CC BY
83
Лекция
Е.А. Вишнева, Л.С. Намазова-Баранова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Бронхиальная астма у детей младше 8 лет: как снизить частоту обострений и госпитализаций?
Контактная информация:
Вишнева Елена Александровна, кандидат медицинских наук, врач-аллерголог отделения восстановительного лечения детей
с аллергическими болезнями Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 967-14-12
Статья поступила: 24.10.2008 г., принята к печати 14.01.2009 г.
Современный подход к терапии бронхиальной астмы у детей включает широкое применение ингаляционных глюкокортикостероидов. Использование лекарственных веществ в виде аэрозоля обеспечивает быстрое поступление в дыхательные пути, высокую местную активность, низкий риск системных побочных эффектов. Выбор конкретного средства зависит как от возможности пациента эффективно и правильно использовать назначенный препарат, так и самого лекарственного вещества. Наибольшее количество госпитализаций и случаев обращений за экстренной медицинской помощью фиксируется среди детей в возрасте до 4 лет. Единственным ингаляционным глюкокортикостероидом, одобренным к применению у детей младше 4 лет, является будесонид в суспензии для ингаляций. Ключевые слова: бронхиальная астма, экстренная медицинская помощь, ингаляционные глюкокортикостероиды, дети.
На протяжении многих лет бронхиальная астма остается широко распространенным заболеванием среди детей как младшего, так и старшего возраста. В США бронхиальная астма является наиболее частой причиной госпитализаций у детей до 17 лет. По данным National Center for Health Statistics на 2002 г., в США насчитывалось примерно 6,1 млн детей в возрасте от 0 до 17 лет, имеющих диагноз «бронхиальная астма». Из них около 4,2 млн детей отмечали приступы затрудненного дыхания в течение года, 727 000 обращались за
экстренной медицинской помощью при ухудшении состояния и более 196 000 — были госпитализированы [1]. Среди детей, которым была оказана экстренная медицинская помощь, примерно 10-13% в течение 2 последующих недель отмечают рецидивы болезни [2, 3]. Процент повторных госпитализаций детей с бронхиальной астмой составляет 23% в течение 3 мес, 33% — в течение 6 мес, 43% — в течение года и 51% — в течение 2-х лет после первого эпизода терапии в стационаре вследствие обострения бронхиальной астмы. Эти
Ye.A. Vishniova, L.S. Namazova-Baranova
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Bronchial asthma among children under 8: how to decrease the recurrence of exacerbations and hospitalizations?
The modern approach to the therapy of bronchial asthma among children includes wide application of the inhalant glucocorticosteroids. The application of the spray-based medicines provides for fast admission into the respiratory passages, high local activity, low risk of the systemic side effects. The choice of a specific medicine depends both on the patient's ability to effectively and correctly use the prescribed medication and a medicine itself. The highest number of hospitalizations and cases of seeking medical emergency advice is recorded among children aged under 4. The only inhalant glucocorticosteroids approved for application among children under 4 is budesonide in a suspension for inhalations.
Key words: bronchial asthma, medical emergency advice, inhalant glucocorticosteroids, children.
Лекция
статистические данные свидетельствуют о корреляции риска возможной повторной госпитализации по поводу бронхиальной астмы и числа предыдущих госпитализаций по этой же причине [4-6].
Таким образом, обращения за экстренной медицинской помощью и повторяющиеся госпитализации являются важнейшей проблемой и определяющей частью экономической составляющей данной патологии [7]. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) общепризнанно являются препаратами первой линии в терапии бронхиальной астмы у детей всех возрастов [8]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что использование ИГКС позволяет снизить риск возникновения неотложных состояний и госпитализаций более чем на 50% по сравнению с другими препаратами, использующимися при астме [5, 9-12]. Для доставки ингаляционных глюкокортикостероидов, назначаемых детям, в мелкие бронхи респираторного тракта можно использовать различные типы ингаляционных систем: порошковые ингаляторы — аэролайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы, небулайзеры. Выбор конкретного средства зависит как от возможности пациента эффективно и правильно использовать назначенную ингаляционную систему, так и самого лекарственного вещества. Серьезную проблему нередко представляет лечение обострений бронхиальной астмы у детей раннего возраста, которым трудно освоить технику использования дозирующего ингалятора, требующую координации дыхания и ингаляции. Будесонид в суспензии для ингаляций через небулайзер является единственным ингаляционным глюкокортикостероидом, одобренным к применению у детей младше 4 лет. Общеизвестно, что именно среди этой категории детей фиксируется наибольшее количество госпитализаций и особенно высок процент случаев обращений за экстренной медицинской помощью.
