CC BY
7Б0ЛYМ 2. КЛИНИКАЛЫК ПРАКТИКАДА ЖАНЫ МЕДИЦИНАЛЫК ТЕХНОЛОГИЯЛАР
РАЗДЕЛ 2. НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ И ВЛИЯНИЕ ФАРМАКОЭ ПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА ИЗМЕНЕНИЕ ПОДХОДОВ К ТЕРАПИИ
Ашурова Ш.С.
Республиканский научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии (Директор, д.м.н., профессор Набиев З.Н.), Душанбе, Республика Таджикистан.
EangapflbiH 6poHxuanflbiK acTMacbi waHa ara gapbmoo ukm8cuhuh e3repYWYHe$apMaKo-anM,qe-MMOflomfl^biK MOHMTopMHrecMHe KbmraH Taacupu
Auiypoea LU.C.
Effect of pharmacoepidemiologic monitoring on changes of approaches to the therapy of bronchial asthma in children
S.SH. Ashurova
Abstract. The comparative drug use analysis in children with bronchial asthma was carried out in 2000 and 2002 — after educational intervention for practicing physicians. The increase in prescription of inhaled corticosteroids for patients with severe and moderate asthma was observed. However prescription of cromones as the main anti-inflammatory therapy persisted. The analysis of the volume of health-care resources use demonstrated that inhaled steroids decreased the risk of hospitalization and exacerbation of bronchial asthma..
Бронхиальная астма (БА) в последние годы привлекает все большее внимание врачей и исследователей. Это объясняется отчетливым ростом заболеваемости БА среди всех возрастных групп населения, значительным изменением ее клинических проявлений в сторону более тяжелого течения и все еще недостаточной эффективности применяемых лечебных мероприятий [1, 5]. Однако многие исследования, направленные на изучение реальной практики лечения астмы, свидетельствуют о том, что фармакотерапия этого заболевания не всегда соответствует современным рекомендациям [1, 3, 4].
Цель исследования - провести сравнительный анализ реальной практики назначения лекарственных средств при лечении БА у детей в 2008 и 2010 гг., оценить влияние образовательных мероприятий, основанных на результатах фармако-эпидемиологического мониторинга, на изменение подходов врачей практического здравоохранения к фармакотерапии этого заболевания.
Ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование было выполнено на базе 7 детских поликлиник г. Душанбе. Источником информации служили амбулаторные карты «История развития ребенка» (ф.112-у). Объем проанализированного материала составил 220 карт (по 110 карт в 2008 и 2010 гг.). Критерии включения в исследование:
1) возраст до 16 лет;
2) наличие диагноза БА, установленного врачами, и наблюдение с этим диагнозом в течение не менее года;
3) отсутствие других хронических заболеваний легких;
4) наличие назначения хотя бы одного из лекарственных средств (ЛС), рекомендованных для базисной терапии, или ЛС, предназначенных для купирования приступов;
5) последнее обращение за медицинской помощью по поводу БА не позднее 01.01.2008 г. или не позднее 01.01.2010 г. Отбор карт среди тех, которые удовлетворяли критериям включения,
МЕДИЦИНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
Таблица 1.
частота назначения лс для длительного контроля астмы (% от n±m)
л C 2008 г. (п=1 10) 2010 г. (п=110)
Кромоглициевая кислота 56,5±3,5 66,0±3,3
Недокромил натрия 25,0±3,1 14,0±2,4*
ИКС 5,0±1,5 12,5±2,3**
Системные кортикостероиды 0,5 0
Антилейкотриены 0 0
Бронхолитики длительного действия 9,5±2,0 21,0±2,8**
* Различия достоверны (р<0,05), ** р<0,01, *** р<0,001. То же в табл. 2.
проводили методом случайной выборки: анализировали каждую вторую карту ребенка с БА на каждом участке каждой из поликлиник. Анализ информации о пациенте был проведен в течение года после последнего обращения.
Образовательные мероприятия были проведены в январе 2008 г. и включали лекции о современных подходах к лечению и семинар, основанный на предоставлении врачам практического здравоохранения «обратной связи» относительно их тактики лечения БА (по результатам исследования 2002 г.). Были обсуждены наиболее частые несоответствия существующей практики лечения астмы с рекомендациями международных согласительных документов. Полученная информация была обработана путем вычисления стандартного набора статистических показателей. Достоверность разницы между долями оценивали с помощью Z-критерия (аналог критерия Стьюдента для долей). Анализ терапии проводили в трех возрастных группах.
