzae в бактериологическом анализе. Положительный аллерген-специфический IgE и нарушения в бронхах были значимыми предикторами диагностики астмы. Параметры спирометрии находились в пределах нормы. Поскольку значительная часть детей с затяжным бактериальным бронхитом имеет постоянные симптомы в течение 5 лет, исходы включают бронхоэктазы и астму, требуется определение биомаркеров, эндотипов и разработка методик исследований, разъясняющих различные исходы. В целом, можно считать, что повторяющиеся эпизоды затяжного бактериального бронхита, особенно связанные с инфекцией H. influenzae, приводят к развитию бронхоэктазов у меньшинства детей. При этом до 55% случаев бронхоэктазов не имеют идентифицируемой этиологии. В настоящее время неясно, может ли лечение обратить вспять цилиндрические бронхоэктазы, хотя есть данные, что при
лечении возможно улучшение ранних бронхоэкта-зов как у взрослых, так и у детей. Патобиология дыхательных путей у детей может быть довольно сложной, для обеспечения эффективного персонализированного лечения необходимы исследования с учетом относительного вклада инфекции, воспаления (нейтрофильного и эозинофильного) и патологии дыхательных путей [25, 34, 35].
Пластический бронхит
В исследовательской литературе особое место занимает проблематика пластического бронхита, редкого и, вероятно, недостаточно распознаваемого заболевания, которое диагностируется при отхаркивании или бронхоскопическом удалении твердых, слипшихся, ветвящихся цилиндров в трахее или бронхиальном дереве. Пластический бронхит не следует путать с гнойной слизистой закупоркой дыхательных путей, наблюдаемой у пациентов с муковисцидозом или бронхоэктазами. У пациентов с лимфатическим пластическим бронхитом часто преобладают мультифокальные непрозрачности по типу матового стекла. Текущие направления исследований пластического бронхита включают понимание генетики развития и неправильного развития лимфатических сосудов, определение того, как аномальные лимфатические пороки развития способствуют образованию цилиндров, и разработку новых методов лечения [36, 37, 38].
В настоящее время в педиатрическом и взрослом населениях зарегистрировано много отдельных случаев пластического бронхита, в исследовательской литературе нет подробных обзоров педиатрических случаев заболевания. В педиатрической популяции пластический бронхит может быть связан с кардиоторакальными операциями (операция Фонтеня), инфекциями (вирусы гриппа, Mycoplasma pneumoniae, туберкулез, аденовирусы, в частности, серотипа 7), воспалительными и аллергическими заболеваниями, острым синдромом грудной клетки и ятрогенными процессами. У взрослого населения пластический бронхит может быть идиопа-тическим или из-за инфекций, анатомических изменений лимфатических сосудов, операций, лекарств или других сопутствующих заболеваний. Патофизиология пластического бронхита до сих пор широко неизвестна, однако были предложены связи с воспалительными заболеваниями и кардиохирургией. Известны два типа образований, обнаруженных при пластическом бронхите: слепки типа I, связанные с воспалительными заболеваниями, и слепки
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 1
ZdrevoochreneniB 2023
типа II, связанные с хирургическими процедурами. Обычно пластический бронхит лечится различными фармакологическими методами, включая использование кортикостероидов и муколитиков. В последнее время парадигма лечения сместилась в сторону таких процедур, как лимфатическая эм-болизация, перевязка протоков и стентирование [39, 40, 41, 42].
Среди инструментария диагностики и лечения детей с пластическим бронхитом особое место занимают фиброоптическая бронхоскопия и брон-хоальвеолярный лаваж, которые проводятся под местной анестезией. Исследование клинических показателей детей (n-15) с пластическим бронхитом обнаружило эффективность фиброоптической бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа в уменьшении клинических проявлений, ателектазов и обструкции дыхательных путей. У всех детей был выраженный кашель в течение 7,00 ± 4,55 дней, а у 14 наблюдалась стойкая высокая температура, в 13 случаях была полная обструкция бронхиальными слепками, соответствующая консолидированным поражениям, 2 ребенка имели частичную обструкцию дыхательных путей. В течение 12 часов после госпитализации были выполнены бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж. В течение 3 дней полное излечение наблюдалось в 9 случаях, в 6 случаях была проведена повторная фи-брооптическая бронхоскопия (2-3 раза) по поводу стойкого ателектаза и обструкции дыхательных путей. Гистология слепков подтвердила пластический бронхит 1 типа 1 во всех случаях, за исключением двух случаев пластического бронхита 2 типа. Только у восьми детей были незначительные ин-тра- и постпроцедурные осложнения. В 13 случаях ПЦР показал Mycoplasma pneumoniae в образцах мокроты и бронхоальвеолярного лаважа, было по одному случаю аденовируса и вируса парагриппа человека. В течение периода от 1 мес. до 7 лет наблюдения ни у одного ребенка из когорты пациента не было рецидива пластического бронхита, астматических приступов или хронического кашля, что подтверждает высокую эффективность серийной бронхоскопии у пациентов с рецидивирующими симптомами [43].
