CC BY
35
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
DOI: 10.26347/1607-2499201907-08061-064
БОТУЛИНОТЕРАПИЯ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ РУКИ
Спастичность после инсульта возникает примерно у 30% пациентов. Инъекции ботулоток-сина улучшают мышечный тонус и диапазон движения у пациентов с инсультом со спас-тичностью верхних конечностей. Однако эффективность инъекций ботулотоксина для улучшения функций неясна. В статье рассмотрены определение спастичности, гипотезы, объясняющие ее развитие после инсульта и методы ее лечения. Применение ботулинического токсина типа А (БТА) для устранения спазма уже много лет считается терапией первой линии при постинсультной спастичности. С многообещающими результатами БТА теперь сочетается с ранней нейрореабилитацией (профилактика контрактуры, дистонии и боли). В качестве одного из предикторов спастичности - высокая степень пареза и гипестезии в начале инсульта. Спастические симптомы могут вызывать боль, анкилоз, ретракцию сухожилия или мышечную слабость у пациентов и ограничивать потенциальный успех реабилитации. В современной практике лечение спастичности откладывается до установления осложнений. Сегодня БТА-терапия в сочетании с программой нейрореабилитации инсульта, когда ее проводят в ранней стадии, направлена на обеспечение более широкого спектра доступных терапевтических вмешательств для улучшения мышечного тонуса, устранения дистонии, профилактики контрактуры и боли у пациентов. Реабилитационные подходы, как правило, разнообразны и направлены в первую очередь на предотвращение вторичных осложнений и минимизацию отягчающих факторов, а не на саму аномальную мышечную активность.
Ключееые слова: спастичность, ботулинический токсин типа А, инсульт, рука, реабилитация
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
В.Н. Луцик
ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», Российская Федерация, 129110 Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 1
BOTULINUM TOXIN THERAPY IN POST-STROKE UPPER LIMB SPASTICITY
Spasticity after stroke occurs in about 30% of patients. Botulinum toxin injections improve muscle tone and range of motion in stroke patients with upper limb spasticity. However, the efficacy of bot-ulinum toxin injections to improve function is unclear. This article discusses the definition of spasticity, describes the hypothesis explaining its development after a stroke, studies methods of treatment. The use of botulinum toxin type A (BTA) to eliminate spasm for many years is considered a first-line therapy for post-stroke spasticity. With its promising results, BTA treatment is now combined with early neurorehabilitation to treat post-stroke spasticity in order to address various neu-romuscular and biomechanical disorders, prevent contracture, dystonia and pain. A high degree of paresis and hypesthesia at the beginning of a stroke is one of the predictors of spasticity. Spastic symptoms can cause pain, ankylosis, tendon retraction, or muscle weakness in patients, which can limit the potential success of rehabilitation. In modern practice, the spasticity treatment tends to be postponed until complications are established. Today, BTA therapy in combination with stroke neu-rorehabilitation programs, when performed at the early stages, aims to provide a wider range of available therapeutic interventions to improve muscle tone, dystonia, related reactions, prevent contracture and pain in patients. Rehabilitation approaches, as a rule, are diverse and aim to primarily prevent secondary complications and minimize aggravating factors rather than the abnormal muscle activity.
Keywords: spasticity, botulinum toxin type A, stroke, upper limb, rehabilitation The authors declare no competing interests.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
VN. Lutsik
Moscow Regional Research
and Clinical Institute
(MONIKI),
Russian Federation,
129110 Moscow,
61/2 Shchepkina St., bldg. 1
Спастичность впервые описана Лансом [1] в 1980 г. как «моторное расстройство, зависящее от скорости увеличения тонических рефлексов растяжения (мышечного тонуса) с повышенными сухожильными рефлексами, возникающими в результате повышенной возбудимости рефлекса растяжения как одного из компонентов синдрома верхнего мотонейрона». Это описание характеризует спастичность во время пассивного движения, но не учитывает ее влияния на произвольные жесты. В 1994 г. Р.Р. Янг [2] добавил нейрофизиологические элементы для определения спастичности независимо от типа движения: «моторное расстройство, зависящее от скорости увеличения тонических рефлексов растяжения -результата аномальной внутриспинальной обработки первичного афферентного входа». Однако до сих пор нет консенсуса в отношении определения спастичности, и это отражает сложность и разнообразие явления. Это особенно верно для постинсультных двигательных расстройств со значительным разнообразием симптомов (клонус, дистония, мышечная слабость, аномальные рефлекторные реакции). Спастичность является результатом нарушения рефлекторной функции и вызывает изменения реологических свойств мышц, что приводит к их фиброзу и атрофии [3]. Спастичность - признак среди других двигательных симптомов, которые возникают после поражения нисходящей кортико-спинальной системы, таких как спастическая дистония (сокращение мышц при отсутствии произвольного движения), спастическое совместное сокращение (сокращение как агонистических, так и антагонистических мышц в результате аномального рисунка команд в нисходящем надспинальном пути), спазм разгибателей или сгибателей [4]. Это расстройство - распространенный симптом после инсульта примерно у 30% пациентов обычно в течение первых нескольких дней или недель. Однако начало спастичности весьма изменчиво и может наступать в кратко-, средне- или долгосрочном постинсультном периодах.