Больные БА, включенные в исследования в 2008 и 2010 гг., не различались по возрасту и полу. В 2008 г. был обследован один ребенок до 2 лет, 29 - от 3 до 6, 80 - от 7 до 16 лет, а в 2010 г. - соответственно 5, 28, 77. Как видно из приведенных данных, большая часть детей относилась к старшей возрастной группе (7 -16 лет), мальчиков было в 2 раза больше, чем девочек. Распределение детей по тяжести БА также оказалось сходным в двух исследованиях. Так, в 2008 г. среди обследованных легкая степень заболевания была выявлена у 68,0% детей, средней тяжести - у 27,7%, тяжелой - у 4,2%, в 2010 г. - соответственно у 71,4%, 20,6%, 7,9%.
Частота назначения лекарственных средств (ЛС) для длительного контроля астмы* в период с 2008 по 2010 г. не изменилась. В 2008 г. эти препараты получили 73% детей с астмой легкой степени, 79% - средней тяжести и все дети с тяжелым течением заболевания. В 2010 г. они были назначены соответственно 72,6%, 87,2% и 100% детей с БА. Основную часть препаратов для постоянной терапии заболевания составляли противовоспалительные ЛС: кромоны и ингаляционные кортикостероды - ИКС (более 80%).
Результаты сравнительного анализа практики
применения различных препаратов для длительного контроля астмы в 2008 и 2010 гг. представлены в табл. 1. Отмечено двукратное увеличение частоты назначения ИКС. При анализе использования ИКС в качестве средств базисной терапии у больных с различной тяжестью БА было выявлено, что применение этих ЛС у детей со средне-тяжелой астмой возросло с 7,5 до 25,6% (р<0,01), с тяжелой - с 62,5 до 87,6% (р=0,076). При выборе конкретного препарата среди всех ИКС в 2000 г. в 64% случаев врачи отдавали предпочтение флунисолиду.
В 2010 г. наиболее часто назначался флути-казон, который имеет лучшее соотношение эффективность/безопасность. Однако по-прежнему основными препаратами для длительного контроля детской астмы остаются стабилизаторы мембран тучных клеток - кромоглициевая кислота и недо-кромил натрия (кромоны). Эти ЛС часто назначают детям со среднетяжелой (77,3% в 2008 г. и 82,1% в 2010 г.) и тяжелой (75% в 2008 г. и 66,7% в 2010 г.) БА. Лидирующую позицию по частоте назначения среди всех противовоспалительных средств базисной терапии, как и в 2008 г., занимает кромоглициевая кислота. Вместе с тем значительные положительные изменения произошли в отношении режима дозирования этого препарата. Частота применения схемы, при которой не были соблюдены кратность и необходимая минимальная длительность приема, существенно уменьшилась (с 92,1 до 19,3% случаев назначения этого ЛС). Необходимость ежедневного длительного приема препарата четыре раза в сутки затрудняет выполнение назначений и снижает приверженность пациента к лечению. Возможно, по этой причине врачи все же уменьшают кратность приема кромог-лициевой кислоты даже в начале лечения этим ЛС (хотя и не применяют прежнюю схему), что влияет на эффективность терапии. Около 13% детей среди тех, кому была назначена кромоглициевая кислота в 2008 г., принимали ее четыре раза в сутки в течение по меньшей мере одного месяца. При повторном изучении 50,7% детей применяли это ЛС при правильной кратности в течение одного месяца и более и 15,1% детей - в течение 3 месяцев и более. Результаты свидетельствуют, что при наличии положительных сдвигов в тактике назна-
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ И ВЛИЯНИЕ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Таблица 2.
Частота назначения ЛС для купирования приступов бронхиальной астмы (% от п±т)
Л с 2008 г. (п=150) 2010 г. (п=150)
Аминофиллин 86,5±2,5 62,0±3,4**
Сальбутамол 33,5±3,3 64,0±3,4**
Фенотерол 0,5 5,0±1,5*
Тербуталин 0 1,0±0,7
Орципреналин 1,0±0,7 3,0±1,2
Эпинефрин 0 0,5
Эфедрин и эфедринсодержащие препараты 3,0±1,2 0,5
Ипратропия бромид 1,0 2,5±1,1
Фенотерол+ипратропия бромид 0 16,0±2,6***
Дротаверин 5,5±1,6 3,0±1,2
Преднизолон 4,5±1,5 8,0±1,9
чения кромоглициевой кислоты еще сохраняются нарушения режима дозирования этого препарата. Примечательно существенное изменение частоты назначения кромоглициевой кислоты под различными торговыми наименованиями: в 2008 г. в 91,3% случаев назначения кромогликата натрия был «Интал», во время второго этапа исследования в 60,8% - «Кропоз».
