CC BY
67
Удк 616.62-008.222-053.2-085.851
бос-терапия в комплексном лечении детей с микционными дисфункциями
А. А. Абрамова *', Л. Б. Меновщикова1, З. З. Соттаева2
'Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, 2Детская городская клиническая больница № '3 им. Н. Ф. Филатова, г. Москва, Россия
BIC-THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF CHILDREN WITH MICTURITION DYSFUNCTIONS
A. A. Abramova', L. B. Menovschikova', Z. Z. Sottaeva2
' Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov, 2 Children's City Clinical Hospital № '3 named after N. F. Filatov, Moscow, Russia
цель. Оценить эффективность БОС-терапии в лечении детей с микционными дисфункциями (Мд). материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 30 детей с эвакуаторными нарушениями функции мочевого пузыря в возрасте от 5 до 14 лет (средний возраст 8,8 г.): 18 (60%) девочек и 12 (40%) мальчиков. Средний возраст — 8,9±3,1 г. Все дети предъявляли жалобы на затруднение при мочеиспускании. Обследование проводилось согласно протоколу, принятому в клинике. Функциональное состояние тазового дна оценивалось с помощью трансперинеальной эхографии.
результаты. через 2 недели после окончания курса лечения все дети отметили клиническое улучшение: свободное мочеиспускание, уменьшение количества остаточной мочи. При проведении контрольной трансперинеальной эхографии у 24 детей отмечено значительное улучшение. Сохранение нормального контроля за функцией тазового дна наблюдалось у этих детей и через 6 и 12 месяцев после окончания лечения. У 6 детей, несмотря на уменьшение клинических проявлений Мд, сохранились нарушения по данным трансперинеальной эхографии, и через 3 месяца им был проведен повторный курс БОС-тера-пии, после которого через 6 и 12 месяцев у 5 детей патологических изменений не отмечено, лишь у одного ребенка нам не удалось добиться должного контроля за движением тазового дна. Исчезновение затруднений при мочеиспускании наблюдалось у всех детей.
выводы. Учитывая простоту, неинвазивность и воспроизводимость метода бОС-терапии, последний может быть рекомендован как метод лечения детей с функциональными нарушениями эвакуаторной составляющей акта мочеиспускания.
Ключевые слова. Тазовое дно, парадоксальное движение мышц тазового дна, бОС-терапия.
Aim. To assess the efficiency of BIC-therapy (biologically inverse connection) in treatment of children with micturition dysfunctions (MD).
Materials and methods. The work is based on the results of examination and treatment of 30 children (aged 5—14, mean age 8,8) with evacuation urinary bladder dysfunctions including 18 (60%) girls and 12 (40%) boys with a mean age of 8,9±3,1 years. All children presented complaints for urination problems. Examination was carried out according to the protocol accepted at the clinic. Functional status of pelvic floor was determined using transperineal echography.
© коллектив авторов, 2012 e-mail: sane4ka-1@yandex. ru тел. 8 926 60 75 765
[Абрамова А. А. (* контактное лицо) — аспирант кафедры детской хирургии; Меновщикова л. б. — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии; Соттаева з. з. — кандидат медицинских наук, врач — детский хирург-уролог].
Results. Two weeks after completion of the course of treatment all children had clinical improvement: free urination, decrease in the number of residual urine. Twenty four children had significant improvement as noted in control transperineal echography performed. Normal control of pelvic floor was preserved 6 and 12 months after completion of the course of treatment. Six children, despite reduced clinical MD manifestations, had some disorders by transperineal echography data and 3 months later they had a repeated BIC-therapy course, after which five children had no pathological changes 6 and 12 months later. We managed to reach the desired movement of pelvic floor control in only one child. Urination problems disappeared in all children. Conclusion. Taking into account simplicity, noninvasiveness and repeatability of BIC-therapy, we can recommend the latter as a method for treatment of children with functional disorders of the evacuation constituent of urination act.
Key words. Pelvic floor, paradoxic movement of pelvic floor muscles, BIC-therapy.
Введение
Микционные дисфункции (МД), согласно Рекомендациям по терминологии Международного общества по удержанию мочи у детей (ICCS, 2007), — это расстройство эвакуа-торной составляющей акта мочеиспускания вследствие нарушения реципрокных отношений между детрузором и сфинктером, что клинически проявляется как затруднением мочеиспускания (с появлением остаточной мочи), так и недержанием мочи [9]. В детском возрасте выделяют нейрогенные (обусловленные в основном пороками развития спинного мозга) и ненейрогенные МД, которые в свою очередь могут быть вызваны как наличием порока развития органов малого таза и наружных половых органов (экстрофия мочевого пузыря, тотальная эписпадия, атрезии ануса и прямой кишки со свищевыми формами), так и функциональными нарушениями. Варианты нарушений детрузорно-сфинктерных взаимоотношений представлены в схеме H. Madersbacher (1990) (рис. 1) [8].