В связи с недостаточно полными данными об оптимальных стратегиях лечения детей с пластическим бронхитом, особенно связанным с заболеваниями сердца, представляют интерес работы по клиническим характеристикам, диагностике и лечению данной патологии [40, 44, 45].
Пластический бронхит чаще всего регистрируется у детей с цианотичным врожденным пороком сердца, среди которых часто бывают рецидивы и высокая смертность. Клинические данные детей (п-12) с пластическим бронхитом, связанным с неструктурными заболеваниями сердца, показали астму как наиболее частый сопутствующий диагноз (67%). Большинству пациентов (92%) потребовалась бронхоскопия, а криотерапия была успешно использована у двух пациентов для устранения рефрактерных обструктивных слепков дыхательных путей, одному ребенку потребовалась ЭКМО. Все пациенты получали физиотерапию грудной клетки, а 11 пациентов лечили двумя или более препаратами. Был один летальный исход, несмотря на ЭКМО, и у одной трети детей был рецидив пластического бронхита, у них у всех была диагностирована астма. В целом можно считать, что у детей без структурных заболеваний сердца астма является значимым фактором риска рецидивирующего пластического бронхита. Криотерапия с помощью бронхоскопии является безопасным и эффективным вмешательством для пациентов с рефрактерным пластическим бронхитом [40].
Сравнительный анализ показателей детей с пластическим бронхитом с врожденными пороками сердца и без патологий сердца выявил некоторые различия в течении заболевания у больных без патологий сердца, такие как более старший возраст во время первого эпизода пластического бронхита, расположение пластичных сгустков только слева, усиление роли воспалительных факторов и механизмов. При этом были обнаружено сходство в результатах клинико-гистологических и лабораторных исследований. Основными симптомами были кашель, сопровождающийся одышкой, и гипоксемия со снижением сатурации кислорода, нередко приводившая к острой дыхательной недостаточности. Среднее время до рецидива заболевания после первого эпизода у детей с сердечной патологией было больше, чем у детей без такой патологии [46].
Схожую клиническую картину показывает и ретроспективный обзор клинической картины детей (п-34, средний возраст - 5,5 лет) с пластическим бронхитом. Из 34 детей в когорте у 24 была патология сердца с одним желудочком, у 9 было заболевание легких. Симптомы включали кашель, продуктивный при легочной консолидации (п = 27,79%), хрипы (п = 5, 15%), одышку (п = 18, 53%), гипоксию (п = 31, 91%) и дыхательную недостаточность
С
#хс
№ 1 Manager
2023 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
(n = 9, 26%). Методы лечения включали бронхоскопию для удаления слепков, физиотерапию грудной клетки, альбутерол, ингаляционные стероиды, распыленный гипертонический физиологический раствор, распыленный гепарин, активатор плаз-миногена небулизированных тканей, ингаляционную Dornase Alfa, антибиотики, системные стероиды и лимфатическую эмболизацию. Из пациентов с сердцем с одним желудочком у 11 не было рецидива, 5 перенесли трансплантацию сердца, один ожидал пересадки, а 3 умерли из-за сердечных заболеваний. У трех пациентов с респираторным заболеванием был рецидив пластического бронхита, а один умер от пневмонии. Можно считать, что терапия при пластическом бронхите имеет ограниченный характер, особенно при тяжелых патологиях сердца. Бронхоскопию и физиотерапию грудной клетки для очистки дыхательных путей можно считать одними из наиболее часто используемых методов лечения [44].