Результаты исследования, проведенного среди детей в возрасте от 3 мес до 18 лет и их родителей, в котором проверялась техника использования ИГКС с различными способами доставки лекарственного вещества (небулайзер, дозированный аэрозоль, порошковый ингалятор), показали, что небулайзеры применяются корректно наиболее часто по сравнению с другими методами [13]. Назначение суспензии будесонида в ингаляциях через небулайзер детям после госпитализации или обращения за экстренной помощью в связи с обострением бронхиальной астмы снижает риск возникновения последующего ухудшения болезни, особенно у детей 4-х лет и младше [14]. Об этом свидетельствует исследование, проведенное в 2000-2002 гг. в Соединенных Штатах Америки — длительный ретроспективный анализ базы данных (PharMetrics Patient-Centric Database, PharMetrics, Inc., Watertown, MA, USA). Участниками исследования стали дети, имеющие диагноз «бронхиальная астма», у которых были зафиксированы случаи обращения за экстренной медицинской помощью или госпитализация (10 176, средний возраст 4,7 года). Возраст выбранного контингента — до 8 лет включительно. В ходе исследования проводилось изучение риска возникновения рецидива болезни — подсчитывалось количество обращений за экстренной медицинской помощью и госпитализаций в период 31-180 дней после зафиксированного случая обострения. Дети получали различную противоастма-тическую терапию. Так, в ходе исследования были зафиксированы следующие категории назначенных препаратов:
Рис. 1. Риск повторных обострений бронхиальной астмы у детей при применении различных препаратов для базисной терапии
Примечание.
ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; ДДБА — длительно действующие р2-агонисты;
* — p < 0,05.
Рис. 2. Риск повторных обострений бронхиальной астмы у детей при применении будесонида суспензии через небулайзер и не небулайзерные ИГКС
ю
О)
га
*
0
S
.
л
1
ф
с
ф
н
U
Риск Риск Риск
повторного повторного повторного
обострения обострения обострения
ниже на 53% ниже на 62% ниже на 52%
Все возрасты < 4 лет 5-8 лет Все возрасты
Будесонид суспензия Не небулай-
зерные ИГКС
Примечание.
ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды;
* — скорректированный риск повторного обострения.
суспензия будесонида через небулайзер;
ИГКС через другие системы доставки лекарственного препарата (ингаляционное введение беклометазона, будесонида, флутиказона, триамцинолона, флутика-зона/салметерола, мометазона); антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелу-каст, зафирлукаст и зилеутон);
стабилизаторы клеточных мембран (препараты кро-монового ряда — кромолин, недокромил); агонисты р2-адренорецепторов длительного действия (салметерол, формотерол);
52
• системные глюкокортикостероиды (преднизон, преднизолон, бетаметазон, дексаметазон, гидрокортизон);
• агонисты р2-адренорецепторов короткого действия (албутерол, левалбутерол, тербуталин, изопротере-нол, пирбутерол).
Обострения бронхиальной астмы подсчитывались по количеству обращений за экстренной медицинской помощью/госпитализацией в период от 31 до 180 дней после зафиксированного эпизода ухудшения состояния, определившего включение ребенка в исследование. Длительность наблюдения составила 180 дней — этот период был выбран для уменьшения времени от эпизода обострения до видимого эффекта от проводимой проти-воастматической терапии.
В течение выбранного периода наблюдения (180 дней) у 13% детей (1329 из общего количества включенных в исследование 10 179 детей) был выявлен, по крайней мере, один эпизод обострения бронхиальной астмы, ставшей причиной обращения за медицинской помощью/госпитализацией. Риск развития обострения в течение выбранного периода наблюдения у детей, получавших будесонид суспензию через небулайзер, был равен 42%, по сравнению с 58% для детей, не получавших небулированную форму будесонида. Никакое другое лекарственное средство, используемое (рис. 1) в качестве базисной терапии для контроля бронхиальной астмы у детей, не было связано с уменьшением риска возникновения повторных обострений. Назначение препаратов кромонового ряда в течение первых 30 дней после зафиксированного в исследовании случая обострения (обращения за медицинской помощью/госпитализации) было значимым предиктором развития последующих ухудшений состояния ребенка (HR, 1.54; 95% С1, 1.28-1.86). Пациенты, получавшие системные глюкокортикостероиды или р2-агонисты длительного действия, также имели высокий риск развития обострения болезни (HR, 1.24; 95% С1, 1.16-1.32 и HR, 1.06; 95% С1, 1.02-1.11, соответственно). Следует отметить, что с увеличением возраста детей, получавших в исследовании препараты этих групп, риск развития повторных рецидивов бронхиальной астмы снижается ^, 0.95; 95% С1, 0.92-0.98).