Несмотря на то что противовоспалительные препараты (кромоны и ИКС) используются часто, более чем в половине случаев они назначались курсами; только 14% детей получали эти ЛС регулярно. В то же время следует отметить, что произошло увеличение длительности назначения этих ЛС: для кромонов в среднем с 2,5±0,2 до 3,9±0,2 мес/год (р<0,05), для ИКС с 3,3±0,9 до 5,8±0,8 мес/год (р<0,05).
Более часто врачи стали использовать в своей практике бронхолитики длительного действия. Частота назначения этих ЛС увеличилась в 2,2 раза, одновременно изменился спектр этих препаратов. Если в 2000 г. врачи использовали только препараты теофиллина с замедленным высвобождением («Тэопек»), то в 2010 г. 24,5% всех назначений бронхолитиков длительного действия составляли Р2-адреномиметики (салметерол и формотерол). Практически у всех детей симпатомиметики использовались в качестве дополнительной терапии к низким и средним дозам ИКС.
Выявлен положительный эффект влияния ингаляционной противовоспалительной терапии на объем потребления медицинской помощи детьми с БА. Результаты исследования в 2010 г. свидетельствуют, что частота обращений и госпитализации детей с тяжелой БА, которым были назначены ИКС для контроля астмы, была ниже по сравнению с теми, которые не получали эти ЛС. Относительный риск (ОР) этих показателей был меньше единицы (ОР - 0,8; 95% доверительный интервал (ДИ) -от 0,64 до 0,9; ОР - 0,6, 95% ДИ - от 0,4 до 0,8), что свидетельствует об уменьшении риска обращений за неотложной помощью или госпитализации при проведении терапии ИКС. Назначение ИКС
больным со среднетяжелой БА также приводило к уменьшению частоты госпитализации (ОР - 0,72; 95% ДИ - от 0,58 до 0,85). В 2008 г. расчет ОР свидетельствовал об уменьшении частоты обращений за неотложной помощью (ОР - 0,8; 95% ДИ - от 0,6 до 1,1) и госпитализаций (ОР - 0,75; 95% ДИ - от 0,5 до 1,0) у детей с тяжелой БА, а также частоты обращений в поликлинику при обострении средне-тяжелой астмы (ОР - 0,8; 95% ДИ - от 0,7 до 0,9). Отсутствие статистической значимости ряда показателей в 2008 г. по сравнению с 2010 г., вероятно, связано с малым объемом выборки (редкое назначение ИКС) и меньшей длительностью приема этих ЛС. Терапия кромонами не сопровождалась изменением частоты обращений за неотложной помощью. Однако при назначении самого популярного ЛС, а именно кромоглициевой кислоты, часто был нарушен режим дозирования, что делает трудным оценку влияния терапии кромонами на потребление медицинских ресурсов. Длительность госпитализации детей со среднетяжелой и тяжелой БА, которым были назначены ИКС (8,5±2,3), была меньше по сравнению с теми, которые не применяли эти ЛС (11,6±2,6), но различие не достигало статистической значимости (р>0,05).
Результаты изучения фармакотерапии приступов астмы представлены в табл. 2.
Проведение образовательных мероприятий привело к двукратному увеличению частоты назначения ингаляционных Р2-адреномиметиков короткого действия и к значительному снижению применения эуфиллина - с 86,5% в 2008 г. до 62% в 2010 г. (р<0,01), у которого большая вероятность развития побочных эффектов [3]. Однако эуфиллин все еще занимает значительное место среди других бронхолитиков, а у детей младшей возрастной группы (до 7 лет) является основным ЛС, используемым для купирования приступов. Изменение спектра бронхолитиков сопровождалось изменением основного пути введения ЛС для купирования приступов. В 2008 г. наиболее часто врачи назначали ЛС для приема внутрь (72,6% случаев), в 2010 г. основное место заняли ингаля-
МЦМНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
ционные ЛС (50,7% случаев). У детей до 7 лет до настоящего времени преобладает энтеральный путь введения бронхолитиков. Это может быть связано с неуверенностью врачей относительно того, как эффективно доставить ЛС ингаляционным способом младшим детям. Частота назначения системных кортикостероидов для лечения обострений астмы не изменилась: преднизолон парентерально во время двух исследований был назначен соответственно 4,5% и 8% детей (р>0,05). Применения кортикостероидов для приема внутрь не было зарегистрировано.