Для лечения функциональных нарушений эвакуаторной составляющей акта мочеиспускания, обусловленных парадоксальными движениями тазового дна, уже более 30 лет используется метод биологической обратной связи (biofeedback, БОС-тера-пия) [7]. Суть метода состоит в тренировке мышц тазового дна и мышц ректального и уретрального сфинктеров как его состав-
Q Q Urethral sphincter Q О
Ovoractfoe Ur>dGraaivo Normo-aaivo Overactive
О О Ur*.tbra! miSflgr Q 0
Ui>dcr»ctiw t+ciTT4-ndivc fy^rrtdvc Underactive
Рис. 1. Варианты детрузорно-сфинктерных нарушений по И. Madersbacher (1990)
ляющей посредством электрической стимуляции или произвольных сокращений. Пациент видит на экране компьютера в виде игрового сюжета свои физиологические реакции с помощью датчиков, регистрирующих работу перианальных мышц и мышц брюшного пресса, которые в обычных условиях не всегда доступны произвольному управлению. Это в свою очередь создает условия для более адекватного воздействия на тазовое дно и нормализации его работы.
Необходимо отметить, что к преимуществам данного метода относятся его неинва-зивность и воспроизводимость. Активное участие ребенка в лечебном процессе и применение игровых сюжетов усиливают его заинтересованность, что особенно важно в детском и подростковом возрасте [1].
БОС-терапия позволяет развивать способность к произвольному (на первых этапах, в дальнейшем — к непроизвольному)
управлению мышцами тазового дна, а опосредованно — к устранению обструктивного компонента при мочеиспускании. Курс БОС-терапии состоит из 10 сеансов продолжительностью 30—40 минут.
Фармакологическую терапию считают вспомогательной мерой в улучшении опорожнения мочевого пузыря у детей с дисфункциональным мочеиспусканием, обусловленным спазмом внутреннего уретрального сфинктера. Она сосредоточена на том, чтобы улучшать эвакуаторную функцию мочевого пузыря, воздействуя на его шейку и проксимальную уретру. С этой целью используются а-адренергические антагонисты (а-блокаторы).
а-адренергические рецепторы в большой концентрации расположены в шейке пузыря и по всей уретре. Возбуждение этих рецепторов приводит к сокращению гладких мышц и увеличению сопротивления во время мочеиспускания, тогда как адренерги-ческая блокада приводит к расслаблению гладких мышц внутреннего сфинктера уретры и уменьшению сопротивления току мочи во время мочеиспускания, что улучшает и эвакуаторную функцию дерузора. Ограничения раннего применения данного вида терапии включают побочные эффекты в виде гипотонии и головокружения. Эти побочные эффекты были в значительной степени снижены в 1980-х годах с появлением селективных а-блокаторов, которые направлены на а-1 рецепторы, а не на обе группы (а-1 и а-2) адренергических рецепторов.
В настоящее время а-блокаторы обычно используются для облегчения опорожнения мочевого пузыря у взрослых, особенно у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Эффективность использования а-блокаторов у детей с дисфункцией нижних мочевых путей в настоя-
щее время окончательно не исследовано и не одобрено. Однако в литературе встречаются единичные сообщения о терапии селективными а-блокаторами у детей с неполным опорожнением мочевого пузыря, для которого характерно увеличение остаточной мочи, мочеиспускание типа «стаккато» или продление времени мочеиспускания [2, 3, 4, 6, 12, 13]. Эти сообщения подтверждают, что а-блокаторы облегчают опорожнение мочевого пузыря у детей с дисфункциональным мочеиспусканием.
