CC BY
29у детей с хеликобактерассоциированными заболеваниями / В.Г. Сапожников, Л.К. Добродеева, В.П. Белозеров // Российский педиатрический журнал. - 1998. №2. - С.66-67.
11. Сапожников, В.Г. Клиническое значение изучения факторов риска при хеликобактерпозитивной форме хронического гастродуоденита у детей / В. Г. Сапожников, Н.А. Куклина, Л.А. Щеплягина // Российский педиатрический журнал. - 1998. - №6. -С.25-29.
12. Сапожников, А.Г. О патогистологической характеристике стенки желудка у детей с атрофизическими Helicobacter-ассоциированными формами гастритов / А.Г. Сапожников, В.Г. Сапожников // Вестник новых медицинских технологий. -1999. - №1. -С.65-68.
13. Yamaoka, Y. Mechanisms of disease: Helicobacter pylori virulence factors / Y. Yamaoka // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. -2010. - №7 (11). - С.629-641.
14. Lassen, A.T. Acid-related disorders and use of
antisecretory medication / A.T. Lassen // Dan Med Bull. - 2007. - №54 (1). - P.18-30.
15. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infectione the Maastricht consensus report. The European Helicobacter pylori study group (EHPGS) / P. Malfertheiner [et al.] //Eur J Gastroenterol Hepatol. - 1997. - № 9. - P.1-2.
16. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report / P. Malfertheiner [et al.] // Gut, 2007. - №56. - P.772-781.
17. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report / P. Malfertheiner [et al.] // Gut, 2012. - №61(5). - P.646-664.
18. Zablodski, V. Sapozhnikov, A. Sapozhnikov, M. Sachec. Endoscopic and Ultrasonic Diagnosis of Surgical Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract in Newlorns and Infants Surgery Child. Intern. - 1994. -№II. - P.252-255.
БОС-ТЕРАПИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ
Сорокина Наталия Дмитриевна,
доктор биологиче^их наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова, г. Москва Селицкий Геннадий Вацлавович,
доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, г. Москва Теременцева Елена Сергеевна,
врач-невролог, аспирант, Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова, г. Москва
BIOFEEDBACK THERAPY TENSION HEADACHE IN PATIENTS WITH DIFFERENTPHYCHOPHYSIOLOGICAL PARAMETERS Sorokina Natalia Dmitrievna, Doctor of biological sciences, Professor, Moscow State Medical and Dental University, imeni A.I.Evdokimova, Moscow
Selitsky Gennady Vatslavovich, Doctor of biological sciences, Professor, Moscow State Medical and Dental University imeni A.I.Evdokimova, Moscow
Teremenceva Elena Sergeevna, Neurologist, post-graduate, Moscow State Medical and Dental University imeni A.I.Evdokimova, Moscow АННОТАЦИЯ
Исследованы пациенты с различными психофизиологическими особенностями (выраженностью тревожности, депрессии, истерии, импульсивности, индексом напряжения по Р.М. Баевскому при холтеровском мотитори-ровании вариабельности сердечного ритма за весь период бодрствования). В качестве терапии применяли ЭМГ и ЭЭГ БОС-тренинги для редукции болевого синдрома и улучшения психологического состояния пациентов. Статистически доказано различие в эффективности терапии головной боли напряжения по тренируемому параметру биологической обратной связи (ЭМГ или ЭЭГ) для лиц с различными психофизиологическими особенностями. Ключевые слова: ЭЭГ; ЭМГ; БОС-обучение; головная боль напряжения; вариационная пульсометрия. ABSTRACT
The patients with different psychophysiological parameters (the value of anxiety, depression, hysteria, impulsivity, index of strain by R.M.Baevskii under Holter monitoring of heart rate variability during wakefulness). As a therapy the EMG and EEG BFB trainings were used. The difference of the efficiency in therapy of tension headache was proved statistically for the patients with different psychophysiological peculiarities.