Сохраняется достаточно широкое использование кетотифена с целью контроля детской астмы (65% в 2008 г. и 46% в 2010 г. (р<0,01)). Однако в качестве средства профилактики симптомов астмы эффективность его сомнительна: число исследований с положительным результатом не менее числа исследований, в которых эффект кетотифена сравним с плацебо [2, 6]. В комплексной терапии астмы, по-прежнему часто используются различные виды специфической иммунной терапии (24,5% в 2008 г. и 35,5% в 2010 г.), гистоглобулин (46,5% в 2008 г. и 40% в 2010 г.), иммуномодуля-торы (IRS-19, бронхомунал и др.), витамины А и Е. Представленные результаты свидетельствуют о существенных изменениях в тактике лечения БА у детей в 2010 г. по сравнению с 2008 г.: увеличение частоты назначения ИКС и в целом ингаляционных противовоспалительных ЛС (с учетом дозы и длительности), двукратное повышение частоты применения ингаляционных Р2-адреномиметиков
короткого действия и уменьшение использования эуфиллина для купирования приступов БА. Однако и до настоящего времени сохраняются немаловажные расхождения реальной практики фармакотерапии астмы с существующими рекомендациями по лечению этого заболевания.
Таким образом, результаты фармакоэпидеми-ологических исследований свидетельствуют о положительных изменениях в тактике лечения бронхиальной астмы у детей, тем не менее сохранение ряда расхождений в реальной практике применения противоастматических лекарственных средств с современными руководствами по лечению астмы обосновывают необходимость дальнейшего фар-макоэпидемиологического мониторинга.
Литература:
1. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей.-М., 2003. -320с.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007) / Под ред. Чучалина А.Г.
- М., 2008. -С.108.
3. Василевский И.В. Анализ адаптационных возможностей у детей, больных бронхиальной астмой //Аллергология и иммунология. - 2009. - № 2. - С.202-203.
4. Нестеренко З.В. Современные особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей // Аллергология и иммунология. - 2009. - № 2. - С.201-202.
5. Duncan K. Acute asthma in children of school age // BMJ.
- 2010. -Vol.340. -P. 998.
6. Lazarus S. C. Clinical practice. Emergency treatment ofasthma //N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 363, №8. - P. 755-764.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ (Литературный обзор)
В.Б. Ашырбекова - аспирант кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета
ЖАНЫ кез КАРАШ МЕНЕН ЖАТЫП МОЮНЧАСЫНЫН ЖАРАСЫНЫН ПАйДА БеЛУУСУНУН СЕБЕПТЕРИ (Адабият жыйынтыгы боюнча)
В.Б. Ашырбекова
Кыргыз-Россия Славян университетинин медицыналык акушер-гинекология факультетинин аспиранты
Негизги сездер: жатын моюнчасы, эрозия, псевдоэрозия, эндоцервикоз, эктропион, кеп катмариду жалпач жана цилиндрилык эпителиясы, кольпоскопия.
Жыйынтыгы: Бул иште атамекен жана четелкелYк авторлордун оорусу жатын моюнчасынын жарасынын (эризия) найда болуу себептери женYнде жазылган.
MODERN CONCEPTS THE ETIOPATHOGENESIS OF CERVICAL EROSION (literature review)
V.B. Ashyrbekova - Postgraduate Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine of the
Kyrgyz-Russian Slavic University
Keywords: cervix, erosion, pseudo, endotservikoz, ectropion, stratified squamous and columnar epithelium, colposcopy.
Summary: In this paper we present the data of domestic and foreign authors on the etiology and pathogenesis of one of the most common diseases in gynecology - cervical erosion.
Эктопия шейки матки (или псевдоэрозия) в встречается у 38,8% женского населения, причем структуре заболеваемости шейки матки [1, 3, 4, 5] 67% из них моложе 30 лет. Однако до настоящего