Ретроспективный анализ клинико-патологиче-ских данных детей (n-43) с пластическим бронхитом показал наличие кашля у всех, причем у большинства (n-41) наблюдалась лихорадка, примерно у половины (n-25) пиковая температура была > 40°. Также наблюдались одышка, снижение дыхательных звуков на пораженной стороне и влажные хрипы также на пораженной стороне. Лактатде-гидрогеназа у всех детей увеличивалась в разной степени, повышенный уровень D-димера и продуктов деградации фибриногена были у 29 детей. У всех детей визуализация легких показала легочную консолидацию и ателектаз, в основном в двусторонних нижних долях легких, при этом у 31 ребенка был плевральный выпот (чаще - небольшой парапневмонический). Инфекции были в основном вызваны аденовирусом и Mycoplasma pneumoniae. У всех 43 детей бронхоскопия показала слипшиеся цилиндры, пластический бронхит I типа был диагностирован у 10 детей. Основной терапией для всей когорты были противоинфекционые препараты в дополнение к бронхоскопическому удалению слепков. Применялись метилпреднизолон и гамма-глобулин. Визуализация легких через 3 месяца показала, что легкие были полностью повторно расширены у 40 детей. При 6-месячном наблюдении у шести детей были небольшие поражения дыхательных путей, у четырех был облитератив-ный бронхиолит, а у одного были бронхоэктазы. Результаты данного анализа говорят о вторичном характере пластического бронхита у детей
вследствие инфекции дыхательных путей, притом болезнь быстро прогрессирует с гиперпирексией, кашлем и одышкой в качестве основных клинических проявлений. Визуализация легких показывает легочную консолидацию, ателектаз и плевральный выпот, ранняя бронхоскопия и удаление слепков в трахее и бронхах являются эффективными вариантами лечения [47].
Ввиду недостаточности эпидемиологических данных о пластическом бронхите у детей при наличии воспалительных заболеваний легких, представляют интерес вопросы патоморфологических данных легочных консолидаций. Анализ дендритного слепка ребенка 5 лет подтвердил диагноз пластического бронхита I типа, секвенирование жидкости бронхо-альвеолярного лаважа обнаружило Botrytis cinerea. После устранения обструкции дыхательных путей и лечения флуконазолом больной выздоровел и выписан через 14 дней после поступления без рецидива кашля. У детей с пластическим бронхитом, у которых сохраняется длительный кашель и ателектазы после регулярного курса антибактериальной терапии, может быть обнаружена пневмония Botrytis cinerea, что требует своевременной бронхоскопии и этиологического исследования для диагностики и устранения обструкции дыхательных путей [42].
Таким образом, вопросы этиологии, клинической картины, распространения, диагностики и лечения бронхита, как одного из самых распространенных респираторных заболеваний среди детей, представляют значительный исследовательский интерес. Факторами риска бронхита, считаются метеорологические показатели (скорость и направление ветра, аномалии относительной влажности и атмосферного давления, понижение или повышение температуры), загрязнение окружающей среды (табачный дым, NO2 и PM10), иммунные дисфункции, преждевременные роды, исключительно грудное вскармливание в течение <4 месяцев жизни. В настоящее время значительное место в исследовательской литературе занимают место вопросы острого, затяжного бактериального и пластического бронхита детей. Острый бронхит в основном вызывается вирусной инфекцией, в основном, риновирусом, энтеровирусом, вирусами гриппа А и В, парагриппа, коронавирусом, ме-тапневмовирусом человека и респираторно-син-цитиальным вирусом, при этом бактерии выявляют в 1-10% случаев. Затяжной бактериальный бронхит, выделяемый в качестве клинического диагноза с 2006 г., может встречаться до 88,5% случаев
Менеджер
здравоохранения /
Maneger № 1
ZdrevoochreneniB 2023
у детей с хроническим влажным кашлем, хрипами и деформациями дыхательных путей, чаще - у детей младше 6 лет и мужского пола. Затяжной бактериальный бронхит в основном вызывается бактериями Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. В настоящее время нет определенных доказательств роли вирусов в патогенезе затяжного бактериального бронхита, даже несмотря на различные типы вирусов, обнаруженные в бронхоальвеолярном лаваже у детей. Считается, что рецидивирующий бронхит (>3 эпизода/года) и наличие инфекции H. influenzae в нижних дыхательных путях могут быть значительными факторами риска развития брон-хоэктазов. Положительный аллерген-специфический IgE и нарушения в бронхах при затяжном
бронхите считаются предикторами астмы. Пластический бронхит - редкое заболевание. В детской популяции пластический бронхит связан с кар-диоторакальными операциями (операция Фон-теня), инфекциями (вирусы гриппа, Mycoplasma pneumoniae, туберкулез, аденовирусы, в частности серотипа 7), воспалительными и аллергическими заболеваниями, острым синдромом грудной клетки и ятрогенными процессами, при этом сопутствующим заболеванием может быть астма. Представляют исследовательский интерес вопросы микробиологической оценки, интерпретации изображений грудной клетки на основе нейронной сети, автоматизированного мониторинга звука легких, молекулярно-генетических маркеров, применения антибиотиков при детском бронхите.