Key words: EEG; EMG; BFB-training; tension headache; pulse measuring variability
Головная боль напряжения (ГБН) — один из самых распространенных видов головных болей, которыми страдает, по данным разных авторов, составляет от 60 до 70%. В терапии головной боли напряжения используют различные фармакологические средства и психорелаксационные методы. Однако при проведении психофармакотерапии трудно избежать побочных эффектов, кроме того, пациенты с настороженностью относятся к приему психотропных препаратов. В настоящее время все шире используются различные психотерапевтические и психорелаксационные методики, одной из которых является процедура биологической обратной связи (БОС) [4, с. 179]. Лица с головной болью напряжения почти всегда испытывают высокий уровень депрессии и тревоги. Хронический эмоциональный стресс является одним из вариантов развития ГБН и в то же время пусковым фактором для развития той или иной ответной реакции в виде аффективного расстройства. Профиль теста ММР1 этих больных характеризуется повышением по шкалам ипохондрии, депрессии, конверсионной истерии, психастении, аутизации у женщин, а также ипохондрии, депрессии, конверсионной истерии, психопатии, психастении у мужчин [3, с.5]. Длительное эмоциональное напряжение приводит к нарушению функционирования лимбико-ретикулярного комплекса и его нейрональных связей, что обуславливает облегчение проведения нервно - мышечных импульсов и нарушает деятельность антиноцицептивных систем. Недостаток торможения болевой импульсации приводит к повышению возбудимости нейронов, что приводит к активации и вовлечению в патологический процесс «молчащих», неактивных синапсов и объединению сенситизиро-ванных нейронов в единый болевой комплекс [5, с.493].
Так как вегетативная дисфункция (ВД) [1, с.126] является коморбидным расстройством чаще при хронической ГБН, а также при эпизодической ГБН и негативно влияет на степень дезадаптации, резко снижающей качество жизни больных, нами было проведено исследование статуса автономной системы и вегетативной дисфункции у пациентов с ГБН. Ранее было показано, что пациенты с эпизодической ГБН, имеющие умеренную или выраженную вегетативную дисфункцию с клиническими проявлениями в 2-х и более соматических системах, находятся в группе риска по прогрессированию заболевания с развитием хронической ежедневной головной боли [1, с.134].
Проведен сравнительный анализ эффективности различных видов БОС-терапии (ЭЭГ-альфа-протокол и респираторный тренинг), направленной на снижение болевого синдрома при ГБН, на нормализацию статуса автономной нервной системы и показателей психофизиологического состояния.
Всем пациентов было проведена оценка состояния автономной нервной системы по показателям вариационной пульсометрии, которые мониторировались в течение суток с целью уточнения достоверности получаемых данных, что в последнее время довольно часто используют в медицинских и физиологических исследованиях [2, с.12]. Вычисляли индекс напряжения (ИН) регуляторных систем, по отношению к которому выделяют лиц с нормотониче-ским типом (нормотоники,40<ИН<70) и с симпатотониче-ским типом (симпатотоники, ИН>70).
Вся группа пациентов с ГБ напряжения была разделена на 2 подггуппы: с преобладанием по показателям ва-
риационной пульсометрии симпатической системы и нор-мотоники. В каждой из подгрупп для оценки эмоционально-личностных особенностей использовали тест, по шкалам которых можно было определить пограничные нервно-психические расстройства у пациентов с головной болью. По шкале ММР1 выявляли преобладание истерии и импульсивности в 1 -й подгруппе (выше 70 баллов) и депрессии и психастении (выше 70 баллов). Таким образом, получили 4 подгруппы пациентов, каждая из которой получали по две терапии: — пациенты, получавшие терапию только методом БОС (ЭЭГ-альфа-тренинг -1 и 2 группа) и ЭМГ-тренинг (3 и 4 группа) в течение 4-х недель ( по 2 курса) с повторной регистрацией параметров через 2 месяца с целью диагностики устойчивости терапии. Численность каждой из подгрупп - 25 человек, из них мужчин 33%, женщин 77%, возраст от 22 до 40 лет, средний возраст 32 года. Контрольная группа (5-я)- получала только медикаментозное лечение в соответствии с лечебными стандартами, без использования методики БОС (32% мужчин, женщин 78% ( от 33 до 50 лет), средний 38 лет. В обеих группах преобладали женщины (свыше 70%), (от 30 до 50 лет).