Для определения надежности результатов было проведено два параллельных анализа полученных данных. Среди участвующих в исследовании были выявлены дети с персистирующей астмой (п = 2680). Все они получали базисную терапию в первые 30 дней наблюдения. У пациентов, получавших суспензию будесонида через небулайзер, отмечалось 29%-ное снижение риска развития последующих обострений, по сравнению с другими группами пациентов, не получавших ИГКС с использованием небулайзера (HR, 0.71; 95% С1, 0.52-0.97) (рис. 2). У пациентов, получавших системные ГКС или кромоны, был выявлен достоверно более высокий риск развития ухудшения состояния по сравнению с детьми, не получавшими эти препараты (р < 0,05).
Второй анализ полученных данных был проведен в связи с выявленным в исследовании уменьшением риска возникновения обострения бронхиальной астмы по мере увеличения возраста пациентов. Дети, участвовавшие в исследовании, были разделены на две возрастные группы (^ 4-х лет и от 5 до 8 лет включительно).
Среди детей, получавших противоастматическую терапию в течение 30 дней после зафиксированного эпизода ухудшения состояния, результаты проведенного исследования
ф УНИКАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ 1 0 ЭФФЕКТИВНАЯ И НАДЁЖНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА СИСТЕМНЫМ ГКС ПРИ ОБОСТРЕНИЯХ БА И ХОБЛ2 3 4 ф ЕДИНСТВЕННЫЙ ГКС, РАЗРЕШЕННЫЙ К ПРИМЕНЕНИЮ У ДЕТЕЙ ОТ 6 МЕСЯЦЕВ И У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН5 6
1. Andrew М. Wilson AM. Chest I9?8;IU:1022 7
2. Matthews Efc,Curtis PO.Mcloin Bl,Morris LS. Turbitt ML.Acta Paetfiatr 1999; 88: 8413
3. fcdiger D.Coskun F.Kunt Uzoslon fc.et al. Tuberkuloi ve loroks Oergisi 2006; Ь4: 128-136.
4. Gunen H.ef d. fcur Resptf J. 2007 30:399-400 ^
5. Лекорстаенные препараты • России: справочник Видаль.М.:2007. 6. www.POA.gov _j
ИЗ
CL
119334, Москва, ул. Вавилова, д.24, стр. 1 тел.: (495) 799 56 99 факс: (495) 799 56 98
www.astrazeneca.ru AstraZGPIBCa &
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР П №013826/01
Имеются противопоказания. Перед применением ознакомьтесь с полным текстом инструкции
Лекция
показали, что происходит достоверное снижение риска возникновения повторных обострений у детей, получающих ингаляции будесонида суспензии через небулайзер, по сравнению с детьми, пользовавшимися другими препаратами и способами их доставки. Такой же результат был получен в группе детей, которые получали противоастма-тическую терапию только в течение 30 дней после эпизода обострения, а также в обеих возрастных группах: ^ 4-х лет и среди детей от 5 до 8 лет включительно (^ 4 лет: HR, 0.71; 95% С1, 0.55-0.93 и 5-8 лет: HR, 0.63; 95% С1, 0.42-0.96). Особенно высокий риск развития обострения бронхиальной астмы определялся в группе детей ^ 4-х лет, получавших системные ГКС в первые 30 дней периода наблюдения ^, 1.28; 95% С1, 1.09-1.50), по сравнению с группой детей, не получавших эти препараты.
Оценка вероятности развития повторного обострения у детей составила 32% по сравнению с 68% риском возникновения ухудшения состояния у детей, не получавших небулированную форму будесонида. Среди пациентов в возрасте ^ 4-х лет только у 12% было отмечено развитие последующего обострения в течение периода наблюдения, по сравнению с 18% в группе детей, не использовавших небулайзер. Такая же тенденция выявлена в возрастной группе 5-8 лет: только 9% детей, получавших суспензию будесонида, отметили ухудшение состояния в исследовании, по сравнению с детьми этого возраста, не получавшими ИГКС через небулайзер (12%). Риск повторных обострений и связанных с ними обращений за экстренной медицинской помощью и госпитализаций снизился на 52% у детей в возрасте 5-8 лет (HR, 0.48; 95% С1, 0.16-1.46), и на 62% среди детей ^ 4-х лет (HR, 0.38; 95% С1, 0.21-0.70), использовавших небулированную форму будесонида, по сравнению с теми, кто получал ИГКС без применения небулайзера.