1. Lukianenko N, Kens O, Nurgaliyeva Z, Toguzbayeva D, Sakhipov M. Finding a molecular genetic marker for the incidence of recurrent episodes of acute obstructive bronchitis in children // J Med Life. 2021; 14(5): 695-699. DOI: 10.25122/jml-2021-0052
2. Schorlemer C, Eber E. Akute virale Bronchiolitis und obstruktive Bronchitis bei Kindern [Acute viral bronchiolitis and wheezy bronchitis in children] // Monatsschr Kinderheilkd. 2020; 168(12): 1147-1157. German. DOI: 10.1007/ s00112-020-00993-x
3. Chen K.C., Yu H.R., Chen W.S., et al. Diagnosis of common pulmonary diseases in children by X-ray images and deep learning // Sci Rep. 2020;10. DOI: 10.1038/s41598-020-73831-5
4. Coggun l.G, Harbiyeli B, Vevecka E. Acute Bronchitis and Protracted Bacterial Bronchitis in Children // Pediatric ENT Infections. Springer, Cham. 2022. DOI: 10.1007/978-3-030-80691-0_78
5. Kruttschnitt E, Wegener T, Zahner C, Henzen-Bücking S. Assessment of the Efficacy and Safety of Ivy Leaf (Hedera helix) Cough Syrup Compared with Acetylcysteine in Adults and Children with Acute Bronchitis // Evid Based Complement Alternat Med. 2020. DOI: 10.1155/2020/1910656
6. Al Shibli A, Nouredin M.B., Al Amri A., ¡ram D, Narchi H. Epidemiology of Bronchiolitis in Hospitalized Infants at Tawam Hospital, Al Ain, United Arab Emirates // Open Respir Med J. 2021; 15: 7-13. DOI: 10.2174/1874306402115010007
7. Da Silva ¡.R, Nedel A.S., Marques J.R.Q. et al. Excess of children's outpatient consultations due to asthma and bronchitis and the association between meteorological variables in Canoas City, Southern Brazil // Int J Biometeoro. 2019; 63: 1517-1524. DOI: 10.1007/s00484-018-1650-z
8. Leung S.Y., Lau S.Y.F., Kwok K.L. et al. Short-term association among meteorological variation, outdoor air pollution and acute bronchiolitis in children in a subtropical setting // Thorax. 2021; 76: 360-369. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2020-215488
9. Wang G, Hallberg J., Um Bergström P. et al. Assessment of chronic bronchitis and risk factors in young adults: results from BAMSE. European Respiratory Journal. 2021; 57(3): 2002120. DOI: 10.1 183/13993003.02120-2020
10. Karunanayake C., Rennie D.C., Ramsden V.R., Fenton M.E. Bronchitis and Its Associated Risk Factors in First Nations Children // Children. 2017; 4(12): 103. DOI: 10.3390/children4120103
11. Matz C.J., Egyed M, Xi G, e Racine J. et al. Health impact analysis of PM2.5 from wildfire smoke in Canada (2013-2015, 2017-2018) // Science of the Total Environment. 2020; 725. DOI: 10.1016/j.scitotenv.2020.138506
12. Chen H., Samet J.M., Bromberg P.A., Tong H. Cardiovascular health impacts of wildfire smoke exposure // Part Fibre Toxicol. 2021; 18. DOI: 10.1186/s12989-020-00394-8
13. O'Dell K, Hornbrook R.S., Permar W. et al. Hazardous Air Pollutants in Fresh and Aged Western US Wildfire Smoke and Implications for Long-Term Exposure // Environ Sci. Technol. 2020; 54: 11838-11847. DOI: 10.1021/acs.est.0c04497
14. Aguilera R, Corringham T, Gershunov A. et al. Wildfire smoke impacts respiratory health more than fine particles from other sources: observational evidence from Southern California // Nat Commun. 2021; 12. DOI: 10.1038/ s41467-021 -21708-0
15. Malig B.J., Fairley D, Pearson D, Wu X, Ebisu K, Basu R. Examining fine particulate matter and cause-specific morbidity during the 2017 North San Francisco Bay wildfires // Science of The Total Environment. 2021; 787. DOI: 10.1016/j.scitotenv.2021.147507
•КС
№ 1 Manager
2023 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
16. Kiser D., Metcalf W.J., Elhanan G. et al. Particulate matter and emergency visits for asthma: a time-series study of their association in the presence and absence of wildfire smoke in Reno, Nevada, 2013-2018 // Environ Health. 2020; 19(1):92. DOI: 10.1186/s12940-020-00646-2
