CC BY
103
Нервно-мышечные
БОЛЕЗНИ Клинический разбор
Ботулинотерапия в лечении спастичности нижних конечностей у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
Клинический случай
А.П. Коваленко
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург Контакты: Александр Павлович Коваленко [email protected]
В статье изложен клинический случай спастичности и ее терапии ботулиническим токсином типа А у пациента с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. Дана всесторонняя оценка паттернов спастичности и мышц, задействованных в синдроме. Подробно описаны методика введения препарата и результат. Сделан вывод об эффективности и целесообразности использования препарата Ботокс в лечении спастичности нижней конечности.
Ключевые слова: последствия острого нарушения мозгового кровообращения, реабилитация, спастичность, нижняя конечность, ботулинический токсин типа А, Ботокс
The use of botulinum toxin type A in the treatment of spasticity of the lower limbs in stroke patients. Clinical case
A.P. Kovalenko
Department of Nervous Diseases, Medical Military Academy, St. Petersburg
The article describes a clinical case of spasticity and its treatment with botulinum toxin type A in a patient with the consequences of acute stroke. Given a comprehensive assessment of patterns of spasticity and muscle involved in the syndrome. Described in detail and the result is the introduction of a technique. It is concluded that the effectiveness and feasibility of using Botox to treat spasticity of the lower limb.
Key words: consequences of acute stroke, rehabilitation, spasticity, lower limb, botulinum toxin type A, Botox
История успешного применения препаратов ботули-нического токсина типа А (БТА) насчитывает более 20 лет. Все эти годы в мире шло непрерывное развитие и совершенствование метода, расширение показаний, приобретение опыта, и российские специалисты не оставались в стороне от этого процесса. На сегодняшний день существует около 100 показаний для применения БТА в лечебной практике. Одним из основных механизмов действия БТА является блокирование высвобождения ацетилхолина в пресинаптических терминалях нервно-мышечных синапсов. В результате возникает временный локальный миорелаксирующий эффект.
Спастичность — двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона, часто встречается в практике невролога и затрудняет реабилитацию пациентов.
Такие заболевания, как детский церебральный паралич, церебральный инсульт, рассеянный склероз, черепно-мозговая и спинальная травма, опухоли головного мозга, у большого числа пациентов приводят к спастичности, которая, в свою очередь, зачастую определяет тяжесть состояния пациентов.
В настоящее время БТА вошел во все международные стандарты по лечению спастичности. Так, в част-
ности в резюме Американской академии неврологии значится: «БТА — это эффективная и безопасная терапия для снижения спастичности и улучшения пассивной функции конечности (уровень доказательности А) ..., а также улучшения активной функции конечности (уровень доказательности В)» [1]. В Национальном руководстве Великобритании по лечению спастичности отмечено: «.лечением выбора при фокальной мышечной спастичности является внутримышечная инъекция ботулотоксина» [2, 3].
Таким образом, метод лечения фокальной и сегментарной спастичности инъекциями БТА является в настоящее время общепризнанным и широко распространенным в мире. Эта методика стала обязательным компонентом в реабилитации пациентов с синдромом верхнего мотонейрона различной этиологии. Данная методика дает уникальный шанс для расширения «окна возможностей» в проведении интенсивной реабилитации [2].
Приводим описание клинического случая из собственного опыта.
В нашу клинику в мае 2014 г. обратился пациент Е., 60 лет, перенесший в 2008 г. острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому ти-
Клинический разбор
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
пу в бассейне правой средней мозговой артерии с развитием левостороннего гемипареза. Из анамнеза: пациент периодически лечился в неврологических и реабилитационных стационарах, самостоятельно активно занимается лечебной физкультурой. В 2012 г. была проведена ботулинотерапия препаратом ди-спорт для уменьшения степени спастичности мышц левой руки. Со слов пациента, эффект наблюдался всего 3—4 нед.