В последнее время предложен новый метод улучшения эвакуаторной функции мочевого пузыря с помощью ботулинического токсина типа А (Botox®), вводимого в область наружного уретрального сфинктера. Botox® блокирует выброс ацетилхолина в предсинаптическом нейромышечном соединении и приводит к вялому мышечному параличу. В литературе есть несколько сообщений о лечении Botox® детей с детрузорно-сфинктерной диссенергией [5, 10, 11]. Эти сообщения сосредоточились на детях с эва-куаторными дисфункциями, у которых потерпели неудачу стандартные методы лечения (поведенческая терапия и управление кишкой), а также биологическая обратная связь и терапия а-адреноблокаторами. Нужно подчеркнуть, что использование Botox® у детей с дисфункциями нижних мочевых путей является исследовательским. Эти сообщения, так же как и исследования по применению а-блокаторов, ограничены отсутствием рандомизации, выбором дозы, маленьким размером выборки.
В настоящее время не существует одобренных фармакологических методов лечения дисфункционального мочеиспускания у детей, и фармакотерапию а-адренобло-каторами и Botox® можно считать альтернативой в случаях неудачи других методов лечения.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты обследования и лечения 30 детей с эвакуа-торными нарушениями функции мочевого пузыря в возрасте от 5 до 14 лет (средний возраст 8,8 г.): 18 (60%) девочек и 12 (40%) мальчиков.
Все дети предъявляли жалобы на затруднение при мочеиспускании, которые у 12 детей сопровождались дневным неудержанием мочи и энурезом, а у 2 детей отмечалось стрессовое недержание мочи (при смехе). Следует отметить, что у 18 детей указанные клинические проявления сопровождались запорами (у 11 — в сочетании с каломаза-нием/энкопрезом).
Все дети обследовались согласно протоколу, принятому в клинике. На первом этапе изучался анамнез, проводился осмотр с целью исключения признаков спинального дисрафизма, определялись тонус анального сфинктера и промежная чувствительность и рефлексы, при подозрении на нейроген-ный характер МД обязательно выполнялась рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника (для исключения скрытых форм миелодисплазии), проводились лабораторные методы обследования: общий анализ мочи, при выявлении лейкоциту-рии — посев мочи на стерильность. В течение 3 дней заполнялся дневник мочеиспускания и 14 дней — дефекации (что мы считаем принципиально важным, так как нарушения эвакуаторной функции органов малого таза являются содружественными и невозможно при определении плана лечения разделить эти расстройства): регистрировались количество мочеиспусканий, время появления позывов, объем выделенной мочи за одно мочеиспускание, симптомы недержания и ургент-ности, также учитывался объем мочи, выделяемой в ночное время, регистрировался режим приема жидкости.
Вторым этапом проводилось инструментальное обследование: с помощью УЗИ оценивались объем мочевого пузыря, толщина его стенки, трехкратно определялось наличие остаточной мочи. Объективная оценка эвакуаторной составляющей акта мочеиспускания осуществлялась с помощью урофлоу-метрии с электромиографией (ЭМГ) мышц промежности, проводимых трехкратно. Детям со стрессовым недержанием производилась профилометрия уретры в покое и при натуживании. В настоящее исследование не включены дети с лейкоцитурией и костными маркерами миелодисплазии.
Функциональное состояние тазового дна оценивалось с помощью трансперинеальной эхографии, которая выполнялась на аппарате Voluson E8 (GE), Pico (Samsung-Medison). Во время исследования положение больного было на левом боку с приведенными к животу нижними конечностями. Ультразвуковой датчик устанавливался на промежность ребенка. Нами использовались два вида датчиков: линейный (8,0—12,0 МГц) и конвексный (3,5—5,0 МГц). Обязательным компонентом являлось наполнение мочевого пузыря до первого позыва на мочеиспускание. Измерялись следующие параметры: величина заднего уретро-везикального угла, длина уретры у девочек и простатической части уретры у мальчиков в покое, при проведении пробы с удержанием мочи и при натуживании (проба Вальсальвы).
При подтверждении функционального характера микционных дисфункций: отсутствие скрытых форм миелодисплазии по данным рентгенографии пояснично-крест-цового отдела позвоночника, выявление парадоксальных движение мышц тазового дна с помощью трансперинеальной эхографии и урофлоуметрии с элекромиографией мышц промежности — назначался курс БОС-терапии, состоявший из 10 сеансов по 20 минут, процедуры выполнялись через день.