17. Craven V., Hausdorff W.P., Everard M.L. High levels of inherent variability in microbiological assessment of bronchoalveolar lavage samples from children with persistent bacterial bronchitis and healthy controls // Pediatric Pulmonology. 2020; 55: 3209-3214. DOI: 10.1002/ppul.25067
18. Cheng Q, Zhang H, Shang Y. et al. Clinical features and risk factors analysis of bronchitis obliterans due to refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children: a nomogram prediction model // BMC Infect Dis. 2021; 21(1085). DOI: 10.1186/s12879-021 -06783-4
19. Usenko S.H., Yeloeva Z.V., Diachenko M.S., Usenko S.A. Clinical and laboratory aspects of acute obstructive bronchitis in children infected with mycoplasma pneumoniae // Wiad Lek. 2020; 73(6): 1229-1233.
20. Koehler U, Hildebrandt O, Fischer P. et al. Time course of nocturnal cough and wheezing in children with acute bronchitis monitored by lung sound analysis // Eur J Pediatr. 2019; 178: 1385-1394. DOI: 10.1007/s00431-019-03426-4
21. Morgan J.R., Carey K.M., Barlam T.F., Christiansen C.L., Drainoni M.L. Inappropriate Antibiotic Prescribing for Acute Bronchitis in Children and Impact on Subsequent Episodes of Care and Treatment // Pediatr Infect Dis J. 2019; 38(3): 271-274. DOI: 10.1097/INF.0000000000002117
22. Wopker P.M., Schwermer M, Sommer S, Langler,. Fetz K, Ostermann T, Zuzak T.J. Complementary and alternative medicine in the treatment of acute bronchitis in children: A systematic review // Complementary Therapies in Medicine. 2020; 49. DOI: 10.1016/j.ctim.2019.102217
23. Kruttschnitt E, Wegener T, Zahner C, Henzen-Bücking S. Assessment of the Efficacy and Safety of Ivy Leaf (Hedera helix) Cough Syrup Compared with Acetylcysteine in Adults and Children with Acute Bronchitis. Evid Based Complement // Alternat Med. 2020. DOI: 10.1155/2020/1910656
24. Gallucci M, Pedretti M, Giannetti A., di Palmo E, Bertelli L. et al. When the Cough Does Not Improve: A Review on Protracted Bacterial Bronchitis in Children // Frontiers in Pediatrics. 2020; 8. DOI: 10.3389/fped.2020.00433
25. Ruffles T.J.C., Goyal V, Marchant J.M., Masters I.B., et al. Duration of amoxicillin-clavulanate for protracted bacterial bronchitis in children (DACS): a multi-centre, double blind, randomised controlled trial // The Lancet Respiratory Medicine. 2021. 9(10): 1121-1129. DOI: 10.1016/S2213-2600 (21) 00104-1
26. Ventureira V.F., César García Vera C.C. Protracted bacterial bronchitis: a condition to be considered in children // Anales de Pediatría (English Edition). 2020; 93(6): 413-415. DOI: 10.1016/j.anpede.2020.01.0124
27. Wang Y, Hao C, Ji W. et al. Detecting respiratory viruses in children with protracted bacterial bronchitis // Respir Med. 2019; 151: 55-58. DOI: 10.1016/j.rmed.2019.04.003
28. Furman E., Mazunina E., Evseenkova T. Prevalence and clinical features of protracted bacterial bronchitis in children of the large Russian city of Perm // European Respiratory Journal. 2019; 5 (suppl 63): PA1009. DOI: 10.1183/13993003. congress 2019.PA1009
29. Di Filippo P., Scaparrotta A, Petrosino M.I. et al. An underestimated cause of chronic cough: The Protracted Bacterial Bronchitis // Ann Thorac Med. 2018; 13(1): 7-13. DOI: 10.4103/atm.ATM_12_17
30. Karunanayake C., Rennie D.C., Ramsden V.R., Fenton M.E. Bronchitis and Its Associated Risk Factors in First Nations Children // Children. 2017; 4(12): 103. DOI: 10.3390/children4120103
31. Laird P., Walker R, Lane M, Totterdell J. et al. Recognition and Management of Protracted Bacterial Bronchitis in Australian Aboriginal Children: A Knowledge Translation Approach // Chest. 2021; 159(1): 249-258. DOI: 10.1016/j. chest.2020.06.073
32. Lau G.T.Y., Laird P., Stevenson P.G., Schultz A. Frequency of protracted bacterial bronchitis and management pre-respiratory referral // J Paediatr Child Health. 2022. 58(1): 97-103. DOI: 10.1111/jpc.15665