Данные осмотра: наблюдается спастичность в левой руке по паттерну 1-го типа [4]. Тонус мышц сгибателей локтевого сустава и сгибателей пальцев — до 3 баллов по модифицированной шкале Эшворта [5]. Эквиноварусная деформация левой нижней конечности с повышением тонуса в мышцах-сгибателях голени и стопы — до 2 баллов по модифицированной шкале Эшворта. При оценке спастичности в левой ноге было выявлено повышение тонуса в m. m. semi-tendinosus, semimembranosus, biceps femoris, tibialis posterior, gastrocnemius. Повышение мышечного тонуса было идентичным для всех мышц пораженной нижней конечности — 2 балла по шкале Эшворта, 2 балла по шкале Тардье. Индекс повседневной активности Бартела — 70. Оценка по шкале инвалидизации Рэн-кина — 3 балла. Рентгенологическое исследование суставов и ультразвуковое исследование (УЗИ) мышц у пациента не выявили суставных контрактур и/или выраженного диффузного мышечного перерождения.
При обсуждении с пациентом реабилитационных целей и целей ботулинотерапии было решено провести коррекцию мышечного тонуса в ноге, что на данный момент наиболее актуально и позволит расширить возможности самообслуживания и самореализации пациента.
С целью коррекции спастичности в мае 2014 г. пациенту было проведено введение БТА (Ботокс) в общей дозе 300 ЕД. Выработанная схема введения была следующей: m. semitendinosus — 80 ЕД, m. semimembranosus — 80 ЕД, m. biceps femoris — 60 ЕД, m. tibialis posterior — 100 ЕД, m. gastrocnemius — 80 ЕД [6]. Введение было выполнено под УЗИ-контролем. Из особенностей введения можно отметить: введение в m. tibialis posterior проводилось боковым доступом, при инъекции в m. gastrocnemius 70 % препарата (55 ЕД) было введено в медиальную головку [7].
Спустя 4 нед, в июне 2014 г., на контрольном осмотре зарегистрировано выраженное улучшение состояния, которое выразилось в улучшении динамики ходьбы, пластичности шага, передвижение стало более спокойным и уверенным, что позволило проходить большее расстояние, улучшило качество жизни.
Нежелательных явлений при введении препарата и последующей оценке не наблюдалось.
При оценке спастичности мышц выявлено, что в задней группе мышц бедра тонус согласно шкалам Эшворта и Тардье был снижен до 0—1 балла, в голени — до 1 балла. Снижение тонуса в мышцах голени значительно облегчило коррекцию эквиноварусной деформации с помощью ортеза. При оценке объема и амплитуды движений в голеностопном суставе отмечено, что в последующем целесообразно дополнить инъекции БТА введением препарата Ботокс в m. tibi-alis anterior.
Таким образом, использование БТА (Ботокс) для лечения спастичности мышц нижних конечностей у больных с последствиями церебрального инсульта является целесообразным, эффективным и безопасным, улучшает качество жизни и расширяет возможности реабилитации пациентов.
1. Simpson D.M., Blitzer A., Brashear A. et al. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review): Report of the Therapeutics
and ... spasticity (an evidence-based review). Neurology 2008;70(19): 1691-8.
2. Spasticity in Adults: Management Using Botulinum Toxin. National guidelints. London, 2009.
ЛИТЕРАТУРА
3. Ward A.B. Effective rehabilitation adds quality to life after stroke — a "call to action". The material of the 6 th World Congress
of NeuroRehabilitation. 2010, March 21-25, Vienna.
4. Hefter H., Jost W.H., Reissing A. et al. Classification of posture in poststroke upper limb spasticity: a potential decision tool for botulinum toxin A treatment? Int J Rehabil Rec 2012;35(3):227-33.
5. Оддерсон И. Ботулинотерапия. М.: Практика, 2011. 176 с.
6. Меллер Т.Б., Райф Э. Атлас секционной анатомии человека. На примере КТ-
и МРТ-срезов. Т. 3. Позвоночник, конечности, суставы. М.: МЕДпресс-информ, 2010.
7. Райхель Г. Терапевтическое руководство спастичность — дистонии. Бремен: УНИ-МЕД, 2013.