Перед началом сеанса БОС-терапии в течение 10—15 минут производилась электростимуляция промежности для определения группы заинтересованных мышц. Использовались две пары электродов. Одна пара крепилась на область промежности для определения работы мышц тазового дна, другая — на переднюю брюшную стенку для контроля и исключения повышения внутри-брюшного давления. Использовались различные игровые видеосюжеты. При сокращении мышц промежности анимационный персонаж поднимался вверх, при расслаблении — соответственно вниз.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты обследования 30 детей с симптомами затрудненного мочеиспускания: трехкратно проведенная урофлоуметрия у 17 детей выявила снижение объемной скорости мочеиспускания в среднем на 37±12% (рис. 2), при этом наличие остаточной мочи не превышало 30%; у 13 детей выявлено мочеиспускание типа «стаккато» или прерывистое мочеиспускание, а на ЭМГ-кривой во время мочеиспускания отмечалось повышение активности мышц тазового дна. При этом в мочевом пузыре, по данным УзИ, имелась остаточная моча (от 20 до 50%).
У всех детей, страдающих обструктивным типом мочеиспускания, независимо от пола и возраста задний уретро-везикальный угол в покое был увеличен до 135±5° (рис. 3), в норме задний уретро-везикальный угол
Uro - UTOf-Lcnmetry#l
. ; /V: • ■ -Л - • S-a "
• -f........ ■ ■ • ......■' •
с _
Max Flow Bate 7,3 ail/a Flow Time Л a
Voided Vol Lime 91 ml ftv^iage Flow Rare 2,4 ral/s
Ptliy Г1М Нет 5 Tine to пак Flow 13 я
voiding tine 49 л
Рис. 2. Урофлоуметрия до лечения
составил в покое 103±7° независимо от пола и возраста. При динамической перинеаль-ной ультрасонографии во время проведения пробы с удержанием мочи происходило отклонение уретры и шейки мочевого пузыря к крестцу, задний уретро-везикальный угол увеличивался до 142±5° (рис. 4), уретра укорачивалась, наблюдалось так называемое парадоксальное движение мышц тазового дна. В норме в момент пробы с удержанием мочи задний уретро-везикальный угол уменьшался в пределах 12±3°, уретра с шейкой удлинялись в пределах 3±1 мм и отклонялись к лону, при натуживании задний уретро-везикаль-ный угол увеличивался в пределах 10±3°,
Рис. 3. УЗИ тазового дна в покое до лечения (задний уретро-везикальный угол _В увеличен до 130°; Ур — уретра, МП — мочевой пузырь, ПрК — прямая кишка, Шмп — шейка мочевого пузыря)
Рис. 4■ УЗИ тазового дна при пробе с удержанием до лечения (задний уретро-везикальный угол _В увеличен до 137°, шейка мочевого пузыря отклоняется к крестцу; Ур — уретра, МП — мочевой пузырь, Шмп — шейка мочевого пузыря)
а уретра с шейкой мочевого пузыря укорачивались и отклонялись к крестцу.
Парадоксальное движение мышц тазового дна объясняется нарушением движения пуборектальной петли, которая в норме должна сокращаться, подтягивая шейку мочевого пузыря и тем самым уменьшая задний уретро-везикальный угол, а у детей с данной патологией происходит ее удлинение. Аналогичные показатели наблюдались при нату-живании.
Выявление парадоксальных движений мышц тазового дна при затрудненном мочеиспускании и запорах/каломазании явилось показанием к назначению БОС-терапии, которая, согласно рекомендациям Европейского общества по проблемам удержания мочи у детей, является методом I линии в лечении указанной выше патологии.
Уже во время проведения первых 3—4 сеансов БОС-терапии 17 детей отметили исчезновение затруднений при мочеиспускании, у 2 детей прекратилось стрессовое недержание мочи.
При контрольном обследовании детей через 2 недели после окончания курса лечения 27 детей отметили клиническое улучшение: свободное мочеиспускание (что подтверждалось и нормализацией урофлоумет-рической кривой (рис. 5), количество остаточной мочи не превышало допустимые значения у 22 пациентов, а у 8 — количество остаточной мочи уменьшилось до 15—17%. При проведении динамической перинеаль-ной ультрасонографии у 24 детей парадоксальных движений тазового дна не отмечено, величина заднего уретро-везикального угла приближалась к нормальным значениям как в покое (рис. 6), так и при проведении проб (рис. 7). Сохранение нормального контроля за функцией тазового дна наблюдалось у этих детей и через 6—12 месяцев после окончания лечения.