33. Zhang X.B., Wu X., Nong G.M. Update on protracted bacterial bronchitis in children // Ital J Pediatr. 2020; 46(1). DOI: 10.1186/s13052-020-0802-z
34. Chang A.B., Marchant J.M. Protracted bacterial bronchitis is a precursor for bronchiectasis in children: myth or maxim? // Breathe. 2019; 15: 167-170. DOI: 10.1183/20734735.0178-2019
35. Armstrong D. Long-term follow-up of children with protracted bacterial bronchitis: Some answers, and more questions // Respirology. 2021; 26: 218-219. DOI: 10.1111/resp.13983
36. Rubin B.K. Plastic Bronchitis. Clin Chest Med. 2016; 37(3): 405-408. DOI: 10.1016/j.ccm.2016.04.003
37. Zhang F.Z., Qin L, Yuan J.X., Tang L.F. Plastic bronchitis due to adenoviral infection: a case report // BMC Pediatr. 2020; 20(1): 61. DOI: 10.1186/s12887-020-1954-0
38. O'Leary C, Itkin M, Roshkovan L. et al. Features of Lymphatic Plastic Bronchitis in Adults: Correlation with Multimodality Lymphatic Imaging // Radiol Cardiothorac Imaging. 2022; 4(2): e210048. DOI: 10.1148/ryct.210048
39. Patel N, Patel M, Inja R, Krvavac A., Lechner A.J. Plastic Bronchitis in Adult and Pediatric Patients: A Review of its Presentation, Diagnosis, and Treatment // Mo Med. 2021; 118(4): 363-373.
40. Kallam E.F., Kasi A.S., Patki R., Silva G.L., Simon D.M., Caltharp S., Guglani L. Bronchoscopic interventions for plastic bronchitis in children without structural heart disease // Eur J Pediatr. 2021; 180(12): 3547-3554. DOI: 10.1007/ s00431 -021 -04161 -5
41. Yuan L., Huang J.J., Zhu Q.G., Li M.Z., Zhuo Z.Q. Plastic bronchitis associated with adenovirus serotype 7 in children // BMC Pediatr. 2020; 20(1): 268. DOI: 10.1186/s12887-020-02119-4
42. Liu Y.R., Ai T. Plastic bronchitis associated with Botrytis cinerea infection in a child: A case report // World J Clin Cases. 2020; 8(20): 5019-5024. DOI: 10.12998/wjcc.v8.i20.5019
43. Wang L., Wang W., Sun J.M., Ni S.W., Ding J.L., Zhu Y.L., Ding S.G. Efficacy of fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in childhood-onset, complicated plastic bronchitis // Pediatr Pulmonol. 2020; 55(11): 3088-3095. DOI: 10.1002/ppul.25016
Менеджер
здравоохранения /
Maneger № 1
ZdrevoochrBnenÍB 2023
44. Li Y, Williams R.J, Dombrowski N.D. et al. Current evaluation and management of plastic bronchitis in the pediatric population // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020; 130: 109799. doi: 10.1016/j.ijporl.2019.109799
45. Zeng L, Wei J., Tang Y, Liu E, Li Q, Zang N. Clinical Characteristics of Human Adenovirus Plastic Bronchitis in 10 Pediatric Cases: A Retrospective Study of Seven Years // Virol Sin. 2021; 36(3): 550-554. DOI: 10.1007/s12250-021-00394-8
46. Palyga-Bysiecka I., Polewczyk A.M., Polewczyk M, Kolodziej E, Mazurek H, Pogorzelski A. Plastic Bronchitis-A Serious Rare Complication Affecting Children Only after Fontan Procedure? // J Clin Med. 2021; 11(1): 44. DOI: 10.3390/jcm11010044
47. Huang J.J., Yang X.Q., Zhuo Z.Q, Yuan L. Clinical characteristics of plastic bronchitis in children: a retrospective analysis of 43 cases // Respir Res. 2022; 23(1): 51. DOI: 10.1186/s12931-022-01975-1
ORIGINAL PAPER
BRONCHITIS IN CHILDREN'S POPULATIONS OF DIFFERENT COUNTRIES, RISK FACTORS
V.V. Valeeva, E.N. Mingazova b , Z.I. Kanchukoevc, R.N. Mingazov d, S.M. Smbatyane
a N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia; b N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia;
c Medical Information and Analytical Center of the Ministry of Health of the Kabardino-Balkar Republic, Nalchik, Russia;
d N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia; e N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia. a https://orcid.org/0000-0002-1869-961X; b https://orcid.org/0000-0002-8558-8928 c https://orcid.org/0000-0002-5478-3536; d https://orcid.org/0000-0003-3070-0967 e https://orcid.org/0000-0002-1961 -9458
H Corresponding author: Mingazova E.N.