ЭЭГ - тренинг проводили с группами больных 1 и 2 в специализированном кабинете, оснащенном аппаратом для биологической обратной связи электроэнцефалографом-анализатором "Энцефалан 131-03", производство фирмы "МЕДИКОМ МТД", креслом для пациента, двумя мониторами с цветными дисплеями и мультимедийной программой. Занятия проводились индивидуально, с частотой 2—4 раза в неделю, продолжительностью 25—45 минут, общим количеством 10—15 сеансов. Альфа-тренинг (повышение мощности альфа-ритма) направлен на достижение глубокой психологической релаксации. Пациент управлял своим альфа-ритмом по индикатору, который по желанию мог дополнительно отображать текущее значение контролируемых параметров в цифровом виде, изменять размеры и положение на мониторе, в качестве фона изменять цвет или любое изображение. Дополнительно использовался «Энцефалан-ЭЭГР», обеспечивающий применение количественных методов анализа ЭЭГ, таких как спектральный анализ и амплитудное топографическое картирование. В тренингах использовали повышение альфа-ритма. В настоящее время альфа-протокол используется при терапии психосоматических, невротических, депрессивных и других нарушений, связанных в той или иной мере с изменениями в деятельности активирующих систем мозга и, как следствие, с повышенным уровнем активации вегетативной и центральной нервной систем. Эффект БОС-тренинга оценивали по проценту повышения суммарной спектральной мощности альфа-ритма по всем 24 отведениям.
Проводили ЭМГ БОС-тренинг по амплитуде с целью уменьшения повышенной эмоциональной напряженности во фронтальной, височной, круговой мышце рта и трапециевидной мышце, как в состоянии покоя, так и при стрессовом воздействии. Регистрировались показатели амплитуды ЭМГ фронтальной, височной мышцы (б и ф, круговой мышцы рта и горизонтальной порции трапециевидной мышцы (б и ф - на равном удалении как от остистых отростков С6-С7, так и от акромиона и ости лопатки. Эффект оценивали по снижению усредненной амплитуды ЭМГ по всем группам мышц по окончанию БОС-терапии и через 2 месяца (устойчивость результата).
После проведения курса БОС терапии с использованием 2 видов протоколов (ЭЭГ и ЭМГ БОС терапия), в каждом исследовании получили положительный эффект - редукцию болевого синдрома и снижение тревожности. Следует отметить устойчивость эффекта, так регистрировались параметры эффективности БОС-терапии сразу после окончания и через 2 месяца. Существенные положительные изменения были получены в тесте САН — значительное улучшение показателей самочувствия (р <0.05). Более того, если в исследуемых группах пациентов интенсивность головной боли оценивалась большинством пациентов с ГБН в 5- 6 баллов в начале исследования, то после терапии интенсивность снизилась до 3.5-4 баллов в обеих группах с ЭМГ и ЭЭГ - протоколом.
Во всех группах пациентов в результате БОС-терапии был достигнут положительный эффект по параметру ИН по Р.М.Баевскому (при холтеровском мониторирова-нии вариабельности сердечного ритма за весь период бодрствования). Наиболее статистически значимое снижение ИН было отмечено в группе с преобладанием симпатического типа регуляции и ЭЭГ-ОС тренингом. Видимо, достижение состояние релаксации путем повышения альфа-ритма у пациента сопровождалось снижением напряжения регуляторных систем организма, что отразилось в показателе ИН.
Основная задача - снижение интенсивности ГБ был достигнут во всех 4-х группах, однако эффективность и успешность тренинга зависела от методики ЭЭГ или ЭМГ тренинга и психофизиологических особенностей пациентов. Эффекты БОС-терапии по психометрическим показателям были получены следующие: по тесту MMPI выявлено более выраженное снижение тревожности в группе с ЭЭГ тренингом, что можно объяснить направленностью альфа-ЭЭГ-протокола именно на редукцию тревоги и депрессии, рост состояния релаксации, что способствовало также уменьшению выраженности ГБ и как следствие болевого синдрома в целом.