Однако, для правильной интерпретации полученных результатов необходимо обратить внимание на следующие факторы. Возможно, некоторым выбранный период длительности исследования (180 дней) покажется слишком коротким для такого хронического заболевания, как бронхиальная астма, но именно это время отражает максимальный временной промежуток, в который возможно установить связь возникновения последующих обострений болезни на фоне эффекта противоастматической терапии, назначенной после зафиксированного в исследовании «первичного» эпизода ухудшения состояния. По данным исследования, применение кромонов, оральных глюкокортикостероидов и агонистов р2-адреноре-цепторов было связано с достоверно более высоким риском возникновения повторных обострений.
Таким образом, в исследовании выявлено, что только очень небольшому количеству детей была назначена адекватная базисная противоастматическая терапия в течение 30 дней после эпизода обострения болезни и оказания экстренной медицинской помощи. Возможно, это объясняется возрастом получавших данную терапию детей, а также тяжестью состояния при назначении данных препаратов.
Результаты проведенного исследования показали, что использование суспензии будесонида для ингаляций в качестве базисной терапии у детей в возрасте менее 8 лет достоверно уменьшает риск обращений за экстренной медицинской помощью в связи с обострением заболевания и частоту повторных госпитализаций. У детей 4 лет и младше, получавших суспензию будесонида через небулайзер, отмечается достоверно большее снижение риска повторного обращения за экстренной медицинской помощью и госпитализаций по сравнению с детьми, получавшими ИГКС другими способами доставки лекарственного вещества.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Asthma prevalence, health care use and mortality. National Center for Health Statistics, 2002. Available from http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/asth-ma/asthma.htm [Last accessed April 11, 2007].
2. Emerman C.L., Cydulka R.K., Crain E.F. et al. Prospective multicenter study of relapse after treatment for acute asthma among children presenting to the emergency department // J. Pediatr. —
2001. — № 138. — Р 318-324.
3. Stevens M.W., Gorelick M.H. Short-term outcomes after acute treatment of pediatric asthma // Pediatrics. — 2001. — № 107. — Р 1357-1362.
4. Bloomberg G.R., Trinkaus K.M., Fisher E.B. et al. Hospital readmissions for childhood asthma: a 10-year metropolitan study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2003. — № 167. — Р 1068-1076.
5. Mitchell E.A., Bland J.M., Thompson J.M. Risk factors for readmission to hospital for asthma in childhood // Thorax. — 1994. — № 49. — Р 33-36.
6. Schaubel D., Johansen H., Mao Y. et al. Risk of preschool asthma: incidence, hospitalization, recurrence, and readmission probability// J. Asthma. — 1996. — № 33. — Р. 97-103.
7. Weiss K.B., Gergen PJ., Hodgson T.A. An economic evaluation of asthma in the United States // N. Engl. J. Med. — 1992. — № 326. — Р 862-866.
8. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: guidelines for the diagnosis and management of asthma
update on selected topics — 2002 // J. Allergy Clin. Immunol. — 2002. — № 110. — S141-219.
9. Donahue J.G., Weiss S.T., Livingston J.M. et al. Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma // JAMA. — 1997. — № 277. — R 887-891.
10. Sin D.D., Man S.F. Low-dose inhaled corticosteroid therapy and risk of emergency department visits for asthma // Arch. Intern. Med. — 2002. — № 162. — R 1591-1595.
11. Stempel D.A., Pinto L., Stanford R.H. The risk of hospitalization in patients with asthma switched from an inhaled corticosteroid to a leukotriene receptor antagonist // J. Allergy Clin. Immunol. —
2002. — № 110. — R 39-41.
12. Suissa S., Ernst P Inhaled corticosteroids: impact on asthma morbidity and mortality // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — № 107. — R 937-944.
13. Kofman C., Berlinski A., Zaragoza S., et al. Aerosol therapy for pediatric outpatients. RT: The Journal for Respiratory Care Practitioners 2004. Available from http://www.rtmagazine. com/issues/articles/2004-03_05.asp [Last accessed April 18, 2007].
14. Trent McLaughlin, Christopher Leibman. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications // Current Medical Research and Opinion. — 2007. — V. 23, № 6. — R 1319-1328.