ABSTRACT
The issues of etiology, clinical presentation, distribution, diagnosis and treatment of bronchitis, as one of the most common respiratory diseases among children, are of considerable research interest. Risk factors for bronchitis are considered meteorological indicators (wind speed and direction, anomalies in relative humidity and atmospheric pressure, a decrease or increase in temperature), environmental pollution (tobacco smoke, NO2 and PM10), immune dysfunctions, preterm birth, exclusive breastfeeding for < 4 months of life. Currently, a significant place in the research literature is occupied by the issues of acute, protracted bacterial and plastic bronchitis in children. Acute bronchitis is mainly caused by a viral infection, mainly rhinovirus, enterovirus, influenza A and B viruses, parainfluenza, coronavirus, human metapneumovirus and respiratory syncytial virus, with bacteria detected in 1-10% of cases. Protracted bacterial bronchitis, isolated as a clinical diagnosis since 2006, can occur in up to 88,5% of cases in children with chronic wet cough, wheezing and airway deformities, more often in children under 6 years of age and males. Prolonged bacterial bronchitis is mainly caused by the bacteria Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae and Moraxella catarrhalis. It is believed that recurrent bronchitis (>3 episodes/year) and the presence of H. influenzae infection in the lower respiratory tract may be significant risk factors for bronchiectasis Plastic bronchitis, a rare disease, in the pediatric population is associated with cardiothoracic surgery (Fontaine operation), infections (viruses influenza, Mycoplasma pneumoniae, tuberculosis, adenoviruses, in particular serotype 7), inflammatory and allergic diseases, acute chest syndrome and iatrogenic processes. Keywords: bronchitis in children, child populations, risk factors, acute bronchitis, protracted bacterial bronchitis, plastic bronchitis. For citation: Valeev V.V., Mingazova E.N, Kanchukoev Z.I, Mingazov R.N., Smbatyan S.M. Bronchitis in children's populations of different countries, risk factors // Manager Zdravoohranenia. 2023; 1: 70-79. DOI: 10.21045/1811-0185-2023-1-70-79.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Валеев Виктор Владимирович - канд. мед. наук, заместитель главного врача ГБУЗ «Городская поликлиника № 219 Департамента здравоохранения города Москвы», г. Москва, Россия.
Victor V. Valeev - Candidate of Medical Sciences, Deputy Chief Physician of the City Polyclinic No. 219 of the Moscow City Health Department, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
Мингазова Эльмира Нурисламовна - д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
Elmira N. Mingazova - D.Sc. (Medicine), Professor, Chief Researcher of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
Канчукоев Залим Исмелович - и.о. директора ГКУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик, Россия.
Zalim I. Kanchukoev - acting director Medical Information and Analytical Center of the Ministry of Health of the Kabardino-Balkar Republic, Nalchik, Russia. E-mail: [email protected]
Мингазов Рустем Наилевич - ведущий аналитик ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
Rustem N. Mingazov - senior analyst of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
Смбатян Сиран Мануковна - д-р мед. наук, доцент, заведующий центром высшего и дополнительного профессионального образования ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
Siran M. Smbatyan - D.Sc. (Medicine), Associate Professor, Head of the Center for Higher and Additional Professional Education of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
№ 1 Manager
2023 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