Возможности управления амплитудой альфа-ритма в обеих группах потенциально были равны (высокий уровень тревоги, выраженность альфа-ритма в покое). Однако, после курса тренинга в 1 группе (с высокой депрессией, психастенией и тревожностью) относительный прирост амплитуды альфа-ритма значительно увеличился (р<0.05), а во 2 группе - увеличивался статистически незначимо (Таблица). Вероятно, в группе с преоблада-
Динамика ЭЭГ ( I и II группы ) и ЭМГ- БОС тренинга (III и IY _показателей после проведения курса
нием симпатического типа автономной регуляции, с выраженность истерии и импульсивности (по ММР1), возможность повышать альфа-ритм значительно ниже, чем в группе с другим психофизиологическим статусом, что необходимо учитывать при назначении наличных видов БОС терапии. Однако, релаксационный эффект, несмотря на отсутствие основного показателя (значительный прирост альфа-ритма), в этой группе был достигнут, видимо, за счет изменения соотношения других ритмов ЭЭГ, что требует специального исследования.
Эффект ЭЭГ БОС - тренинга можно объяснить следующим: учащение эпизодов головной боли способствует гиперчувствительности болевых нейронов, снижению болевого порога; эмоциональные нарушения, особенно тревога и депрессия, благодаря истощению запасов серото-нина и норадреналина, приводят к снижению активности антиноцицептивных систем организма, что также снижает болевой порог. БОС- тренинги, напротив, повышают болевые пороги, изменяют механизмы синаптической реорганизации антиноципетивной системы. В связи с тем, что в процессе ЭЭГ БОС терапии (на повышение альфа-ритма) восходящие модуляторные воздействия ствола мозга проецируются к основным центрам лимбической системы и запускают в ней "петли циркуляции", ряд авторов считают нейромодуляцию клеток лимбической системы наиболее важной в механизме реализации действия ЭЭГ-ОС [6, с.11].
В 3-я группе пациентов с ЭМГ тренингом также выявляли статистически значимое снижение ГБ и снижение тревожности, снижение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале. В группе 4-й, такой эффект был выражен менее выраженно. Таким образом, в группе с преобладанием симпатической нервной регуляции и выраженностью пограничных нервно-психических расстройств в виде импульсивности и истерии, наиболее эффективно проходил тренинг по амплитуде ЭМГ всех исследуемых групп мышц (Таблица). Так, в группе 3 процент снижения усредненной амплитуды ЭМГ по тренируемым мышцам был статистически ( р<0.01) значимо ниже, чем в 4-й группе пациентов.
Релаксационный ЭМГ БОС тренинг эффективно снизил выраженность головной боли: у 87% пациентов отмечено снижение головной боли по визуально-аналоговой шкале до 3.4 баллов, тогда как в контрольной 5-й группе не было отмечено статистически значимого улучшения.
Таблица
группы) (усредненный процент изменения тренируемых
ерапии по отношению к фону (100%)).._
Параметры БОС - тренинга ЭЭГ % возрастания средней суммарной спектральной мощности в альфа-диапазоне ЭМГ % снижения усредненной амплитуды ЭМГ
Группы I 65+ 2.0 -
II 9.8+ 1.5 -
III - 47+3.5.
IY - 12+ 2.2
Повышение тонуса перикраниальной мускулатуры, выявляемое при ЭМГ исследовании, обычно служит основой для дискуссии об участии мышечной системы в патогенетических механизмах ГБН. Так, ранее было показано, что повышение чувствительности мышц связано с тяжестью ГБН. Однако тщательно проведенные исследования
не подтвердили наличие повышенной ЭМГ активности мышц головы и шеи как первопричины ГБН. В то же время воздействие на триггерные точки височной, грудиноклю-чично-сосцевидной, верхней порции трапециевидной и подзатылочной мышц формирует отраженную боль, воспроизводящую картину ГБН. В нашем исследовании
мышцы, которые подвергались произвольному расслаблению, по-видимому, играли определенную роль в генезе болевого синдрома у лиц с определенным психофизиологическим статусом: а именно лица с высокой импульсивностью, истерией (по шкалам ММР1), с повышенной активностью симпатической автономной регуляции, легче подвергались БОС-терапии с ЭМГ протоколом.