Oro - Uroflowm.etry#2
Max Flow Rate 23,0 Bil/a Flow Time s
Voided Volume 161 ml Average Flow Rate 11,7 ral/s
Delay Time Нет s- Time to Max Flow 6 s
Voiding Time 16 s
Рис. 5. Урофлоуметрия после лечения
Рис. 6. УЗИ тазового дна в покое после лечения (заднийуретро-везикальныйугол _В 108°; Ур — уретра, МП — мочевой пузырь, Шмп — шейка мочевого пузыря)
Рис. 7. УЗИ тазового дна при пробе с удержанием после лечения (задний уретро-везикальный угол _В 91°, шейка мочевого пузыря отклоняется к лобку; Ур — уретра, МП — мочевой пузырь, Шмп — шейка мочевого пузыря)
У 6 детей, несмотря на уменьшение клинических проявлений МД, сохранились парадоксальные движения тазового дна, и через 3 месяца им был проведен повторный курс БОС-терапии, после которого через
клинические исследования
6—12 месяцев парадоксальных движений тазового дна у 5 детей не отмечено, лишь у одного ребенка нам не удалось добиться должного контроля за движением тазового дна. Исчезновение недержания мочи на фоне устранения Мд наблюдалось у всех детей, акт дефекации стал регулярным, эпизоды каломазания/энкопреза исчезли у 10 детей, у 8 сократились с 4—6 до 1—3 раз в неделю.
Выводы
Как показали наши исследования, БОС-терапия у детей с функциональными нарушениями эвакуаторной составляющей акта мочеиспускания, обусловленными парадоксальными движениями мышц тазового дна, является методом выбора в лечении пациентов с данной патологией. Высокоэффективным методом отбора больных на БОС-терапию и методом контроля ее эффективности является динамическая трансперинеальная эхография.
При нестойких результатах лечения и при сохраняющихся парадоксальных движениях тазового дна курс БОС-терапии рекомендуется повторять через 3—6 месяцев.
При неэффективности 2—3 курсов БОС-терапии мы считаем целесообразным переход к применению фармакотерапии а-адре-ноблокаторами и методов химической де-нервации, в частности, введение ботулини-ческого токсина типа А в область наружного сфинктера уретры.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бадяева С. А., Кольбе О. Б., Кузнецова Н. И. и др. Применение метода биологической обратной связи в лечение детей с нарушениями мочеиспускания. РМЖ 2006;12: 909.
2. Austin P. F, Homsy Y. L, Masel J. L Alpha-adrenergic blockade in children with neuropathic and nonneuropathic voiding dysfunction. J. Urol. 1999; 162: 1064.
3. Cain M P., Wu S. D, Austin P. F. Alpha blocker therapy for children with dysfunctional voidingand urinary retention. J. Urol. 2003; 170: 1514.
4. Donohoe J. M, Combs A. J. and Glassberg K. I. Primary bladder neck dysfunction in children and adolescents II: results of treatment with alpha-adrenergic antagonists. J. Urol. 2005; 173: 212.
5. Franco I, Landau-Dyer L, Isom-Batz G. The use of botulinum toxin A injection for the management of external sphincter dyssynergia in neurologically normal children. J. Urol. 2007; 178: 1775.
6. Kramer S. A., Rathbun S. R, Elkins D. Doubleblind placebo controlled study of alpha-adrenergic receptor antagonists (doxazosin) for treatment of voiding dysfunction in the pediatric population. Urol. 2005; 173: 2121.
7. Loening-Baucke V. Biofeedback training in children with functional constipation. A critical rewiew. Dig. Dis. Sci. 1996, 41 (1), 65-71.
8. Madersbacher H. The various types of neu-rogenic bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts. Paraplegia 1990; 28 (4): 217-229.
9. Neveus T, Gontard A, Hoebeke P. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescent report from the Standardization Committee of the International Children's Continence Society (ISSC). Neurourol. Urodyn. 2007; 26: 90-102.
10. Petronijevic V., Lazovic M, Vlajkovic M. Botulinum toxin type A in combination with standard urotherapy for children with
dysfunctional voiding. J. Urol. 2007; 178: 2599.
11. Radojicic Z. I, Perovic S. V. and Milic N. M. Is it reasonable to treat refractory voiding dysfunction in children with botulinum-A toxin? J. Urol. 2006; 176: 332.
12. Yang S. S, Wang C. C. and Chen Y. T. Effectiveness of alpha1-adrenergic blockers in boys with low urinary flow rate and urinary
incontinence. J. Formos. Med. Assoc. 2003; 102: 551.
13. Yucel S, Akkaya E, Guntekin E. Can alpha-blocker therapy be an alternative to biofeedback for dysfunctional voiding and urinary retention? A prospective study. J. Urol. 2005; 174: 1612.
Материал поступил в редакцию 08.08.2012