Исследование J. Wissel и соавт. [5] показали, что 25% пациентов с инсультом страдают от спастичности в первые 6 недель после события. Они также отметили, что спастичность в первую очередь влияет на локоть (79% пациентов), запястье (66%) и лодыжку (66%) [5]. Наиболее часто спастичность руки возникает при внутреннем
вращении и приведении плеча в сочетании со сгибанием в локте, запястье и пальцах.
Недавнее исследование показало, что распространенность спастичности не отличается в верхних и нижних конечностях. Тяжелая спастичность, однако, наблюдается чаще в мышцах верхних конечностей. В качестве одного из предикторов спастичности - высокая степень пареза и гипестезии в начале инсульта. Спастические симптомы могут вызывать боль, анкилоз, ретракцию сухожилия или мышечную слабость у пациентов, что может ограничивать потенциальный успех реабилитации.
В настоящее время отсутствуют конкретные принципы стратификации и индивидуализации программ реабилитации [6]. Во-первых, необходимо определить переменные, которые могут надежно предсказать восстановление. Во-вторых, необходимо изучить патофизиологию двигательных расстройств после инсульта, чтобы улучшить реабилитацию и уточнить ее результаты.
Однако реабилитационные подходы, как правило, разнообразны и направлены в первую очередь на предотвращение вторичных осложнений и минимизацию отягчающих факторов, а не на саму аномальную мышечную активность. В современной практике лечение спастичности откладывается до установления осложнений [7]. Возможно, что при запоздавшем лечении спастич-ности нарушения опорно-двигательного аппарата могут прогрессировать до такой степени, что их практически невозможно устранить.
Поражение верхнего двигательного нейрона вызывает дисбаланс между надспинальными ин-гибирующими и возбуждающими входами, что приводит к нарушению спинномозговых рефлексов. К ним относятся проприоцептивные (растяжение) и ноцицептивные (отвод сгибателей и разгибателей) рефлексы. Считается, что изменения мышечного тонуса вызваны нарушением баланса импульсов от ретикуло-спинномозговых и других подкорковых нисходящих путей к двигательной и межнейронной системам спинного мозга, а также отсутствием неповрежденной кортико-спинальной системы [8]. Могут быть изменения нисходящих тонических или фазных возбуждающих и ингибирующих входов в спинномозговую двигательную систему и нарушения сегментарного возбуждающе-ингибирующего контроля. После травмы головного и/или спин-
ного мозга вход с более высокого уровня (сенсо-моторная кора) может быть уменьшен или полностью потерян, что приводит к недостаточной регуляции мышечной (рефлекторной) активности. Клинический вид - это нефизиологическое сгибание или разгибание пораженных конечностей. В результате возникает дисбаланс кругового движения суставов, что приводит к известной деформации конечностей.
На основе мета-анализа данных рандомизированных контролируемых клинических исследований ботулинический токсин типа А оказался безопасным и эффективным при лечении спас-тичности верхних и нижних конечностей. Фактически он считается первой линией лечения при фокальной/мультифокальной спастичности в реабилитации пациента после инсульта. Ботулини-ческий токсин типа А является наиболее мощным токсином среди различных серотипов, и его безопасность установлена. Нейроспецифическая активность и ограниченная диффузия при местном введении делают его безопасным и успешным средством при симптомах гиперфункции периферических нервных окончаний. БТА больше влияет на пассивную функцию, чем на активную, а некоторые исследования при этом не показали какого-либо улучшения активной функции [9]. Эти результаты могут препятствовать активному применению БТА, поскольку конечной целью реабилитации является функциональное улучшение. Показано, что сочетание модифицированной ограничительно-индуцированной двигательной терапии или активной целевой тренировки с инъекцией БТА улучшает функцию верхней конечности у пациентов с хроническим спастическим гемипарезом.
Следует признать, что, хотя применение БТА ограничено при мультифокальной и генерализованной спастичности, а его лечебный эффект лишь временный, это открывает «терапевтическое окно» для комбинированного нейрореаби-литативного подхода [10]. При обратимости эффекта БТА возможно повторное лечение при хронической спастичности, но оно может изменить течение спастичности при раннем постинсультном вмешательстве.