В результате БОС терапии у пациентов, которые в начале лечения выявляли функционально-неврологические симптомы, отмечали из снижение (на 70%), а ипохондрические проявления (по тесту ММР1) снижались до нормальных значений. В контрольной группе пациенты, принимающие традиционную терапию, в конце исследования не отмечали редукции головной боли, а ряде случаев (в 8%) интенсивность головной боли увеличивалась в периоды отмены фармакотерапии (возникала абузусная головная боль).
В целом, рассматривая нейрофизиологические механизмы эффективности БОС-регуляции, следует отметить ее связь с формированием соответствующих нейронных сетей и возможностью последующего прямого (произвольного) доступа к ним, а также с вовлечением в петли биофидбека не только эффекторных (симпатический и парасимпатический отделы ВНС, гуморальная система), но и сенсорных (зрительная, слуховая, температурная), про-приоцептивной (ЭМГ) систем, а также с пластичностью головного мозга. ВЫВОДЫ
1. Выявлена учтойчивая положительная динамика психофизиологического состояния (депрессии, тревожности и самочувствия-активности-настроения) сразу после окончания (и через 2 месяца) БОС-те-рапии, а также по дополнительным параметрам (индекса напряжения, болевого синдрома, выраженности нервно-психических расстройств) во всех группах пациентов.
2. Обнаружен статистически значимый рост альфа-ритма по сравнению с фоном в группе пациентов с высокой тревожностью, психастенией и депрессией и нормальным индексом напряжения по Р.М.Баевскому (суточное мониторирование) по
сравнению с пациентами с преобладанием симпатического типа регуляции, выраженной импульсивностью и истерией.
3. В группе симпатотоников, истерией и импульсивностью, наиболее эффективным оказалась метод релаксации фронтальных, височных, круговой мышцы рта и трапециевидных мышц по амплитуде ЭМГ.
4. Сформулированы дифференцированные показания к применению вариантов метода биологической обратной связи (ЭЭГ или ЭМГ) в связи с исходными различными психофизиологическими особенностями пациентов.
Литература
1. Акарачкова Е.С. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе головной боли напряжения. Дисс. доктор мед. наук - Москва 2012 г.
2. Баевский P.M., Никулина Г.А. Холтеровское мониторирование в космической медицине: анализ вариабельности сердечного ритма. Вестник аритмо-логии 2000; 16: 6—16.
3. Воробьева О.В., Русая В.В. Вегетативная дисфункция, ассоциированная с тревожными расстройствами. Эффективная фармакотерапия (неврология и психиатрия) 2011; 1: 3—8.
4. Долецкий Алексей Николаевич. Психофизиологические особенности регуляции кровообращения головного мозга с использованием биологической обратной связи.- Дисс. канн. мед. наук. Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград. 2003 г.
5. Наприенко М.В. Новые подходы в лечении хронической головной боли напряжения / М. В. Наприенко, Е. Г. Филатова // Русский медицинский журнал: неврология, психиатрия. - 2010. - № 8. - С. 491494.
6. Hayashi K., Makino M., Hashizume M. et al. Electroencephalogram abnormalities in panic disorder patients: a study of symptom characteristics and pathology. Biopsychosoc Med 2010; 4: 9—13.
О НАУЧНОМ ПОДХОДЕ В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Столяр Владимир Павлович
Доктор медицинских наук, профессор, Военно-медицинская академия, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела телекоммуникационных технологий и автоматизированных систем управления в медицине, г. Москва Курраева Татьяна Владимировна
Аспирант, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования города Москвы, «Московский городской педагогический университет», г.Москва
Кривова Наталья Александровна
Ассистент кафедры морфологии и патологии, Негосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Медицинский институт «РЕАВИЗ», г.Москва
ON THE SCIENTIFIC APPROACH IN PRACTICE
Stoliar Vladimir Pavlovich, Doctor of medical sciences, Professor, Military medical Academy, senior research fellow of the Research Department of telecommunications technologies and automated control systems in medicine, Moscow