Оптимально лучшее время для введения БТА - когда спастичность становится очевидной и беспокоящей пациента, приводит к нарушению функций или когда она вызывает боль. Междуна-
родное исследование спастичности верхних конечностей показало, что у 80% пациентов, лечившихся в клинической обстановке, достигнута цель лечения: снижена боль и возвращены различные функции.
Сегодня БТА-терапия в сочетании с программами нейрореабилитации инсульта, когда она проводится в ранней стадиии, обеспечивает более широкий спектр терапевтических вмешательств для улучшения мышечного тонуса, дистонии, профилактики контрактуры и боли у пациентов. Будущее требует контролируемых исследований для определения эффективности лекарственного и немедикаментозного методов лечения спастичности. Нейровизуализация может помочь предсказать возникновение спастичности и дать представление о ее неврологической основе.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lance J. Spasticity: Disorders motor control. In: Feld-man R.G., Young R.P., Koella W.P. editors. Symposium synopsis. Miami, FL: Year Book Medical Publishers; 1980.
2. Young R.R. Spasticity: A review. Neurology 1994, 44 (S9): S12-S20; URL: http://ovidsp.ovid.com/ovid-web.cgi?T=JS&PAGE=linkout&SEARCH=7970006.ui
3. Dietz V., Sinkjaer T. Spastic movement disorder: Impaired reflex function and altered muscle mechanics. Lancet Neurology. 2007; 6: 725-733; DOI: 10.1016/S1474-4422(07)70193-X
4. Sommerfeld D.K., Eek E.U., Svensson A.K., et al. Spastic-ity after stroke: Its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke. 2004; 35: 134-139. DOI: 10.1161/01.STR.0000105386.05173.5E
5. Wissel J., Schelosky L.D., Scott J., Christe W., Faiss J.H., Mueller J. Early development of spasticity following stroke: A prospective, observational trial. J. Neurology. 2010; 257: 1067-1072; DOI: 10.1007/s00415-010-5463-1
6. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ; 2013. 243 с. Epifanov V.A., Epifanov A.V. [Rehabilitation of stroke patients.] Moscow: MEDpress-Inform; 2013. 243 p. Russian.
7. Хрипун А.В., Кладова И.В., Кивва В.Н., Андреева Ж.А. Постинсультная спастичность: современный взгляд на лечение, фармакологические и организационные возможности. Медицинский форум. 2015; 2 (4): 36-42. Khripun A.V., Kladova I.V., Kivva V.N., Andreeva Zh.A. [Post-stroke spasticity: a modern view of treatment, pharmacological and organizational capabilities.]. Medical Forum. 2015; 2 (4): 36-42. Russian. URL: http://umedp.ru/ upload/iblock/974/mf_2-_4_.pdf
8. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ; 2015. 560 с. Kadykov A.S., Chernikova L.A.,
Shakhparonova N.V. [Rehabilitation of neurological patients.] Moscow: MEDpress-inform; 2015. 560 p. Russian.
9. Королев А.А. К вопросу о ботулинотерапии постинсультного спастического пареза: механизмы действия ботулотоксина, алгоритм восстановительного лечения. Лечащий врач. 2012; 2: 78-84. Korolev A.A. [Botulinic therapy of postapoplectic spastic paresis: mechanism of botulinum toxin action, medical rehabilitation algorithm]. The Doctor. 2012; 2: 78-84. Russian. URL: https:// www.lvrach.ru/2012/02/15435355/
10. Коваленко А.П., Мисиков В.К. Ботулинический токсин в лечении спастичности нижней конечности при по-
вреждениях головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118 (9): 28-34. Ko-valenko A.P., Misikov V.K. [Botulinum toxin in treatment of lower limb spasticity in patients with brain damage.] S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2018; 118 (9): 28-34. Russian. DOI: 10.17116/ jnevro201811809128
Поступила 23.03.2019 Принята к опубликованию 29.05.2019 Received 23.03.2019 Accepted 29.05.2019
Сведения об авторе
Луцик Василий Николаевич - аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Российская Федерация, 129110 Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 1. Тел.: 8 (985) 159-19-73. E-mail: vasilius_2006@mail.ru.
About the authors
Vasily N. Lutsik - Doctoral Student, Department of Neurology, Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Russian Federation, 129110 Moscow, 61/2 Shchepkina St., bldg. 1. Tel.: 8 (985) 159-19-73. E-mail: vasilius_2006@mail.ru.
Для цитирования: Луцик В.Н. Ботулинотерапия постинсультной спастичности руки. Клиническая геронтология. 2019; 25(7-8): 61-64. DOI: 10.26347/1607-2499201907-08061-064
For citation: Lutsik V.N. Botulinum toxin therapy in post-stroke upper limb spasticity. Clin. Gerontol. 2019; 25(7-8): 61-64. DOI: 10.26347/1607-2499201907-08061-064
